Maintien de l'affiliation à une assurance-maladie obligatoire et refus de résiliation (retard de paiement et annonce tardive de changement d’assureur).

Jurisprudence du Tribunal Cantonal Contact

N° dossier: CDP.2017.153

Autorité: CDP

Date décision: 07.12.2017

Publié le: 21.08.2018

Revue juridique:

Titre: Maintien de l'affiliation à une assurance-maladie obligatoire et refus de résiliation (retard de paiement et annonce tardive de changement d’assureur).

Résumé:

Articles de loi:

Art. 7 LAMAL Art. 64a al. 6 LAMAL Art. 105l al. 2 OAMAL Art. 105l al. 3 OAMAL

A. X.________ ainsi que sa femme et leurs cinq enfants étaient affiliés pour l'assurance obligatoire des soins auprès de Sansan Assurances SA (ci-après : Sansan, l’assurance) depuis le 1er janvier 2006.

X.________ a fait l’objet d’une poursuite (n° 2013086***) pour des arriérés de primes 2012 à hauteur de 1’223.65 francs, ayant abouti à une commination de faillite notifiée le 4 juin 2014. Il s'est également vu notifier, le 16 septembre 2014, un commandement de payer dans la poursuite n° 201405 pour une prime de 1'624.45 francs datant de septembre 2013 ou janvier 2014. Le 23 février 2015, Sansan a prononcé la mainlevée de l'opposition au commandement de payer. Par décision du 22 février 2016, elle a admis l’opposition formée contre cette décision à hauteur des frais de poursuite et l’a rejetée pour le surplus. Par arrêt du 11 août 2016 [CDP.2016.98], la Cour de droit public du Tribunal cantonal a très partiellement admis le recours déposé contre cette décision à hauteur de 40 francs de frais d'intervention ainsi que d'une partie des intérêts moratoires.

Entre-temps, par courrier du 18 novembre 2014, X.________ a adressé à son assurance une résiliation pour le 31 décembre 2014. Par courrier du 2 décembre 2014, Sansan lui a indiqué qu'elle procéderait à la suppression de la couverture d'assurances au 31 décembre 2014. Par un courrier séparé daté du même jour, elle l’a informé que la résiliation ne deviendrait effective que s'il ne subsistait aucun arriéré de paiement au moment où le contrat prendrait fin. Par la suite, l'assurance a considéré que la résiliation pour fin 2014 n’était pas valable en raison de l'existence de factures non payées (courrier du 09.01.2015).

Après plusieurs échanges de courriers concernant l’existence d’éventuelles primes en retard, l’assurance a rendu, sur demande de X.________, le 20 octobre 2016 une décision selon laquelle le prénommé et sa famille demeuraient affiliés auprès d’elle pour l’assurance-maladie obligatoire. Estimant avoir valablement résilié l’ensemble des polices d’assurance au 31 décembre 2014, l’intéressé a formé opposition le 9 novembre 2016. Par courrier du même jour, il a résilié l'affiliation à l’assurance-maladie obligatoire de toute la famille pour le 31 décembre 2016.

Sur requête de l’intéressé, Sansan lui a communiqué un relevé de toutes les créances dues, dont la somme s’élevait à 52'808.55 francs. En date du 30 décembre 2016, un paiement à hauteur du même montant est parvenu à l'assurance de la part de X.________.

Par courrier du 18 janvier 2017, le nouvel assureur, Assura Basis SA (ci-après : Assura), a informé la femme de X.________ qu’en raison de la réception tardive des demandes d’affiliation, il ne lui avait pas été possible de respecter les dispositions légales lui imposant d’adresser au précédant assureur avant le 31 décembre 2016 les attestations prouvant la protection d’assurance sans interruption, si bien que les contrats d’assurance n’étaient enregistrés qu’avec effet au 1er février 2017. Sansan, qui a fusionné avec une autre assurance-maladie pour devenir Progrès Assurances SA, a ainsi pris en compte la résiliation de l'assuré au 31 janvier 2017.

