Assurance-maladie. Primes impayées. Assistance gratuite d’un conseil en matière d’assurance sociale.

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N° dossier: CDP.2024.143

Autorité: CDP

Date décision: 17.02.2025

Publié le: 05.02.2026

Revue juridique:

Titre: Assurance-maladie. Primes impayées. Assistance gratuite d’un conseil en matière d’assurance sociale.

Résumé:

Articles de loi:

Art. 64a LAMAL Art. 52 al. 3 LPGA

A. Dans le cadre d’une poursuite dirigée contre A.________, Helsana Assurances SA s’est vu délivrer, le 29 janvier 2020, un acte de défaut de biens d’un montant de 370.40 francs pour une créance détenue par l’ancienne caisse maladie Progrès Assurances SA. Cette dernière caisse ayant fusionné avec Helsana Assurances SA avec effet au 1er janvier 2022, la dernière nommée a repris les actifs et les passifs de la créancière. La poursuite avait été introduite sur la base d’un acte de défaut de biens (no [111]) d’un montant de 201.45 francs du 22 août 2012 concernant des primes du mois de mars 2012.

Le 10 août 2023, Helsana Assurances SA a adressé à l'office des poursuites une nouvelle réquisition de poursuite ̶ enregistrée sous poursuite n° [222] ̶ contre A.________ portant sur une créance de 370.40 francs plus des frais de poursuite de 56.60 francs. Le commandement de payer notamment notifié le 17 août 2023 à Me B.________, curateur de l’assurée, a été frappé d’opposition totale le 23 août suivant.

Par décision du 13 novembre 2023 rédigée en allemand et notifiée uniquement à A.________, Helsana Assurances SA a prononcé la mainlevée de l’opposition pour un montant de 487 francs (acte de défaut de biens no [333] CHF 370.40, frais de la poursuite en cours CHF 56.60 et frais de la poursuite en cours CHF 60). La caisse maladie a adressé à l’office des poursuites une réquisition de continuer les poursuites en date du 8 janvier 2024.

Le 22 janvier 2024, le curateur, qui n’avait eu connaissance de la décision du 13 novembre 2023 précitée que le 19 janvier 2024, a formé opposition à celle-ci, critiquant l’envoi d’une décision en allemand à l’opposante seule et la mainlevée définitive par la caisse elle-même estimant qu’une mainlevée provisoire aurait dû être demandée au juge civil. Helsana Assurances SA a retiré la réquisition de continuer la poursuite et, par courrier du 15 février 2024 a informé le curateur qu’elle avait engagé des poursuites pour le recouvrement de primes LAMal des mois de janvier et mars 2012 lesquelles ont abouti à un acte de défaut de biens d’un montant de 642.05 francs et que de nouvelles poursuites avaient été engagées le 2 septembre 2019 aboutissant à un deuxième acte de défaut de biens d’une valeur de 370.40 francs, avant de finalement former la réquisition de poursuite du 10 août 2023. Elle a également soutenu avoir, à juste titre agi par la voie de la décision de mainlevée, les créances de droit public ne pouvant pas faire l’objet d’une procédure de mainlevée provisoire. Elle a octroyé un délai à l’assurée pour le versement d’un montant de 487 francs au 31 mars 2024. Par courrier du 20 février 2024, la recourante a contesté les créances de Helsana Assurances SA et a requis le dossier de la cause. Elle a soutenu que lorsque la caisse maladie possède déjà un titre de mainlevée, elle doit passer par la procédure sommaire d’annulation de l’opposition devant le juge civil. Elle a fait valoir être insolvable et relève que les poursuites à répétition ne causeraient que des pertes financières sous forme de frais de poursuite. Elle a ajouté que la faculté de prononcer la mainlevée définitive de l’opposition n’est pas applicable lorsque l’administration dispose déjà d’un titre de mainlevée. Par courrier du 7 mars 2024, la caisse a transmis le dossier à l’assurée tout en précisant que plusieurs documents n’étaient plus disponibles, notamment les factures de primes et les polices d’assurance relatives à l’année 2012. Elle a relevé que l’intéressée avait été affiliée auprès de Aerosana Assurances SA pour l’assurance obligatoire des soins, avant que les actifs et passifs ne soient repris par l’ancienne caisse maladie Progrès Assurances SA, laquelle a elle-même fusionné avec Helsana Assurances SA au 1er janvier 2022. Par courrier du 12 mars 2024, la recourante a soutenu n’avoir jamais reçu de sommation préalablement à l’envoi de la poursuite.

