Jurisprudence du Tribunal Cantonal Contact
N° dossier: CDP.2016.398
Autorité: CDP
Date décision: 26.10.2017
Publié le: 26.01.2018
Revue juridique:
Titre: Prise en charge de frais de lunettes dans le cas d’une forte myopie en relation avec un syndrome de Marfan.
Résumé:
Cas dans lequel des lunettes ne peuvent pas être considérées comme une mesure médicale ou un traitement au sens de l’article 13 LAI, n’ayant en l’espèce pas pour but de soigner la myopie ni de provoquer une amélioration de l’altération de la vue, et ne pouvant pas être considérées comme un appareil de traitement qui – sans effet thérapeutique par lui-même – soutiendrait le but thérapeutique d’une mesure médicale, puisqu’en l’occurrence aucune mesure médicale n’a été mise en œuvre pour traiter la myopie.
Articles de loi:
Art. 13 LAI ch. 425 OIC-AN ch. 485 OIC-AN
A. X.________, né en mai 2007, est atteint d’un syndrome de Marfan. Le Service médical régional de l’assurance-invalidité (SMR) a ainsi préconisé la prise en charge des mesures médicales sous couvert du chiffre 485 de l’annexe à l’ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales (OIC), précisant que cela concernait les suivis et traitements éventuels cardiologique, ophtalmologique et orthopédique (avis médical du 01.02.2010). Suivant cet avis, l’Office de l’assurance-invalidité du canton de Neuchâtel (OAI) a informé l’assuré qu’il prenait en charge, à titre de mesures médicales, les coûts du traitement de l’infirmité congénitale chiffre 485 OIC du 6 février 2009 au 31 mai 2027 (communication du 18.02.2010). Il a confirmé cette position de principe dans d’autres communications concernant la prise en charge de traitements découlant de cette infirmité congénitale (communication du 06.12.2010 : orthèse proprioceptive du pied; communications du 22.02.2012 et du 04.03.2014 : ergothérapie ambulatoire; communication du 02.08.2012 : banc d’abduction; communication du 24.10.2014 : physiothérapie ambulatoire; communication du 19.01.2016 : physiothérapie et ergothérapie ambulatoires).
L’assuré est aussi atteint d’une forte myopie, mise en exergue par son ophtalmologue (rapport du 09.04.2009) qui a préconisé une correction optique par le port de lunettes. Ainsi, X.________ a porté des lunettes dès le début de 2009. Les corrections prescrites par l’ophtalmologue ont évolué avec l’âge de l’assuré : - 4.5 dioptries (ordonnance du 06.02.2009), - 6.00 dioptries (ordonnance du 26.11.2009), - 9.00 dioptries (ordonnance du 01.12.2010), - 11.00 dioptries (ordonnance du 15.11.2011) et - 11,50 dioptries (ordonnances du 21.08.2013 et du 28.10.2015). En février 2016, à réception d’une facture du 6 novembre 2015 pour des lunettes de vue, l’OAI a demandé l'avis du SMR quant à la prise en charge des lunettes dans le cadre du chiffre 485 OIC. Le SMR (avis médical du 18.04.2016), après avoir rappelé que l’assuré présentait un syndrome de Marfan et une myopie dans le cadre de ce syndrome, a exposé que pour une prise en charge de lunettes, les conditions étaient les mêmes que pour tout autre enfant et découlaient du chiffre 425 OIC. Après avoir obtenu de l’ophtalmologue (18.05.2016) l’information selon laquelle l’acuité visuelle avec correction optique était de 0.5 des deux côtés, le SMR a retenu que, si l’assuré avait bien un syndrome de Marfan donnant droit à la prise en charge des mesures médicales sous couvert du chiffre 485 OIC, le suivi ophtalmologique n’était quant à lui pris en charge qu’aux conditions du chiffre 425 OIC. Or, l’acuité visuelle de 0.5 après correction était trop élevée pour permettre une prise en charge des lunettes sous couvert du chiffre 425 OIC (avis du 10.06.2016). Le juriste de l’OAI a confirmé ce point de vue (notice du 04.08.2016). Par courrier du 22 août 2016, l’OAI a refusé la prise en charge de la facture du 6 novembre 2015 pour des lunettes de vue. Il a expliqué que les frais de lunettes n’étaient pas pris en charge par l’assurance-invalidité dans le cadre du chiffre 485 OIC et que si tel avait été le cas par le passé, il s’agissait d’une erreur. L’assuré ayant contesté cette prise de position et ayant sollicité une décision formelle, l’OAI a annoncé son intention de rejeter la demande de prise en charge des lunettes, exposant que le traitement de l’affection dont la prise en charge (y compris les lunettes) était demandée n’incombait à l’assurance-invalidité que si l’acuité visuelle, corrigée de manière optimale, était de 0.2 ou moins à un œil ou de 0.4 ou moins aux deux yeux, le fait que l’assuré souffre d’un syndrome de Marfan ne modifiant pas les critères. Nonobstant les observations de l’assuré, l’OAI a confirmé son point de vue par décision du 15 novembre 2016.