Dans une nouvelle décision du 24 mars 2017, sollicitée par X.________, Progrès Assurances SA a maintenu l’affiliation de l’intéressé et de sa famille auprès de son assurance jusqu’au 31 janvier 2017. Saisie d’une opposition, elle a confirmé ses décisions du 20 octobre 2016 et du 24 mars 2017 par prononcé du 11 mai 2017. Elle y a notamment indiqué que l’intéressé n’avait pas apporté la preuve que l’intégralité des arriérés avait été payée au 31 décembre 2014, arriérés qu’il ne pouvait au demeurant pas ignorer au vu de la poursuite n° 2013086.*

B. X.________ interjette recours devant la Cour de droit public du Tribunal cantonal contre la décision sur opposition du 11 mai 2017 et conclut, sous suite de frais et dépens, à ce qu’il soit dit et constaté que la résiliation de la couverture d’assurance-maladie obligatoire de lui-même et sa famille avait été valablement donnée pour le 31 décembre 2014 et que toutes les prétentions relatives aux arriérés de primes réclamées par l’intimée ne sont pas dues depuis le 31 décembre 2014. En substance, il fait valoir que c’est à bon droit et de toute bonne foi qu’il a résilié l’assurance-maladie obligatoire pour le 31 décembre 2014. En effet, selon le décompte de l’assurance du 5 octobre 2013, toutes les primes 2012 et 2013 étaient payées et aucune prime 2014 n’était en souffrance. Il se plaint en outre de ne pas avoir été correctement informé du fait qu’il ne pouvait pas changer d’assureur, ce d’autant plus que cette information aurait dû faire l’objet d’une décision sujette à opposition. Il ajoute enfin que la poursuite n° 2013086*** dont il a fait l’objet ne dispensait pas l’assurance de son obligation de l’informer du fait qu’il ne pouvait pas changer d’assureur.

C. L'intimée formule des observations et conclut au rejet du recours.

C O N S I D E R A N T

en droit

1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable.

2. Toute personne domiciliée en Suisse doit s'assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse (art. 3 al. 1 LAMal). Les personnes tenues de s'assurer choisissent librement parmi les assureurs désignés à l'article 11 (art. 4 al. 1 LAMal). L'assuré peut, moyennant un préavis de trois mois, changer d'assureur pour la fin d'un semestre d'une année civile (art. 7 al. 1 LAMal). Lors de la communication de la nouvelle prime, il peut changer d’assureur pour la fin du mois qui précède le début de la validité de la nouvelle prime, moyennant un préavis d’un mois (art. 7 al. 2 LAMal). L’affiliation auprès de l’ancien assureur ne prend fin que lorsque le nouvel assureur lui a communiqué qu’il assure l’intéressé sans interruption de la protection d’assurance. Si le nouvel assureur omet de faire cette communication, il doit réparer le dommage qui en résulte pour l’assuré, en particulier la différence de prime. Dès réception de la communication, l’ancien assureur informe l’intéressé de la date à partir de laquelle il ne l’assure plus (art. 7 al. 5 LAMal). Lorsque le changement d’assureur est impossible du fait de l’ancien assureur, celui-ci doit réparer le dommage qui en résulte pour l’assuré, en particulier la différence de prime (art. 7 al. 6 LAMal). En dérogation à l'article 7 LAMal, l'assuré en retard de paiement ne peut pas changer d'assureur tant qu'il n'a pas payé intégralement les primes ou les participations aux coûts arriérées ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite (art. 64a al. 6 LAMal). Si l'assuré en retard de paiement demande à changer d'assureur, l'assureur doit l'informer après réception de la demande que celle-ci ne déploiera aucun effet si les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires ayant fait l'objet d'un rappel jusqu'au mois précédant l'expiration du délai de changement ou si les frais de poursuite en cours jusqu'à ce moment ne sont pas intégralement payés avant l'expiration de ce délai (art. 105l al. 2 OAMal). Si le paiement n'est pas intervenu à l'assureur conformément à l'alinéa 2, celui-ci doit informer l'assuré qu'il continue à être assuré auprès de lui et qu'il ne pourra changer d'assureur qu'au prochain terme prévu à l'article 7 al. 1 et 2 LAMal (art. 105l al. 3 OAMal).

3. a) Est notamment litigieuse la question de savoir si le recourant a valablement résilié au 31 décembre 2014 le contrat d’assurance-maladie obligatoire de soins le liant lui et sa famille à Sansan. En particulier, le recourant conteste avoir eu à cette date des factures en souffrance.

