Lien de causalité naturelle niéé. Hallux valgus.

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N° dossier: CDP.2016.403

Autorité: CDP

Date décision: 26.09.2017

Publié le: 20.10.2017

Revue juridique:

Titre: Lien de causalité naturelle niéé. Hallux valgus.

Résumé:

Lorsqu'il n'y a ni fracture osseuse, ni rupture ou section de la capsule articulaire de l'articulation métatarso-phalangienne ou de la partie interne de l'aponévrose plantaire, que le ligament est d'une stabilité parfaite, on ne peut admettre l'origine traumatique d'un hallux valgus.

Articles de loi:

Art. 6 al. 1 LAA Art. 4 LPGA Art. 44 LPGA

A. X., né en 1984, employé en qualité de serveur auprès de A. SA et assuré à ce titre contre le risque d'accidents par la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (CNA), s'est tordu le pied et la cheville en date du 7 mars 2016. Il a été reçu le jour même par le Dr B., lequel a fait état d’une lésion du ligament latéral interne de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil droit et retenu le diagnostic d’hallux valgus post-traumatique. Il a proposé un traitement chirurgical et a opéré l'assuré le 17 mars 2016, procédant à une cure d’hallux valgus par ostéotomie de soustraction P1 bilatérale, contenue à l’aide d’une plaque en L. Se fondant essentiellement sur l’avis du Dr C., spécialiste en chirurgie orthopédique et médecin d’arrondissement remplaçant, la CNA a informé l'assuré qu'elle considérait qu'il n'y avait pas eu d'accident et lui a conseillé de déclarer le cas à son assurance-maladie. L'assuré ayant demandé le prononcé d'une décision formelle, la CNA a rendu, le 20 juillet 2016, une décision refusant de verser des prestations d’assurance au motif qu’il n’existait pas de lien de causalité avéré ou même probable entre l’évènement du 7 mars 2016 et les lésions constatées.

En date du 5 août 2016, l’assuré a formé opposition à la décision précitée. Il a déposé deux photos (avant/après opération) et expliqué s’être tordu les ligaments du gros orteil droit et avoir eu mal à la cheville. Ainsi, cette opération était nécessaire pour ses ligaments, elle lui avait d’ailleurs permis de reprendre le travail. X. a déclaré accepter, voire souhaiter, qu’un médecin l’examine afin d’attester de la nécessité de l'opération. Consulté, le Dr C. a maintenu son avis dans une appréciation médicale du 21 septembre 2016, retenant qu'un hallux valgus n'était jamais le résultat d'un traumatisme et qu'une entorse métatarso-phalangienne du gros orteil devait toujours être traitée de manière conservatrice. Le lien de causalité entre l'accident du 7 mars et l'intervention du 17 mars 2016 étant nié, l'intervention devait être prise en charge par l'assurance-maladie. Par décision sur opposition du 27 septembre 2016, la CNA a rejeté l'opposition. Elle a considéré que le fait que le Dr B. avait diagnostiqué un hallux valgus post-traumatique ne remettait pas en cause l’analyse effectuée par le Dr C. L'adjectif post-traumatique se référait en général à l'élément temporel et non pas à la causalité et même si le Dr C. n'avait pas examiné personnellement l'assuré, son rapport devait être retenu. Tout lien de causalité entre la chute et l’opération devait être nié.

B. X. a adressé un courrier, non daté, à la CNA dans lequel il s’oppose à la décision sur opposition du 27 septembre 2016. Il explique que le Dr C. aurait eu un contact avec le chirurgien opérateur et que le premier nommé souhaitait revenir sur sa décision. Il répète que l'opération était nécessaire et que le rapport contient des inexactitudes (opération des deux pieds alors que seul le pied droit a été opéré et "maladie de naissance", ce qui ne serait pas vrai). Il estime ne pas être fautif, seul le chirurgien qui a jugé bon de l'opérer en portant la responsabilité. Il conclut en substance à l'annulation de la décision entreprise et à ce que la CNA prenne en charge les coûts de l'opération. L’enveloppe accompagnant cette correspondance porte la date du 26 septembre 2016. La CNA l'a transmise à la Cour de droit public du Tribunal cantonal comme objet de sa compétence le 12 décembre 2016.