B. X.________ recourt contre cette décision auprès de la Cour de droit public du Tribunal cantonal en concluant à son annulation et à la prise en charge des lunettes de vue par l’assurance-invalidité à titre de mesures médicales, subsidiairement au renvoi de la cause à l'intimé pour nouvelle décision, le tout sous suite de frais et dépens. Il fait valoir que la myopie dont il est atteint n’est pas une haute myopie isolée mais bien une myopie entièrement induite par le syndrome de Marfan, maladie du tissu conjonctif touchant également les yeux. Ce syndrome étant reconnu comme infirmité congénitale selon l’OIC, les mesures médicales nécessaires au traitement d’une atteinte (myopie) qui est la conséquence directe de ce syndrome doivent être prises en charge par l’assurance-invalidité. Le recourant invoque aussi un droit aux lunettes en tant que moyens auxiliaires dès lors qu’elles lui sont indispensables dans la vie quotidienne et que sans elles, il lui serait impossible de continuer ses classes en espérant pouvoir suivre une formation adéquate et accomplir les gestes de la vie quotidienne.
C. L’OAI renonce à formuler des observations et conclut au rejet du recours.
C O N S I D E R A N T
en droit
1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable.
2. Le litige porte sur le droit à des mesures médicales au sens de l’article 13 LAI, de sorte que les arguments du recourant relatifs à l’octroi de moyens auxiliaires sont exorbitants à l’objet de la contestation et ne peuvent pas être examinés dans le cadre du présent arrêt. Par ailleurs, dans le cadre du droit à des mesures médicales au sens de l’article 13 LAI, le litige porte plus particulièrement sur la prise en charge de mesures médicales dans le cadre du chiffre 485 OIC (dystrophies congénitales du tissu conjonctif). Cela étant, la question de savoir si les conditions d’une prise en charge de mesures médicales dans le cadre du chiffre 425 OIC (anomalies congénitales de réfraction), outre qu’elle n’est pas litigieuse, se situe elle aussi en-dehors de l’objet de la contestation.
3. Selon l'article 13 LAI, qui a pour titre "Droit en cas d’infirmité congénitale", les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales au sens de l’article 3 al. 2 LPGA jusqu'à l'âge de 20 ans révolus (al. 1). Cette disposition charge le Conseil fédéral d’établir une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées et l’autorise à exclure la prise en charge du traitement d’infirmités peu importantes (al. 2). Faisant usage de cette délégation de compétence, le Conseil fédéral a édicté l'ordonnance du 9 mars 1985 sur les infirmités congénitales (OIC) contenant dans son annexe la liste des infirmités congénitales. Le contenu de cette liste, respectivement les conditions de prise en charge des mesures médicales relatives à de telles infirmités, font l'objet d'une circulaire sur les mesures médicales de réadaptation de l'AI (CMRM) édictée par l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS). Une telle circulaire ne lie pas le juge; ce dernier ne s'en écarte toutefois, en principe, que si son contenu est en contradiction avec les dispositions légales applicables (ATF 130 V 163 cons. 4.3.1).
Selon l’article 14 al. 1 let. a LAI, les mesures médicales comprennent notamment le traitement entrepris dans un établissement hospitalier ou à domicile par le médecin ou, sur ses prescriptions, par le personnel paramédical, à l’exception de la logopédie et de la thérapie psychomotrice. L’article 2 RAI précise que sont considérés comme mesures médicales notamment les actes chirurgicaux, physiothérapeutiques et psychothérapeutiques qui visent à supprimer ou à atténuer les séquelles d’une infirmité congénitale. Sont réputés mesures médicales nécessaires au traitement d’une infirmité congénitale tous les actes dont la science médicale a reconnu qu’ils sont indiqués et qu’ils tendent au but thérapeutique visé d’une manière simple et adéquate (art. 2 al. 3 OIC). Le droit à de telles mesures existe – contrairement au droit prévu par la disposition générale de l’article 12 LAI – indépendamment de la possibilité d’une future réadaptation dans la vie professionnelle (art. 8 al. 2 LAI). Le but des mesures médicales dans le cadre de la réadaptation est de supprimer ou de diminuer l’atteinte à la santé survenue à la suite d’une infirmité congénitale (ATF 115 V 202 cons. 4e/cc).
