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N° dossier: TA.1996.5
Autorité:
Date décision: 19.03.1996
Publié le: 14.04.2008
Revue juridique:
Titre: Définition de la maladie.
Résumé:
On ne saurait parler de maladie, dans un cas concret, s'il n'existe aucun trouble dû à des phénomènes pathologiques. Une réaction globale, suite à la perte d'un travail, doit être assimilée à des troubles psychiques ou physiques de la santé auxquels chacun est exposé, mais n'est pas encore constitutive d'une maladie.
Mots-clés:
MALADIE
Articles de loi:
Art. 14 al. 1 LAMA Art. 2 al. 1 LAMAL
A. M. a travaillé comme maçon jusqu'à la fin du mois
d'octobre 1993 pour l'entreprise Z.. Cette dernière ayant fait fail-
lite, il a ensuite bénéficié des prestations de l'assurance-chômage puis,
arrivé en fin de droit, a été placé par la commune de Peseux en tant
qu'employé communal. Il a fonctionné durant deux mois et demi dans ce pos-
te puis a cessé toute activité pour problèmes lombaires à partir du 4 août
1995.
Il bénéficie d'une couverture d'assurance auprès de la Caisse-
maladie Y. pour versement d'indemnités journalières en cas de perte de
gain. L'indemnité journalière se monte à 121.35 francs dès le 31e jour.
Par certificat médical du 5 septembre 1995, son médecin trai-
tant, le Dr W., a attesté d'une incapacité de travail depuis le
4 août 1995 pour une durée indéterminée. Invité par la Caisse-maladie
Y. à donner plus de renseignements, le Dr W. a, par rapport médi-
cal du 22 septembre 1995, attesté d'une probable thyroïdite et d'exacerba-
tion des lombalgies sur troubles génératifs. La Caisse-maladie Y. a
ensuite prié le Dr B., spécialiste FMH, médecine interne et
rhumatologie, à examiner M. en qualité d'expert, soit à se pro-
noncer notamment sur sa capacité de travail objective et ses principales
limitations fonctionnelles rencontrées dans sa profession.
En conclusion, le Dr W. a précisé que ce n'est que dans un
contexte de chômage que la symptomatologie de l'assuré s'est subitement
déclenchée. Il a ajouté que la présentation de cet assuré se fait sur un
mode démonstratif où il existe une disproportion manifeste entre les
plaintes exprimées et la pauvreté de l'examen clinique. L'examen n'ayant
pas permis de conclure à une absence de limitations fonctionnelles, le Dr
B. arrive à la conclusion que M. est parfaitement apte à
travailler à 100 % dès le 1er novembre 1995 en tant que travailleur manuel
dans le bâtiment.
Par la suite, le Dr W. estimant que son patient présentait
un état dépressif, ce dernier a été adressé au Dr X., psychia-
tre à Neuchâtel, en vue d'un avis spécialisé. Le Dr X. a con-
clu à l'absence d'invalidité somatique objectivable et a précisé que
M. ne souffre d'aucune maladie psychiatrique mais d'une "inva-
lidité psychosociale", soit d'une "réaction globale ("corps et âme") con-
sécutive à la privation d'un travail accompli durant 34 ans, travail qui
avait fini par constituer l'identité du transplanté qu'est M.".
Par décision du 15 décembre 1995, la Caisse-maladie Y. a
refusé d'allouer toute prestation pour perte de gain au-delà du 31 décem-
bre 1995 à son assuré. La caisse a estimé que, sur la plan rhumatologique,
rien ne s'opposait à une reprise de l'activité et que sur le plan psychia-
trique l'état de son assuré ne relevait pas d'une maladie mais d'une réac-
tion globale.
B. Le 5 janvier 1996, M. interjette recours auprès du
Tribunal administratif contre la décision de la Caisse-maladie Y. du
15 décembre 1995. Il fait valoir qu'il lui est impossible de reprendre une
quelconque activité que ce soit au regard de son état physique ou au re-
gard de son état dépressif. Il rappelle avoir consulté le Dr W. étant
donné que les douleurs qu'il ressentait depuis longtemps à son dos
s'étaient accentuées et devenaient insupportables. Il conclut implicite-
ment à l'annulation de la décision de la Caisse-maladie Y..
C. Par réponse sur recours du 30 janvier 1996, la Caisse-maladie
Y. a conclu au rejet du recours étant donné qu'au-delà du 31 décembre
1995 son assuré a recouvré sa pleine capacité de travail. Elle fait valoir
notamment que, selon le Dr B., M. est apte à travailler à
100 % dès le 1er novembre 1995 et que le Dr X. ne conclut à aucune
maladie psychiatrique.
C O N S I D E R A N T
en droit
1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est rece-
vable (art.30 et 30 bis LAMA).
2. Selon l'article 103 al.2 de la nouvelle loi sur l'assurance-
maladie du 18 mars 1994, entrée en vigueur le 1er janvier 1996 (LAMal),
les indemnités journalières dont le versement est en cours lors de l'en-
trée en vigueur de la loi et qui résultent de l'assurance d'indemnités
journalières auprès des caisses reconnues devront encore être allouées
pendant deux ans au plus, conformément aux dispositions de l'ancien droit
sur la durée des prestations.
