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N° dossier: TA.1995.353
Autorité:
Date décision: 23.01.1996
Publié le: 14.04.2008
Revue juridique:
Titre: Délai approprié durant lequel les indemnités journalières de l'assurance-maladie doivent être versées pour permettre à l'assuré de trouver un travail adéquat. Demande de reclassement professionnel de l'AI.
Résumé:
**Lorsque l'assuré est empêché par la maladie de continuer la profession qu'il exerçait précédemment, un délai suffisant doit lui être accordé, avant que l'indemnité journalière ne soit suspendue, pour lui permettre de trouver un travail adéquat. Dans le cas particulier, une durée d'adaptation de trois mois serait appropriée pour l'assuré, peintre en bâtiment de formation, de 37 ans, qui en raison de son affection doit uniquement éviter le port de lourdes charges et n'est soumis à aucun traitement particulier. Lorsque l'assuré a présenté, comme en l'occurrence, une demande de reclassement professionnel, le retard que les organes de l'AI prennent à statuer sur sa requête ne lui est pas imputable.
De plus, le droit à une reconversion professionnelle aux frais de l'AI n'exclut pas la possibilité pour l'assuré de bénéficier simultanément des indemnités de l'assurance-maladie. En outre, lorsque le droit au reclassement se trouve en opposition avec l'obligation de diminuer le dommage à l'égard de la caisse-maladie, le droit à la réadaptation a la priorité, en ce sens que ladite caisse ne saurait supprimer le versement de ses indemnités journalières en raison du non-respect de cette obligation.
____________________
Par arrêt du 31.01.1997, le TF a rejeté un recours déposé contre cette décision.**
Mots-clés:
CONCOURS DE PRESTATIONS (AS) DUREE DE L'INDEMNITE JOURNALIERE (AMAL) INDEMNITE JOURNALIERE (AMAL) RECLASSEMENT (AI)
Articles de loi:
Art. 12bis LAMA
A. S., né en 1959, est assuré, notamment pour
les soins médicaux, pharmaceutiques et hospitaliers et pour une indemnité
journalière en cas d'incapacité de travail de 80 % de son salaire, auprès
de la Caisse-maladie X.. Exerçant le métier de plâtrier-peintre pour le
compte de l'entreprise L., à La Chaux-de-Fonds, il a subi une inca-
pacité totale de travail du 13 juin au 5 juillet 1994 en raison de lombal-
gies. Le 17 juillet 1994, victime d'un accident de la circulation, il a
été transporté à l'Hôpital de La Chaux-de-Fonds où l'on a diagnostiqué une
fracture du mur antérieur de la vertèbre L1 ainsi qu'une fracture du nez
associée à une contusion thoracique sans gravité.
Le cas a été pris en charge par la CNA qui, dans un rapport
médical intermédiaire du 17 novembre 1994, a relevé une évolution favora-
ble, avec persistance de lombalgies basses, lesquelles faisaient déjà
l'objet d'un traitement avant l'accident.
En décembre 1994, l'assuré a informé sa caisse-maladie que le
médecin-conseil de la CNA l'avait déclaré apte à reprendre le travail le 4
janvier 1995. Le 16 mai 1995, il lui précisait que sa tentative de reprise
d'activité s'était soldée par un échec en raison de ses maux de dos per-
sistants, son médecin traitant lui ayant d'ailleurs prescrit un arrêt de
travail à 100 % depuis le 15 janvier 1995. Il ajoutait qu'il s'était oppo-
sé à la décision de la CNA lui supprimant le service d'indemnités journa-
lières à compter du 5 janvier 1995, mais qu'en raison de la composante
maladive s'ajoutant aux séquelles de l'accident, il attendait de la Caisse-
maladie X.le versement d'indemnités pour incapacité de gain.