Dans l'intervalle, le Dr B. a indiqué par lettre du 11 octobre 2016 au Dr C. qu'il avait reçu l’assuré le 7 mars 2016 dans le cadre d’un contrôle pour son poignet. A cette occasion, X. lui aurait fait part d’une douleur au gros orteil résultant d’une chute dans les escaliers. Après examen, le Dr B. avait constaté une déformation en hallux valgus avec une très importante ecchymose sur le bord interne du pied traduisant une probable lésion du ligament latéral interne. Il avait donc procédé à une réinsertion du ligament latéral lésé en le protégeant par une ostéotomie phalangienne afin d’éviter des contraintes en valgus. De l'avis de ce praticien, la CNA devait prendre ce traitement en charge. Informé de ce courrier, le Dr C. a maintenu son appréciation.

C. Par mémoire de réponse du 19 janvier 2017, la CNA conclut au rejet du recours. Elle produit une appréciation chirurgicale du Dr D., spécialiste en chirurgie FMH, qui exclut une lésion osseuse au niveau de l’articulation métatarso-phalangienne et confirme l'origine maladive du hallux valgus dans ce cas.

C O N S I D E R A N T

en droit

1. Bien que mal adressé et très sommairement motivé, le recours est recevable.

2. a) Selon l’article 6 al. 1 LAA, les prestations d’assurance sont allouées en cas d’accident professionnel, d’accident non professionnel et de maladie professionnelle, si la loi n’en dispose pas autrement. Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire (art. 4 LPGA). La notion d’accident se décompose ainsi en cinq éléments ou conditions, qui doivent être cumulativement réalisés : une atteinte dommageable, le caractère soudain de l’atteinte, le caractère involontaire de l’atteinte, le facteur extérieur de l’atteinte, enfin, le caractère extraordinaire du facteur extérieur. Il suffit que l’un d’entre eux fasse défaut pour que l’événement ne puisse être qualifié d’accident et que, le cas échéant, l’atteinte dommageable doive être qualifiée de maladie (ATF 129 V 402 cons. 2.1; 122 V 232 cons. 1; arrêt du TF du 11.08.2015 [8C_194/2015] cons.3).

Le facteur doit être extérieur en ce sens que ce doit être une cause externe et non interne au corps humain qui agit (Frésard/Moser-Szeless, L’assurance-accidents obligatoire, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, t.XIX, Soziale Sicherheit, 2ème éd., 2007, n°66, p. 859). Dans la plupart des situations, le facteur extérieur est clairement reconnaissable (chute, coup, etc.).

b) Le droit à des prestations découlant d’un accident assuré suppose, tout d’abord, un lien de causalité naturelle entre l’évènement dommageable de caractère accidentel et l’atteinte à la santé. Cette condition est réalisée lorsqu’il y a lieu d’admettre que, sans cet évènement accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout ou qu’il ne serait pas survenu de la même manière. Il n’est pas nécessaire que l’accident soit la cause unique ou immédiate de l’atteinte à la santé : il suffit qu’associé éventuellement à d’autres facteurs, il ait provoqué l’atteinte à la santé, c’est-à-dire qu’il apparaisse comme la condition sine qua non de cette atteinte. Savoir si l’évènement assuré et l’atteinte en question sont liés par un rapport de causalité naturelle est une question de fait que l’administration ou, le cas échéant, le juge, examine en se fondant essentiellement sur des renseignements d’ordre médical, et qui doit être tranchée à la lumière de la règle du degré de vraisemblance prépondérante, appliquée généralement à l’appréciation des preuves dans l’assurance-sociale. Ainsi, lorsque l’existence d’un rapport de cause à effet entre l’accident et le dommage paraît possible, mais qu’elle ne peut pas être qualifiée de probable dans le cas particulier, le droit à des prestations fondées sur l’accident assuré doit être nié (ATF 129 V 402 cons. 4.3.1 et les références citées, 129 V 177 cons. 3.1; arrêt du TF du 22.11.2011 [8C_1003/2010] cons.1.1). A cet égard, le seul fait que des symptômes douloureux ne se sont manifestés qu’après la survenance d’un accident ne suffit pas à établir un rapport de causalité naturelle avec cet accident (raisonnement "post hoc, ergo propter hoc"; ATF 119 V 335 cons. 2b/bb; RAMA 1999 n°U 341, p. 408ss, cons. 3b). Il convient en principe d’en rechercher l’étiologie et de vérifier, sur cette base, l’existence du rapport de causalité avec l’évènement assuré.

