AMIL. Aggravation d'une affection pendant le service militaire. Preuve libératoire de la disparition de l'aggravation (statu quo sine).

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N° dossier: TA.2006.233

Autorité: TA

Date décision: 04.04.2007

Publié le: 14.04.2008

Revue juridique: RJN 2007, P.266

Titre: AMIL. Aggravation d'une affection pendant le service militaire. Preuve libératoire de la disparition de l'aggravation (statu quo sine).

Résumé:

Si l'assuré présente une affection préexistante (in casu : ostéochondrite disséquante du genou) qui s'aggrave pendant le service militaire (apparition d'une souris articulaire consécutive à un accident), l'ensemble des interventions liées à l'extirpation de la souris articulaire (y compris les opérations subséquentes, savoir une arthrotomie avec transplantation d'un cylindre ostéochondral et ostéotomie proximale du tibia) est à la charge de l'assurance militaire, dès lors que ces interventions font partie du traitement nécessité par l'aggravation assurée. On ne saurait considérer qu'avec l'extirpation de la souris articulaire le statu quo sine a été atteint.

Articles de loi:

Art. 5 al. 2 LAM Art. 5 al. 3 LAM

Réf. : TA.2006.233-AMIL

A. Dans le cadre de son cours de répétition du 12 novembre au 6 décembre 2002, N., né en 1965, a participé à un match de basket-ball en date du 3 décembre 2002 au cours duquel il s'est, selon ses déclarations, "tordu le genou droit et la cheville droite", accident annoncé à l'assurance militaire. Il a consulté le Dr H., rhumatologue à Neuchâtel, et les examens (échographie et IRM) effectués par la suite ont mis en évidence, respectivement, l'existence d'une souris articulaire mobile avec début d'ostéophytose et une ostéochondrite disséquante du condyle fémoral interne avec expulsion de l'ossicule formant une souris articulaire. L'intéressé a subi deux interventions à la Clinique X. (Dr V.) : le 14 mai 2003 une arthroscopie avec extirpation de la souris articulaire, puis le 7 octobre 2003 une arthrotomie avec transplantation d'un cylindre ostéochondral au niveau de la loge occupée par la souris articulaire et une ostéotomie proximale du tibia droit. Après diverses investigations et se fondant sur les conclusions de son médecin-conseil, le Dr A., l'assurance militaire a décidé (décision du 13.10.2005, confirmée sur opposition le 19.05.2006) que sa responsabilité n'était plus engagée à l'égard de l'affection du genou droit à partir du 15 mai 2003, motif pris, en résumé, que l'assuré présentait une atteinte (arthrose, calcifications, ostéochondrite disséquante) qui était avec certitude préexistante à l'entrée en service ou qui n'était en tout cas pas causée par le service; que en revanche une aggravation due au service devait être admise, due à l'événement du 3 décembre 2002, lequel avait causé l'expulsion d'un fragment osseux (souris articulaire); or, l'opération du 14 mai 2003 a mis fin à cette aggravation.

B. N. interjette recours contre cette décision devant le Tribunal administratif, concluant à l'annulation de celle-ci et de celle du 13 octobre 2005 et à ce qu'il soit dit qu'il a droit aux prestations au-delà du 14 mai 2003. Se fondant notamment sur l'avis exprimé par son médecin traitant, le Dr H., il fait valoir que ses atteintes au genou et les traitements y relatifs sont les conséquences naturelles et adéquates de l'accident du 3 décembre 2002, lequel est survenu pendant le service; que l'assurance militaire n'a pas établi au degré de la vraisemblance prépondérante que le statu quo ante ou sine a été atteint; qu'il n'est pas démontré non plus que l'affection (ostéochondrite disséquante) est avec certitude antérieure au service, ni qu'elle n'a avec certitude pas été aggravée pendant celui-ci. Il demande que soit ordonné une expertise médicale neutre afin de déterminer l'antériorité civile de l'affection, et dépose divers rapports médicaux.

C. Dans ses observations sur le recours, l'intimée conclut au rejet de celui-ci, subsidiairement à ce que soit ordonné à titre préalable une expertise médicale. Elle fait valoir, en bref, qu'au moment de l'accident du 3 décembre 2002 la maladie de l'assuré (ostéochondrite disséquante) était à un stade avancé, ne pouvant plus évoluer que vers une expulsion du fragment ostéo-cartilagineux, de sorte que les interventions chirurgicales ultérieures auraient été rendues indispensables à court terme en raison de l'évolution naturelle de la maladie. L'intimée produit à l'appui de cette argumentation une notice du Dr A. du 17 juillet 2006 ainsi qu'une documentation médicale. Dès lors, selon l'intimée, le traumatisme de décembre 2002 a mis en évidence des lésions préexistantes mais ne les a pas causées ni durablement aggravées. Avec l'ablation de la souris articulaire, le statu quo sine a été atteint dans la mesure où le genou se trouvait alors dans l'état où il se serait trouvé de toute façon, à très court terme, sans l'événement traumatique survenu au service.