B. La caisse-maladie a mandaté le Dr B., spécialiste
en médecine interne et en rhumatologie, aux fins de procéder à une exper-
tise médicale de l'assuré. Dans son rapport du 10 juillet 1995, l'expert a
posé le diagnostic de "douleurs de la jonction dorso-lombaire, post-
traumatiques, chez un patient présentant des lombalgies préexistantes
sur la base de troubles statiques et d'une anomalie transitionnelle de la
jonction lombo-sacrée". Il a relevé que l'accident de circulation du 17
juillet 1994 avait entraîné une décompensation de lombalgies chroniques de
nature à majorer la symptomatologie que le patient présentait antérieure-
ment depuis 1990 déjà. Il a estimé, à l'instar des médecins de la CNA, que
l'assuré pouvait raisonnablement être guéri de sa fracture lombaire six
mois après le traumatisme, soit au début janvier 1995. Pour la période
postérieure à cette date et jusqu'à l'expertise, il a tenu pour justifiée
l'incapacité de travail du patient en raison de ses troubles lombaires. Il
a par contre constaté que cette affection rachidienne était actuellement
stabilisée sur le plan rhumatologique et que l'assuré était à même de
reprendre le travail à 100 % dans une profession adaptée n'impliquant pas
le port de lourdes charges, les positions contorsionnées et la position
continue assise ou debout. Il a d'autre part précisé que l'assuré était
d'ailleurs depuis plusieurs semaines à la recherche d'un nouvel emploi
dans l'horlogerie ou la petite mécanique, et qu'une reconversion profes-
sionnelle par l'assurance-invalidité se révélait superflue dans son cas.
Se fondant sur cette expertise et tenant compte de ce que, selon
les informations de l'employeur, l'assuré avait travaillé les 16 et 17
janvier 1995, la Caisse-maladie X. a alloué à ce dernier, par décision formelle
du 11 septembre 1995, les indemnités pour perte de gain du 18 janvier au
31 juillet 1995.
C. Dans son recours au Tribunal administratif contre cette déci-
sion, S. soutient que, contrairement à ce qu'a retenu
l'expert, il n'a jamais entrepris de recherches d'emploi dans l'horlogerie
ou la petite mécanique. Du reste, son contrat de travail avec l'entreprise
L. n'a été résilié qu'au 30 octobre 1995, échéance jusqu'à laquelle
il n'était, de l'avis même du Dr B., pas en mesure d'exécuter son
métier de plâtrier-peintre. Son incapacité de travail pour le métier assu-
ré par l'intimée était totale jusqu'au 31 octobre 1995 et même au-delà
puisqu'il n'est pas en mesure de poursuivre son activité dans sa profes-
sion. Il a d'ailleurs demandé, le 14 août 1995, des prestations à
l'assurance-invalidité, notamment sous forme d'une reconversion profes-
sionnelle. Il a par conséquent droit aux indemnités journalières aussi
longtemps qu'il n'aura pu être reclassé dans un métier adapté à son état
de santé, dans le cadre du délai de 720 jours prévu par l'article 12 bis
al.3 LAMA. C'est en ce sens qu'il invite le Tribunal administratif à sta-
tuer après qu'il aura annulé la décision entreprise.
D. Dans ses observations sur le recours, la caisse intimée admet
que, lorsqu'un assuré est empêché durablement par la maladie de continuer
la profession qu'il exerçait jusqu'alors, un laps de temps doit lui être
imparti, avant que l'indemnité soit suspendue, pour lui permettre de trou-
ver un travail adéquat. Aussi conclut-elle à une modification de sa déci-
sion en ce sens que le versement des indemnités journalières soit prolongé
jusqu'au 31 octobre 1995, c'est-à-dire durant un délai de trois mois con-
forme à la pratique pour permettre au recourant de trouver une activité
professionnelle adaptée à son état de santé. Elle s'oppose cependant à
l'octroi de ses prestations au-delà de cette échéance, au motif que
l'assurance-maladie n'a pas à assumer le rôle de l'assurance-chômage et
que l'intention du recourant d'entreprendre une reconversion profession-
nelle par le truchement de l'assurance-invalidité se trouve démentie par
ses propres recherches d'emploi signalées à l'expert.
