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Unjustified delay by health insurer in opposition proceedings

TA.2002.5Autre juridiction12 mars 2002Granted

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Extrait par Omnilex

Résumé Omnilex

The insured filed an administrative complaint alleging denial of justice because the health insurer had not ruled on his opposition to a decision terminating daily indemnity benefits. The Tribunal administratif held that, although the LAMal contains no express deadline for deciding an opposition, Article 29(1) of the Constitution requires a decision within a reasonable time. The file had been complete since June 2001, the matter was not complex, and a delay of more than six months was unjustified. The complaint was upheld, the insurer was ordered to decide within 30 days, no court costs were imposed, and the insured received CHF 600 in party costs.

Regeste Omnilex

Art. 29 al. 1 Cst.; opposition against a health-insurance decision; unreasonable delay. Even where the LAMal does not prescribe a specific time limit for deciding an opposition, the insurer must decide within a reasonable time. In social insurance matters involving benefits, particular diligence is required. Delay becomes unjustified once the file is complete and the case is not complex; the assessment depends on the circumstances of the case, especially its scope, difficulty, and the conduct of the insured, but not on institutional workload. Where the denial of justice is established, the court may order the insurer to decide within a short time and grant party costs (consid. 2-3).

Texte intégral

Jurisprudence du Tribunal Cantonal Contact

N° dossier: TA.2002.5

Autorité:

Date décision: 12.03.2002

Publié le: 14.04.2008

Revue juridique:

Titre: Retard injustifié d'une caisse-maladie pour rendre une décision sur opposition

Résumé:

Lorsque sont en jeu des prestations d'assurance, une autorité se rend coupable de retard injustifié si elle diffère sa décision au-delà de tout délai raisonnable alors que l'instruction du dossier est achevée et que l'affaire n'est pas complexe (6 mois).

Articles de loi:

Art. 29 al. 1 CST.F/1999 Art. 86 al. 2 LAMAL

A. V. bénéficie d'une assurance d'indemnité journalière selon la LAMal auprès de X. SA (fusion de Y. et de Z.). Par décision du 18 décembre 1997, à laquelle l'assuré n'a pas fait opposition, Z. l'avait informé qu'elle mettrait un terme au versement des indemnités journalières le 18 avril 1998 dans la mesure où son état de santé n'excluait pas la reprise d'une activité professionnelle légère.

Statuant sur une demande de reconsidération de cette décision déposée par V. (v. lettre du 05.09.2000 de son mandataire), X. SA a refusé d'entrer en matière par décision du 8 novembre 2000. Le 11 décembre 2000, l'assuré a saisi la caisse-maladie d'une opposition motivée à l'encontre de cette décision.

Les 22 mai, 16 octobre, 13 novembre et 6 décembre 2001, l'assuré a écrit à X. SA pour connaître l'état d'avancement de la procédure d'opposition et l'a avertie dans ses deux derniers courriers que, sans nouvelles de sa part, il serait contraint de déposer un recours pour déni de justice.

B. V. saisit le Tribunal administratif d'un recours le 7 janvier 2002, se plaignant que la caisse-maladie n'a toujours pas statué sur son opposition, déposée le 11 décembre 2000. Il demande dès lors qu'un délai de 30 jours soit imparti à X. SA pour qu'elle rende une décision.

C. Dans ses observations, l'intimée, qui conclut au rejet du recours, considère que les conditions du déni de justice ne sont pas remplies. Elle signale que des mesures d'instruction actives ont eu lieu jusqu'en juin 2001, que l'instruction de la cause n'était certainement pas complète jusqu'à mi-2001 et que sous l'angle très restreint du déni de justice, on ne peut lui reprocher de n'avoir pas statué jusqu'en décembre 2001. Elle ajoute que l'assuré aurait pu éviter de saisir le Tribunal administratif s'il avait donné suite à sa correspondance du 14 décembre 2001.

D. Sollicitant un nouvel échange d'écritures, le recourant dépose une réplique le 7 février 2002, dans laquelle il expose que la lettre de l'intimée du 14 décembre 2001 ne répondait pas à sa mise en demeure du 6 décembre 2001 mais à un autre envoi de même date portant sur le maintien d'une assurance d'indemnité journalière.

X. SA dépose une duplique le 20 février 2002, confirmant ses observations.

C O N S I D E R A N T

en droit

1. L'assuré faisant grief à l'intimée de ne pas avoir rendu une décision sur son opposition en dépit de ses demandes réitérées, son recours est recevable (art.86 al.2 LAMal).

