Jurisprudence du Tribunal Cantonal Contact
N° dossier: CDP.2018.282
Autorité: CDP
Date décision: 20.03.2019
Publié le: 12.04.2019
Revue juridique:
Titre: Démarches à entreprendre par l’assureur-maladie en cas de non-paiement de primes ou de participation aux coûts échues.
Résumé:
L’article 64a LAMal prévoit les démarches que doit entreprendre l’assureur-maladie en cas de non-paiement de primes ou de participation aux coûts échues.
Articles de loi:
Art. 61 LAMAL Art. 64 LAMAL Art. 64a LAMAL
A. A.X.________ est affiliée pour l’assurance obligatoire des soins auprès de la compagnie d’assurance Assura-Basis SA (ci-après : Assura) (police no *** ***). Son mari, B.X.________, est également affilié auprès d’Assura (police no *** *). Par rappel du 24 novembre 2017, Assura a réclamé à A.X.________ le paiement des primes pour les mois d’octobre à décembre 2017 par 785.85 francs ainsi que le paiement d’une participation aux frais médicaux par 299.50 francs selon un décompte de prestations du 27 septembre 2017, soit un total de 1’085.35 francs. Constatant que les montants réclamés étaient toujours en souffrance, Assura, par courrier du 29 décembre 2017, a mis A.X.________ en demeure de payer ces montants ainsi que les frais de sommation par 30 francs, soit un total de 1'115.35 francs. En date du 31 janvier 2018, Assura a requis la poursuite pour les primes et la participation aux frais médicaux impayées ainsi que pour les frais de sommation. Le commandement de payer no 2018 adressé à A.X.________ a été notifié le 20 mars 2018 à son mari, B.X.________, qui a formé opposition totale.
En parallèle, les époux X.________ ont versé le 1er février 2018 deux paiements de 813.30 francs au moyen des références du bulletin de versement des primes de janvier à mars 2018 de A.X.________.
Par prononcé du 25 mai 2018, Assura a levé l’opposition au commandement de payer dans la poursuite n° 2018** pour un solde de 435.35 francs. B.X.________ a fait opposition a ce prononcé le 5 juin 2016 (recte : 2018), indiquant notamment qu’il avait fourni les copies du paiement par la banque des deux montants réclamés, soit 785.85 francs et 299.50 francs. Il a contesté le solde réclamé par 435.35 francs qu’il considère comme non expliqué. Le 18 juin 2018, Assura a indiqué à B.X.________ avoir effectivement reçu des versements le 27 octobre et 1er novembre 2017 de respectivement 299.50 francs et de deux fois 785.85 francs. Elle a expliqué que ces versements avaient été effectués en utilisant les références relatives à la prime du mois de juillet 2017 de la police de B.X.________ de sorte que ces sommes avaient été comptabilisées sur son compte client; que ces montants avaient ainsi couvert les primes de B.X.________ d’octobre 2017 à mars 2018 (CHF 785.85 et CHF 813.30) et que le solde de 272.05 francs lui avait été remboursé sur son compte bancaire. En ce qui concerne la police de A.X.________, Assura a relevé qu’aucun versement ne lui était parvenu entre le 31 juillet 2017 et le 1er février 2018; elle a accusé réception de deux paiements du 1er février 2018 de 813.30 francs chacun effectués avec les références du bulletin de versement de la prime de janvier 2018 (recte : du premier trimestre) de A.X.________ ; et indiqué que ces paiements avaient couvert les primes du premier trimestre de l’épouse (CHF 813.30) et une partie de la somme en poursuite qui s’élevait à 1'248.65 francs, de sorte que le solde de la poursuite se montait à 435.35 francs (CHF 1'248.65 – CHF 813.30). Assura a invité le couple à s’acquitter de ce solde d’ici au 26 juin 2018 faute de quoi elle rendrait une décision sur opposition. Aucun paiement n’étant intervenu, Assura a rejeté l’opposition, par décision sur opposition du 15 août 2018, en relevant qu’elle était fondée à requérir la continuation de la poursuite no 2018** pour le montant de 302.05 francs, frais de poursuite non compris.
