Jurisprudence du Tribunal Cantonal Contact
N° dossier: TA.2002.339
Autorité:
Date décision: 02.09.2003
Publié le: 14.04.2008
Revue juridique: RJN 2003, P.386
Titre: Prestations complémentaires. Frais de traitement dentaire prodigué à l'étranger.
Résumé:
A certaines conditions, les frais de traitement dentaire, dispensé à l'étranger en cas d'urgence ou dans la zone frontière, peuvent être remboursés sous le régime des prestations complémentaires.
Articles de loi:
Art./§ 3d al. 1 litt. a LPC/1965 Art. 5 al. 1 OMPC Art. 5 al. 2 OMPC Art. 8 al. 1 OMPC Art. 8 al. 3 OMPC
Réf. : TA.2002.339-PC/yr
A. P., née en 1918, est au bénéfice de prestations complémentaires à l'AVS. Par l'intermédiaire de l'agence AVS de La Chaux-de-Fonds, elle a prétendu le remboursement de la facture du chirurgien-dentiste Q. d'Annemasse, du 23 mai 2002, d'un montant de 617,96 euros. Dans une lettre à ladite agence, du 30 mai 2002, le fils de l'assurée, R., a expliqué que sa mère a perdu un plombage alors qu'elle se trouvait en vacances chez lui au Petit-Lancy et qu'il l'a fait soigner par son dentiste en urgence car elle souffrait beaucoup. Il a précisé que le Dr Q. a dû fraiser la dent et adapter un "bridge" pour permettre à la patiente de manger. La facture du dentiste indique cependant : "prothèse dentaire – X. céramique).
Par décision du 26 août 2002, la Caisse cantonale neuchâteloise de compensation (CCNC) a refusé le remboursement prétendu, au motif que la réalisation d'une couronne céramique ne constitue en aucun cas un traitement d'urgence.
B. P., agissant par son fils, défère ce prononcé au Tribunal administratif le 7 septembre 2002. Elle expose qu'elle se trouvait en vacances en France au mois de mai 2002 avec son fils et l'épouse de celui-ci lorsqu'au cours d'un repas l'une de ses dents, à laquelle était fixé un appareil dentaire, s'est cassée. Vu son grand âge et comme elle ne pouvait plus se nourrir normalement, il a été décidé de la faire soigner sur place. C'est le dentiste consulté qui a jugé utile de lui mettre en place une couronne céramique pour fixer à nouveau son appareil dentaire. Implicitement, la recourante conclut à l'annulation de la décision entreprise et à la prise en charge des frais litigieux dans le cadre des prestations complémentaires.
C. Dans ses observations, l'intimée propose le rejet du recours.
C O N S I D E R A N T
en droit
1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable.
2. Les dispositions applicables sont citées ci-dessous dans leur teneur à l'époque de la décision entreprise (26.08.2002). L'entrée en vigueur, le 1er janvier 2003, de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) est sans incidence sur la présente cause (ATF 127 V 467 cons.1).
3. a) Selon l'article 3d al.1 litt.a LPC, les bénéficiaires d'une prestation complémentaire annuelle doivent notamment bénéficier du remboursement des frais de dentiste, s'ils sont dûment établis. Il appartient au Conseil fédéral de préciser quels frais peuvent être remboursés en vertu du premier alinéa (art.3d al.4 LPC). A l'article 19 OPC-AVS/AI, le Conseil fédéral a délégué ce pouvoir au Département fédéral de l'intérieur, lequel a édicté l'ordonnance relative à la déduction des frais de maladie et des frais résultant de l'invalidité en matière de prestations complémentaires, du 29 décembre 1997 : OMPC; RS 831.031.1). Selon l'article 8 al.1 et 3 OMPC, les frais de traitement dentaire sont remboursés dans la mesure où il s'agit d'un traitement simple, économique et adéquat, sous réserve d'approbation préalable du devis si le coût du traitement risque de dépasser 3'000 francs.
b) Sont remboursés les frais de maladie et d'invalidité ainsi que les dépenses pour moyens auxiliaires qui sont causées en Suisse. Les frais causés à l'étranger sont exceptionnellement remboursés s'ils se sont révélés indispensables pendant un séjour hors de Suisse ou si les mesures indiquées du point de vue médical ne pouvaient être appliquées qu'à l'étranger (art.5 al.1 et 2 OMPC). Par ailleurs, les directives de l'Office fédéral des assurances sociales concernant les prestations complémentaires à l'AVS et à l'AI, valables dès le 1er janvier 2002 (DPC), prévoient qu'en zone frontière, les frais de traitement par un médecin ou dentiste pratiquant à l'étranger, dans la région limitrophe, peuvent être remboursés si des conditions particulières le justifient (ch.5010).
