Prise en charge de frais d'intervention en ambulance.

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N° dossier: CDP.2016.261

Autorité: CDP

Date décision: 24.05.2017

Publié le: 30.06.2017

Revue juridique: RJN 2017, P.651

Titre: Prise en charge de frais d'intervention en ambulance.

Résumé:

Sont des mesures de sauvetage celles qui permettent de tirer d'une situation de détresse un assuré dont la santé ou la vie est atteinte ou menacée. Est déterminant, pour l'appréciation de la nécessité et de la justification d'une mesure de sauvetage, le moment où il a été fait appel à l'entreprise de transport. Au cas d'espèce, l'infirmier au téléphone a décidé de dépêcher une ambulance au vu des symptômes de la recourante, de sorte qu'il s'agit de frais qui doivent être pris en charge au sens de l'article 27 OPAS.

Articles de loi:

Art. 25 al. 2 litt. g LAMAL Art. 33 al. 2 LAMAL Art. 26 OPAS Art. 27 OPAS

A. X., née en 1931, est affiliée auprès de la caisse-maladie Y. pour l'assurance obligatoire des soins. En date du 7 décembre 2014, elle était invitée chez sa voisine lorsqu’elle a été prise d’un malaise. Au vu de son état de santé, la voisine a appelé la centrale d’appels sanitaires 144. Suite aux indications fournies par cette dernière, l’infirmier au téléphone a décidé de dépêcher une ambulance sur les lieux. Les infirmiers ont ainsi prodigué des soins à l’assurée mais son état de santé n’a pas nécessité de la transporter dans un établissement hospitalier.

Par courrier du 2 octobre 2015, Y. a informé l’assurée qu’elle ne pouvait prendre en charge les frais d’intervention du 7 décembre 2014 d'un montant de 758.50 francs (facture du Service d'incendie et de secours [SIS]), au motif que les conditions des articles 26 et 27 OPAS n'étaient pas remplies dans le cas d'espèce. Lors de divers échanges épistolaires avec l’Ombudsman de l’assurance-maladie et le syndicat du personnel des transports, Y. a maintenu sa position. Par décision du 17 février 2016, elle a confirmé son refus de prise en charge. A l'appui de ses conclusions, elle a retenu que la prise en charges des frais au sens de l’article 26 OPAS était soumise à la condition de la dispense de soins et d'une conduite chez un fournisseur de prestations pour un traitement médical, ce qui n’était pas le cas en l’espèce. Dans ces conditions, les frais d’intervention par ambulance ne devaient, faute de transport, pas être pris en charge. Elle a par ailleurs considéré qu'en l'absence d'urgence, les conditions pour la prise en charge au titre de sauvetage (art. 27 OPAS) n'étaient pas non plus réunies.

Par courrier du 7 mars 2016, X. a formé opposition à la décision précitée. En substance, elle a précisé qu’elle avait été victime de problèmes de santé justifiant un appel au 144 de la part sa voisine. Le professionnel de la santé qui avait répondu au téléphone avait estimé la description des faits suffisamment inquiétante pour justifier l’envoi d’une ambulance. Aussi, l’intervention du SIS de Neuchâtel avait été facturée conformément aux dispositions de la convention signée entre Tarifsuisse SA et les services d’interventions neuchâtelois en catégorie P1 (priorité 1). Dans la mesure où des soins ont dû être prodigués sur place par les infirmiers, et que l’intervention de l’ambulance était nécessaire, l’assurée a argué qu’il s’agissait d’une intervention de sauvetage qui devait être prise en charge par l’assureur. Par décision sur opposition du 14 juillet 2016, Y. a rejeté l'opposition précitée et confirmé la décision attaquée. Pour l'essentiel, elle a retenu qu’au vu des précisions apportées par l’assurée par courrier du 20 septembre 2015 concernant l’engagement du 7 décembre 2014, il ne s’agissait pas d’un sauvetage au sens de l’article 27 OPAS sachant qu'il n’y avait pas de situation d’urgence dans le cas d’espèce. Dès lors, une prise en charge par l'assurance obligatoire des frais d'intervention était injustifiée.

B. X. recourt auprès de la Cour de droit public du Tribunal cantonal contre la décision précitée en reprenant les précédents motifs de son opposition, en concluant à son annulation et à ce que l’assurance intimée soit condamnée à prendre en charge les frais de l’intervention du 7 décembre 2014 évoquée précédemment.