Dans sa détermination sur ladite réponse, S.
prend acte de l'acquiescement partiel qu'elle contient au recours qu'il a
interjeté mais dont il maintient intégralement les conclusions. Il souli-
gne que l'intimée a méconnu la demande de reclassement professionnel qu'il
a présentée à l'assurance-invalidité, reclassement qui, selon la jurispru-
dence, n'exclut pas le service simultané de l'indemnité journalière d'une
caisse-maladie. D'autre part, s'il ne conteste pas que l'assurance-maladie
n'a pas à assumer le rôle de l'assurance-chômage, il précise que cette
éventualité ne saurait se présenter dans son cas puisqu'il ne peut toucher
des indemnités de cette dernière assurance tant qu'il fait ou fera l'objet
d'une mesure de reclassement professionnel de l'assurance-invalidité.
C O N S I D E R A N T
en droit
1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est rece-
vable.
2. a) Selon l'article 12 bis LAMA, les caisses doivent, au titre de
l'assurance d'une indemnité journalière, allouer une telle indemnité en
cas d'incapacité de travail. Cette dernière notion se retrouve dans plu-
sieurs textes du droit des assurances sociales, sans être définie. Il est
admis qu'elle a le même contenu quel que soit le domaine traité (Locher,
Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 1994, p.106). Selon la jurispru-
dence du Tribunal fédéral des assurances, une personne est considérée com-
me incapable de travailler lorsque, en raison d'une atteinte à la santé,
elle ne peut plus exercer son activité habituelle ou ne peut l'exercer que
d'une manière limitée ou encore seulement avec le risque d'aggraver son
état (ATF 114 V 283 et les références).
Le taux d'incapacité est fonction de l'empêchement effectif ren-
contré par l'assuré dans l'exécution de son travail, compte tenu de ce
qu'on peut raisonnablement attendre de lui. Exprimé généralement en pour
cent, il doit être fixé de façon concrète dans chaque cas, car la seule
évaluation médico-théorique n'est pas déterminante (ATF 114 précité,
Locher, p.107-108). Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral des assu-
rances, le taux d'incapacité de travail s'apprécie au regard de la pro-
fession de l'assuré aussi longtemps qu'on ne peut raisonnablement exiger
de lui qu'il utilise dans un autre secteur sa capacité fonctionnelle ré-
siduelle; ce taux s'apprécie ensuite au regard de l'ensemble du marché du
travail, compte tenu, le cas échéant, d'une période d'adaptation; l'assuré
qui s'abstient alors d'utiliser sa capacité résiduelle est jugé sur l'ac-
tivité professionnelle qu'il pourrait avoir en y mettant de la bonne vo-
lonté, le défaut de volonté n'étant excusable que s'il procède d'une ma-
ladie, les tares caractérielles n'ayant pas cette nature (Jean-Louis Duc,
Statut des invalides dans l'assurance-maladie d'une indemnité journalière,
SZS 1987, p.178 et les nombreuses références jurisprudentielles).
L'assuré doit s'efforcer de réduire au maximum le dommage,
c'est-à-dire qu'il doit faire tout ce qui est raisonnablement exigible de
lui pour diminuer la durée de la maladie ou, en cas d'incapacité partiel-
le, utiliser au mieux la force de travail qui lui reste (ATF 114 précité;
Maurer, Bundessozialversicherungsrecht, 1994, p.294-295).
Enfin, pour apprécier une incapacité alléguée de travail, la
caisse-maladie, le cas échéant le juge, a besoin d'informations que seul
un médecin est à même de lui fournir. La tâche de ce dernier consiste à
porter un jugement sur l'état de santé et à indiquer dans quelle mesure et
pour quelles activités l'assuré est capable ou incapable de travailler
(ATF 105 V 158; RCC 1982, p.36).
3. En l'espèce, le recourant ne conteste pas la conclusion de l'ex-
pert selon laquelle il est apte à exercer une activité à 100 % dans une
profession adaptée à son état de santé. Les parties sont par contre divi-
sées sur la durée de la période d'adaptation incombant à la charge de la
caisse intimée, au titre des indemnités journalières, pour lui permettre
de trouver un travail plus léger compatible avec ses problèmes dorsaux.
Dans la décision entreprise, la caisse intimée a retenu, en se
fondant sur le rapport d'expertise du Dr B., du 10 juillet 1995, que
si l'assuré ne pouvait plus exercer son métier de peintre en bâtiment - en
raison des difficultés qu'il éprouve à effectuer des travaux lourds comme
le montage de plafonds suspendus ou à se trouver en positions contorsion-
nées sur une échelle -, il n'était pas moins apte à reprendre le travail
dans une proportion de 100 % dans une profession adaptée à son handicap.
