Recouvrement de la participation légale des assurés pour les frais médicaux (droit de compenser les créances réciproques en assurance-maladie).

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N° dossier: CDP.2018.2

Autorité: CDP

Date décision: 27.03.2018

Publié le: 13.04.2018

Revue juridique:

Titre: Recouvrement de la participation légale des assurés pour les frais médicaux (droit de compenser les créances réciproques en assurance-maladie).

Résumé:

**L’assuré n'est pas en droit, conformément à la jurisprudence, d’exiger d'éteindre une créance en opposant à l’assureur, en compensation, ses propres prétentions à l’égard de l'assurance-maladie. Depuis le 1er janvier 2012, l'assureur ne peut pas non plus compenser les prestations avec des primes ou des participations aux coûts qui lui sont dues.

Une caisse-maladie peut réclamer le paiement – dans une mesure appropriée – des frais de sommation et des frais supplémentaires causés par le retard de l'assuré lors du versement des primes et de la participation aux coûts, à la condition que ces frais, qu'un paiement en temps utile aurait permis d'éviter, soient imputables à une faute de l'intéressé. Une telle mesure doit toutefois être prévue expressément par les dispositions générales sur les droits et obligations des assurés.**

Articles de loi:

Art. 64 LAMAL Art. 64a al. 1 LAMAL Art. 64a al. 2 LAMAL Art. 26 al. 1 LPGA Art. 105a OAMAL Art. 105b al. 1 OAMAL Art. 105b al. 2 OAMAL Art. 105c OAMAL

A. X.________ est affilié à la caisse-maladie Assura pour l'Assurance obligatoire des soins. Le 7 septembre 2016, cette caisse lui a transmis un décompte de prestations d’un montant de 2'096 francs, payable dans les 30 jours. Cette somme se composait d'une participation de 2'084.20 francs sur le coût total de 2'204.50 francs relatif au traitement reçu le 18 juillet 2016, la franchise contractuelle de 2'500 francs n'ayant pas été entièrement couverte en 2016, ainsi que de la participation légale de 10 %, soit 11.80 francs. Le 25 novembre 2016, en l’absence de versement, Assura a adressé un rappel pour un paiement de 2'106 francs, frais de rappel de 10 francs inclus. Elle a envoyé, le 30 décembre suivant, une mise en demeure d’un montant de 2'136 francs, frais de sommation de 30 francs inclus. X.________ n'ayant procédé en date du 20 mars 2017 qu'à un versement de 270.70 francs, somme comptabilisée en déduction de la facture no [aa] de participation aux coûts, il s’est vu notifier, le 11 mai 2017, un commandement de payer un montant de 1'938.60 francs (CHF 1'825.30 de participations LAMal + CHF 40 de frais administratifs + CHF 73.30 de frais du commandement de payer), auquel il a formé opposition totale. Par décision du 30 août 2017, Assura a levé l'opposition à ce commandement de payer une somme de 1'865.30 francs, frais de poursuite non compris. Ce prononcé, contre lequel l'intéressé s'est opposé, a été confirmé le 12 décembre 2017, Assura estimant qu'elle était fondée à requérir la continuation de la poursuite no [bb].

B. X.________ interjette recours devant la Cour de droit public du Tribunal cantonal en concluant implicitement à l'annulation de ladite décision sur opposition. Il fait valoir son droit de compenser les créances réciproques. Plus précisément, soutenant s'être acquitté en 2016 de 6'000 francs de frais médicaux et avoir transmis les factures y relatives à la caisse-maladie, le recourant considère que non seulement cette somme couvre sa franchise, mais que la différence entre cette dernière et le montant qu'il a directement pris à sa charge devrait lui être versée par Assura.

C. Dans ses observations sur le recours, l'intimée conclut au rejet de celui-ci.

C O N S I D E R A N T

en droit

1. Interjeté en temps utile et dans les formes légales, le recours est recevable (art. 60 al. 1 et 61 let. b LPGA).

2. a) En l'occurrence, le recourant ne conteste à juste titre pas le droit de l’assureur-maladie de réclamer le remboursement de la participation aux coûts (art. 64 LAMal), ni la procédure de recouvrement mise en œuvre par l’intimée, laquelle respecte la réglementation légale (art. 64a al. 1 et 2 LAMal; 105b al. 1 et 2 OAMal, en relation avec l'art. 17.1 des conditions générales de l'Assurance obligatoire des soins et de l'Assurance facultative d'indemnités journalières au sens de la LAMal émises par Assura [ci-après : CGA], en vigueur depuis le 01.01.2013; ATF 131 V 147, 125 V 276). Il ne conteste pas davantage le montant en cause. L'assuré soutient en revanche que la caisse-maladie devant lui rembourser la différence entre sa franchise de 2'500 francs et les 6'000 francs de frais médicaux dont il s'est directement acquitté en 2016, il était en droit de refuser le versement de la somme réclamée au titre de participation aux coûts. Ce faisant, il fait valoir un droit de compenser des créances réciproques.

