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N° dossier: TA.1998.72
Autorité:
Date décision: 14.08.1998
Publié le: 14.04.2008
Revue juridique: RJN 1998, P.289
Titre: Droit de résiliation anticipée dans l'assurance-maladie obligatoire des soins en cas d'augmentation de la prime.
Résumé:
Une augmentation de primes ouvrant un droit à résiliation anticipée, au sens de l'article 7 al.2 LAMal, désigne toute majoration du montant à payer par l'assuré. Peu importe qu'elle découle de la volonté de l'assurance ou résulte nécessairement d'une diminution, décidée par le Conseil fédéral, de la réduction maximale admissible dans les franchises à option.
Articles de loi:
Art. 7 al. 2 LAMAL
A. S., né en 1981, et son frère B., né en
1990, sont affiliés à la caisse-maladie X. pour l'assurance obliga-
toire des soins depuis 1995. Leurs primes mensuelles étaient de 50 francs
en 1997 (D.5/1-2), avec une franchise à option annuelle de 150 francs.
B. A l'automne 1997, X. a adressé à ses assurés une circulaire
les informant, entre autres, que le Conseil fédéral avait décidé de faire
passer de 20 à 15 % le taux de réduction des cotisations applicable aux
franchises à option de 150 francs par enfant (D.2/1).
Par lettre du 12 novembre 1997, les époux P. ont déclaré
résilier leurs assurances obligatoires de soins et celles de leurs enfants
pour le 31 décembre 1997 (D.5/3). Le 12 décembre 1997, La caisse-maladie X. leur a écrit
que, du moment qu'aucune augmentation de primes n'avait été prévue pour
l'ensemble des enfants, la résiliation des assurances de S. et B. n'interviendrait qu'au 31 décembre 1998 (D.5/4). A la demande des
époux P. (D.2/3), La caisse-maladie X. a rendu une décision le 30 décembre 1997 refusant la résiliation pour les enfants au 31 décembre 1997, motif pris que
seule la prime de base (en l'espèce inchangée) faisait foi pour juger de
l'existence d'une augmentation tarifaire et, partant, d'un droit de rési-
liation anticipée (D.5/5). La caisse-maladie X. a confirmé sa décision par décision sur opposition du 30 janvier 1998 (D.5/9).
C. Le 27 février 1998, S. et B. recourent au
Tribunal administratif contre la décision sur opposition du 30 janvier
1998, concluant à son annulation et à ce qu'il soit dit que leur rési-
liation prend effet au 30 décembre 1997. Ils avancent en substance que,
suite à la modification du taux de réduction décidé par le Conseil fédé-
ral, les montants dont ils devraient s'acquitter mensuellement passeraient
de 50 francs en 1997 à 53 francs dès le 1er janvier 1998, ce qui constitue
une augmentation de primes leur ouvrant un droit à résiliation avec pré-
avis d'un mois pour la fin d'un mois au sens de l'article 7 al.2 LAMal.
D. Dans ses observations du 19 mars 1998, La caisse-maladie X. conclut au rejet du recours. Elle considère en bref que l'augmentation de primes dont il
est question à l'article 7 al.2 LAMal ne concerne que les motifs tari-
faires décidés par une caisse-maladie. Or, en l'espèce, l'augmentation de
50 à 53 francs découle d'une modification législative du Conseil fédéral,
indépendante de sa volonté et au surplus prise contre son avis. Elle re-
lève que l'OFAS a admis qu'il n'y avait pas d'augmentation de primes dans
d'autres situations analogues, telles qu'un changement de canton de do-
micile, du passage du tarif "enfants" au tarif "adultes" ou de la sup-
pression d'un subside. Elle souligne au surplus qu'une modification dé-
cidée par le Conseil fédéral échappe totalement à sa volonté, de sorte
qu'elle se retrouve dans l'impossibilité de respecter l'obligation légale
d'annoncer au moins deux mois à l'avance une augmentation de primes.
C O N S I D E R A N T
en droit
1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est rece-
vable.
