Assurance-accidents. Causalité naturelle. Rôle d'une maladie préexistante.

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N° dossier: TA.2003.2

Autorité: TA

Date décision: 21.04.2005

Publié le: 14.04.2008

Revue juridique:

Titre: Assurance-accidents. Causalité naturelle. Rôle d'une maladie préexistante.

Résumé:

Même si la parodontite entraîne à terme la chute des dents, la préexistence de cette maladie ne dispense pas la CNA d'examiner le rôle qu'a joué un accident dans la perte d'une dent chez un assuré atteint de cette maladie (aggravation d'un état de santé déficient).

Articles de loi:

Art. 6 LAA Art. 4 LPGA

Réf. : TA.2003.2 AA

A. A la mi-novembre 2001, C. travaillait sur le chantier X., face à un brise-roches. Soudain, un petit morceau de béton a giclé et est venu heurter sa première incisive supérieure gauche, le blessant légèrement à la lèvre supérieure. Les semaines qui ont suivi l'accident, l'assuré n'a ressenti aucune douleur à cette dent. C'est à partir du mois de janvier 2002 qu'il a constaté que la dent en question bougeait un peu. Progressivement, elle s'est mise à devenir branlante puis à couler, jusqu'à ce qu'elle ne soit plus alignée avec les autres dents. L'assuré a pris contact avec sa dentiste à la mi-février. Aucune place n'était disponible avant le 13 mars 2002, date de sa première consultation.

Lors de son examen, la dentiste a diagnostiqué plusieurs problèmes liés à la dentition de C., notamment une parodontite de l'adulte. Plusieurs dents en étaient affectées dont la dent accidentée (dent 21). Pour réduire le problème de cette dernière, la dentiste proposait de "faire un pont en résine". Selon le devis du 16 avril 2002 de la dentiste, l'intervention dentaire globale s'estimait à 4'194 francs.

B. Le 7 mars 2002, le cas a été annoncé par l'employeur du recourant à la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (ci-après : la CNA), agence de La Chaux-de-Fonds, pour une prise en charge des frais dentaires devisés. La CNa a refusé d'allouer à C. les prestations d'assurance pour le traitement en question, au motif qu'il ne s'agirait pas de suites d'un accident. Cette décision se fonde sur l'avis du 17 juin 2002 du dentiste-conseil qui, après avoir ausculté le patient, a estimé que le choc subi en novembre 2001 par l'assuré ne pouvait pas être à l'origine de ses troubles dentaires. En effet, selon lui, au vu de l'état parodontal de cette dent, visible sur les photographies de mars 2002, elle se serait mise à bouger dès l'accident et non pas trois mois après.

Par lettre du 19 juillet 2002, C. a formé opposition à la décision précitée. Il soutenait que c'est bel et bien l'accident qui a causé la chute de sa dent et non pas un mauvais entretien de sa dentition. Il expliquait en outre la mobilité de la dent 21, survenue trois mois après, par le fait que ses dents étant de taille imposante, elles se tenaient très serrées, ce qui aurait donc pu ralentir la chute de celle-ci. Le 17 juillet 2002, la dentiste de C. a également adressé à la CNA une lettre dans laquelle elle donnait un complément d'information sur la dentition de l'assuré.

Elle précisait notamment que

"l'atteinte parodontale est marquée essentiellement au niveau des molaires. Le bloc antérieur supérieur présente trois poches de 6 mm et une poche de 8 mm. Les dents ne présentent aucune mobilité. Il n'y a pas de poche sur la dent symétrique (11), ni sur la crête adjacente (22 mésial). Même si la dent 21 présentait une atteinte parodontale de l'ordre de celle des dents voisines avant l'accident, l'état de gravité actuel et unique de cette dent et sa perte de vitalité ne peuvent s'expliquer, à mon avis, que par l'action d'un choc. Quant à l'extrusion lente de la dent, elle serait due à la nécrose du tissu de soutien et de la pulpe, suite au choc."