2. a) Selon l'article 80 al.1 LAMal, lorsque l'assuré n'accepte pas une décision de l'assureur celui-ci doit la confirmer par écrit dans les 30 jours à compter de la demande expresse de l'assuré. Toute décision peut être attaquée, dans les 30 jours, par voie d'opposition auprès de l'assureur qui l'a notifiée (art.85 al.1 LAMal). Si la loi n'impose à l'assureur aucun délai pour statuer sur l'opposition (ATF 125 V 189 cons.1a), il n'en reste pas moins que la procédure d'opposition est soumise aux garanties de procédure de l'article 29 al.1 Cst.féd., qui exige que toute cause soit jugée dans un délai raisonnable. Ainsi, en l'absence de dispositions spéciales sur le délai dans lequel l'assureur-maladie doit statuer sur l'opposition, il faut appliquer les principes développés par la jurisprudence en matière de retard injustifié (ATF précité, p.191 cons.2a). Il y a retard injustifié de la part de l'autorité lorsque celle-ci diffère sa décision au-delà de tout délai raisonnable. Le caractère raisonnable de la durée de la procédure s'apprécie en fonction des circonstances particulières de la cause. Il faut notamment prendre en considération l'ampleur et la difficulté de celle-ci, ainsi que le comportement du justiciable, mais non les circonstances sans rapport avec le litige, telle une surcharge de travail de l'autorité (ATF précité). Le droit de voir sa cause jugée dans un délai raisonnable est également un droit fondamental qui revêt une signification particulière en droit social, dans la mesure, notamment, où sont en jeu des prestations d'assurance (ATF 126 V 249 cons.4a).

b) En l'espèce, X. SA a rendu une décision formelle le 8 novembre 2000, à laquelle l'assuré s'est opposé par écriture du 11 décembre suivant. La seule mesure d'instruction active de l'intimée a consisté à requérir le 11 avril 2001, soit quatre mois après le dépôt de l'opposition, le dossier AI de l'opposant, puis à réitérer cette demande en date du 28 mai 2001. Après réception dudit dossier, fin mai 2001, et jusqu'au dépôt du recours début janvier 2002, elle n'a en effet procédé à aucun autre acte d'instruction, notamment sur le plan médical. On peut donc en déduire que l'instruction de la cause était achevée en juin 2001 et que la caisse-maladie avait entre les mains tous les éléments nécessaires lui permettant de statuer. Ni son dossier ni ses observations sur le recours ne s'opposent d'ailleurs à une telle conclusion. Aussi, à supposer même que le courrier de l'intimée du 14 décembre 2001, qui prie le recourant de lui faire parvenir "une copie des correspondances car (elle n'a) aucune trace de ces correspondances" fasse suite à sa quatrième demande d'informations sur l'état d'avancement de la procédure adressée le 6 décembre précédent, ce point ne serait pas déterminant. Il le serait d'autant moins que la cause porte sur l'octroi d'indemnités journalières, soit des prestations d'assurance, et qu'il incombait dès lors à X. SA de faire diligence. Reste encore à évaluer la difficulté et l'ampleur du dossier.

Dans son opposition, le recourant reprenait les arguments qu'il avait présentés à l'appui de sa demande de réexamen de la décision de l'intimée du 18 décembre 1997, qui mettait un terme au versement des indemnités journalières. Il appartenait ainsi à X. SA de déterminer si les conditions permettant une révision (procédurale), voire une reconsidération, de cette décision étaient remplies. Dans sa jurisprudence relative au réexamen des décisions en matière d'assurances sociales, le Tribunal fédéral des assurances a développé des principes spécifiques suffisamment précis (v. ATF 119 V 475 et les références citées), dont l'application au cas d'espèce n'apparaît pas si complexe au point qu'il faille plus de six mois à X. SA pour rendre sa décision sur opposition. Le déni de justice formel est ainsi réalisé en la cause, de sorte que le recours est bien fondé sur ce point.

3. Il sied dès lors d'inviter l'intimée à se prononcer sur l'opposition du recourant du 11 décembre 2000 dans les 30 jours dès réception du présent jugement.

Il est statué sans frais, la procédure étant en principe gratuite (art.87 litt.a LAMal). Vu le sort de la cause, le recourant a droit à des dépens pour les frais justifiés qu'il a engagés dans la défense de ses intérêts (art.87 litt.g LAMal; 48 LPJA).

**Par ces motifs,

LE TRIBUNAL ADMINISTRATIF**

1. Déclare le recours bien fondé et invite l'intimée à statuer sur l'opposition du recourant du 11 décembre 2000 dans les 30 jours dès réception du présent jugement.

2. Alloue au recourant une indemnité de dépens de 600 francs à la charge de l'intimée.

3. Statue sans frais.

Neuchâtel, le 12 mars 2002

AU NOM DU TRIBUNAL ADMINISTRATIF

Le greffier Le président

Mots-clés

denial of justicereasonable timesocial insurancehealth insurerdaily indemnitiesopposition procedureparty costsprocedural delay

Extrait par Omnilex

Questions juridiques clés extraites par Omnilex

Question juridique clé

Whether the health insurer committed an unjustified delay by not deciding the insured’s opposition within a reasonable time.

Solution extraite

Yes. The file was complete by June 2001, the case was not complex, and more than six months had passed without a decision; this amounted to a formal denial of justice.

Motifs extraits

Although the LAMal sets no express deadline for deciding an opposition, Art. 29(1) of the Constitution requires a decision within a reasonable time. In social insurance matters involving benefits, diligence is especially required. Here, after limited investigative steps, the insurer had all necessary elements and no convincing reason justified further delay.

Question juridique clé

What procedural consequence should follow from the denial of justice complaint, and who bears costs?

Solution extraite

The insurer was ordered to decide the opposition within 30 days of receiving the judgment. No court costs were charged, and the insured was awarded CHF 600 in party costs.

Motifs extraits

Because the complaint was well founded, the court compelled the insurer to render its opposition decision promptly. Proceedings were free of charge under the applicable social insurance rules, but the prevailing insured was entitled to reimbursement of necessary expenses.

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