c) Pour savoir si l'on est en présence d'un traitement simple, économique et adéquat, il sied de se référer aux DPC, déterminantes à cet égard (ch.5038/1). Selon ces directives, en règle générale, il y a lieu de prévoir des prothèses partielles en métal. En cas de nécessité, par exemple lorsque la rétention est insuffisante, peuvent entrer en ligne de compte, également, en règle générale, un couronnement des dents d'ancrage par des couronnes complètes coulées dans la zone des dents latérales ou des coiffes à tenons radiculaires avec éléments de rétention dans la zone des dents antérieures. Les bridges céramo-métalliques ne sont pris en charge dans le cadre des PC que s'il n'existe aucune autre thérapie possible. Il y a alors lieu d'en justifier la nécessité en produisant une documentation adéquate. Il en va de même pour les implants. (…) Lorsqu'il y a le choix entre deux mesures thérapeutiques, il faut, en général, opter pour celle qui sera la moins coûteuse (annexe IV aux DPC).
4. En l'espèce, il n'est pas contesté que l'assurée a eu besoin d'un traitement d'urgence, une obturation sur une canine inférieure étant tombée ce qui a provoqué des douleurs (v. avis du Dr D., médecin-dentiste-conseil de l'intimée du 09.08.2002). Il n'était en revanche manifestement pas nécessaire que ce traitement d'urgence soit prodigué en France. Le fait qu'il l'ait été ne constitue toutefois pas en principe un obstacle à sa prise en charge par l'assurance sociale (v. DPC 5010; v. aussi ATFA non publié I. du 05.08.2002 [P 22/02]).
Suivant l'avis de son médecin-dentiste-conseil, la CCNC a refusé toutes prestations à la recourante en considérant : "les soins d'urgence consistent à calmer la douleur, soit en réalisant un pansement provisoire, soit, si le nerf est atteint, en réalisant une dévitalisation de la dent". Ce faisant, l'intimée a toutefois perdu de vue que ce ne sont pas seulement les frais de traitement d'urgence qui doivent être remboursés dans le cadre des prestations complémentaires, mais tous les frais de traitement dentaire dans la mesure où celui-ci est simple, économique et adéquat. Au demeurant, bien qu'en principe exclue, la prise en charge des frais d'une couronne céramo-métallique peut intervenir exceptionnellement, lorsqu'il n'existe aucune autre thérapie possible, dans le cadre des prestations complémentaires, comme cela ressort de l'annexe IV aux DPC rappelées plus haut.
En l'espèce toutefois, le dossier ne fournit pas de renseignements suffisants pour juger si c'est à bon droit que la décision attaquée a refusé tout remboursement à la recourante. On ignore en effet l'état antérieur de la mâchoire de cette dernière, de sorte qu'il n'est pas possible de vérifier si, effectivement, la dent en cause servait bien de point de fixation à un appareil dentaire comme le soutient l'assurée. Dans l’hypothèse où ce fait serait avéré, il manque au dossier l’indication des solutions qui pouvaient être envisagées. En tout état de cause, il apparaît que la réalisation d'un pansement provisoire seulement ne pouvait constituer un traitement adéquat en l'occurrence. Le Tribunal administratif se trouve dans l'impossibilité de trancher la cause en raison d’une instruction insuffisante. Il y a donc lieu d'annuler la décision entreprise et d'inviter l'intimée à recueillir les informations nécessaires, en particulier auprès des médecins-dentistes qui ont traité la recourante par le passé, avant de statuer à nouveau.
5. Il n’est pas perçu de frais, la procédure étant en principe gratuite (art.61 litt.a LPGA). Il n'y a en outre pas lieu à allocation de dépens.
**Par ces motifs,
LE TRIBUNAL ADMINISTRATIF**
1. Annule la décision entreprise et renvoie la cause à l'intimée pour instruction complémentaire et nouvelle décision au sens des considérants.
2. Statue sans frais ni dépens.
Neuchâtel, le 2 septembre 2003
AU NOM DU TRIBUNAL ADMINISTRATIF
Le greffier Le président