Aussi a-t-elle considéré que l'on pouvait raisonnablement exiger de lui
qu'il exerce une telle activité, raison pour laquelle elle a mis un terme
au service de ses prestations le 31 juillet 1995. Dans sa réponse, elle
admet cependant de prolonger cette échéance de trois mois pour permettre à
l'assuré de trouver un travail approprié à son état de santé.
En ce faisant, elle se conforme à la jurisprudence prévoyant
que, lorsque l'assuré est empêché par la maladie de continuer la profes-
sion qu'il exerçait précédemment et que l'on peut exiger de lui qu'il em-
ploie dans une autre branche professionnelle sa capacité de travail, un
laps de temps suffisant doit lui être accordé, avant que l'indemnité jour-
nalière ne soit suspendue, pour lui permettre de trouver un travail adé-
quat (ATF 111 V 239, 104 V 144, RJAM 1971, no 86, p.11). Selon la prati-
que, des laps de temps de trois à cinq mois sont considérés comme appro-
priés (RJAM 1983, no 533, p.114, 1978, no 319, p.90).
Dans ce dernier arrêt cité, le Tribunal fédéral des assurances a
jugé qu'un délai d'adaptation de quatre mois pour un manoeuvre "d'âge
moyen", appelé à exercer une activité "particulièrement légère" et devant
se soumettre à une "sévère cure médicale", ne donnait pas lieu à critique.
En l'occurrence, le recourant est âgé de 37 ans, il ne doit pas se res-
treindre, selon l'expert, dans des occupations "particulièrement" légères,
même s'il doit éviter le port de lourdes charges, et il n'est soumis à
aucun traitement rigoureux, de sorte qu'une durée d'adaptation de trois
mois - dont on rappellera qu'elle doit être fixée compte tenu d'une situa-
tion du marché du travail équilibrée - pourrait être tenue pour suffisante
en la cause, ainsi que le soutient l'intimée.
4. Cependant, dans son appréciation, la Caisse-maladie X. n'a pas tenu
compte de la demande de mesures de réadaptation professionnelle, plus par-
ticulièrement de reclassement, formulée par le recourant auprès de
l'assurance-invalidité le 14 août 1995, demande dont son mandataire l'a
pourtant informée en date du 21 août 1995. Or une telle démarche n'est
pas, a priori, dépourvue de fondement puisque, à la différence du droit à
une rente AI, le droit à des mesures de réadaptation n'est pas subordonné
à l'existence d'un degré d'invalidité minimal, l'importance de l'invalidi-
té requise pour un tel droit dépendant du genre de mesures de réadaptation
professionnelle en cause, parmi celles que prévoit la loi aux articles 15
à 18 LAI; plus les mesures envisagées sont simples, moins les exigences
quant à l'importance de l'invalidité sont élevées (Meyer-Blaser, Zum Ver-
hältnissmässigkeitsgrundsatz im staatlichen Leistungsrecht am Beispiel der
beruflichen Eingliederungsmassnahmen der IV., p.124 ss). C'est donc dire
que, dans le présent cas, l'assuré étant dans l'incapacité d'exercer sa
profession antérieure de peintre en bâtiment, il peut prétendre des mesu-
res de réadaptation professionnelle que les organes de l'assurance-
invalidité ne pourraient lui refuser que s'ils devaient conclure, au vu de
leurs propres investigations, qu'il incombait à l'intéressé d'entreprendre
de son propre chef tout ce qu'on peut raisonnablement attendre de lui pour
atténuer le mieux possible les conséquences de son invalidité.