Il ressort du décompte du 26 mai 2014 établi par le recourant lui-même, confirmé à cet égard par les extraits de compte du 30 avril 2015 de Sansan, qu’en 2013 il ne s’était acquitté que de onze primes. Les deux extraits de compte du 30 avril 2015 établis par Sansan montrent également qu’en 2014 douze primes ont été payées, si bien que la prime manquante de 2013 n’a pas été acquittée l’année suivante. On comprend du décompte du recourant qu’il a considéré, compte tenu d’une facture de primes du 5 octobre 2013 pour le mois de novembre 2013 faisant état d’un solde positif de 16.50 francs en sa faveur, qu’aucune prime n’était due pour le mois de novembre 2013. Cette facture mentionnait des primes à hauteur de 1'647.95 francs compensées par trois versements du 5 octobre 2013 à hauteur d’un montant total de 1'664.45 francs dont il résultait un solde en faveur du recourant de 16.50 francs. Or il s’est avéré par la suite que les versements du 5 octobre 2013 effectués par le recourant étaient destinés au paiement des primes de septembre 2013 si bien qu’ils lui ont ensuite été attribués au lieu du mois de novembre 2013 (cf. courrier Sansan du 10.06.2015 et arrêt de la CDP [2016.98] du 11.08.2016). Si l’on peut comprendre la méprise du recourant*,* il n’en demeure pas moins, qu’il en ait été conscient ou non, qu’en date du 31 décembre 2014, toutes les primes de 2013 n’avaient pas été payées. Une simple lecture de son propre décompte aurait d’ailleurs dû le conduire à s’apercevoir qu’il n’avait effectué que onze versements pour des primes de 2013. Or au 31 décembre 2014, il était toujours débiteur d’une prime de 2013 (septembre/novembre 2013), pour laquelle un commandement de payer lui a été notifié le 16 septembre 2014. Il n’était donc pas possible, selon l’article 64a al. 6 LAMal, de changer d’assureur pour le 1er janvier 2015, respectivement de résilier l’assurance-maladie obligatoire au 31 décembre 2014. C’est donc à juste titre que l’intimée a ensuite maintenu l’affiliation de X.________ et de sa famille auprès de son assurance.

Quant au grief selon lequel le recourant n’aurait pas été dûment informé du fait qu’il ne pouvait pas changer d’assureur dans ces conditions, celui-ci est mal fondé. Dans un document du 2 décembre 2014 intitulé "détails concernant votre résiliation", Sansan a précisé que, conformément aux articles 64a al. 6 LAMal et 105 OAMal, la résiliation de l’assurance obligatoire des soins BASIS selon la LAMal ne devenait effective que s’il ne subsistait aucun arriéré au moment où le contrat prenait fin. Par ailleurs, dans son courrier du 9 janvier 2015 indiquant que la résiliation n’était pas valable, cette assurance a notamment informé le recourant que s’il souhaitait toujours changer d’assureur, il devait lui faire parvenir une nouvelle lettre de résiliation pour la prochaine échéance, les conditions demeurant par ailleurs les mêmes concernant les factures ouvertes. L’assureur a ainsi satisfait à son obligation d’informer ses assurés des conditions mises au changement d’assureur et des conséquences en cas d'absence de paiement des arriérés au sens des articles 105l al. 2 et 3 OAMal. Si, en cas de litige, l'acte par lequel un assureur s'oppose au changement d'assureur doit revêtir la forme d'une décision sujette à opposition (RJN 2011, p. 469), tel n’est toutefois pas le cas de l’information prévue par l’article 105l al. 2 OAMal. C’est en effet le maintien de l’affiliation auprès d’un assureur qui doit faire l’objet d’une telle décision. Or, cette question a bien fait l’objet d’un prononcé formel, même si celui-ci est intervenu tardivement.