C'est dès lors sous l'empire de l'ancien droit qu'il y a lieu de
déterminer si l'assuré a droit à des indemnités journalières pour incapa-
cité de gain.
3. a) Les prestations obligatoirement à la charge des caisses-
maladie en vertu de la loi ne sont dues, en principe, que si l'assuré
souffre d'une maladie (art.14 al.1 Ordonnance III LAMA). Vu la diversité
des formes que peuvent revêtir les états et processus morbides, la notion
juridique de la maladie - qui ne se confond pas nécessairement avec la
notion de maladie telle que l'a décrite la science médicale - se prête
difficilement à une définition stricte. Il n'en demeure pas moins qu'on ne
saurait parler de maladie, dans un cas concret, s'il n'existe aucun trou-
ble dû à des phénomènes pathologiques (ATF 113 V 43 cons.3a et les réfé-
rences). Il y a lieu de répondre à la question de l'existence d'une mala-
die d'après les particularités de chaque cas d'espèce (ATF 118 V 108
cons.1c). Il faut relever au surplus que le nouvel article 2 al.1 LAMal,
contrairement à la LAMA, donne une définition de la maladie qui s'inspire
de la jurisprudence (FF 1992 I 77 ss). Selon cet article, par maladie on
entend toute atteinte à la santé physique ou mentale qui n'est pas due à
un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque
une incapacité de travail. Le Tribunal fédéral des assurances a précisé
qu'il faut distinguer les différents troubles physiques ou psychiques de
la santé auxquels chacun est exposé, des phénomènes qui vont plus loin et
qui s'inscrivent dans la sphère de la maladie (RJAM 1981, no 440, p.64-65,
1969, p.29).
b) En l'occurrence, le Dr B. fait état d'une
pathologie d'origine malformative. Il relève toutefois que cette patholo-
gie date à l'évidence de plusieurs années auparavant et ne s'est jamais
manifestée lors de la vie de l'assuré alors même qu'il sollicitait son dos
à l'extrême. De plus, il ajoute ce qui suit :
" La présentation de cet assuré se fait sur un mode démonstra-
tif, où il existe une disproportion manifeste entre les
plaintes qu'il exprime et la pauvreté de l'examen clinique.
On note également des éléments en faveur d'une simulation."
L'on ne saurait dès lors retenir une maladie étant donné qu'il
n'existe aucun trouble dû à des phénomènes pathologiques. De plus, le Dr
B. n'a préconisé aucun traitement. Enfin, selon l'article 12 bis LAMA,
les caisses doivent au titre de l'assurance d'une indemnité journalière
allouer une indemnité en cas d'incapacité de travail. Selon la jurispru-
dence du Tribunal fédéral des assurances, une personne est considérée com-
me incapable de travailler lorsqu'en raison d'une atteinte à la santé elle
ne peut plus exercer son activité habituelle ou ne peut l'exercer que
d'une manière limitée ou encore seulement avec le risque d'aggraver son
état (ATF 114 V 283 et les références). Or, si le Dr B. retient une
pathologie d'origine malformative, il ne fait état d'aucune incapacité de
travail, soit est d'avis que M.est parfaitement apte à fonc-
tionner comme travailleur manuel dans le bâtiment à 100 % dès le 1er no-
vembre 1995, l'examen clinique permettant de conclure à une absence de
limitations fonctionnelles.
c) Quant au Dr X., ses rapports ne font mention
d'aucun trouble dû à des phénomènes pathologiques et permettent de conclu-
re à l'absence de toute maladie psychiatrique. Il mentionne en effet ce
qui suit dans son rapport du 10 novembre 1995 :
" Faute d'invalidité somatique objectivable, nous en sommes
réduits à la notion d'une sorte d'invalidité psychosociale."
Dans son rapport du 29 novembre 1995, il ajoute ce qui suit :
" En admettant l'absence de toute atteinte corporelle objecti-
vable, il ne s'agit pas d'une maladie psychique mais d'une
réaction globale ("corps et âme") consécutive à la privation
d'un travail accompli durant 34 ans, travail qui avait fini
par constituer l'identité du transplanté qu'est Mr M.."
Par ailleurs, le Dr X. ne préconise aucun traitement mais
mentionne seulement qu'il reste à examiner du point de vue social les pos-
sibilités d'aider le recourant. Il ne retient par ailleurs aucune incapa-
cité de travail en relation avec une maladie psychique. Or, comme déjà
mentionné, une réaction globale consécutive à la perte d'un travail doit
être assimilée à des troubles psychiques ou physiques de la santé auxquels
chacun est exposé mais n'est pas encore constitutive d'une maladie au sens
de la législation fédérale. Il ne suffit pas de se sentir malade pour
admettre l'existence d'une maladie.
Certes, il n'est pas exclu que, par la suite, l'assuré présente
une maladie psychique telle qu'une dépression. Il lui sera alors loisible,
le cas échéant, de s'adresser à nouveau à sa caisse-maladie dans le but de
faire valoir des prestations.
4. Pour tous ces motifs, le recours doit être rejeté. Il est statué
sans frais, la procédure étant en principe gratuite (art.30 bis al.3
LAMA).
Par ces motifs,
LE TRIBUNAL ADMINISTRATIF
1. Rejette le recours.
2. Statue sans frais.
Neuchâtel, le 19 mars 1996