Par décision sur opposition du 28 mai 2024, Helsana Assurances SA a levé l’opposition déposée le 22 janvier 2024, statuant que le montant dû par l’assurée s’élevait à 370.40 francs.

B. A.________ recourt auprès de la Cour de droit public du Tribunal cantonal contre cette décision sur opposition en concluant, sous suite de dépens pour les deux instances, principalement à son annulation et au maintien de l’opposition à la poursuite no [222]. Subsidiairement, elle conclut à la réforme de la décision sur opposition en ce sens que la mainlevée ne soit prononcée qu’à hauteur de 206.45 francs et l’opposition maintenue pour le surplus. Elle sollicite le bénéfice de l’assistance judiciaire. En bref, elle conteste la compétence de Helsana Assurances SA de pouvoir écarter définitivement une opposition en se fondant sur un acte de défaut de biens ne valant que titre de mainlevée provisoire ainsi que l’existence et l’exigibilité de la créance invoquée. Subsidiairement, elle conteste que la caisse maladie ait le pouvoir de lever son opposition pour les frais de poursuite compris dans l’acte de défaut de biens.

C. Helsana Assurances SA conclut au rejet du recours, sous suite de frais et dépens.

D. Dans ses observations spontanées du 19 août 2024, la recourante confirme ses conclusions.

C O N S I D E R A N T

en droit

1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable.

2. a) Le financement de l’assurance-maladie sociale repose sur les assurés et les pouvoirs publics. Il dépend donc étroitement de l’exécution de leurs obligations pécuniaires par les assurés. Ces derniers sont ainsi légalement tenus de s’acquitter du paiement des primes (art. 61 LAMal) et des participations aux coûts (art. 64 LAMal). De leur côté, les assureurs ne sont pas libres de recouvrer ou non les arriérés de primes et participation aux coûts. Au contraire, au regard des principes de mutualité et d'égalité de traitement prévalant dans le domaine de l'assurance-maladie sociale, ils sont tenus de faire valoir leurs prétentions découlant des obligations financières des assurés par la voie de l'exécution forcée selon la LP. L’article 64a LAMal prévoit que lorsque l'assuré n'a pas payé des primes ou des participations aux coûts échues, l'assureur lui envoie une sommation, précédée d'au moins un rappel écrit ; il lui impartit un délai de 30 jours et l'informe des conséquences d'un retard de paiement (al. 1). Si, malgré la sommation, l'assuré ne paie pas dans le délai imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires dus, l'assureur doit engager des poursuites (al. 2, 1ère phrase). Le créancier à la poursuite duquel il est fait opposition agit ensuite par la voie de la procédure civile ou administrative pour faire reconnaître son droit (art. 79, 1ère phrase, LP). L'assureur qui entend procéder au recouvrement d'une créance peut donc choisir entre, premièrement, agir pour obtenir d'abord un jugement condamnant au paiement de la créance et introduire ensuite la poursuite ou, deuxièmement, requérir en premier lieu la poursuite puis, en cas d'opposition au commandement de payer de l'assuré, agir par la voie de la procédure administrative pour faire reconnaître son droit (ATF 134 III 115 cons. 4.1 ; cf. également arrêt du TF du 16.10.2015 [9C_414/2015] cons. 4.2.1). Selon le second mode de procéder, l'assureur doit rendre une décision condamnant le débiteur à lui payer une somme d'argent et lever lui-même l'opposition au commandement de payer. La continuation de la poursuite ne pourra ensuite être requise que sur la base de la décision passée en force qui écarte expressément l'opposition (art. 79, 2ème phrase, LP ; ATF 134 III 115 cons. 4.1.2).

3. Dans un premier grief, la recourante soutient que l’intimée n’était pas compétente pour prononcer la mainlevée de l’opposition en se fondant sur un acte de défaut de biens et qu’elle aurait dû s’adresser au juge civil par la voie de la procédure sommaire d’annulation de l’opposition.

a) Les assureurs-maladie reçoivent pour la partie de leurs créances qui n’est pas couverte par la poursuite un acte de défaut de biens, qui est considéré comme une reconnaissance de dette au sens de l’article 82 LP et donc comme un titre de mainlevée provisoire (Basler Kommentar, KVG, Bühler/Egle, no 66 ad art. 64a, p. 1037 et les réf. cit.). Pour les créances de droit public, la mainlevée provisoire et l’action en libération de dette sont en principe exclues. Seule la voie de la mainlevée définitive est possible, à la condition que le poursuivant ait produit la décision administrative attestant l’existence et le montant de la créance. L’acte de défaut de biens sert seulement à prouver que la prescription de la dette est de 20 ans (Abbet/Veuillet, La mainlevée d’opposition, 2e éd., no 217 ad art. 82, p. 198s et les réf. cit. ; Basler Kommentar, SchKG-Staehelin, no 162 ad art. 82, p. 956).