c) Le droit à des prestations découlant d’un accident assuré suppose, ensuite, un rapport de causalité adéquate. L’existence d’un lien de causalité adéquate est une question de droit qui doit être tranchée par l’administration ou le juge à l’aune d’une appréciation juridique (ATF 107 V 173 cons. 4b). La causalité est adéquate si, d’après le cours ordinaire des choses et l’expérience de la vie, le fait considéré était propre à entraîner un effet du genre de celui qui s’est produit, la survenance de ce résultat paraissant de façon générale favorisée par une telle circonstance (ATF 129 V 402 cons. 2.2 et les références citées, 129 V 177 cons. 3.2; arrêt du TF du 06.10.2010 [8C_92/2010] cons. 2). En cas d’atteinte à la santé physique, ce rapport de causalité adéquate est généralement admis sans autre examen, dès lors que le rapport de causalité naturelle est établi (ATF 127 V 102 cons. 5b/bb, 117 V 365 cons. 5d).

d) La responsabilité de l’assureur-accident s’étend, en principe, à toutes les conséquences dommageables qui se trouvent dans un rapport de causalité naturelle et adéquate avec l’évènement assuré.

3. a) Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit par conséquent pas qu’un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 126 V 353 cons. 5b, 125 V 193 cons. 2 et les références citées; cf. également ATF 130 III 321 cons. 3.2 et 3.3). Ainsi, lorsque l’existence d’un rapport de cause à effet (causalité naturelle) entre l’accident et le dommage paraît possible mais qu’elle ne peut pas être qualifiée de probable dans le cas particulier, le droit à des prestations fondées sur l’accident assuré doit être nié (ATF 129 V 177 cons. 3.1). Aussi n’existe-t-il pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l’administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l’assuré (ATF 126 V 319 cons. 5a; arrêt du TF du 19.06.2012 [8C_922/2011] cons. 5).

Par ailleurs, la procédure est régie par le principe inquisitoire d’après lequel les faits pertinents de la cause doivent être constatés d’office par le juge. Ce principe n’est toutefois pas absolu. Sa portée est restreinte par le devoir des parties de collaborer à l’instruction de l’affaire. Celui-ci comprend en particulier l’obligation des parties d’apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé d’elles, les preuves commandées par la nature du litige et les faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter les conséquences de l’absence de preuves (ATF 138 V 218 cons. 6).

b) Le juge des assurances sociales doit quelle que soit leur provenance, examiner l’ensemble des moyens de preuve de manière objective et décider s’ils permettent de trancher la question des droits litigieux de manière sûre. En particulier, le juge ne saurait statuer, en présence de rapports médicaux contradictoires, sans s’être penché sur toutes les preuves disponibles et sans indiquer les motifs qui le conduisent à retenir un avis médical plutôt qu’un autre. A cet égard, l’élément déterminant n’est ni l’origine, ni la désignation du moyen de preuve comme rapport ou expertise, mais son contenu. Il importe que les points litigieux importants aient fait l’objet d’une étude fouillée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en considération les plainte exprimées, qu’il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description des interférences médicales soit claire, et enfin, que les conclusions de l’expert soient bien motivées (ATF 133 V 450 cons. 11.1.3, 125 V 351 cons. 3a et les références citées; arrêt du TF du 13.09.2010 [8C_85/2010] cons. 6.1). Il y a lieu d’attacher plus de poids à l’opinion motivée d’un expert qu’à l’appréciation de l’incapacité de travail par le médecin traitant dans la mesure où celui-ci est généralement enclin, en raison de la relation de confiance qui l’unit à son patient, à prendre parti pour lui en cas de doute (ATF 125 V 351 cons. 3b/cc et les références citées; arrêt du TF du 12.06.2007 [4A_45/2007] cons.5.1 in fine). Le juge ne peut écarter un rapport médical au seul motif qu’il est établi par le médecin interne d’un assureur social, respectivement par le médecin traitant (ou l’expert privé) de la personne assurée, sans examiner autrement sa valeur probante. Même en tenant compte de la jurisprudence de la Cour européenne des droits de l’homme, il n’existe en effet pas, dans la procédure en matière de prestations d’assurances sociales, de droit formel à une expertise menée par un médecin externe à l’assurance (ATF 135 V 465 cons. 4.3). On ajoutera que les rapports établis par les médecins internes à l’assureur social n’ont pas la même valeur probante qu’une expertise recueillie, en application de l’article 44 LPGA, auprès d’un spécialiste externe ou qu’une expertise judiciaire. Ils doivent cependant être pris en considération. Mais, en l’absence d’une expertise externe, s’il existe un doute, même faible, sur la fiabilité et la pertinence des constatations médicales effectuées par le service médical interne de l’assurance, il est loisible au juge de renvoyer la cause à l’assureur, à charge pour ce dernier d’entreprendre les investigations complémentaires nécessaires à leur dissipation (ATF 135 V 465 cons.4.6; arrêt du TF du 19.04.2011 [8C_456/2010] cons. 3). Une évaluation médicale complète ne saurait toutefois être remise en cause pour le seul motif qu’un ou plusieurs médecins ont une opinion divergente. Pour qu’il en aille différemment, il appartient à la partie recourante de mettre en évidence des éléments objectivement vérifiables – de nature notamment clinique ou diagnostique – qui auraient été ignorés dans le cadre de l’évaluation et qui seraient suffisamment pertinents pour remettre en cause le bien-fondé du point de vue attaqué ou établir le caractère incomplet de celui-ci (arrêt du TF du 28.10.2014 [9C_483/2014] cons. 5.1).

