Prise en charge d'un séjour dans une clinique privée (divisions privées et demi-privées) lorsque l'assuré ne bénéficie pas d'assurance complémentaire.

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N° dossier: TA.2002.123

Autorité:

Date décision: 24.06.2003

Publié le: 14.04.2008

Revue juridique:

Titre: Prise en charge d'un séjour dans une clinique privée (divisions privées et demi-privées) lorsque l'assuré ne bénéficie pas d'assurance complémentaire.

Résumé:

Selon la convention d'hospitalisation en soins physiques du 1er janvier 2001 entre l'Association neuchâteloise des établissements pour malades et la Fédération neuchâteloise des assureurs maladie, la commission paritaire fixe annuellement par avenants les tarifs et le montant de la contribution au sens de l'art. 46 al.2 LAMal. En application des avenants 2.1 des 1er janvier 2001 et 1er janvier 2002, par décision de 5 mars 2002, la commission paritaire a fixé le socle LAMal déterminant la participation de l'assurance de base aux coûts des hospitatlisations privées et demi-privées à 440 francs par jour pour 2001.

Articles de loi:

Art. 25 al. 2 litt. e LAMAL Art. 43 LAMAL Art. 44 LAMAL Art. 46 LAMAL

Réf. : TA.2002.123-AMAL/amp

A. J., née en 1945, est assurée pour l'assurance obligatoire des soins, depuis le 1er janvier 2001, auprès de X. Après une hospitalisation à la clinique Y. en avril 2001, elle a reçu une facture du 9 avril 2001 d'un montant total de 6'036.85 francs suite à une opération pour une "dacryocystite, sténose post-saccale des voies lacrimales" (v. courrier du Dr P. à la caisse-maladie, D.6/5). La caisse-maladie X. a été d'accord de prendre en charge un montant de 880 francs conformément au tarif hospitalier applicable dans le canton de Neuchâtel pour un séjour en division générale, prévoyant un montant tarifaire de 440 francs par jour. J. s'est opposée à la prise de position de X. en se basant sur un courrier du Dr P., ophtalmologue et chirurgien-plastique ophtalmique, qui l'a opérée, selon lequel des complications ont forcé J. à prolonger son séjour hospitalier qui ne devrait toutefois être considéré que comme ambulatoire.

Par décision du 23 janvier 2002, la caisse-maladie X. a maintenu sa position. Elle a estimé que, ensuite de l'intervention pratiquée le 4 avril 2001 par le Dr P. à la clinique Y., l'état de J. a nécessité la prolongation de son traitement jusqu'au 5 avril 2001, la durée du séjour ayant ainsi dépassé 24 heures. Il s'agit dès lors de le considérer comme une hospitalisation au sens de l'article 41 al.1 LAMal et l'assureur n'est tenu de prendre à sa charge que les coûts jusqu'à concurrence du tarif applicable dans le canton où réside l'assuré. La clinique Y. étant un établissement privé et J. ne disposant pas d'une assurance complémentaire, les obligations légales de la caisse-maladie sont limitées à l'allocation du forfait moyen applicable conventionnellement pour un séjour en chambre commune, soit 440 francs par jour d'hospitalisation.

J. a fait opposition à cette décision prétendant être entrée à l'hôpital le 5 avril 2001 à 8 heures pour en ressortir le 6 avril 2001 à 8 heures. Par décision sur opposition du 27 mars 2002, X. a rejeté l'opposition. Elle a rappelé la distinction qu'il y a lieu de faire entre traitement hospitalier et traitement ambulatoire. Elle a relevé que, téléphoniquement, J. lui a affirmé être entrée à la clinique Y. le 4 avril 2001 à 7 heures pour en ressortir le lendemain 5 avril 2001 à 15 heures. Elle ne s'est pas fiée au document déposé par J., établi par le service infirmier, sur lequel figurent des dates et heures d'arrivée et de départ, à savoir les 5 et 6 avril 2001, étant donné que ces dates ne correspondent pas à la facture de la clinique Y.

B. J. a indiqué à X. contester cette décision. La caisse-maladie X. a transmis ce courrier au Tribunal administratif. Elle fait valoir que Z., son assurance complémentaire, est d'accord de prendre en charge la somme de 2'062.75 et persiste à dire que son entrée à la clinique était le 5 avril à 8 heures et sa sortie le 6 avril 2001 à 8 heures également. Elle estime que la facture de la clinique est mal datée.

C. Dans sa réponse, la caisse-maladie X. conclut au rejet du recours. Elle maintient qu'il s'agit en l'occurrence d'une hospitalisation et non d'un traitement ambulatoire. Elle précise que les dates des 4 et 5 avril 2001 n'ont dans un premier temps été contestées ni par l'assurée ni par la clinique. Ce n'est que dans le cadre de son opposition que la recourante a mentionné d'autres dates. Elle conclut à ce que le Tribunal administratif dise que la facture de 6'036.85 établie par la clinique Y. concerne une hospitalisation et dise que le décompte du 6 juillet 2001 par lequel elle a limité ses prestations au forfait moyen applicable en division générale des établissements publics dans le canton de Neuchâtel est conforme à ses obligations légales.

J. a déposé une réplique, dans laquelle elle soutient dans la partie "en fait" qu'elle a séjourné à la clinique du 5 avril 2001 à 8 heures au 6 avril 2001 à 8 heures, mais dans la partie "en droit", du 4 avril 2001 au 5 avril 2001 en début de matinée.

D. Des précisions et documents ont été requis de l'intimée et de la Fédération neuchâteloise des assureurs maladie.

C O N S I D E R A N T

en droit

1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable.