Aux termes de l'attestation des prestations allouées pour l'année 2016 en lien avec le relevé de compte établi le 16 janvier 2018 par l’intimée, cette dernière a reçu de l'intéressé des factures pour un montant total de 5'446.15 francs. Sur cette somme, des frais à hauteur de 4'521.25 francs ont été reconnus comme relevant de la LAMal, de sorte que – compte tenu de la franchise contractuelle de 2'500 francs et de la participation légale de 10 % dues en application de l'article 64 al. 2 LAMal – un montant de 1'819.95 francs a été versé à l'assuré pour 2016, respectivement, une participation de 2'701.30 francs a été mise à sa charge. Cela étant, le recourant n'était quoi qu'il en soit pas en droit, conformément à la jurisprudence, d’exiger d'éteindre une créance en opposant à l’assureur, en compensation, ses propres prétentions à l’égard de l'Assurance-maladie (ATF 110 V 183; RAMA 2005 n. KV 343, p. 358; arrêt du TF du 01.03.2006 [K 151/05] cons. 5.2). Depuis le 1er janvier 2012, l'assureur ne peut d’ailleurs pas non plus compenser les prestations avec des primes ou des participations aux coûts qui lui sont dues (art. 105c OAMal). La position adoptée par l'assuré durant la procédure de recouvrement et ultérieurement n'est dès lors pas conforme au droit. Il n'allègue par ailleurs pas qu'il aurait fait des paiements non pris en compte par Assura ni ne produit de pièces établissant que le montant litigieux aurait été payé par lui. Dans ces conditions, l’intimée, qui a comptabilisé en déduction du décompte no [aa] le versement de 270.70 francs effectué par l'intéressé le 20 mars 2017, était en droit de réclamer le remboursement de la participation aux frais médicaux découlant de ladite facture du 7 septembre 2016. Aussi, c'est à bon droit qu'elle a levé l'opposition de l'intéressé au commandement de payer par décision du 30 août 2017, confirmée sur opposition le 12 décembre 2017.

b) Une caisse-maladie peut réclamer le paiement – dans une mesure appropriée – des frais de sommation et des frais supplémentaires causés par le retard de l'assuré lors du versement des primes et de la participation aux coûts, à la condition que ces frais, qu'un paiement en temps utile aurait permis d'éviter, soient imputables à une faute de l'intéressé. Une telle mesure doit toutefois être prévue expressément par les dispositions générales sur les droits et obligations des assurés (art. 105b al. 2 OAMAal; ATF 125 V 276 cons. 2c et les références; arrêts du TF des 05.07.2004 [K 21/04] cons. 3 et 05.03.2002 [K 46/01] cons. 3a). S’agissant des intérêts moratoires, l’article 105a OAMal précise qu’ils s’élèvent à 5 % l’an pour les primes échues selon l’article 26 al. 1 LPGA. L’article 17.1 CGA prévoit que l'assuré, qui ne s'acquitte pas de ses redevances, est astreint à participer aux frais d'édition de rappel et d'établissement de la mise en demeure à raison, respectivement, de 10 francs et de 30 francs.

En l’espèce, le commandement de payer poursuit une somme de 1'825.30 francs, auxquels s'ajoutent 40 francs de frais administratif, soit 10 francs de frais de rappel et 30 francs de frais de sommation. Ces montants, non-remis en cause par le recourant, pouvaient être ajoutés à la somme réclamée au titre de participation aux frais médicaux dans la mesure où l'on doit considérer que, par son comportement, l'assuré a obligé l'intimée à lui adresser un rappel suivi faute de paiement d'une mise en demeure. A juste titre, la caisse-maladie ne réclame à ce stade de la procédure rien au titre des frais du commandement de payer, ceux-ci étant avancés par le créancier et suivant le sort de la poursuite (art. 68 LP; arrêt du TF du 01.09.2006 [K 88/05] cons. 5; RJN 1995, p. 226 cons. 2). S’agissant des intérêts moratoires, la décision sur opposition – contrairement à la décision de mainlevée du 30 août 2017, qui si elle fait état d'un intérêt de 5 % n'indique pas la date à partir de laquelle il serait dû – ne mentionne pas que l’intéressé soit redevable d’un intérêt de retard de l’ordre de 5 %. Les conditions générales d’Assurance ne prévoient pas que l’assureur puisse percevoir un intérêt moratoire que ce soit pour les primes, les franchises ou les quotes-parts échus et l’article 105a OAMal ne le prescrit que pour les primes échues selon l’article 26 al. 1 LPGA. Or, le montant contesté porte sur la participation aux coûts du traitement dont l'assuré a bénéficié le 18 juillet 2016. Force est dès lors de constater que Assura, qui n'a tenu compte ni des frais de poursuite ni d'un intérêt moratoire, a indiqué de manière correcte, dans son prononcé du 12 décembre 2017, le montant sur lequel porte la levée de l'opposition au commandement de payer. D'ailleurs, le recourant, qui invoque uniquement un droit de compenser des créances réciproques, ne fait valoir aucun moyen propre à remettre en cause l'exactitude de la somme réclamée.