Si les mesures médicales accordées conformément à l’article 13 LAI doivent tendre, en principe, à soigner l’infirmité congénitale elle-même, la jurisprudence admet toutefois qu’elles puissent traiter une affection secondaire, qui n’appartient certes pas à la symptomatologie de l’infirmité congénitale mais qui, à la lumière des connaissances médicales, en est une conséquence fréquente. En d’autres termes, le traitement d’atteintes à la santé qui constituent une conséquence de l’infirmité congénitale est à la charge de l’assurance-invalidité si les manifestations pathologiques secondaires sont en étroite connexion avec les symptômes de l’infirmité congénitale et qu’aucun événement extérieur n’intervient de manière déterminante dans le processus. Dans ces cas-là, il n’est pas nécessaire que l’affection secondaire soit directement liée à l’infirmité ni qu’elle remplisse les conditions particulières prescrites pour sa reconnaissance comme infirmité congénitale. Il importe cependant de fixer des exigences sévères à la reconnaissance d’un lien de causalité qualifié entre une infirmité congénitale et une atteinte à la santé secondaire (ATF 100 V 41 cons. 1a, ATF 129 V 207 cons. 3.3; arrêt du TF du 14.04.2010 [9C_817/2009] cons. 3.1).
4. Le recourant fait valoir que la myopie dont il souffre est une conséquence du syndrome de Marfan dont il est atteint. Il en déduit qu’il a droit à la prise en charge de ses lunettes dans le cadre du chiffre 485 OIC. A ce propos, la Cour de céans observe que des lunettes ne peuvent pas être considérées comme une mesure médicale ou un traitement au sens de l’article 13 LAI précisé par l’article 14 LAI et l’article 2 RAI. Elles n’ont en effet pas pour but de soigner la myopie ni de provoquer une amélioration de l’altération de la vue (cf. arrêt du TF du 23.11.2015 [9C_230/2015] cons. 6.1 et les références citées). Elles ne peuvent pas non plus être considérées dans le cas d’espèce comme un appareil de traitement qui, sans effet thérapeutique par lui-même, soutiendrait le but thérapeutique d’une mesure médicale, puisqu’en l’occurrence aucune mesure médicale n’a été mise en œuvre pour traiter la myopie (arrêt du TF du 20.06.2013 [9C_197/2013] cons. 5.1). Cela étant, la question de savoir si la myopie doit être considérée comme une infirmité congénitale au sens du chiffre 425 OIC ou si elle doit être considérée comme une affection secondaire au syndrome de Marfan dont est atteint le recourant de sorte qu’elle devrait être prise en considération sous le chiffre 485 OIC, peut demeurer indécise. Ces considérations amènent au rejet du recours.
5. Vu le sort de la cause, les frais de la procédure doivent être mis à la charge du recourant qui succombe (art. 47 LPJA, art. 69 al. 1bis LAI). Il n’a en outre pas droit à une allocation de dépens (art. 48 LPJA a contrario).
**Par ces motifs,
la Cour de droit public**
1. Rejette le recours.
2. Met à la charge du recourant les frais de la procédure par 440 francs, montant compensé par son avance de frais.
3. N’alloue pas de dépens.
Neuchâtel, le 27 octobre 2017
Art. 131LAI
Droit en cas d'infirmité congénitale
1 Les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA2) jusqu'à l'âge de 20 ans révolus.3
2 Le Conseil fédéral établira une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées. Il pourra exclure la prise en charge du traitement d'infirmités peu importantes.4
1 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 5 oct. 1967, en vigueur depuis le 1er janv. 1968 (RO 1968 29; FF ** 1967** I 677).
2 RS 830.1
3 Nouvelle teneur selon le ch. 8 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, ** 1994** V 897, ** 1999** 4168).
4 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 9 oct. 1986, en vigueur depuis le 1er janv. 1988 (RO 1987 447; FF 1985 I 21).
425 OIC
Anomalies congénitales de réfraction avec acuité visuelle de 0,2 ou moins à un oeil ou 0,4 ou moins aux deux yeux (après correction du vice de réfraction)
485 OIC
Dystrophies congénitales du tissu conjonctif (par exemple: syndrome de Marfan, syndrome d'Ehlers-Danlos, cutis laxa congenita, pseudoxanthome élastique)