Jurisprudence du Tribunal Cantonal Contact
N° dossier: TA.2002.305
Autorité:
Date décision: 02.09.2003
Publié le: 14.04.2008
Revue juridique:
Titre: Prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie dans le domaine de la psychothérapie. Constatation des faits pertinents et motivation de la décision.
Résumé:
Lorsque l'assuré prétend une prise en charge, par l'assurance obligatoire des soins, des frais de psychothérapie dans une mesure qui excède le cadre ordinaire fixé par l'OPAS, il incombe à la caisse-maladie de constater d'office les faits pertinents pour établir si les conditions d'une exception sont remplies ou non. Une décision de refus de prestations doit être dûment motivée.
Articles de loi:
Art. 43 LPGA Art. 49 al. 3 LPGA Art. 61 litt. a LPGA Art. 2 OPAS Art. 3 OPAS
Réf. : TA.2002.305-AMAL
A. V., née en 1970, est atteinte de troubles psychiques (état anxieux-dépressif et conduites obsessionnelles). Elle souffre en outre d'une maladie articulaire. Elle suit un traitement psychothérapeutique depuis le 12 janvier 1999 auprès de la Doctoresse J., psychiatre et psychothérapeute (...). Estimant que la souffrance psychique de l'intéressée, aggravée par son affection physique, nécessitait une prise en charge intensive, ce médecin a sollicité de la caisse-maladie, auprès de laquelle V. est affiliée pour l'assurance obligatoire des soins, la possibilité de maintenir le rythme de deux séances de psychothérapie d'une heure par semaine.
Par lettre du 5 mars 2002, la caisse-maladie a répondu qu'elle considérait la prescription de la thérapie en question comme indiquée, mais qu'elle n'en garantirait la prise en charge qu'à raison d'une séance par semaine jusqu'au 31 décembre 2002. Estimant devoir s'en tenir en la matière aux dispositions de l'ordonnance du Département fédéral de l'intérieur sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS), la caisse-maladie a maintenu sa position par lettre du 16 avril 2002, puis a rendu une décision formelle à la demande de l'assurée le 4 juin 2002. Elle a enfin confirmé ce prononcé sur opposition le 17 juillet 2002, indiquant qu'il n'existait aucune raison de tenir compte d'une exception dans ce cas.
B. V. défère cette décision au Tribunal administratif le 12 août 2002. Implicitement, elle en demande l'annulation et conclut à ce que lui soit reconnu le droit à deux séances de psychothérapie d'une heure par semaine à la charge de la caisse-maladie.
C. Dans sa réponse sur le recours, l'intimée en propose le rejet, renonçant à fournir d'autres explications que celles qui sont énoncées dans la décision attaquée.
C O N S I D E R A N T
en droit
1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable.
2. Les dispositions applicables sont citées ci-dessous dans leur teneur à l'époque de la décision entreprise et l'entrée en vigueur, le 1er janvier 2003, de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) est sans incidence sur la présente cause.
3. a) Selon l'article 2 OPAS, l'assurance prend en charge la psychothérapie effectuée par un médecin selon des méthodes qui sont appliquées avec succès dans les institutions psychiatriques reconnues (al.1). La psychothérapie pratiquée en vue de la découverte ou de la réalisation de soi-même, de la maturation de la personnalité ou dans tout autre but que le traitement d'une maladie n'est pas prise en charge (al.2). L'article 3 OPAS dispose que, sous réserve d'exceptions dûment motivées, est pris en charge le traitement équivalant à deux séances d'une heure par semaine pendant les trois premières années (al.1 litt.a); une séance d'une heure par semaine pendant les trois années suivantes (al.1 litt.b); une séance d'une heure toutes les deux semaines par la suite (al.1 litt.c). Pour que, après un traitement équivalant à 60 séances d'une heure dans une période de deux ans, celui-ci continue à être pris en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l'assureur et lui remettre une proposition dûment motivée (al.2). Le médecin-conseil propose à l'assureur si la psychothérapie peut être continuée aux frais de l'assurance et dans quelle mesure (sic). Lorsque le traitement est poursuivi, le médecin traitant doit adresser au médecin-conseil, au moins une fois par an, un rapport relatif à la poursuite et à l'indication de la thérapie (al.3). Les rapports adressés au médecin-conseil, en application des alinéas 2 et 3, ne contiennent que les indications nécessaires à établir si le traitement continuera à être pris en charge par l'assureur (al.4).
b) Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances, il peut y avoir exception dûment motivée, au sens de l'article 3 al.1 OPAS, non seulement lorsqu'un tableau pathologique grave a été diagnostiqué, mais aussi dans d'autres cas, lorsque des circonstances particulières font apparaître, au regard d'une attestation médicale motivée de façon convaincante, comme nécessaire un traitement qui excède le cadre fixé par l'article 3 al.1 OPAS (ATF 125 V 447 cons.4b et la référence; SVR 2000 KV no 29, p.93 cons.2b).