4. En l’occurrence, les parties s’accordent à dire que l’évènement du 7 mars 2016 constitue un accident au sens de l’article 6 al. 1 LAA. L'intimée conteste toutefois que cet accident ait causé au recourant une déformation de son pied en hallux valgus. Il convient ainsi d'examiner s'il existe un rapport de causalité naturelle entre l'accident et la lésion constatée.

a) Selon l’appréciation médicale du Dr D. au dossier, qui cite plusieurs références médicales, pratiquement tous les hallux valgus s’insèrent dans un contexte maladif, un évènement accidentel n’apparaissant qu’exceptionnellement, et pour autant que certaines conditions particulières soient réalisées. Un hallux valgus peut être considéré comme étant dû à un accident lorsqu’il survient après une rupture de la capsule articulaire, une fracture du premier métatarsien ou de la première phalange, une section ou une rupture du tendon tibial antérieur, une section (rupture franche) de la capsule interne et du ligament collatéral interne métatarso-phalangien, une rupture par traumatisme avec un impact causant une déviation latérale extrême aiguë ou des fractures de plusieurs cols métatarsiens entrainant une déviation latérale des orteils. Un hallux valgus peut encore être considéré comme accidentel lorsqu’il résulte d’une amputation du 2ème orteil, le gros orteil se déplaçant de ce fait pour "combler" le vide. Les circonstances de l'accident, telles qu'elles ressortent du dossier, ne se recouvrent pas avec ces cas de figure.

b) Le Dr D. relève qu'en l'espèce, sur la base des radiographies du pied droit de l’assuré effectuées le 2 mai 2016, il n'y a pas eu de fracture osseuse ni de rupture ou de section de la capsule articulaire de l'articulation métatarso-phalangienne ou de la partie interne de l'aponévrose plantaire, lésions qui auraient laissé des traces radiologiques ou cliniques. Le rapport opératoire du 17 mars 2016 ne mentionnait pas non plus de rupture ou de section de la capsule articulaire, le Dr B. ayant précisé qu’il n’était pas nécessaire de retendre le ligament en raison d’une parfaite stabilité primaire. En présence d'une lésion traumatique susceptible d'entraîner à long terme un hallux valgus, la région en regard de la face interne de la partie distale du pied droit de l’assuré aurait automatiquement montré un hématome, une tuméfaction ou une déformation. L'importante ecchymose signalée par le Dr B. avait rapidement disparu. Le fait que le Dr D. n'avait pas eu accès aux radiographies prises le 7 mars 2016 n'était pas important, l’aspect "normal" résultant de la photo préopératoire venant par ailleurs appuyer l’ensemble des arguments précités et les radiographies post-opératoires ne révélant pas de lésion métatarso-phalangienne. Le Dr D. conclut à ce que le hallux valgus présenté par l’assuré est d’origine maladive et préexistait au 7 mars 2016, de sorte que l’opération du 17 mars 2016 n’était pas dans un rapport de causalité atteignant la vraisemblance prépondérante avec l’accident annoncé.

