Introduction rétroactive d'une réserve d'assurance pour violation de l'obligation d'annoncer.

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N° dossier: TA.2002.199

Autorité:

Date décision: 10.01.2003

Publié le: 14.04.2008

Revue juridique: RJN 2003, P.402

Titre: Introduction rétroactive d'une réserve d'assurance pour violation de l'obligation d'annoncer.

Résumé:

**Même si un assuré ne connait pas encore de façon précise et définitive le diagnostic, mais qu'il est en traitement, il ne peut de bonne foi répondre négativement à la question posée dans le formulaire de proposition : "Avez-vous suivi, suivez-vous ou envisagez-vous un traitement médical ?"

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Par arrêt du 06.06.03 (réf. K 24/03), le TF a rejeté un recours de droit administratif déposé contre cette décision.**

Articles de loi:

Art. 69 LAMAL

Arrêt du Tribunal Fédéral Arrêt du 06.06.2003 Réf. K 24/03

Réf. TA.2002.199-AMAL/amp

A. Le 7 février 2001, C. a signé une proposition et déclaration d'adhésion visant son admission à la Caisse-maladie X. pour l'assurance d'une indemnité journalière perte de gain. Il a répondu négativement à toutes les questions du questionnaire médical, notamment à celles relatives à un traitement médical suivi ou envisagé. Cette proposition a été reçue par la caisse-maladie le 14 février 2001. L'assurance est entrée en vigueur le 1er mars 2001.

Le 26 septembre 2001, la Dresse Z. a délivré à C. un certificat médical d'incapacité de travail de 50 % dès le 26 septembre 2001. Après avoir demandé des renseignements médicaux, la Caisse-maladie X. a, par décision du 28 janvier 2002, institué une réserve rétroactive sur réticence d'une durée de cinq ans du 1er mai 2001 au 30 avril 2006. Cette décision était motivée par le fait que C. avait omis de signaler dans le questionnaire médical qu'il souffrait de polyarthrite rhumatoïde.

Par décision sur opposition du 26 avril 2002, la caisse-maladie a confirmé ce prononcé. Elle a estimé qu'il résulte des diverses pièces versées au dossier médical que C. ne pouvait ignorer son problème de santé et qu'il a répondu négativement à la question de savoir s'il avait suivi ou s'il envisageait un traitement médical alors qu'il était en traitement.

B. C. interjette recours devant le Tribunal administratif contre la décision précitée. Il conclut à son annulation, à la constatation de l'absence de toute réserve et au renvoi de la cause à l'intimée pour nouvelle décision au sens des motifs, sous suite de frais et dépens. Il invoque la constatation inexacte ou incomplète des faits pertinents. Il estime qu'il résulte d'un rapport de la Dresse Z. du 28 décembre 2001 qu'il ne pouvait connaître son diagnostic définitif au moment de la signature de la proposition du contrat d'assurance. De plus, il a annoncé à l'agent de la X. qu'il rencontrait des problèmes de poignet et ce dernier n'a pas jugé utile de mentionner ce fait banal.

C. Dans sa réponse, la Caisse-maladie X. conclut au rejet du recours. Elle précise qu'il résulte des rapports médicaux établis par la Dresse Z. les 5 septembre 2000 et 28 décembre 2001 que l'affection était présente depuis 1999 et qu'à partir de 2000, C. suivait un traitement au Celebrex. Par ailleurs, elle avait reçu des radiographies du Dr D. Même si le diagnostic n'a été confirmé qu'en septembre 2000 à la suite d'un bilan para-clinique, il ne fait aucun doute que le 7 février 2001 C. le connaissait précisément. Vu la jurisprudence, en omettant d'indiquer à la caisse dans le questionnaire relatif à l'indemnité journalière individuelle qu'il suivait un traitement médical, qu'il prenait des médicaments et qu'il souffrait de maladie des os, des articulations ou des muscles, C. a commis une réticence. Il prétend avoir annoncé, devant le témoin S., à M. P., agent de la X., qu'il rencontrait des problèmes de poignet. Or, il ressort des déclarations écrites de M. S. que C. avait fait état d'un problème au poignet tout en indiquant que, depuis, il n'avait eu aucune suite et qu'il n'était suivi pour cette affection par aucun médecin. Ces affirmations ne correspondaient pas à la vérité. Le montant de 1'100 francs versé à titre d'indemnités journalières dès le 26 septembre 2001, découlant de l'affection mise sous réserve, doit donc être restitué à la caisse et la réserve rétroactive confirmée.

