Refus de prise en charge d’un traitement médical par l'assurance obligatoire des soins (acquiescement). Cause sans objet et rayée du rôle. Détermination du sort des frais par une décision sommairement motivée.

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N° dossier: CDP.2017.60

Autorité: CDP

Date décision: 30.11.2017

Publié le: 22.01.2018

Revue juridique:

Titre: Refus de prise en charge d’un traitement médical par l'assurance obligatoire des soins (acquiescement). Cause sans objet et rayée du rôle. Détermination du sort des frais par une décision sommairement motivée.

Résumé:

Lorsque le litige devient sans objet ou que les parties cessent d'y avoir un intérêt juridique, l'affaire est rayée du rôle ; le tribunal statue sur les frais du procès par une décision sommairement motivée, en tenant compte de l'état de choses existant avant le fait qui met fin au litige. Il convient de distinguer la survenance, en cours de procédure, de faits nouveaux qui rendent sans objet les points litigieux, du cas où l’autorité se rallie aux conclusions du recourant. Dans cette seconde hypothèse, il s'agit, en réalité, d'un acquiescement, mais qui est en principe inopérant en droit des assurances sociales, car il ne dispense pas le juge de se prononcer sur le recours.

Articles de loi:

Art. 25 LAMAL Art. 53 al. 3 LPGA Art. 61 LPGA Art. 39 al. 2 LPJA Art. 71a OAMAL Art. 73 OAMAL

A. X.________, née en 1966, est assurée auprès d’Assura-Basis SA (ci-après : Assura) pour l’assurance obligatoire des soins. Souffrant d’un myélome multiple, la prénommée a déposé le 11 mars 2016, par l’intermédiaire du Dr A.________, hématologue FMH, une demande de prise en charge d’un traitement médical par triple association Velcade-Revlimid-Déxaméthasone (RVD). Par courriers des 24 mars et 17 mai 2016, Assura a refusé de couvrir cette triple association en indiquant accepter en revanche le paiement de l’association Velcade-Déxaméthasone dans un premier temps et de Revlimid-Déxaméthasone en cas d’échec du Velcade.

Par décision du 19 octobre 2016, Assura a formellement refusé la prise en charge du traitement requis, au motif que les conditions de l’article 71 a OAMal n’étaient pas remplies. L’intéressée y a formé opposition le 21 novembre 2016. Par décision sur opposition du 1er février 2017, Assura a maintenu sa position au motif que le médicament Revlimid figurait dans la liste des spécialités mais avec une limitation ne permettant pas la prise en charge en première ligne thérapeutique et que les conditions de couverture des coûts d'un médicament admis dans la liste des spécialités mais utilisé pour d'autres indications que celles autorisées dans l'information professionnelle ou prévues par la limitation (art. 71aOAMal) n’étaient pas remplies.

B. Le 2 mars 2017, X.________ interjette recours contre cette décision devant la Cour de droit public du Tribunal cantonal en concluant, avec suite de frais et dépens, à son annulation ainsi qu’à l’annulation de la décision du 19 octobre 2016 et à ce qu’il soit ordonné à Assura la prise en charge de la triple combinaison Velcade-Revlimid-Déxaméthasone.

C. Invitée à se déterminer, Assura fait part de ses observations le 13 avril 2017 et conclut au rejet du recours.

D. Le 22 mai 2017, la recourante réplique.

E. Le 7 juillet 2017, la recourante allègue qu’Assura a changé sa pratique et couvre désormais le traitement litigieux en première ligne thérapeutique.

F. Par observations du 13 juillet 2017, l’intimée confirme ces propos et conclut à ce que le recours soit déclaré sans objet, tout en précisant que la limitation a été modifiée entre-temps et que le Revlimid peut désormais être administré en première ligne en association avec la Déxaméthasone et/ou le Melphalan. Le 17 août 2017, la recourante se détermine sur ce courrier et demande la prise en charge de ses dépens, au motif que le recours aurait eu des chances d’aboutir. Elle verse au dossier un mémoire d’honoraires de son mandataire.

C O N S I D E R A N T

en droit

1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable.