b) En l’espèce, c’est à juste titre que l’intimée a procédé par la voie de la décision de mainlevée puis de la décision sur opposition suite à l’opposition formée par la recourante dans le cadre de la procédure de recouvrement. En l’absence de décision administrative attestant l’existence et le montant de la créance, elle ne pouvait en effet pas saisir le juge civil. Autre est la question de savoir si c’est à juste titre que l’intimée a levé l’opposition au commandement de payer.

c) Pour la procédure de sommation prévue à l’article 64a al. 1 LAMal, il incombe, en cas de litige, à l’assureur-maladie de prouver que la procédure de sommation a été correctement ordonnée, dans le respect de toutes les conditions formelles et matérielles (arrêt du TF du 21.07.2016 [9C_78/2016], cons. 3.2). En l’espèce, le dossier comporte trois courriers des 10 février, 14 avril et 12 juin 2023, rédigés en allemand et intitulés « Ihr Verlustschein », respectivement « * Es is noch nicht zu spät* » et « * Letzte Erinnerung* » lesquels portent tous « A.________ c/o Me B.________ » comme adresse de destinataire. Ces courriers ont apparemment été expédiés par plis simples puisqu’ils ne comportent pas la mention « recommandé » ni celle de courrier « A plus ». Le curateur de la recourante a soutenu de manière convaincante n’avoir jamais reçu ces trois courriers tout en relevant qu’il paraissait curieux que ces trois lettres lui aient été adressées directement alors que l’intimée avait soutenu, dans sa lettre du 15 février 2024, avoir appris l’existence de la curatelle qu’à réception du commandement de payer frappé d’opposition lequel n’avait pourtant été notifié que le 17 août 2023, soit postérieurement aux trois courriers de rappel de paiement. Il en conclut que ces trois courriers ont été établis postérieurement pour les besoins de la cause. Quoi qu’il en soit au sujet de la date réelle d’établissement de ces trois courriers, dans les présentes circonstances et conformément à la jurisprudence, l’intimée supportait les conséquences de l'absence de preuve (ou de vraisemblance prépondérante) de la notification à l’intéressée des courriers de rappel et de sommation au sens de l’article 64a LAMal. Vu le doute effectif au sujet de ces envois – le courrier de l’intimée du 15 février 2024 paraissant en effet suggérer que le mandat de curatelle n’a été connu par Helsana Assurances SA qu’après la notification du commandement de payer ̶ , il y a ainsi lieu de se fonder sur les déclarations du destinataire de ces sommations, soit le curateur, selon lequel il ne les avait pas reçues. Dans la mesure où il s’agit de conditions préalables obligatoires avant l’introduction d’une poursuite (arrêt du TF du 21.07.2016 [9C_78/2016] cons. 3.2 ; arrêt de la CDP du 25.02.2022 [CDP.2021.99]), la mainlevée ne pouvait pas être prononcée dans la mesure où la caisse n’était pas légitimée à recouvrer ces primes par voie de poursuites faute de sommation valablement notifiée. Dans la mesure où cet élément déjà conduit à l’admission du recours, il n’est pas nécessaire d’examiner les autres griefs soulevés par la recourante.

4. La recourante prétend également à des dépens pour la procédure devant l’intimée.

a) Conformément à l'article 52 al. 3 LPGA, aucune indemnité n'est généralement versée aux parties pour la procédure d'opposition. Selon une jurisprudence bien établie, la seule exception par laquelle des dépens peuvent être alloués est celle de l'opposant qui, s'il avait succombé, aurait pu prétendre à l'assistance judiciaire au sens de l’article 37 al. 4 LPGA (ATF 140 V 116 cons. 3.3 ; 132 V 200 cons. 4.1 ; 130 V 570 cons. 2.2 ; arrêts du TF du 07.10.2022 [8C_408/2022] cons. 5.2 et du 28.10.2022 [8C_180/2022] cons. 4.2 et les réf. cit.).