C O N S I D E R A N T

en droit

1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable.

2. a) Selon l'article 69 LAMal, les assureurs peuvent exclure de l'assurance, par une clause de réserve, les maladies existant au moment de l'admission. Il en va de même pour les maladies antérieures si, selon l'expérience, une rechute est possible (al.1). Les réserves sont caduques au plus tard après 5 ans (al.2). La réserve n'est valable que si elle est communiquée par écrit à l'assuré et qu'elle précise le début et la fin de sa validité ainsi que le type de maladie qu'elle concerne (al.3). En ce qui concerne le régime des indemnités journalières, l'entrée en vigueur de la LAMal n'a pas apporté de changement important par rapport à la réglementation qui était en vigueur sous l'empire de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 13 juin 1922 (LAMA) et, en particulier, les principes jurisprudentiels développés sous l'empire de la LAMA à propos de la possibilité d'instaurer des réserves dans l'assurance facultative d'une indemnité journalière demeurent, pour l'essentiel, applicables sous le nouveau droit (ATF 125 V 294 cons.2; RAMA 2001 no K 163 p.186 ss. cons.3a).

L'introduction rétroactive d'une réserve d'assurance pour violation de l'obligation d'annoncer doit avoir lieu, selon la jurisprudence, dans un délai d'un an après que la caisse a eu, ou aurait dû avoir connaissance de la violation de l'obligation d'annoncer, mais au plus tard dans un délai de 5 ans dès la commission de l'acte illicite (ATF 110 V 309 cons. 1; RJAM 1979, no 385, p.236). La jurisprudence qualifie de réticence le fait de ne pas annoncer à la caisse, en la passant sous silence de façon dolosive, une maladie existante ou une maladie antérieure sujette à rechute, que l'assuré connaissait ou aurait dû connaître en faisant preuve de l'attention que l'on pouvait exiger de lui (ATF 111 V 28, 110 V 310, 109 V 38, 108 V 28). L'obligation de renseigner ne s'étend toutefois pas à des indispositions survenues sporadiquement, qu'en toute bonne foi l'intéressé pouvait considérer comme des atteintes passagères et sans importance à son bien-être physique, et que l'attention requise ne lui commande pas d'annoncer. On ne saurait lui faire grief de taire des troubles de santé aussi insignifiants (ATF 109 V 38, 106 V 174). Le comportement du candidat doit s'apprécier en fonction de la précision du questionnaire établi par la caisse. Il faut au surplus que le requérant soit exactement renseigné sur les conséquences d'une réticence (RJAM 1978, no 309, p.9).

L'article 7 des conditions générales d'assurance ainsi que l'article 3 des conditions particulières de l'assurance individuelle d'une indemnité journalière de l'intimée reprennent l'article 69 LAMal.

b) Il y a lieu de déterminer si l'assureur-maladie a, avec droit, instauré une réserve rétroactive sur réticence du 1er mai 2001 au 30 avril 2006 pour "polyarthrite rhumatoïde et ses complications", le formulaire de proposition d'assurance et déclaration d'adhésion qu'a dû remplir l'assuré mentionnant clairement, juste avant l'endroit où le proposant doit signer, quelles sont les conséquences de fausses déclarations, en se référant à la LCA et à la LAMal.