Par décision sur opposition du 9 octobre 2002, la direction de la CNA à Lucerne a confirmé la décision attaquée. Elle a estimé en effet, sur la base d'un nouvel avis du 23 septembre de son dentiste-conseil, qu'il n'y avait pas de relation de causalité entre l'état parodontal, la nécrose pulpaire et le choc subi en novembre 2001. Ce médecin a retenu que l'accident n'avait pas détérioré l'état parodontal préexistant parce qu'il n'y avait pas eu de douleurs pendant les semaines qui ont suivi l'accident. Il a ajouté ensuite que

"si le choc avait été si important, la dent se serait manifestée (douleurs, augmentation de la mobilité) dans les jours qui ont suivi l'accident" (appréciation médicale du 23.09.2002).

C. Par courrier du 24 décembre 2002, C. interjette recours au Tribunal administratif contre la décision sur opposition du 9 octobre 2002 de la CNA de Lucerne. Il désapprouve celle-ci dans la mesure où elle se fonde uniquement sur le rapport du Dr H., qui ne l'a ausculté qu'une seule fois contrairement à sa dentiste privée. Il invoque également la lettre de cette dernière du 17 juillet 2002 envoyée à l'assureur et fait état d'une divergence d'opinion et de la partialité du Dr H. Il reproche enfin à la décision attaquée de porter atteinte à sa dignité et souhaite donc obtenir gain de cause. En effet, il ressent cette décision comme une injustice car, selon lui, certains cas pour le moins douteux ont tout de même été indemnisés. Il découle de la motivation du recours que C. entend obtenir l'annulation de la décision attaquée et la prise en charge de ses frais de traitement dentaire.

D. La CNA conclut au rejet du recours sans formuler d'observations.

C O N S I D E R A N T

en droit

1. a) Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable.

b) La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) est entrée en vigueur le 1er janvier 2003, entraînant la modification de nombreuses dispositions légales en matière d'assurance sociales. Ce, nonobstant, le cas d'espèce reste régi par les dispositions de la LAA en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002, eu égard au principe selon lequel les règles applicables sont celles en vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits (ATF 127 V 467 cons.1).

2. a) Le problème juridique qui se pose en l'espèce est de savoir si, malgré l'état maladif antérieur, il existe ou non un rapport de causalité, naturelle et adéquate, entre l'accident subi par l'assuré en novembre 2001 et les troubles dentaires constatés dès le mois de janvier 2002, plus précisément la perte de vitalité et la chute de la dent 21, cet examen devant se faire, selon la jurisprudence actuelle du Tribunal fédéral en matière de lésions dentaires (ATF 112 V 201), et en présence d'une atteinte dommageable, soudaine et involontaire portée au corps humain par une cause extérieure de caractère extraordinaire ou plus ou moins exceptionnelle (ATF 103 V 175), non pas au niveau de l'existence ou non d'un accident au sens de la LAA mais lors de l'examen du lien de causalité naturelle (ATFA du 05.06.2001 dans la cause A. contre CNA, réf. U 502/00) ou du lien de causalité adéquate (ATF 114 V 169), même en présence de dents qui ne sont pas parfaitement saines, voire déjà considérablement affaiblies (pour une casuistique détaillée, v. Gehlew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la LAA, ad art.6-9, p.50).