3. Dans ces conditions, la décision sur opposition de l'intimée doit ainsi être confirmée, ce qui conduit au rejet du recours. Il est statué sans frais, la procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), et sans dépens (art. 61 let. g LPGA a contrario).

**Par ces motifs,

LA Cour DE DROIT PUBLIC**

1. Rejette le recours.

2. Statue sans frais.

3. N'alloue pas de dépens.

Neuchâtel, le 27 mars 2018

Art. 64 LAMal

1 Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient.

2 Leur participation comprend:

a. un montant fixe par année (franchise); et

b. 10 % des coûts qui dépassent la franchise (quote-part).

3 Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quote-part.

4 Pour les enfants, aucune franchise n'est exigée et le montant maximum de la quote-part est réduit de moitié. Plusieurs enfants d'une même famille, assurés par le même assureur, payent ensemble au maximum le montant de la franchise et de la quote-part dus par un adulte.

5 En cas d'hospitalisation, les assurés versent, en outre, une contribution aux frais de séjour, échelonnée en fonction des charges de famille. Le Conseil fédéral fixe le montant de cette contribution.

6 Le Conseil fédéral peut:

a. prévoir une participation aux coûts plus élevée pour certaines prestations;

b. réduire ou supprimer la participation aux coûts des traitements de longue durée et du traitement de maladies graves;

c. supprimer la participation aux coûts pour une assurance impliquant un choix limité d'après l'art. 41, al. 4, lorsque cette participation se révèle inappropriée;

d.1 supprimer la franchise pour certaines mesures de prévention exécutées dans le cadre de programmes organisés au niveau national ou cantonal

7 L'assureur ne peut prélever aucune participation aux coûts des prestations suivantes:

a. prestations visées à l'art. 29, al. 2;

b. prestations visées aux art. 25 et 25 a qui sont fournies à partir de la 13e semaine de grossesse, pendant l'accouchement, et jusqu'à huit semaines après l'accouchement.2

8 La participation aux coûts ne peut être assurée ni par une caisse-maladie, ni par une institution d'assurance privée. Il est également interdit aux associations, aux fondations ou à d'autres institutions de prévoir la prise en charge de ces coûts. Les dispositions de droit public de la Confédération et des cantons sont réservées.3

1 Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).

2 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 juin 2013, en vigueur depuis le 1er mars 2014 (RO 2014 387; FF 2013 2191 2201)

3 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727). Voir aussi l'al. 1 des disp. fin. de cette mod. à la fin du texte.

Art. 64 a 1LAMal

1 Lorsque l'assuré n'a pas payé des primes ou des participations aux coûts échues, l'assureur lui envoie une sommation, précédée d'au moins un rappel écrit; il lui impartit un délai de 30 jours et l'informe des conséquences d'un retard de paiement (al. 2).

2 Si, malgré la sommation, l'assuré ne paie pas dans le délai imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires dus, l'assureur doit engager des poursuites. Le canton peut exiger que l'assureur annonce à l'autorité cantonale compétente les débiteurs qui font l'objet de poursuites.

3 L'assureur annonce à l'autorité cantonale compétente les débiteurs concernés et, pour chacun, le montant total des créances relevant de l'assurance obligatoire des soins (primes et participations aux coûts arriérées, intérêts moratoires et frais de poursuite) pour lesquelles un acte de défaut de biens ou un titre équivalent a été délivré durant la période considérée. Il demande à l'organe de contrôle désigné par le canton d'attester l'exactitude des données communiquées et transmet cette attestation au canton.

4 Le canton prend en charge 85 % des créances ayant fait l'objet de l'annonce prévue à l'al. 3.2

5 L'assureur conserve les actes de défaut de biens et les titres équivalents jusqu'au paiement intégral des créances arriérées. Dès que l'assuré a payé tout ou partie de sa dette à l'assureur, celui-ci rétrocède au canton 50 % du montant versé par l'assuré.