c) La Cour de droit public observe que la décision querellée se fonde sur les constatations médicales dûment motivées du médecin-conseil de l’intimée. Le rapport du second médecin-conseil vient par ailleurs confirmer celles-ci. Ces constatations, claires et fondées sur une étude approfondie du dossier médical de l’assuré, exposent de manière convaincante les raisons pour lesquelles les Dr C. et D. s’écartent du rapport médical initial ainsi que du courrier du 11 octobre 2016 du Dr B. On ne saurait attacher une importance déterminante à l’absence d’un examen médical de l’assuré lorsque, comme en l’espèce, les médecins-conseils ont eu accès à un dossier médical contenant toutes les informations nécessaires pour trancher la question litigieuse en toute connaissance de cause. Les seuls éléments manquants sont les radiographies effectuées avant l’opération. Toutefois, et comme cela ressort de l’appréciation chirurgicale du 18 janvier 2017 du Dr D., ces radiographies ne sont pas essentielles compte tenu des autres éléments permettant d’appréhender correctement la situation. On observera par ailleurs que le rapport médical initial du Dr B. est succinct et ne contient pas d'éléments qui permettraient de retenir, au degré de la vraisemblance prépondérante, un lien de causalité naturelle entre le hallux valgus et la chute du 7 mars 2016. Le rapport opératoire ne contient aucune indication sur la cause de l'hallux valgus, si ce n'est l'adjectif "post traumatique" et ne contient pas d’éléments qui permettraient de retenir, au degré de la vraisemblance prépondérante, un lien de causalité naturelle entre cette lésion et la chute du 7 mars 2016. De plus, le courrier du 11 octobre 2016 reste vague concernant la cause de l’hallux valgus et ne correspond pas au contenu du rapport opératoire en ce sens qu'il mentionne que l'intervention consistait "à une réinsertion du ligament latéral lésé que [l'opérateur a] protégé par une ostéotomie phalangienne afin d'éviter des contraintes en valgus", alors que le rapport opératoire indique que "A ce stade, il n'apparaît pas nécessaire de retendre le ligament car la stabilité primaire est parfaite". S'il pose le diagnostic de "post-traumatique", le Dr B. n’apporte aucun élément susceptible d’accréditer cette thèse sous l'angle de la causalité. Par ailleurs, ce médecin ne répond aucunement aux observations détaillées et motivées formulées par le Dr C. dans son rapport du 21 septembre 2016 et reprises par la décision du 27 septembre 2016, si ce n'est la précision que l'opération n'a porté que sur un seul pied.

d) Par conséquent, il convient de retenir qu’aucun élément au dossier − le recourant n’en a d’ailleurs invoqué aucun − ne permet de retenir que l’hallux valgus dont l’assuré souffrait serait le résultat d’un traumatisme et devrait de ce fait être pris en charge par l’assurance-accident.

5. Au vu de ce qui précède, c’est à juste titre que l’autorité intimée a nié l’existence d’un lien de causalité naturelle entre l’évènement accidentel du 7 mars 2016 et l’hallux valgus. Partant, la décision querellée ne prête pas flanc à la critique et doit dès lors être confirmée.

6. Les considérants qui précèdent conduisent au rejet du recours. Il est statué sans frais, la procédure étant en principe gratuite, et sans dépens (art. 61 let. a et g a contrario LPGA).

**Par ces motifs,

la Cour de droit public**

1. Rejette le recours.

2. Statue sans frais et sans dépens

Neuchâtel, le 26 septembre 2017

Art. 6 LAA

Généralités

1 Si la présente loi n'en dispose pas autrement, les prestations d'assurance sont allouées en cas d'accident professionnel, d'accident non professionnel et de maladie professionnelle.

2 L'assurance alloue aussi ses prestations pour les lésions corporelles suivantes, pour autant qu'elles ne soient pas dues de manière prépondérante à l'usure ou à une maladie:

a. les fractures;

b. les déboîtements d'articulations;

c. les déchirures du ménisque;

d. les déchirures de muscles;

e. les élongations de muscles;

f. les déchirures de tendons;

g. les lésions de ligaments;

h. les lésions du tympan.1

3 L'assurance alloue en outre ses prestations pour les lésions causées à l'assuré victime d'un accident lors du traitement médical (art. 10).

1 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 25 sept. 2015 (Assurance-accidents et prévention des accidents), en vigueur depuis le 1er janv. 2017 (RO 2016 4375; FF 2008 4877, 2014 7691).

Art. 41LPGA

Accident

Est réputée accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort.

1 Nouvelle teneur selon le ch. 2 de l'annexe à la LF du 21 mars 2003 (4e révision AI), en vigueur depuis le 1er janv. 2004 (RO 2003 3837; FF 2001 3045).

Art. 44 LPGA

Expertise

Si l'assureur doit recourir aux services d'un expert indépendant pour élucider les faits, il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties. Celles-ci peuvent récuser l'expert pour des raisons pertinentes et présenter des contre-propositions.