b) Selon l'article 6 al.1 LAA, les prestations d'assurance sont allouées en cas d'accident professionnel, d'accident non professionnel et de maladie professionnelle, si la loi n'en dispose pas autrement. Le droit aux prestations de l'assurance-accidents selon la LAA suppose l'existence, entre l'événement dommageable de caractère accidentel et le dommage qui s'est produit (maladie, invalidité, décès), d'un lien de causalité naturelle. Cette exigence est remplie lorsqu'il y a lieu d'admettre que, sans cet événement accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout ou qu'il ne serait pas survenu de la même manière ou au même moment. Il n'est pas nécessaire, en revanche, que l'accident soit la cause unique ou immédiate de l'atteinte à la santé ; il faut et il suffit que l'événement dommageable, associé éventuellement à d'autres facteurs, ait provoqué l'atteinte à la santé physique ou psychique de l'assuré, c'est-à-dire qu'il se présente comme la condition sine qua non de celle-ci. Savoir si l'événement assuré et l'atteinte à la santé sont liés par un rapport de causalité naturelle est une question de fait que l'administration ou, le cas échéant, le juge examine en se fondant essentiellement sur des renseignements d'ordre médical, et qui doit être tranchée en se conformant à la règle du degré de vraisemblance prépondérante, appliquée à l'appréciation des preuves dans l'assurance sociale. Ainsi, lorsque l'existence d'un rapport de cause à effet entre l'accident et le dommage paraît possible, mais qu'elle ne peut pas être qualifiée de probable dans le cas particulier, le droit à des prestations fondé sur l'accident assuré doit être nié (ATF 119 V 337 cons.1; 118 V 289 cons.1b et les références). En présence d'un état maladif préexistant, la question de l'existence d'un lien de causalité naturelle entre l'accident et le dommage englobe également la question de savoir si la causalité naturelle, dans le sens d'une aggravation permanente d'un état préexistant, incombe à l'accident ou si l'accident a causé un nouveau dommage à la santé à une partie du corps d'ores et déjà atteinte (ATA non publié du 07.10.2003, TA.2003.174-AA).

c) Pour se prononcer sur l'existence d'un lien de causalité naturelle dans le domaine médical, l'administration et le juge doivent avoir recours à des avis médicaux, au besoin par voie d'expertise. S'agissant de la valeur probante de ces rapports médicaux, il est déterminant que le point litigieux important ait fait l'objet d'une étude approfondie, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les affections dont se plaint l'intéressé, qu'il ait été établi en pleine connaissance de l'anamnèse du patient, que la description des interférences médicales et l'analyse de la situation soient claires et enfin que les conclusions de l'expert soient bien motivées (ATF 125 V 352 et les références citées). Une telle valeur doit également être accordée aux appréciations émises par les médecins de la CNA car, selon la jurisprudence constante du Tribunal fédéral des assurances, la CNA n'intervient pas comme partie dans un cas concret tant qu'aucun procès n'est en cours, mais comme organe administratif chargé d'exécuter la loi. C'est la raison pour laquelle le juge accordera, au cours de la procédure d'administration des preuves, entière valeur probante à l'appréciation émise par un médecin de la CNA, aussi longtemps qu'aucun indice concret ne permet de douter de son bien-fondé (ATF 125 V 352 ss, 107 V 174, 104 V 212). De même, il accordera en général moins de poids à l'appréciation du médecin traitant qu'aux constatations faites par d'autres spécialistes dans la mesure où, compte tenu du nécessaire lien de confiance qui les unit, le médecin traitant sera enclin, en cas de doute, à donner raison à son patient (ATF 125 V 353 précité).

3. a) En l'espèce, lors de sa première décision, l'agence CNA de La Chaux-de-Fonds, a contesté l'existence d'un lien de causalité tant naturelle qu'adéquate entre l'accident du mois de novembre 2001 et la mobilité puis la perte de la dent 21 au motif que le choc ne pouvait pas être à l'origine des troubles dentaires, en raison de l'état parodontal préexistant. La parodontite est une inflammation aiguë de la parodonte avec formation de poches, parfois suppuration, entraînant la mobilité de la dent et sa chute. Il ressort cependant des informations complémentaires de la dentiste traitante que la dent 21 qui a subi le choc présente un état de gravité unique et une perte de vitalité plus importante que les molaires au niveau desquels l'atteinte parodontale était pourtant plus marquée. Cette constatation semble mettre en évidence une causalité naturelle, sans laquelle on comprendrait mal pourquoi la dent justement accidentée présenterait finalement un état plus inquiétant que les molaires qui étaient à la base les plus atteintes par la parodontite ou que la dent symétrique qui ne présente pas ce degré d'atteinte. Celles-ci ne présentant pas encore de mobilité, la dent 21 n'avait guère de raisons de perdre sa vitalité et de tomber avant elles. Partant de là, on ne peut exclure l'existence d'une causalité naturelle. L'accident ne peut certes pas être considéré comme la cause immédiate de ce trouble, mais d'un point de vue purement objectif, il semble que sans le choc, la dent 21 ne serait vraisemblablement pas tombée à ce moment-là. Si la chute de la dent paraissait peut-être inévitable du fait de son état maladif préexistant, son état de gravité unique montre que le choc de l'accident a eu sur elle un effet particulier, à savoir l'accélération de sa perte de vitalité et sa mobilité, ce qui suffit en soi pour admettre l'existence d'une causalité naturelle.