Dans la procédure administrative en matière d'assurances sociales, l'assistance gratuite d'un conseil juridique est accordée au demandeur lorsque les circonstances l'exigent (art. 37 al. 4 LPGA). La LPGA a ainsi introduit une réglementation légale de l'assistance juridique dans la procédure administrative (ATF 131 V 153 cons.3.1 ; Kieser, ATSG-Kommentar, no 22 ad art. 37). La jurisprudence y relative rendue dans le cadre de l'article 4 aCst. féd. sur les conditions de l'assistance judiciaire en procédure d'opposition (partie dans le besoin, conclusions non dépourvues de toute chance de succès, assistance objectivement indiquée d'après les circonstances concrètes) continue de s'appliquer, conformément à la volonté du législateur. Toutefois, le point de savoir si ces conditions sont réalisées doit être examiné à l'aune de critères plus sévères dans la procédure administrative (arrêt du TF du 23.08.2008 [8C_297/2008] cons. 3.3, Kieser, op. cit., no 22 ad art. 37). L’existence d’une telle nécessité doit à son tour être jugée restrictivement : une représentation professionnelle n’est nécessaire que dans des cas exceptionnels, soulevant des questions de fait et de droit difficiles, pour lesquels une représentation par une association, un curateur ou un autre spécialiste n’entre pas en ligne de compte. Les capacités (notamment linguistiques) de l’assuré à comprendre la procédure doivent également être prises en considération (Dupont, in Commentaire romand LPGA, no 32 ad art. 37).

b) En l’espèce, il est admis que la situation financière de la recourante ne lui permettait pas de prendre en charge ses frais d’avocat pour la procédure d’opposition, de telle sorte qu’elle remplit les conditions qui lui auraient permis d’obtenir l’assistance juridique gratuite au sens de l’article 37 al. 4 LPGA si elle avait été déboutée. La cause ne soulevait toutefois pas des questions de fait ou de droit particulièrement complexes qu’un curateur dénué de connaissances juridiques n’aurait pas pu appréhender. Il n’apparaît donc pas que l’on se trouve dans un cas d’exception justifiant l’intervention d’un avocat et partant, l’allocation de dépens pour la procédure d’opposition. Le recours doit dès lors être rejeté sur ce point.

5. a) Partant, cela conduit à l'admission partielle du recours, à l’annulation de la décision 13 novembre 2023 et de la décision sur opposition du 28 mai 2024 d’Helsana Assurances SA au sens des considérants.

Il est statué sans frais, la procédure étant en principe gratuite (art. 61 let. a LPGA). Vu le sort de la cause, la recourante, dont le curateur est également avocat, a droit à une allocation de dépens réduite (art. 61 let. g LPGA). À défaut d’un état des honoraires et des frais, les dépens seront fixés sur la base du dossier (art. 64 al. 1 et 2 LTFrais par renvoi de l’art. 67 LTFrais). Tout bien considéré, l'activité déployée par le mandataire peut en l’espèce être évaluée à un total de 8 heures. Eu égard au tarif dorénavant appliqué par la Cour de céans de l'ordre de 300 francs de l'heure (CHF 2’400), des débours à raison de 10 % des honoraires (art. 63 LTFrais par renvoi de l’art. 67 LTFrais ; CHF 240) et de la TVA au taux de 8,1 % (l’activité déployée étant postérieure au 01.01.2024 ; CHF 213.85), l'indemnité de dépens sera fixée à 2'853.85 francs. Elle sera réduite d’un quart (CHF 713.45), compte tenu de l’admission partielle du recours.

b) La recourante sollicite l’assistance judiciaire. Celle-ci est accordée au justiciable qui ne peut pas assumer les frais liés à la défense de ses droits sans porter atteinte au minimum vital nécessaire à son entretien et celui de sa famille (art. 3 LAJ). En matière administrative, l’octroi de l’assistance judiciaire est en outre subordonné à la condition que la cause n’apparaisse pas dépourvue de toute chance de succès (art. 4 LAJ). L’indigence de la recourante peut être considérée comme établie, compte tenu du fait qu’elle émarge à l’aide sociale. En outre, le procès n’était pas dénué de chances de succès. Partant, il y a lieu d’accorder l’assistance judiciaire à la recourante et de désigner, son curateur, Me B.________ en qualité d’avocat d’office (cf. ATF 124 V 338 cons. 4).

**Par ces motifs,

la Cour de droit public**

1. Admet partiellement le recours en ce sens que la décision du 13 novembre 2023 ainsi celle sur opposition du 28 mai 2024 sont annulées au sens des considérants.

2. Rejette le recours pour le surplus.

3. Accorde à A.________ l’assistance judiciaire et désigne Me B.________ en qualité d’avocat d’office.

4. Statue sans frais.

5. Alloue à la recourante une indemnité de dépens réduite de 2'140.40 francs à la charge de l’intimée, payable en mains de l’Etat.

Neuchâtel, le 17 février 2025