En l'état de la cause, et aussi longtemps qu'il n'a pas été sta-
tué sur la demande de reclassement professionnel du recourant, la caisse
intimée ne peut retenir qu'il est à même d'exercer une activité dans une
profession adaptée à son état de santé. En effet, selon la jurisprudence,
un assuré qui a présenté une telle demande doit s'attendre à ce qu'elle
soit suivie d'effets dans des délais suffisamment rapprochés pour que ses
recherches d'emploi n'en soient pas compromises. Et si les organes de
l'assurance-invalidité tardent à se prononcer, ce retard ne saurait lui
être imputé. D'autre part, le droit à une reconversion professionnelle aux
frais de l'assurance-invalidité n'exclut pas la possibilité pour l'assuré
sous réserve de l'interdiction d'une surindemnisation (art.26 al.1 LAMA)
de bénéficier simultanément de l'indemnité journalière d'une caisse-
maladie puisque, pendant son reclassement, il n'exerce pas d'activité
rémunérée et que l'assurance qu'il a conclue avec celle-ci le couvre pré-
cisément d'une telle perte de gain. Au surplus, lorsque le droit au
reclassement se trouve en opposition avec l'obligation de diminuer le dom-
mage à l'égard de la caisse-maladie, le droit à la réadaptation a la prio-
rité, en ce sens que ladite caisse ne saurait supprimer le versement de
ses indemnités journalières en raison du non-respect de cette obligation
(ATF 111 V 240-241).
Cette solution doit également être suivie dans le présent cas,
même si, comme le souligne la caisse intimée, le recourant a déclaré à
l'expert qu'il avait entrepris des démarches pour retrouver du travail
dans l'horlogerie et la petite mécanique. S. s'en
défend en soutenant qu'il a fait part à l'expert de son intention d'envi-
sager une reconversion professionnelle s'il n'était pas possible d'amélio-
rer, d'un point de vue médical, ses douleurs dorsales. Les propos exacts
qu'a pu tenir le recourant à l'expert ne sont cependant pas déterminants.
A supposer même qu'il ait cherché des emplois dans l'horlogerie et la
petite mécanique, on peut admettre qu'il n'avait objectivement que très
peu de chances d'aboutir, sans pour autant que l'on puisse attribuer cet
insuccès à la conjoncture, tant il n'est à l'évidence pas à la portée d'un
peintre en bâtiment de se reconvertir sans un minimum de formation dans
des métiers qui font appel à des qualifications toutes particulières et
qui exigent des capacités de précision qui ne s'acquièrent guère sur des
chantiers. De plus, l'expertise a été effectuée le 7 juillet 1995 et la
demande de reclassement professionnel le 14 août 1995, de sorte qu'il est
possible que, dans l'intervalle, l'intéressé se soit rendu compte des dif-
ficultés d'embauche dans une profession adaptée à son état de santé, car,
comme il le relève lui-même, une reconversion professionnelle n'est pas
facile et il "ne suffit pas simplement de la vouloir pour trouver un nou-
veau travail". En tous les cas, la caisse intimée ne saurait se fonder sur
les déclarations qu'il aurait faites à l'expert pour lui dénier l'inten-
tion qu'il a clairement manifestée le 14 août 1995 d'obtenir un reclasse-
ment professionnel.
5. Il suit de là que la décision entreprise est annulée et la cause
renvoyée à la caisse intimée pour qu'elle alloue au recourant, dans le
cadre du délai de 720 jours prévu à l'article 12 bis al.3 LAMA, les indem-
nités journalières qu'il peut prétendre jusqu'à l'achèvement des mesures
de reclassement qu'il a sollicitées de l'assurance-invalidité. Avant de
les accorder, l'intimée se renseignera cependant auprès des organes de
ladite assurance de l'issue réservée à la demande de l'assuré, car si elle
devait se révéler négative au motif qu'il appartenait à celui-ci de met-
tre, de son propre chef, sa capacité résiduelle de travail en valeur, la
conclusion de la Caisse-maladie X. tendant au versement desdites indemnités jus-
qu'au 30 octobre 1995 au plus tard devrait être agréée.
Il est statué sans frais, la procédure étant en principe gratui-
te. Le recourant a droit à des dépens (art.48 al.1 LPJA).
Par ces motifs,
LE TRIBUNAL ADMINISTRATIF
1. Annule la décision entreprise et renvoie la cause à la caisse intimée
pour nouvelle décision au sens des considérants.
2. Statue sans frais.
3. Alloue au recourant une indemnité de dépens de 500 francs.
Neuchâtel, le 23 janvier 1996