B. B.X._________ et A.X.________ interjettent recours auprès de la Cour de droit public du Tribunal cantonal contre la décision sur opposition d’Assura, concluant implicitement à son annulation. Ils font valoir qu’Assura a confirmé dans son courrier du 18 juin 2018 avoir reçu de leur part le versement des sommes qu’elle réclame par 299.50 francs et 785.85 francs, mais que ces montants avaient été apparemment mal comptabilisés.
C. Assura dépose ses observations et conclut à ce qu’il soit prononcé que la décision sur opposition rendue le 15 août 2018 entre en force, que la poursuite no 2018** peut être continuée et que les frais et dépens sont mis à la charge de A.X.________.
C O N S I D E R A N T
en droit
1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable.
2. Le financement de l’assurance-maladie sociale repose sur les assurés et les pouvoirs publics. Il dépend donc étroitement de l’exécution de leurs obligations pécuniaires par les assurés. Ces derniers sont ainsi légalement tenus de s’acquitter du paiement des primes (art. 61 LAMal) et des participations aux coûts (art. 64 LAMal). De leur côté, les assureurs ne sont pas libres de recouvrer ou non les arriérés de primes et participations aux coûts. Au contraire, au regard des principes de mutualité et d'égalité de traitement prévalant dans le domaine de l'assurance-maladie sociale, ils sont tenus de faire valoir leurs prétentions découlant des obligations financières des assurés par la voie de l'exécution forcée selon la LP. L’article 64a LAMal prévoit que lorsque l'assuré n'a pas payé des primes ou des participations aux coûts échues, l'assureur lui envoie une sommation, précédée d'au moins un rappel écrit; il lui impartit un délai de 30 jours et l'informe des conséquences d'un retard de paiement (al. 1). Si, malgré la sommation, l'assuré ne paie pas dans le délai imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires dus, l'assureur doit engager des poursuites (al. 2, 1re phrase). Le créancier à la poursuite duquel il est fait opposition agit ensuite par la voie de la procédure civile ou administrative pour faire reconnaître son droit (art. 79, 1re phrase, LP). L'assureur qui entend procéder au recouvrement d'une créance peut donc choisir entre, premièrement, agir pour obtenir d'abord un jugement condamnant au paiement de la créance et introduire ensuite la poursuite ou, deuxièmement, requérir en premier lieu la poursuite puis, en cas d'opposition au commandement de payer de l'assuré, agir par la voie de la procédure administrative pour faire reconnaître son droit (ATF 134 III 115 cons. 4.1; cf. également arrêt du TF du 16.10.2015 [9C_414/2015] cons. 4.2.1). Selon le second mode de procéder, l'assureur doit rendre une décision condamnant le débiteur à lui payer une somme d'argent et lever lui-même l'opposition au commandement de payer. La continuation de la poursuite ne pourra ensuite être requise que sur la base de la décision passée en force qui écarte expressément l'opposition (art. 79, 2e phrase, LP; ATF 134 III 115 cons. 4.1.2).
3. En l’espèce, le litige porte sur le montant dû par A.X.________ à Assura. Il sied d’emblée de préciser quel est le montant réclamé par l’intimée, au vu des différents chiffres présentés en cours de procédure et qui peuvent être source de confusion. Dans sa décision de mainlevée d’opposition du 25 mai 2018, Assura fait mention d’un solde dû de 435.35 francs
Le montant réclamé par Assura se compose originellement des primes dues par A.X.________ pour les mois d’octobre à décembre 2017 (CHF 785.85) ainsi que d’une participation aux frais médicaux (CHF 299.50). Les recourants affirment qu’ils ont payé ces montants. L’intimée le confirme en précisant toutefois qu’ils l’ont été en utilisant les références relatives à la prime du mois de juillet 2017 de la police de B.X.________; de la sorte, ces montants ont été crédités sur le compte-client du mari et ont servi à couvrir les primes de B.X.________ d’octobre 2017 à mars 2018, le solde lui étant restitué. Les recourants ne contestent ni que les montants ont été versés en utilisant des références relatives à B.X.________, ni que ces montants ont servi à couvrir les primes du mari, ni que le solde lui a été restitué. Il en découle que c’est à juste titre que l’intimée a considéré que les montants réclamés à A.X.________ n’avaient pas été payés à l’échéance. Comme rappelé ci-dessus, le montant réclamé par Assura à A.X.________ se compose des primes dues pour les mois d’octobre à décembre 2017 (CHF 785.85) ainsi que d’une participation aux frais médicaux (CHF 299.50).