C O N S I D E R A N T

en droit

1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable.

2. a) Selon l'article 5 al.1 de la loi fédérale sur l’assurance militaire, du 19 juin 1992 (LAM), l'assurance militaire couvre toute affection qui se manifeste et qui est annoncée ou constatée de toute autre façon pendant le service. D'après l'article 5 al.2 LAM, l'assurance militaire n'est pas responsable lorsqu'elle apporte la preuve :

a. que l'affection est avec certitude antérieure au service, ou qu'elle ne peut pas avec certitude avoir été causée pendant ce dernier etb. que cette affection n'a pas avec certitude été aggravée ni accélérée dans son cours pendant le service.

Si l'assurance militaire apporte la preuve exigée au deuxième alinéa, lettre a, mais non pas celle exigée au deuxième alinéa, lettre b, elle répond de l'aggravation de l'affection (art.5 al.3, 1re phrase, LAM).

D’après l’article 6 LAM, si l’affection est constatée seulement après le service par un médecin, un dentiste ou un chiropraticien et est annoncée ensuite à l’assurance militaire, ou si des séquelles tardives ou une rechute sont invoquées, l’assurance militaire en répond seulement s’il est établi au degré de vraisemblance prépondérante que l’affection a été causée ou aggravée pendant le service ou seulement s’il est établi au degré de vraisemblance prépondérante qu’il s’agit de séquelles tardives ou de rechute d’une affection assurée.

b) Ces principes de responsabilité correspondent dans les grandes lignes à ceux de l'ancien droit, savoir la loi sur l’assurance militaire du 20 septembre 1949 (ATF 123 V 137 cons.3a et les références; Maeschi, Kommentar zum Bundesgesetz über die Militärversicherung, nos 16 ss ad art.5-7 [Vorbemerkungen]; Steger-Bruhin, Die Haftungsgrundsätze der Militärversicherung, thèse St-Gall 1996, p.4 ss). La différence entre les conditions de la responsabilité selon l'article 5 et l'article 6 LAM réside notamment dans le fait que, dans le premier cas, un lien de causalité adéquate entre l'affection et les influences subies pendant le service est présumé, cette présomption ne pouvant être écartée que par la preuve certaine de l'absence d'un tel lien, alors que dans le second cas, l'existence de conséquences d'influences subies pendant le service doit être établie avec un degré de vraisemblance prépondérante (ATF 123 V 137 cons.3a, 111 V 370 cons.1b), c'est-à-dire conformément à la règle de preuve généralement appliquée en matière d'assurances sociales (v. par exemple ATF 121 V 47 cons.2a, 208 cons.6b). La certitude exigée à l’article 5 al.2 LAM ne doit pas être comprise dans un sens théorique ou scientifique, mais dans une acception empirique. Elle est ainsi réputée acquise lorsqu’il est établi, selon l’expérience médicale, qu’une influence de facteurs liés au service est pratiquement exclue (ATF 111 V 146 cons.4 in initio; 105 V 230 cons.4a et les références; arrêt du Tribunal fédéral des assurances du 31.07.2001, no M 6/00).