b) Le refus de résiliation au 31 décembre 2016 était également justifié, mais pour un autre motif que la première résiliation. Comme cela ressort de son courrier du 18 janvier 2017, le nouvel assureur, Assura, a communiqué tardivement à l’ancien assureur, soit après l’expiration du délai de résiliation, l’affiliation du recourant et de sa famille auprès de son assurance. Si la loi ne règle pas le moment où le rapport d'assurance existant prend fin lorsque la communication du nouvel assureur selon l'article 7 al. 5 LAMal intervient tardivement, le Tribunal fédéral des assurances a jugé qu'en pareilles circonstances, l'ancien rapport d'assurance s'éteint à la fin du mois au cours duquel l'information tardive parvient à l'assureur précédent (ATF 127 V 41 cons. 4b/dd-ee). La procédure de changement d'assureur ne pouvant en aucun cas amener une interruption, même momentanée, de la protection d'assurance (ATF 128 V 263 cons. 3b), l’intimée ne pouvait pas prendre en compte la résiliation du recourant au 31 décembre 2016. Dès lors qu’il semble que la communication du nouvel assureur à l’ancien assureur soit intervenue dans le courant du mois de janvier 2017, c’est à juste titre que l’intimée a maintenu l’affiliation du recourant et de sa famille auprès de son assurance jusqu’au 31 janvier 2017.

c) Il s’ensuit que la décision attaquée est conforme au droit et peut être entièrement confirmée.

4. Mal fondé, le recours est rejeté. Il est statué sans frais, la procédure étant en principe gratuite (art. 61 let. a LPGA). Vu le sort de la cause, il n'est pas alloué de dépens (art. 61 let. g a contrario LPGA).

**Par ces motifs,

la Cour de droit public**

1. Rejette le recours.

2. Statue sans frais.

3. N'alloue pas de dépens.

Neuchâtel, le 7 décembre 2017

Art. 7LAMal

Changement d'assureur

1 L'assuré peut, moyennant un préavis de trois mois, changer d'assureur pour la fin d'un semestre d'une année civile.

2 Lors de la communication de la nouvelle prime, il peut changer d'assureur pour la fin du mois qui précède le début de la validité de la nouvelle prime, moyennant un préavis d'un mois. L'assureur doit annoncer à chaque assuré les nouvelles primes approuvées par l'Office fédéral de la santé publique (office)1 au moins deux mois à l'avance et signaler à l'assuré qu'il a le droit de changer d'assureur.2

3 Si l'assuré doit changer d'assureur parce qu'il change de résidence ou d'emploi, l'affiliation prend fin au moment du changement de résidence ou de la prise d'emploi auprès d'un nouvel employeur.

4 L'affiliation prend fin avec le retrait de l'autorisation de pratiquer conformément à l'art. 43 LSAMal3 lorsque l'assureur cesse, volontairement ou par décision administrative, de pratiquer l'assurance-maladie sociale.4

5 L'affiliation auprès de l'ancien assureur ne prend fin que lorsque le nouvel assureur lui a communiqué qu'il assure l'intéressé sans interruption de la protection d'assurance. Si le nouvel assureur omet de faire cette communication, il doit réparer le dommage qui en résulte pour l'assuré, en particulier la différence de prime. Dès réception de la communication, l'ancien assureur informe l'intéressé de la date à partir de laquelle il ne l'assure plus.

6 Lorsque le changement d'assureur est impossible du fait de l'ancien assureur, celui-ci doit réparer le dommage qui en résulte pour l'assuré, en particulier la différence de prime.5

7 Lorsque l'assuré change d'assureur, l'ancien assureur ne peut le contraindre à résilier également les assurances complémentaires au sens de l'art. 2, al. 2, LSAMal conclues auprès de lui.6

8 L'assureur ne peut pas résilier les assurances complémentaires au sens de l'art. 2, al. 2, LSAMal au seul motif que l'assuré change d'assureur pour l'assurance-maladie sociale.7

1 La désignation de l'unité administrative a été adaptée en application de l'art. 16 al. 3 de l'O du 17 nov. 2004 sur les publications officielles (RO 2004 4937).

2 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er oct. 2000 (RO 2000 2305; FF 1999 727).

3 RS 832.12

4 Nouvelle teneur selon le ch. 2 de l'annexe à la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

5 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er oct. 2000 (RO 2000 2305; FF 1999 727).

6 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000 (RO 2000 2305; FF 1999 727). Nouvelle teneur selon le ch. 2 de l'annexe à la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

7 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000 (RO 2000 2305; FF 1999 727). Nouvelle teneur selon le ch. 2 de l'annexe à la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

Art. 64a1LAMal

1 Lorsque l'assuré n'a pas payé des primes ou des participations aux coûts échues, l'assureur lui envoie une sommation, précédée d'au moins un rappel écrit; il lui impartit un délai de 30 jours et l'informe des conséquences d'un retard de paiement (al. 2).