Il convient d’ajouter à ces sommes le montant des frais de sommation par 30 francs. Soit rappelé à ce propos qu’une caisse-maladie peut réclamer – dans une mesure appropriée – le paiement des frais de sommation et des frais supplémentaires causés par le retard de l’assuré lors du versement des primes et de la participation aux coûts, à la condition que ces frais – qu’un paiement en temps utile aurait permis d’éviter – soient imputables à une faute de l’intéressé. Une telle mesure doit être prévue expressément par les conditions générales sur les droits et les obligations des assurés (art. 105b al. 2 OAMal). En l’espèce, l’article 6.3 des conditions générales de l’intimée relatives à l’assurance obligatoire des soins prévoit que l’assuré supporte les frais administratifs de sommation par 30 francs. Ce montant doit être considéré comme raisonnable et partant, admissible.
Il ressort du dossier que l’intimée a envoyé un rappel à l’assurée, suivi d’une mise en demeure avec un délai de paiement de trente jours. L’utilisation de l’expression "mise en demeure" plutôt que du terme "sommation" (en allemand : Zahlungsaufforderung) utilisé à l’article 64a LAMal ne porte pas à conséquence dès lors que la mise en demeure du 29 décembre 2017 traduit clairement l’intention de l’intimée d’obtenir le paiement des sommes en souffrance et qu’elle se réfère du reste expressément à la disposition légale précitée. La procédure légale de rappel et de sommation préalable à la poursuite a ainsi été respectée et c’est à juste titre que l’intimée a requis la poursuite de la recourante.
Le montant de la réquisition de poursuite se compose de la prime trimestrielle pour octobre à décembre 2017 par 785.85 francs, d’une participation aux frais médicaux par 299.50 francs et des frais de sommation par 30 francs, soit un total de 1'115.35 francs. Ce montant ne prête pas le flanc à la critique.
Dans sa réquisition de poursuite du 31 janvier 2018, l’intimée a fait valoir des intérêts moratoires de 5 % l’an dès le 1er octobre 2017 sur le montant de 785.85 francs correspondant aux primes dues pour les mois d’octobre à décembre 2017. Cet intérêt est justifié au regard des articles 26 al. 1 LPGA et 105a OAMal, dès lors que les primes – payables trimestriellement selon la police n° 521 276 de A.X.________ et d’avance selon le chiffre 5.1 des conditions générales de l’intimée relatives à l’assurance obligatoire des soins – étaient échues.
Il reste à examiner l’effet des paiements intervenus pour le compte de la recourante sur les montants exigés par l’intimée. Il n’est pas contesté que la recourante a versé, le 1er février 2018, deux fois 813.30 francs. Il ressort du dossier qu’un de ces montants a servi au règlement des primes du premier trimestre 2018 (janvier à mars). Quant au deuxième de ces montants, l’intimée a déclaré l’avoir affecté au paiement partiel des montants poursuivis (CHF 1'115.35) et en particulier aux primes du dernier trimestre 2017 (CHF 785.85), le solde (CHF 27.45) étant porté en déduction de la participation aux frais de 299.50 francs, de sorte que le solde dû après prise en compte de ce paiement partiel se monte à 302.05 francs (CHF 1'115.35 – CHF 813.30). S’agissant des intérêts moratoires sur les primes dues pour les mois d’octobre à décembre 2017, il convient de relever que cette dette a été complètement éteinte par le paiement du 1er février 2018. Conformément à l’article 7 al. 2 LPGA, l’intérêt moratoire est calculé par mois sur les prestations dont le droit est échu jusqu’à la fin du mois précédent; il est dû dès le premier jour du mois durant lequel le droit à l’intérêt moratoire a pris naissance et jusqu’à la fin du mois durant lequel l’ordre de paiement est donné. Il appartiendra ainsi à l’intimée de calculer les montants dus à titre d’intérêt moratoire sur les primes du dernier trimestre 2017. Pour le solde dû de 302.05 francs – qui se compose du solde de la participation aux frais (CHF 299.50 – CHF 27.45 = CHF 272.05) et des frais de sommation (CHF 30) – et à concurrence duquel la mainlevée de l’opposition a été levée, il ne porte pas intérêts moratoires dès lors que les conditions générales de l’intimée ne prévoient pas que l’assureur puisse percevoir un intérêt moratoire pour les participations aux frais échues et l’article 105a OAMal ne prescrivant un tel intérêt que pour les primes échues selon l’article 26 LPGA. Par souci de compréhension, il convient de rappeler que les frais de la poursuite, qui en l’espèce se montent à 133.30 francs, s’ajoutent au solde (CHF 302.05) du montant mis en poursuite. En effet, les frais de la poursuite sont à la charge du poursuivi, bien qu’ils doivent être avancés par le poursuivant (art. 68 LP). Dès lors que les frais de la poursuite suivent le sort de la poursuite (RJN 1982, p. 290), il n’y a pas lieu de se prononcer séparément à leur sujet.