6 En dérogation à l'art. 7, l'assuré en retard de paiement ne peut pas changer d'assureur tant qu'il n'a pas payé intégralement les primes et les participations aux coûts arriérées ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite. L'art. 7, al. 3 et 4, est réservé.

7 Les cantons peuvent tenir une liste des assurés qui ne paient pas leurs primes malgré les poursuites, liste à laquelle n'ont accès que les fournisseurs de prestations, la commune et le canton. Sur notification du canton, l'assureur suspend la prise en charge des prestations fournies à ces assurés, à l'exception de celles relevant de la médecine d'urgence, et avise l'autorité cantonale compétente de la suspension de sa prise en charge et, lorsque les assurés ont acquitté leurs créances, de l'annulation de cette suspension.

8 Le Conseil fédéral règle les tâches de l'organe de révision et désigne les titres jugés équivalents à un acte de défaut de biens. Il règle également les modalités de la procédure de sommation et de poursuite ainsi que les modalités de transmission des données des assureurs aux cantons et des versements des cantons aux assureurs.

9 Le Conseil fédéral édicte des dispositions sur le non-paiement des primes et des participations aux coûts des personnes tenues de s'assurer qui résident dans un Etat membre de l'Union européenne, en Islande ou en Norvège. Si le droit de l'Etat concerné permet à l'assureur de recouvrer les primes et participations aux coûts impayées, le Conseil fédéral peut obliger les cantons à prendre en charge 85 % des créances ayant fait l'objet de l'annonce visée à l'al. 3. Si le droit de l'Etat concerné ne le permet pas, le Conseil fédéral peut accorder aux assureurs le droit de suspendre la prise en charge des coûts des prestations.3

1 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 19 mars 2010, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 3523, FF 2009 5973 5987).

2 Voir aussi les dips. trans. de la mod. du 19 mars 2010 à la fin du texte.

3 2e et 3e phrases introduites par le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international), en vigueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 6717; FF 2016 1).

Art. 105 a OAMal

Intérêts moratoires

Le taux des intérêts moratoires pour les primes échues selon l'art. 26, al. 1, LPGA s'élève à 5 % par année.

Art. 105b1OAMal

Procédure de sommation

1 L'assureur envoie la sommation en cas de non-paiement des primes et des participations aux coûts dans les trois mois qui suivent leur exigibilité. Il l'adresse séparément de toute sommation portant sur d'autres retards de paiement éventuels.

2 Lorsque l'assuré a causé par sa faute des dépenses qui auraient pu être évitées par un paiement effectué à temps, l'assureur peut percevoir des frais administratifs d'un montant approprié, si une telle mesure est prévue par les conditions générales sur les droits et les obligations de l'assuré.

1 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 22 juin 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 3527).

Art. 105 c1OAMal

Exclusion de la compensation

L'assureur ne peut pas compenser les prestations avec des primes ou des participations aux coûts qui lui sont dues.

1 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 22 juin 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 3527).

Art. 26 LPGA

Intérêts moratoires et intérêts rémunératoires

1 Les créances de cotisations échues sont soumises à la perception d'intérêts moratoires et les créances échues en restitution de cotisations indûment versées sont soumises au versement d'intérêts rémunératoires. Le Conseil fédéral peut prévoir des exceptions pour les créances modestes ou échues depuis peu.

2 Des intérêts moratoires sont dus pour toute créance de prestations d'assurances sociales à l'échéance d'un délai de 24 mois à compter de la naissance du droit, mais au plus tôt douze mois à partir du moment où l'assuré fait valoir ce droit, pour autant qu'il se soit entièrement conformé à l'obligation de collaborer qui lui incombe.

3 Aucun intérêt moratoire n'est dû lorsque des assureurs étrangers sont à l'origine des retards.1

4 N'ont pas droit à des intérêts moratoires:

a. la personne ayant droit aux prestations ou ses héritiers, lorsque les prestations sont versées rétroactivement à des tiers;

b. les tiers qui ont consenti des avances ou provisoirement pris en charge des prestations au sens de l'art. 22, al. 2, et auxquels les prestations accordées rétroactivement ont été cédées;

c. les autres assurances sociales qui ont provisoirement pris en charge des prestations au sens de l'art. 70.2

1 Introduit par le ch. 2 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2006 (5e révision AI), en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 5129; FF 2005 4215).

2 Introduit par le ch. 2 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2006 (5e révision AI), en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 5129; FF 2005 4215).