2. a) L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux articles 25-31 LAMal en tenant compte des conditions des articles 32-34 LAMal (art.24 LAMal). L'assurance. obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art.25 al.1 LAMal). Ces prestations comprennent notamment le séjour en division commune d'un hôpital (art.25 al.2 litt.e LAMal). L'article 39 al.1 LAMal prévoit que les établissements et celles de leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation sont admis à certaines conditions soit notamment s'ils figurent sur la liste cantonale fixant les catégories d'hôpitaux en fonction de leur mandat (art.39 al.1 litt.e LAMal).

b) L'arrêté cantonal fixant la liste des hôpitaux et des établissements médico-sociaux du canton de Neuchâtel admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins, du 15 décembre 1999, comprend la clinique Y. dans la catégorie des cliniques privées prises en compte uniquement pour leurs divisions privées et demi-privées. Il en résulte que si un assuré n'a pas de assurance complémentaire, un séjour à la clinique Y. ne peut être pris en charge que dans le cadre de l'assurance-maladie obligatoire soit comme un séjour en division commune.

c) Il y a lieu de distinguer le séjour en division commune d'un hôpital (art.25 al.2 litt.e LAMal) des examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire en milieu hospitalier ou semi-hospitalier (art.25 al.2 litt.a LAMal). Selon la doctrine et la jurisprudence (ATF 103 V 76; RAMA 1991, p.163, 1988, p.87; Maurer, op.cit., note 178), il y a traitement ambulatoire quand des mesures médicales sont entreprises dans un établissement médical et que l'assuré peut rentrer le même jour à la maison. Il y a traitement stationnaire quand l'assuré séjourne dans un établissement médical pendant plus d'un jour et revendique un lit d'hôpital. La convention neuchâteloise d'hospitalisation en soins physiques du 1er janvier 2001 a repris ces notions puisqu'elle prévoit à l'article 9 qu'on entend par hospitalisation le séjour médicalement justifié d'un patient, quelle que soit sa durée, dans un lit d'une unité de soins stationnaires d'un hôpital (al.1). Le séjour commence le jour d'entrée et prend fin le jour de sortie (al.2). Quant au traitement ambulatoire, il s'agit de tous les cas traités dans un hôpital ne répondant pas à la définition de l'article 9 (art.10). Par ailleurs, selon l'article 11, il y a séjour stationnaire lorsqu'il y a admission d'un patient dont l'état nécessite un diagnostic et/ou un traitement requérant un séjour hospitalier.

3. En l'occurrence, que J. ait séjourné à la clinique Y. du 4 au 5 avril ou du 5 au 6 avril 2001 n'a pas grande importance puisqu'elle a, quoi qu'il en soit, dû bénéficier d'un lit d'hôpital et n'a pu rejoindre son domicile le même jour. Le fait qu'il était initialement prévu uniquement un traitement ambulatoire, ne permet pas de retenir qu'un tel traitement a eu lieu. Il y a lieu en effet de tenir compte des faits tels qu'ils se sont réellement déroulés. Or, le Dr P. (D.6/5) ne nie pas que la patiente a dû rester une nuit à l'hôpital suite à des complications post-opératoires. Il y a lieu de relever au surplus que la clinique Y. n'a jamais contesté le courrier qui lui a été adressé par X. le 12 juin 2001 duquel il ressortait qu'il s'agissait d'une hospitalisation qui devait être prise en charge au tarif hospitalier applicable pour un séjour en division générale.

a) Selon l'article 41 al.1 LAMal, l'assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. En cas de traitement hospitalier ou semi-hospitalier, l'assureur de base prend en charge les coûts jusqu'à concurrence du tarif applicable dans le canton où réside l'assuré. Selon l'article 43 al.1 LAMal, les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix. Le tarif est une base de calcul de la rémunération (art.43 al.2 LAMal) et peut notamment se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré) (art.43 al.2 litt.a LAMal), attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation) (art.43 al.2 litt.b LAMal) ou prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire) (art.43 al.2 litt.c LAMal).

Les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l'autorité compétente (art.44 al.1 LAMal). Les parties à une convention tarifaire sont un ou plusieurs fournisseurs de prestations, ou fédérations de fournisseurs de prestations, d'une part, et un ou plusieurs assureurs ou fédérations d'assureurs, d'autre part (art. 46 al.1 LAMal).

b) Dans le canton de Neuchâtel, a été conclue une convention d'hospitalisation en soins physiques le 1er janvier 2001 entre l'Association neuchâteloise des établissements pour malades et la Fédération neuchâteloise des assureurs maladie, la convention réglant le financement de l'hospitalisation au sens de la LAMal. Il y est prévu notamment que toute modalité d'application fait l'objet d'une décision de la commission paritaire (art.8). Il y est également prévu (art.21 al.3) que la commission paritaire fixe annuellement les tarifs par avenants et le montant de la contribution au sens du l'article 46 al.2 LAMal (art.21 al.8). En application des avenants 2.1. des 1er janvier 2001 et 1er janvier 2002, par décision du 5 mars 2002, la commission paritaire a fixé le socle LAMal déterminant la participation de l'assurance de base aux coûts des hospitalisations privées et demi-privées à 440 francs par jour pour l'exercice 2001.

c) C'est dès lors à juste titre que X. est intervenue en prenant en charge un montant tarifaire de 440 francs par jour, soit, pour deux jours d'hospitalisation, un montant de 880 francs.

4. Pour ces motifs, le recours doit être rejeté. Il est statué sans frais, la procédure étant en principe gratuite.

**Par ces motifs,

LE TRIBUNAL ADMINISTRATIF**

1. Rejette le recours.

2. Statue sans frais.

Neuchâtel, le 24 juin 2003

AU NOM DU TRIBUNAL ADMINISTRATIF

Le greffier Le président