A propos de l’article 5 al.2 LAM, la doctrine expose notamment ce qui suit : La preuve libératoire prévue par cette disposition dépend d'éléments d'ordre médical qui ne peuvent pas faire l'objet d'une preuve stricte de nature scientifique. C'est pourquoi la certitude au sens de l'article 5 LAM ne peut pas être absolue mais est relative. Elle implique toutefois davantage que la grande vraisemblance et doit être comprise comme un degré de probabilité confinant à la certitude, comme en procédure civile, lorsque la certitude absolue ne peut pas être établie. Selon la jurisprudence, il s'agit d'une certitude empirique, fondée sur l'expérience médicale, dont la preuve doit être rapportée en tenant compte des particularités du cas. Cette preuve est source de difficultés notamment lorsqu'il s'agit de vérifier si l'aggravation assurée a disparu. Car il est extrêmement difficile, voire impossible, de préciser avec le degré de certitude exigé quelle aurait été l'évolution de la maladie sans le service. L'article 5 al.2 LAM vise non seulement l'aggravation mais aussi l'accélération d'une affection antérieure au service, laquelle peut être considérée comme une forme d'aggravation. Si l'aggravation est durable (ou qu'elle a pour effet d'accélérer une atteinte évolutive), l'assurance militaire en répond pendant une durée indéterminée, alors que si elle est passagère la responsabilité peut être limitée dans le temps. La condition pour une limitation de la responsabilité dans le temps est que l'aggravation a disparu avec certitude. L'aggravation est réputée supprimée si l'assuré a atteint le statu quo ante (état dans lequel il se trouvait avant le service) ou le statu quo sine (état dans lequel il se trouverait s'il n'avait pas subi les atteintes survenues pendant le service). Il se peut que, selon la nature de l'atteinte à la santé et son évolution, le statu quo ante ne puisse plus être atteint, de sorte que la seule question qui se pose alors est celle du statu quo sine. Dans le cas de la responsabilité pour une accélération d'une atteinte à la santé, la seule question est celle du statu quo sine, à moins qu'il s'agisse de l'aggravation d'une atteinte évolutive, dans laquelle même le statu quo sine ne peut plus être atteint et où subsiste une responsabilité durable. La question du statu quo sine est problématique, car elle concerne un état de fait hypothétique impliquant des supputations quant à savoir comment l'atteinte à la santé aurait évolué sans le service. Il n'y a en principe pas de place pour de telles supputations puisque la loi exige, dans le cadre de la preuve libératoire, une certitude dans le sens susmentionné. C'est pourquoi une limitation dans le temps de la responsabilité en cas d'aggravation, fondée sur la réalisation du statu quo sine, ne peut être retenue qu'exceptionnellement, savoir lorsqu'il est possible de déterminer clairement en fonction de l'ensemble des circonstances, comment l'atteinte à la santé aurait évolué sans le service. D'après la jurisprudence, la question de savoir si le statu quo ante ou le statu quo sine a été atteint doit être tranchée en tenant compte également du critère du besoin de traitement et de l'incapacité de travail. Aussi longtemps que le traitement nécessité par l'aggravation n'est pas terminé et que la capacité de travail ou de gain n'a pas été rétablie dans une mesure correspondant à la situation précédant le service, on ne saurait considérer que l'aggravation a certainement disparu (Maeschi, op.cit., ad art.5, p.84 ch.21 ss, 39 ss).

3. a) Il ressort en l'espèce du dossier, et cela n'est pas contesté, que l'assuré a été victime d'un événement de caractère accident pendant le service de sorte que son cas relève de la responsabilité de l'assurance militaire en vertu de l'article 5 LAM. Le litige porte sur la question de savoir quelle est l'étendue de cette responsabilité compte tenu de d’une atteinte préexistante et de ses conséquences.

Il est en effet admis que l'assuré présentait déjà, lors de l'événement du 3 décembre 2002, une ostéochondrite disséquante et que ledit incident a été le facteur déclenchant la survenance d'une souris articulaire. L'instruction du cas par l'assurance militaire n'a pas permis de réunir des clichés radiologiques ou des rapports d'examen antérieurs à l'accident en cause. Il semble cependant que l'intéressé ait eu des problèmes avec son genou par le passé, puisque son médecin traitant, le Dr H., a fait état – tout en indiquant que le patient n'avait jamais souffert de son genou avant l'accident – d'un "examen radiologique il y a environ 2 ans, qui n'aurait pas montré de lésions du genou" (rapport du 07.05.2003) et que par ailleurs, interrogé par l'Office fédéral de l'assurance militaire, le physiothérapeute de l'assuré (Y. Sàrl à Neuchâtel) a relevé dans son rapport du 26 juin 2003 que l'intéressé avait présenté un problème au genou droit "suite à un accident de ski intervenu en février" avec un "problème avec la tête du tibia, quatre séances de physiothérapie effectuées entre le 1er et le 29 octobre 2002". Il n'est cependant pas indispensable – et peut-être même impossible d'ailleurs – de déterminer de manière plus précise si l'assuré souffrait, avant le service, des manifestations d'une ostéochondrite (non encore diagnostiquée), pour les motifs qui suivent.