4. Les considérants qui précèdent amènent au rejet du recours. Il est statué sans frais, la procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA) et sans dépens (art. 61 let. g LPGA *a * contrario).
**Par ces motifs,
la Cour de droit public**
1. Rejette le recours.
2. Statue sans frais.
3. N’alloue pas de dépens.
Neuchâtel, le 20 mars 2019
Art. 61 LAMal
Principes
1 L'assureur fixe le montant des primes à payer par ses assurés. Sauf disposition contraire de la présente loi, l'assureur prélève des primes égales auprès de ses assurés.
2 L'assureur échelonne les montants des primes selon les différences des coûts cantonaux. Des exceptions sont possibles pour les effectifs très peu importants. Le lieu de résidence de l'assuré est déterminant.1
2bis L'assureur peut échelonner les primes selon les régions. Le département délimite uniformément les régions ainsi que les différences maximales admissibles de primes fondées sur les différences de coûts entre les régions.2
3 Pour les enfants et les jeunes adultes, l'assureur fixe une prime plus basse que celle des autres assurés; la prime des enfants doit être inférieure à celle des jeunes adultes.3
3bis Le Conseil fédéral peut fixer les réductions de primes visées à l'al. 3.4
4 Pour les assurés résidant dans un Etat membre de l'Union européenne, en Islande ou en Norvège, les primes sont calculées en fonction de l'Etat de résidence. Le Conseil fédéral édicte les dispositions sur la fixation et l'encaissement des primes de ces assurés.5
5 …6
1 Nouvelle teneur selon le ch. 2 de l'annexe à la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).
2 Introduit par le ch. 2 de l'annexe à la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).
3 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 17 mars 2017, en vigueur depuis le 1er janv. 2019 (RO 2018 1843; FF 2016 6989 7729).
4 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).
5 Introduit par le ch. I 9 de la LF du 8 oct. 1999 sur l'Ac. entre la Suisse et la CE et ses Etats membres sur la libre circulation des personnes (RO 2002 701; FF 1999 5440). Nouvelle teneur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 relative aux disp. concernant la libre circulation des personnes de l'Ac. amendant la Conv. instituant l'AELE, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685; FF 2001 4729).
6 Introduit par le ch. I de la LF du 18 déc. 1998 (RO 1999 2041; FF 1998 1072 1078). Abrogé par le ch. 2 de l'annexe à la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie, avec effet au 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF ** 2012** 1725).
Art. 64 LAMal
1 Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient.
2 Leur participation comprend:
a. un montant fixe par année (franchise); et
b. 10 % des coûts qui dépassent la franchise (quote-part).
3 Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quote-part.
4 Pour les enfants, aucune franchise n'est exigée et le montant maximum de la quote-part est réduit de moitié. Plusieurs enfants d'une même famille, assurés par le même assureur, payent ensemble au maximum le montant de la franchise et de la quote-part dus par un adulte.
5 En cas d'hospitalisation, les assurés versent, en outre, une contribution aux frais de séjour, échelonnée en fonction des charges de famille. Le Conseil fédéral fixe le montant de cette contribution.