2 Si, malgré la sommation, l'assuré ne paie pas dans le délai imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires dus, l'assureur doit engager des poursuites. Le canton peut exiger que l'assureur annonce à l'autorité cantonale compétente les débiteurs qui font l'objet de poursuites.

3 L'assureur annonce à l'autorité cantonale compétente les débiteurs concernés et, pour chacun, le montant total des créances relevant de l'assurance obligatoire des soins (primes et participations aux coûts arriérées, intérêts moratoires et frais de poursuite) pour lesquelles un acte de défaut de biens ou un titre équivalent a été délivré durant la période considérée. Il demande à l'organe de contrôle désigné par le canton d'attester l'exactitude des données communiquées et transmet cette attestation au canton.

4 Le canton prend en charge 85 % des créances ayant fait l'objet de l'annonce prévue à l'al. 3.2

5 L'assureur conserve les actes de défaut de biens et les titres équivalents jusqu'au paiement intégral des créances arriérées. Dès que l'assuré a payé tout ou partie de sa dette à l'assureur, celui-ci rétrocède au canton 50 % du montant versé par l'assuré.

6 En dérogation à l'art. 7, l'assuré en retard de paiement ne peut pas changer d'assureur tant qu'il n'a pas payé intégralement les primes et les participations aux coûts arriérées ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite. L'art. 7, al. 3 et 4, est réservé.

7 Les cantons peuvent tenir une liste des assurés qui ne paient pas leurs primes malgré les poursuites, liste à laquelle n'ont accès que les fournisseurs de prestations, la commune et le canton. Sur notification du canton, l'assureur suspend la prise en charge des prestations fournies à ces assurés, à l'exception de celles relevant de la médecine d'urgence, et avise l'autorité cantonale compétente de la suspension de sa prise en charge et, lorsque les assurés ont acquitté leurs créances, de l'annulation de cette suspension.

8 Le Conseil fédéral règle les tâches de l'organe de révision et désigne les titres jugés équivalents à un acte de défaut de biens. Il règle également les modalités de la procédure de sommation et de poursuite ainsi que les modalités de transmission des données des assureurs aux cantons et des versements des cantons aux assureurs.

9 Le Conseil fédéral édicte des dispositions sur le non-paiement des primes et des participations aux coûts des personnes tenues de s'assurer qui résident dans un Etat membre de l'Union européenne, en Islande ou en Norvège. Si le droit de l'Etat concerné permet à l'assureur de recouvrer les primes et participations aux coûts impayées, le Conseil fédéral peut obliger les cantons à prendre en charge 85 % des créances ayant fait l'objet de l'annonce visée à l'al. 3. Si le droit de l'Etat concerné ne le permet pas, le Conseil fédéral peut accorder aux assureurs le droit de suspendre la prise en charge des coûts des prestations.3

1 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 19 mars 2010, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 3523, FF 2009 5973 5987).

2 Voir aussi les dips. trans. de la mod. du 19 mars 2010 à la fin du texte.

3 2e et 3e phrases introduites par le ch. I de la LF du 30 sept. 2016 (Adaptation de dispositions à caractère international), en vigueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 6717; FF 2016 1).

Art. 105l1OAMal

Changement d'assureur en cas de retard de paiement

1 L'assuré est en retard de paiement au sens de l'art. 64 a, al. 6, de la loi dès la notification de la sommation visée à l'art. 105 b, al. 1.

2 Si l'assuré en retard de paiement demande à changer d'assureur, l'assureur doit l'informer après réception de la demande que celle-ci ne déploiera aucun effet si les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires ayant fait l'objet d'un rappel jusqu'au mois précédant l'expiration du délai de changement ou si les frais de poursuite en cours jusqu'à ce moment ne sont pas intégralement payés avant l'expiration de ce délai.

3 Si le paiement n'est pas parvenu à temps à l'assureur conformément à l'al. 2, celui-ci doit informer l'assuré qu'il continue à être assuré auprès de lui et qu'il ne pourra changer d'assureur qu'au prochain terme prévu à l'art. 7, al. 1 et 2, de la loi. L'assureur doit également informer le nouvel assureur, dans les 60 jours suivants, que l'assuré continue à être assuré auprès de lui.

1 Introduit par le ch. I de l'O du 22 juin 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 3527).