2. a) Conformément à la jurisprudence du Tribunal fédéral (arrêt du TF du 01.03.2010 [9C_537/2009] cons. 3 et les références), lorsque le litige devient sans objet ou que les parties cessent d'y avoir un intérêt juridique, l'affaire est rayée du rôle; le tribunal statue sur les frais du procès par une décision sommairement motivée, en tenant compte de l'état de choses existant avant le fait qui met fin au litige. Il convient de distinguer la survenance, en cours de procédure, de faits nouveaux qui rendent sans objet les points litigieux, du cas où l’autorité se rallie aux conclusions du recourant. Dans cette seconde hypothèse, il s'agit, en réalité, d'un acquiescement, mais qui est en principe inopérant en droit des assurances sociales, car il ne dispense pas le juge de se prononcer sur le recours (ATF 111 V 58 cons. 1; arrêt du TF du 31.07.2009 [8C_18/2009] et les références). Toutefois, conformément à l’article 39 al. 2 LPJA (application par renvoi de l’art. 61 LPGA), jusqu’à l’envoi de son préavis à l’autorité de recours, l’autorité peut reconsidérer une décision contre laquelle un recours a été formé, la même solution légale étant prévue à l'article 53 al. 3 LPGA pour l'assureur social.

En principe, les règles applicables sont celles en vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits (ATF 127 V 467 cons. 1). De plus, de jurisprudence constante, le juge des assurances sociales apprécie la légalité des décisions attaquées d'après l'état de fait existant au moment où la décision litigieuse a été rendue, les faits survenus postérieurement et ayant modifié cette situation devant faire l'objet d'une nouvelle décision administrative (cf. ATF 131 V 242 cons. 2.1, 121 V 362 cons. 1b; arrêt du TF du 01.03.2010 [9C_537/2009] cons. 3.2).

b) En l’espèce, à l’époque du dépôt du recours, le Revlimid, médicament litigieux dans le cas présent, était admis dans la liste des spécialités de l’Office fédéral de la santé publique (ci-après : OFSP), en étant toutefois assorti de la limitation (art. 73 OAMal) suivante : "En association avec la dexaméthasone, pour le traitement des patients souffrant d’un myélome multiple récidivant/réfractaire qui ont déjà suivi au moins un traitement médicamenteux antérieur. Après accord préalable sur la prise en charge des frais par la caisse-maladie après consultation du médecin-conseil". Dès le 1er juin 2017, l’OFAS a modifié les conditions de prise en charge, le Revlimid étant désormais soumis à la limitation suivante : "Pour le traitement des patients adultes non éligibles à une greffe qui souffrent du myélome multiple non préalablement traité, en association avec la Dexaméthasone ou en association avec le Melphalan et la Prednisone, respectivement suivi d’un traitement d’entretien par Revlimid, jusqu’à la progression ou l’intolérance; des patients souffrant d’un myélome multiple qui ont déjà reçu au moins un traitement médicamenteux antérieurement, en association avec la dexaméthasone; des patients qui présentent une anémie dépendante de transfusion à la suite d’un syndrome myélodysplasique avec un risque faible ou intermédiaire 1, en relation avec une anomalie cytogénétique comportant une délétion 5q, accompagnée ou non d’autres anomalies cytogénétiques. Après accord préalable sur la prise en charge des frais par la caisse-maladie après consultation du médecin-conseil […]".

Par conséquent, ce médicament – et en particulier la triple association envisagée pour traiter la recourante – peut désormais être prescrit en première ligne thérapeutique pour l’atteinte dont souffre la recourante. C’est ce qu’a d’ailleurs indiqué l’intimée dans son courrier du 13 juillet 2017, par lequel elle a informé la Cour de céans avoir revu sa position quant à la prise en charge du traitement de la recourante, vu la modification de la limitation permettant la prescription en première ligne du Revlimid en association avec la Dexaméthasone et/ou le Melphalan. L’intimée a indiqué : "Pour cette raison, nous acceptons de prendre en charge le traitement RVD au titre de l’art. 71a OAMal. Compte tenu de ces récentes modifications, par gain de paix et par souci d’économie de procédure, nous sommes en mesure de confirmer à la recourante qu’Assura-Basis SA prendra en charge le coût du traitement RVD […] Dans ces circonstances, la cause est devenue sans objet et peut être rayée du rôle". En définitive, Assura n’avait pas la possibilité de reconsidérer la décision litigieuse vu le stade avancé de la présente procédure, ce qu’elle n’a d’ailleurs pas fait. Néanmoins, contrairement à la constellation de faits de l’arrêt du TF précité (9C_537/2009), force est de constater qu’un changement de règle a rendu sans objet le litige. La question de savoir si l’intérêt à recourir a disparu peut au demeurant rester ouverte, la conséquence procédurale étant identique. L'affaire doit être rayée du rôle.