b) Ceci pose le problème de la détérioration d'un état maladif préexistant. Le médecin de la CNA se contente de nier cet effet en donnant pour seule explication l'absence de douleur ou de mobilité dans les semaines qui suivent l'accident. Or, il semblerait que même en janvier 2002 au moment où l'assuré a constaté que sa dent 21 bougeait, coulait et n'était plus alignée avec les autres, il n'a pas ressenti de douleurs particulières (Rapport de T. de son entretien du 14.06.2002 avec l'assuré). Quant à l'absence de mobilité, elle s'expliquerait par la disposition des dents de l'assuré. Le Tribunal de céans constate que le dentiste de la CNA n'a pas cherché à vérifier cet état de fait puisqu'il ne le discute même pas dans sa seconde appréciation. Les conclusions du dentiste-conseil ne semblent pas plus fondées sur une étude approfondie de la question litigieuse, comme le montre notamment sa motivation très succincte. Il reprend pour l'essentiel sa première argumentation, alors qu'il aurait dû analyser d'avantage le problème à la lumière des éléments apportés par l'assuré et son médecin privé et se demander notamment si la position serrée des dents était ou non un facteur propre à ralentir la chute de la dent accidentée. Dans la négative, le dentiste-conseil se devait alors de mettre en évidence le facteur qui, selon lui, peut expliquer la chute précoce de cette dent. Ne l'ayant pas fait, l'appréciation du médecin de la CNA à ce sujet n'est pas complète, du moins son raisonnement n'est pas suffisamment étayé sur ce point. Par conséquent, le rapport du Dr H. est lacunaire et ne répond pas aux critères posés par la jurisprudence pour qu'il lui soit reconnu pleine valeur probante.

C'est donc à tort que la CNA a nié l'existence d'un lien de causalité naturelle. La dégradation de la maladie dont l'assuré souffrait déjà, plus précisément une accélération des conséquences de celle-ci paraît non seulement possible, mais également probable. Le Tribunal de céans considère à tout le moins que la CNA aurait dû pourvoir à la mise sur pied d'une expertise médicale portant sur le degré de probabilité d'un tel effet, si elle entendait exclure toute causalité naturelle ou adéquate entre l'accident et l'état de santé du recourant.

Cette expertise devrait également permettre d'établir eu égard à l'état parodontal préexistant et aux conséquences connues d'un tel état, s'il y avait lieu d'admettre que sans le choc, la dent 21 aurait quoi qu'il en soit finalement perdu sa vitalité et serait tombée (RAMA 1994 no U 206, p.328, cons.3b; 1999 no U 349, p.477).

Pour ce faire, l'intimée devra également réunir au préalable des renseignements complémentaires de l'ancien dentiste traitant du recourant, le Dr A. (v.D.6/9), la Dresse D. n'étant intervenue qu'après l'accident.

4. Pour ces motifs, la décision attaquée doit être annulée et le dossier renvoyé à l'intimée pour complément d'instruction, au sens des considérants. Le recourant qui intervient sans l'assistance d'un mandataire professionnel et ne fait pas valoir des dépenses particulières, n'a pas droit à une indemnité de dépens. Pour le surplus, la procédure est en principe gratuite.

**Par ces motifs,

LE TRIBUNAL ADMINISTRATIF**

1. Admet le recours.

2. Renvoie le dossier à l'intimée pour nouvelle décision au sens des considérants.

3. Statue sans frais ni dépens.

Neuchâtel, le 21 avril 2005