2. a) Selon l'article 3 LAMal, toute personne domiciliée en Suisse
doit en principe être assurée pour les soins en cas de maladie. Les
personnes tenues de s'assurer choisissent librement parmi les caisses-
maladie et les institutions d'assurances privées (art.4, 11ss LAMal). La
loi n'exige pas de franchise pour les enfants (art.64 al.4 LAMal). Les
assureurs peuvent cependant offrir des franchises, dites franchises à
option, et ainsi réduire les primes dues (art.93 et 95 OAMal). Ainsi, en
1997, une franchise de 150 francs pour les enfants entraînait une ré-
duction de 20 % au maximum. Par décision du 17 septembre 1997, le Conseil
fédéral a toutefois diminué ce taux de 20 % à 15 % dès le 1er janvier 1998
(art.95 al.2 litt.b OAMal, RO 1997, p.2272ss, 2274).
b) Un assuré peut, moyennant un préavis de trois mois, changer
d'assureur pour la fin d'un semestre d'une année civile (art.7 al.1 LAMal)
ou pour la fin d'une année civile en cas de franchise à option (art.94
al.2 OAMal). Toutefois, en cas d'augmentation de la prime, le délai de
préavis est d'un mois pour la fin du mois dès la communication de l'aug-
mentation; les assureurs doivent annoncer les augmentations de primes au
moins deux mois à l'avance et signaler le droit de changer d'assureur
(art.7 al.2 LAMal).
3. a) En l'espèce, deux conceptions s'opposent. Pour les recou-
rants, une augmentation de primes désigne toute augmentation du montant
dont ils doivent s'acquitter. Pour l'intimée, seules les véritables aug-
mentations, décidées par l'assureur, ouvrent un droit à une résiliation
anticipée, à l'exclusion des adaptations découlant d'un changement lé-
gislatif. Selon l'OFAS, l'article 7 al.2 LAMal est applicable à toute
augmentation de primes, car la loi ne fait pas de distinction quant aux
motifs de l'augmentation (D.5/10).
b) La loi s'interprète en premier lieu d'après sa lettre. Si le
texte légal n'est pas absolument clair, si plusieurs interprétations sont
possibles, le juge recherchera la véritable portée de la norme, en la dé-
gageant de sa relation avec d'autres dispositions légales, de son con-
texte, du but poursuivi, singulièrement de l'intérêt protégé ainsi que de
la volonté du législateur (ATF 123 III 285 et les références).
c) L'article 7 al.2 LAMal prévoit un droit de résiliation an-
ticipé "en cas d'augmentation de la prime". Cette expression est claire,
le terme de prime désignant le montant à payer par un assuré. Il faut dès
lors admettre qu'une augmentation de primes implique un droit à rési-
liation anticipée qu'elle soit due à la volonté de l'assureur ou à une
diminution, décidée par le Conseil fédéral, du taux de réduction des
primes en cas de franchise à option. Si le législateur avait voulu dif-
férencier les deux hypothèses, il aurait adopté une formulation explicite
en ce sens.
On arriverait à une solution identique, même si le texte de
l'article 7 al.2 LAMal devait être considéré comme ouvrant la voie à
plusieurs interprétations. En effet, le but poursuivi par le législateur
était clairement de permettre à un assuré amené à devoir s'acquitter d'un
montant plus élevé qu'auparavant de faire jouer la concurrence entre
assureurs en s'adressant à une autre compagnie lui offrant des primes plus
basses (Maurer, Das neue Krankenversischerungsrecht, 1996, p.37).
d) L'intimée avance certes que, dans plusieurs autres hy-
pothèses, l'OFAS a admis que l'article 7 al.2 LAMal ne trouvait pas
application (D.5/11). Ces hypothèses ne sont toutefois pas réalisées en
l'espèce, de sorte qu'il n'y a pas lieu de se prononcer à ce propos.
S'agissant enfin du délai de deux mois qu'un assureur doit
respecter, il convient de relever que la décision du Conseil fédéral date
du 17 septembre 1997 avec effet au 1er janvier 1998, de sorte que l'in-
timée pouvait respecter le délai d'annonce prévu à l'article 7 al.2 2eme
phrase LAMal.
4. Le recours est ainsi bien fondé. Il convient d'annuler la dé-
cision entreprise et celle du 30 décembre 1997 et de constater que les
recourants étaient en droit de résilier de façon anticipée leurs assu-
rances obligatoires de soins auprès de l'intimée pour le 1er janvier 1998.
Il est statué sans frais.
Par ces motifs,
LE TRIBUNAL ADMINISTRATIF
1. Admet le recours.
2. Annule la décision entreprise et celle du 30 décembre 1997.
3. Dit que les recourants étaient en droit de résilier de façon anticipée
leurs assurances obligatoires de soins auprès de l'intimée pour le 1er
janvier 1998.
4. Statue sans frais.
Neuchâtel, le 14 août 1998