3. Reste pour la Cour de céans à statuer sur les frais du présent procès par une décision sommairement motivée, en tenant compte de l'état de choses existant avant le fait qui met fin au litige.

a) Au sens de l’article 71a al. 1 let. b OAMal, dont se prévaut la recourante, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'un médicament admis dans la liste des spécialités et utilisé pour une autre indication que celle autorisée par l'institut ou prévue par la limitation fixée dans la liste des spécialités, au sens de l'article 73, si l'usage du médicament permet d'escompter un bénéfice élevé contre une maladie susceptible d'être mortelle pour l'assuré ou de lui causer des problèmes de santé graves et chroniques et que, faute d'alternative thérapeutique, il n'existe pas d'autre traitement efficace autorisé.

b) En l’espèce, la gravité de la maladie dont souffre la recourante ne fait aucun doute. Pour le surplus, la nouvelle limitation laisse à penser que les arguments de la recourante étaient fondés. D’une part, s’agissant de la condition du bénéfice élevé contre ladite maladie, la suppression de l’ancienne limitation, quelques mois à peine après la décision litigieuse, et le passage en thérapie de première ligne suffit à admettre qu’elle soit remplie. Par conséquent, il faut également présumer que la thérapie jusque-là préconisée ne revêtait donc pas la même efficacité. Même en faisant abstraction de la nouvelle limitation, afin de tenir compte de l'état de choses existant avant le fait qui a mis fin au litige, il ressort au demeurant des avis médicaux versés au dossier – et notamment de l’avis du Dr B.________ ou, bien avant, la lettre de l’Ombudsman à l’intimée du 9 juin 2016 – que, prima facie, le traitement litigieux aurait dû être pris en charge par l’intimée au titre de l’article 71a al. 1 let. b OAMal. Au surplus, si l’acquiescement est en principe inopérant, il convient tout de même d’en tenir compte dans l’appréciation de la légalité de la décision, vu les circonstances particulières du cas. En effet, d’une part, Assura, disposant de médecins-conseils, est mieux à même de trancher ces appréciations médicales que la Cour de céans et son admission exprès d’une prise en charge au titre de l’article "71a OAMal", alors même que la couverture découle désormais de l’article 25 LAMal, indique que, de l’avis même de l’intimée, les conditions de cette première disposition étaient remplies. D’autre part, le fait qu’Assura n’a pas conclu au rejet du recours mais, implicitement, à son classement faute d’objet, laisse à penser que, si elle avait pu le faire, elle aurait purement et simplement reconsidéré sa décision en donnant gain de cause à la recourante.

c) Ce qui précède mène la Cour de céans à considérer que les frais de la cause doivent être arrêtés en tenant compte du fait que la recourante aurait vraisemblablement obtenu gain de cause.

4. La procédure de recours étant gratuite, il est statué sans frais (art. 61 let. a LPGA). Conformément, à ce qui précède, la recourante, représentée par un mandataire professionnel a droit à une indemnité de dépens à la charge de l’intimée dans la mesure fixée par le Tribunal. Le montant est déterminé sans égard à la valeur litigieuse, d'après l'importance et la complexité du litige (art. 61 let. g LPGA). Par courrier du 17 août 2017, Me C.________ a déposé un mémoire d’honoraires et des frais (art. 66 TFrais) faisant état d’une activité de 15 heures et 35 minutes à 270 francs de l’heure, de 420.75 francs de frais effectifs et 370.25 francs de TVA à 8 % pour un montant global de 4'998.50 francs. L’examen de son mémoire révèle toutefois que le mandataire y a inclus des activités étrangères à la procédure de recours devant la Cour de céans. La structure du mémoire ne permet pas d’identifier précisément quels postes d’activité sont relatifs à la présente procédure et lesquels se rapportent à la procédure d’opposition devant l’intimée. Eu égard à la nature du litige, à la difficulté de la cause et au fait que le mandataire avait déjà connaissance de l'affaire pour avoir représenté l'intéressée devant Assura, la Cour de céans retient qu’une activité de 9 heures paraît répondre aux nécessités et particularités de la cause, de sorte que les honoraires seront fixés, eu égard au tarif de 250 francs de l’heure usuellement appliqué par la Cour de céans, à 2’250 francs. Il convient d'y ajouter les frais et débours arrêtés forfaitairement à 10 % par 225 francs ainsi que la TVA de 8 % (sur 2’475 francs) par 198 francs, ce qui conduit au montant total de 2’673 francs, tout compris.

**Par ces motifs,

la Cour de droit public**

1. Déclare le recours sans objet et raye la cause du rôle.

2. Condamne Assura-Basis SA à verser à X.________ une indemnité de dépens de 2'673 francs, tout compris.

3. Statue sans frais.

Neuchâtel, le 30 novembre 2017

Art. 25 LAMal

Prestations générales en cas de maladie

1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.