Il résulte d'un certificat médical du Dr D. du 30 janvier 2002 (D.5/15) que son prédécesseur a traité C. pour des douleurs du poignet droit entre le mois de janvier 1999 et le mois de juin 1999 avec guérison complète apparemment. Le Dr D. mentionne toutefois que C. l'a consulté le 30 juillet 2000 pour une récidive des douleurs du poignet droit et qu'au vu du caractère inflammatoire de l'affection, un bilan para-clinique a été pratiqué et un consilium rhumatologique requis, lesquels ont permis d'affirmer définitivement le diagnostic au mois de septembre 2000. Dans son courrier du 20 mars 2002 à la Caisse-maladie (D.5/21), le Dr D. a précisé que le bilan para-clinique se composait d'une radiographie et d'une IRM du poignet droit, d'un bilan sanguin et d'une cytologie de ponction articulaire. Le diagnostic retenu par la Dresse Z. le 26 septembre 2000 était celui de "monoarthrite indifférenciée". Il précise par ailleurs qu'il a revu C. après le 20 octobre 2000 pour lui parler de poly-arthrite rhumatoïde. Il précise également qu'en septembre 2000, en plus du traitement de base d'AINS, un traitement de Salazopyrine a été instauré. S'il mentionne ne pas savoir à quel moment précis après le 20 octobre 2000 il a orienté le patient sur le caractère chronique incurable et évolutif de la maladie, il résulte toutefois des deux certificats précités qu'en 2000, C. a fait l'objet de divers examens, qu'il a dû, depuis, prendre régulièrement des médicaments et que la Dresse Z. a diagnostiqué une monoarthrite indifférenciée. Le Dr D. a adressé son patient à la Dresse Z. qui lui a répondu le 5 septembre 2000 en mentionnant que C. présente "une arthropathie destructrice chronique du poignet droit évoluant depuis environ une année" (D.5/4). La Dresse Z. a revu C. le 26 septembre 2000 et a informé le Dr D. du traitement médicamenteux entrepris (D.5/6). Dans un courrier du 18 mai 2001 au Dr D. (D.5/9), la Dresse Z. mentionne que C. prend du Méthotrexate depuis environ quatre mois. Par courrier du 26 avril 2002 au médecin conseil de l'intimée (D.5/25), la Dresse Z. a rectifié des indications fournies antérieurement (D.5/12 et 16), soit a précisé qu'elle connaît C. depuis août 2000 et qu'il présentait alors "des douleurs du poignet droit d'origine peu claire" qui avaient été qualifiées de "tendinite" par les médecins précédents. Même si la Dresse Z. mentionne par ailleurs qu'en janvier 2001, C. ne connaissait pas son diagnostic de polyarthrite, il n'en demeure pas moins qu'il était en traitement médical auprès du Dr D. puis de la Dresse Z. dès juillet 2000 et qu'il a subi divers examens importants dont une radiographie, une IRM du poignet droit, un bilan sanguin et une cytologie de ponction articulaire.

Au vu de ce qui précède, le recourant ne pouvait de bonne foi répondre négativement à la question posée dans le formulaire de proposition d'assurance et déclaration d'adhésion formulée en ces termes : "Avez-vous suivi, suivez-vous ou envisagez-vous un traitement médical ?". Il en est de même de la question ainsi libellée : "Prenez-vous actuellement des médicaments ?". Même s'il ne connaissait pas encore de façon précise et définitive le diagnostic, C. devait savoir qu'il était en traitement médical et que son affection n'était pas banale vu les examens effectués, les rapports médicaux des médecins et les contrôles sanguins réguliers liés à la prise de ses médicaments.

c) Le recourant ne saurait se prévaloir du fait que l'agent d'assurance, M. P., lui aurait dit de ne pas mentionner son problème de poignet. En effet, il résulte du questionnaire adressé par l'intimée à M. S. (D.5/27) que C. a indiqué qu'il avait eu un problème à un poignet, mais qu'il n'avait eu aucune suite. Il apparaît au vu du dossier qu'il a ainsi banalisé la situation, M. S. disant également que M. P. croyait à une affection bénigne.

d) L'intimée ayant eu connaissance de la réticence en automne 2001, la décision du 28 janvier 2002 instituant rétroactivement une réserve est intervenue en temps utile. Elle était par ailleurs pleinement justifiée.

e) En ce qui concerne l'obligation de restituer des prestations indûment perçues, du moment que la LAMal ne contient aucune disposition à ce sujet, il convient, comme sous l'empire de la LAMA, d'appliquer par analogie l'art.47 LAVS à cette hypothèse (ATF 126 V 23 cons.4a; RAMA 2001 no KV 158 p.161). En l'espèce, les conditions d'une restitution sont à l'évidence remplies.

3. Pour ces motifs, le recours doit être rejeté. Le dossier de la cause permettant de constater l'existence d'un traitement médical en cours en février 2001, il n'y a pas lieu de procéder à l'interrogatoire requis de diverses personnes. MM. S. et P. ont d'ores et déjà répondu aux questions posées par l'intimée. Il est statué sans frais, la procédure étant en principe gratuite. Le recourant qui succombe n'a pas droit à des dépens.

**Par ces motifs,

LE TRIBUNAL ADMINISTRATIF**

1. Rejette le recours.

2. Statue sans frais ni dépens.

Neuchâtel, le 10 janvier 2003

AU NOM DU TRIBUNAL ADMINISTRATIF

Le greffier Le président