4. a) Dans le domaine des assurances sociales notamment, la procédure est régie par le principe inquisitoire, selon lequel les faits pertinents de la cause doivent être constatés d'office par l'administration ou le juge (ATF 125 V 195 cons.2 et les références; v. aussi les art.43, 61 litt.a LPGA, entrés en vigueur le 01.01.2003 et de ce fait pas applicables à la procédure ayant conduit à la décision attaquée). L'assureur-maladie doit en outre motiver sa décision (art.80 al.2 LAMal; 49 al.3 2e phrase LPGA). Cette obligation au demeurant a été déduite par la jurisprudence du droit d'être entendu, garanti par l'article 29 al.2 Cst.féd., afin que le destinataire de la décision puisse la comprendre, l'attaquer utilement s'il y a lieu et que l'autorité de recours puisse exercer son contrôle (ATF 126 I 15 cons.2a/aa, 97 cons.2b; 125 II 369 cons.2c, 124 II 146 cons.2a).
Pour répondre à ces exigences, il suffit que l'autorité mentionne, au moins brièvement, les motifs qui l'ont guidée et sur lesquels elle a fondé sa décision, de manière à ce que l'intéressé puisse se rendre compte de la portée de celle-ci et l'attaquer en connaissance de cause; elle n'a pas l'obligation d'exposer et de discuter tous les faits, moyens de preuve et griefs invoqués par l'assuré, mais peut au contraire se limiter à ceux qui, sans arbitraire, apparaissent pertinents (ATF 126 I 97 cons.2b, 123 I 31 cons.2c et les références). Au surplus, la violation du droit d'être entendu doit être constatée d'office (ATF 107 V 248).
b) En l'espèce, les seuls renseignements médicaux qu'a fournis la caisse-maladie intimée au Tribunal administratif sont les réponses de la Doctoresse J. du 25 février 2002 à un questionnaire (dont on ignore la teneur) ainsi que la lettre du même médecin traitant au médecin-conseil de l'intimée du 5 avril 2002. La position de ce dernier n'a pas été portée à la connaissance de la Cour de céans, pas plus qu'elle n'apparaît au travers de la décision attaquée. La Doctoresse J. a motivé la prétention de prise en charge par la caisse-maladie de deux séances hebdomadaires d'une heure de physiothérapie, au lieu de la seule séance d'une heure par semaine prévue par l'article 3 al.1 litt.b OPAS, par la nécessité de réduire la souffrance psychique de sa patiente qui, en plus des troubles psychiques dont elle est affectée souffre d'une maladie articulaire invalidante. Le dossier ne renseigne pas sur cette maladie.
Faute de connaître l'avis du médecin-conseil de l'intimée, et faute pour cette dernière d'avoir indiqué, dans sa décision du 4 juin 2002, comme dans sa décision sur opposition du 17 juillet 2002, les raisons pour lesquelles elle a retenu qu'il n'y avait pas, dans le cas concret, d'exception aux dispositions de l'article 3 al.1 OPAS, le Tribunal administratif n'est pas en mesure de contrôler la pertinence de la décision attaquée.
Une instruction plus approfondie de la situation médicale de la recourante s'impose, en particulier au sujet de l'affection articulaire dont cette dernière est atteinte et des répercussions de cette maladie sur sa santé psychique. Par ailleurs, l'intimée n'a pas saisi l'occasion de ses observations sur le recours pour combler les lacunes de la motivation de ses décisions, de sorte que le droit d'être entendu de la recourante a été violé. Ce droit étant de caractère formel, sa violation doit entraîner l'annulation de la décision attaquée, indépendamment des chances de succès de la recourante sur le fond (ATF 126 V 132 cons.2b et les arrêts cités). L'intimée doit être invitée à compléter l'instruction du cas, dans le sens indiqué plus haut, avant de rendre une nouvelle décision.
5. Il est statué sans frais, la procédure étant en principe gratuite, et sans dépens, la recourante n'ayant pas engagé de frais de mandataire pour la défense de ses intérêts (art.61 litt.a et g LPGA).
**Par ces motifs,
LE TRIBUNAL ADMINISTRATIF**
1. Annule la décision attaquée et renvoie la cause à l'intimée pour instruction complémentaire et nouvelle décision au sens des considérants.
2. Statue sans frais ni dépens.
Neuchâtel, le 2 septembre 2003
AU NOM DU TRIBUNAL ADMINISTRATIF
Le greffier Le président