6 Le Conseil fédéral peut:
a. prévoir une participation aux coûts plus élevée pour certaines prestations;
b. réduire ou supprimer la participation aux coûts des traitements de longue durée et du traitement de maladies graves;
c. supprimer la participation aux coûts pour une assurance impliquant un choix limité d'après l'art. 41, al. 4, lorsque cette participation se révèle inappropriée;
d.1 supprimer la franchise pour certaines mesures de prévention exécutées dans le cadre de programmes organisés au niveau national ou cantonal
7 L'assureur ne peut prélever aucune participation aux coûts des prestations suivantes:
a. prestations visées à l'art. 29, al. 2;
b. prestations visées aux art. 25 et 25 a qui sont fournies à partir de la 13e semaine de grossesse, pendant l'accouchement, et jusqu'à huit semaines après l'accouchement.2
8 La participation aux coûts ne peut être assurée ni par une caisse-maladie, ni par une institution d'assurance privée. Il est également interdit aux associations, aux fondations ou à d'autres institutions de prévoir la prise en charge de ces coûts. Les dispositions de droit public de la Confédération et des cantons sont réservées.3
1 Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).
2 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 juin 2013, en vigueur depuis le 1er mars 2014 (RO 2014 387; FF 2013 2191 2201)
3 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727). Voir aussi l'al. 1 des disp. fin. de cette mod. à la fin du texte.
Art. 64a1LAMal
1 Lorsque l'assuré n'a pas payé des primes ou des participations aux coûts échues, l'assureur lui envoie une sommation, précédée d'au moins un rappel écrit; il lui impartit un délai de 30 jours et l'informe des conséquences d'un retard de paiement (al. 2).
2 Si, malgré la sommation, l'assuré ne paie pas dans le délai imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires dus, l'assureur doit engager des poursuites. Le canton peut exiger que l'assureur annonce à l'autorité cantonale compétente les débiteurs qui font l'objet de poursuites.
3 L'assureur annonce à l'autorité cantonale compétente les débiteurs concernés et, pour chacun, le montant total des créances relevant de l'assurance obligatoire des soins (primes et participations aux coûts arriérées, intérêts moratoires et frais de poursuite) pour lesquelles un acte de défaut de biens ou un titre équivalent a été délivré durant la période considérée. Il demande à l'organe de contrôle désigné par le canton d'attester l'exactitude des données communiquées et transmet cette attestation au canton.
4 Le canton prend en charge 85 % des créances ayant fait l'objet de l'annonce prévue à l'al. 3.2
5 L'assureur conserve les actes de défaut de biens et les titres équivalents jusqu'au paiement intégral des créances arriérées. Dès que l'assuré a payé tout ou partie de sa dette à l'assureur, celui-ci rétrocède au canton 50 % du montant versé par l'assuré.
6 En dérogation à l'art. 7, l'assuré en retard de paiement ne peut pas changer d'assureur tant qu'il n'a pas payé intégralement les primes et les participations aux coûts arriérées ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite. L'art. 7, al. 3 et 4, est réservé.
7 Les cantons peuvent tenir une liste des assurés qui ne paient pas leurs primes malgré les poursuites, liste à laquelle n'ont accès que les fournisseurs de prestations, la commune et le canton. Sur notification du canton, l'assureur suspend la prise en charge des prestations fournies à ces assurés, à l'exception de celles relevant de la médecine d'urgence, et avise l'autorité cantonale compétente de la suspension de sa prise en charge et, lorsque les assurés ont acquitté leurs créances, de l'annulation de cette suspension.
8 Le Conseil fédéral règle les tâches de l'organe de révision et désigne les titres jugés équivalents à un acte de défaut de biens. Il règle également les modalités de la procédure de sommation et de poursuite ainsi que les modalités de transmission des données des assureurs aux cantons et des versements des cantons aux assureurs.
9 Le Conseil fédéral édicte des dispositions sur le non-paiement des primes et des participations aux coûts des personnes tenues de s'assurer qui résident dans un Etat membre de l'Union européenne, en Islande ou en Norvège. Si le droit de l'Etat concerné permet à l'assureur de recouvrer les primes et participations aux coûts impayées, le Conseil fédéral peut obliger les cantons à prendre en charge 85 % des créances ayant fait l'objet de l'annonce visée à l'al. 3. Si le droit de l'Etat concerné ne le permet pas, le Conseil fédéral peut accorder aux assureurs le droit de suspendre la prise en charge des coûts des prestations.3
1 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 19 mars 2010, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 3523, FF 2009 5973 5987).
2 Voir aussi les dips. trans. de la mod. du 19 mars 2010 à la fin du texte.
3 2e et 3e phrases introduites par le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international), en vigueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 6717; FF 2016 1).