2 Ces prestations comprennent:

a.1 les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par:

1. des médecins,

2. des chiropraticiens,

3. des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;

b. les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;

c. une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;

d. les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;

e. 2le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;

f. 3…

fbis. 4le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);

g une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;

h. 5les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

1 Nouvelle teneur selon le ch. I 3 de la LF du 13 juin 2008 sur le nouveau régime de financement des soins, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3517 6847 ch. I; FF 2005 1911).

2 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).

3 Abrogée par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), avec effet au 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).

4 Introduite par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).

5 Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).

Art. 71 a1OAMal

Prise en charge des coûts d'un médicament admis dans la liste des spécialités et utilisé pour d'autres indications que celles autorisées dans l'information professionnelle ou prévues par la limitation

1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'un médicament admis dans la liste des spécialités et utilisé pour une autre indication que celle autorisée par l'institut ou prévue par la limitation fixée dans la liste des spécialités, au sens de l'art. 73, si:

a. l'usage du médicament constitue un préalable indispensable à la réalisation d'une autre prestation prise en charge par l'assurance obligatoire des soins et que celle-ci est largement prédominante; ou

b. l'usage du médicament permet d'escompter un bénéfice élevé contre une maladie susceptible d'être mortelle pour l'assuré ou de lui causer des problèmes de santé graves et chroniques et que, faute d'alternative thérapeutique, il n'existe pas d'autre traitement efficace autorisé.

2 L'assureur détermine le montant de la prise en charge après avoir consulté le titulaire de l'autorisation. Ce montant doit être inférieur au prix maximum figurant dans la liste des spécialités.2

3 …3

1 Introduit par le ch. I de l'O du 2 fév. 2011, en vigueur depuis le 1er mars 2011 (RO 2011 653).

2 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 1er fév. 2017, en vigueur depuis le 1er mars 2017 (RO 2017 623).

3 Abrogé par le ch. I de l'O du 1er fév. 2017, avec effet au 1er mars 2017 (RO 2017 623).

Art. 73 OAMal

Limitations

L'admission dans une liste peut être assortie d'une limitation. Celle-ci peut notamment se rapporter à la quantité ou aux indications médicales.

Art. 53 LPGA

Révision et reconsidération

1 Les décisions et les décisions sur opposition formellement passées en force sont soumises à révision si l'assuré ou l'assureur découvre subséquemment des faits nouveaux importants ou trouve des nouveaux moyens de preuve qui ne pouvaient être produits auparavant.

2 L'assureur peut revenir sur les décisions ou les décisions sur opposition formellement passées en force lorsqu'elles sont manifestement erronées et que leur rectification revêt une importance notable.

3 Jusqu'à l'envoi de son préavis à l'autorité de recours, l'assureur peut reconsidérer une décision ou une décision sur opposition contre laquelle un recours a été formé.

Art. 61 LPGA

Procédure

Sous réserve de l'art. 1, al. 3, de la loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative1, la procédure devant le tribunal cantonal des assurances est réglée par le droit cantonal. Elle doit satisfaire aux exigences suivantes:

a. elle doit être simple, rapide, en règle générale publique, ainsi que gratuite pour les parties; des émoluments de justice et les frais de procédure peuvent toutefois être mis à la charge de la partie qui agit de manière téméraire ou témoigne de légèreté;

b. l'acte de recours doit contenir un exposé succinct des faits et des motifs invoqués, ainsi que les conclusions; si l'acte n'est pas conforme à ces règles, le tribunal impartit un délai convenable au recourant pour combler les lacunes, en l'avertissant qu'en cas d'inobservation le recours sera écarté;

c. le tribunal établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement;

d. le tribunal n'est pas lié par les conclusions des parties; il peut réformer, au détriment du recourant, la décision attaquée ou accorder plus que le recourant n'avait demandé; il doit cependant donner aux parties l'occasion de se prononcer ou de retirer le recours;

e. si les circonstances le justifient, les parties peuvent être convoquées aux débats;

f. le droit de se faire assister par un conseil doit être garanti; lorsque les circonstances le justifient, l'assistance judiciaire gratuite est accordée au recourant;

g. le recourant qui obtient gain de cause a droit au remboursement de ses frais et dépens dans la mesure fixée par le tribunal; leur montant est déterminé sans égard à la valeur litigieuse d'après l'importance et la complexité du litige;

h. les jugements contiennent les motifs retenus, l'indication des voies de recours ainsi que les noms des membres du tribunal et sont notifiés par écrit;

i. les jugements sont soumis à révision si des faits ou des moyens de preuve nouveaux sont découverts ou si un crime ou un délit a influencé le jugement.

1 RS 172.021