b) Il n'est pas douteux que, ainsi que cela résulte notamment d'un rapport du Dr V., de la Clinique X., du 10 juin 2005 à l'attention du mandataire du recourant, l'ostéochondrite disséquante est un processus maladif, que la survenance d'une souris articulaire est en l'occurrence imputable, avec une vraisemblance confinant à la certitude, à l'accident du 3 décembre 2002 et qu'en raison de la nature de l'atteinte le statu quo ante ne peut pas être atteint. Nul ne le conteste d'ailleurs, et c'est pourquoi l'assurance militaire a considéré à juste titre que l'on se trouve en présence de l'aggravation (ou de l'accélération) d'une pathologie qui devait être prise en charge dans le cadre de l'article 5 al.3, 1re phrase, LAM. Or, on ne saurait considérer que le traitement rendu nécessaire par l'événement assuré du 3 décembre 2002 se limitait à l'arthroscopie avec extirpation de la souris articulaire (opération du 14.05.2003). Le rapport opératoire relatif à cette intervention prévoit en effet pour la suite du traitement une intervention subséquente, savoir une arthrotomie avec transplantation d'un cylindre ostéochondral au niveau de la loge occupée par la souris articulaire, ainsi qu'une ostéotomie proximale du tibia. Ces diverses interventions constituent les étapes successives d'un même traitement, dont le facteur causal est précisément l'accident assuré. Dès lors, le traitement nécessité par l’aggravation n’était pas terminé le 15 mai 2003 et on ne saurait considérer que l’aggravation assurée a certainement disparu à ce moment-là. Par ailleurs, selon l'article 16 al.1 LAM, l'assuré a droit à un traitement approprié et économique visant à améliorer son état ou sa capacité de gain ou à les préserver d'une atteinte plus considérable, ce qui signifie que le droit aux prestations ne suppose pas que l'on puisse attendre une amélioration de l'état de santé; il suffit que la mesure soit apte à stabiliser l'état. Ces prestations ne sont pas limitées dans le temps et durent aussi longtemps que les mesures médicales sont indiquées (Maeschi, op.cit., ad art.16, p.154 ch.12, p.156 ch.25). Au demeurant, pour ce qui est des mesures médicales au sens de l'article 16 LAM, la loi ne permet pas d'opérer une réduction pour le motif que l'affection assurée n'est due qu'en partie aux atteintes subies pendant le service, sous réserve du cas des lésions dentaires (art.66 LAM a contrario, en relation avec l'art.64 LAM). Pour ces motifs déjà, il n'est pas possible de justifier la suppression de toute prestation à partir du 15 mai 2003 par la survenance d'un état correspondant à un hypothétique statu quo sine.

Certes, la question de savoir si, et le cas échéant à partir de quand, le statu quo sine est réputé atteint en l'espèce pourrait encore se poser pour d'autres prestations éventuelles et pour le futur. A cet égard, on doit sérieusement se demander si l'avis exprimé par le Dr A. – quoique motivé et étayé dans une certaine mesure par la littérature médicale spécialisée – suffirait pour répondre à cette question dans le cas concret. Ce point souffre de rester indécis en l’espèce. Toutefois, c'est le lieu de rappeler que lorsque est en cause la suppression du droit à des prestations pour le motif que l'atteinte n'est plus due qu'à des facteurs étrangers à l'accident assuré, le fardeau de la preuve n'appartient pas à l'assuré mais à l'assureur, en ce sens que l'absence de preuves suffisantes conduit à trancher en défaveur de ce dernier (v. notamment RAMA 2000 no U 363, p.45, 1994 no U 206, p.328; arrêt du Tribunal fédéral des assurances du 11.04.2005 no U 354/2004).

4. Le recours se révèle ainsi fondé, sans qu’il y ait lieu de procéder à une instruction complémentaire (sous la forme d’une expertise ou d’autres preuves), ce qui conduit à l'annulation de la décision entreprise. La procédure est en principe gratuite (art.61 litt.a et g LPGA), et le recourant a droit à des dépens vu l'issue du litige.

**Par ces motifs,

LE TRIBUNAL ADMINISTRATIF**

1. Admet le recours et annule les décisions de l'intimée des 13 octobre 2005 et 19 mai 2006.

2. Dit qu'il n'est pas perçu de frais de justice.

3. Alloue au recourant une indemnité de dépens de 1'000 francs à la charge de l'intimée.

Neuchâtel, le 4 avril 2007

AU NOM DU TRIBUNAL ADMINISTRATIF

Le greffier Le président

Art. 5 LAM

Constatation de l’affection pendant le service

1 L’assurance militaire couvre toute affection qui se manifeste et qui est annoncée ou constatée de toute autre façon pendant le service.

2 L’assurance militaire n’est pas responsable lorsqu’elle apporte la preuve:

a.

que l’affection est avec certitude antérieure au service, ou qu’elle ne peut pas avec certitude avoir été causée pendant ce dernier et

b.

que cette affection n’a pas avec certitude été aggravée ni accélérée dans son cours pendant le service.

3 Si l’assurance militaire apporte la preuve exigée à l’al. 2, let. a, mais non pas celle exigée à l’al. 2, let. b, elle répond de l’aggravation de l’affection. La preuve exigée à l’al. 2, let. b, vaut également pour le calcul du dommage assuré.

Etat le 13 juin 2006