C. Dans ses observations, Y. propose le rejet du recours, sous suite de frais, et conclut à ce qu'il soit constaté que les coûts liés à l’intervention du 7 décembre 2014 ne relèvent pas des obligations de l'assurance obligatoire des soins, qu'elle ne doit par conséquent pas les prendre en charge et à ce que la décision attaquée soit confirmée. Elle reprend en substance les arguments invoqués précédemment et considère qu’il n’y a pas eu de transport au sens de l’article 26 OPAS et que de surcroît, la condition d’urgence au sens de l’article 27 OPAS n’était pas réalisée.

C O N S I D E R A N T

en droit

1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable.

2. a) Selon l'article 25 al. 2 let. g LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage. D'après l'article 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil fédéral de désigner en détail quelles sont ces prestations. Le Département fédéral de l'intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour les compétences susmentionnées (art. 33 al. 5 LAMal en corrélation avec l'art. 33 let. g OAMal), a promulgué l'Ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie, du 29 septembre 1995 (OPAS; RS 832.112.31).

Selon l'article 26 OPAS, l'assurance prend en charge 50 % des frais occasionnés par un transport médicalement indiqué pour permettre la dispense des soins par un fournisseur de prestations admis, apte à traiter la maladie et qui fait partie des fournisseurs que l'assuré a le droit de choisir, lorsque l'état de santé du patient ne lui permet pas d'utiliser un autre moyen de transport public ou privé. Le montant maximum est de 500 francs par année civile (al. 1). Le transport doit être effectué par un moyen qui corresponde aux exigences médicales du cas (al. 2). Par ailleurs, l’assurance prend en charge 50 % des frais de sauvetage en Suisse. Le montant maximum est de 5'000 francs par année civile (art. 27 OPAS).

b/aa) Pour que la contribution soit accordée (art. 26 al. 1 OPAS), le transport doit être "médicalement indiqué". Tel est le cas lorsque l’assuré, sans se trouver dans une situation nécessitant un sauvetage, doit, en raison d’une maladie ou de ses suites, d’un accident ou de la maternité, se rendre chez un fournisseur de soins pour y recevoir des mesures diagnostiques ou thérapeutiques; des raisons médicales, attestées par un médecin, doivent par ailleurs empêcher l’assuré d’utiliser un "autre moyen de transport public ou privé". La notion de transport privé fait référence aux propres moyens de transport de l’assuré (voiture, vélo, etc.). Conformément à l’article 26 al. 2 OPAS, le transport doit être effectué par un moyen qui corresponde aux exigences médicales du cas. Cette disposition ne saurait être comprise en ce sens que les moyens de transport se limitent aux seuls véhicules spécialement équipés pour le transport de malades (ambulances, notamment). Le transport doit toutefois être le fait d’une entreprise effectuant des transports de personnes à titre professionnel (art. 35 al. 2 let. m et 38 LAMal, art. 56 OAMal). L’assuré dont la santé l’empêche de prendre les transports publics ou de conduire son propre véhicule, a droit, par exemple, dans les limites fixées à l’article 26 al. 1 OPAS, au remboursement des frais d’un transport effectué en taxi dans la mesure où le recours à ce moyen de transport est une solution adéquate (Perrenoud, Droit suisse de la sécurité sociale, vol. II, 2015, nos 224 ss., p. 138-141 et les références citées).

bb) Sont des mesures de sauvetage celles qui permettent de tirer d’une situation de détresse un assuré dont la santé ou la vie est atteinte ou menacée et/ou de transporter celui-ci d’urgence vers un lieu où il pourra bénéficier des soins médicaux nécessaires. A l’inverse des mesures de transport, celles de sauvetage ne sont, en règle générale, pas planifiables. Les frais de sauvetage ne se limitent pas aux frais de transport, mais englobent toutes les mesures nécessaires au sauvetage de l’assuré. La prise en charge des frais de sauvetage par l’assurance-maladie obligatoire présuppose que le risque assuré se soit réalisé (un simple danger accru ne constitue dès lors ni une maladie assurée, ni un accident assuré); pour que les frais d’évacuation d’un non-blessé soient pris en charge, il faut, à tout le moins, qu’intervienne sur le corps de l’assuré un facteur extérieur extraordinaire susceptible de provoquer, après coup et indubitablement, une atteinte à la santé (chute, glissade). En d’autres termes, la situation en elle-même doit présenter un danger hautement vraisemblable pour la vie ou l’intégrité physique de l’assuré. Tel n’est assurément pas le cas d’une personne qui se trouve en difficulté en montagne à la suite d’une erreur d’orientation ou de la survenance de conditions météorologiques défavorables ou d’alpinistes qui appellent la Garde aérienne suisse de sauvetage (Rega) afin qu’elle les évacue en hélicoptère parce qu’ils ont été surpris par la tombée de la nuit.

Est déterminant, pour l’appréciation de la nécessité et de la justification d’une mesure de sauvetage (cf. art. 32 LAMal), le moment où il a été fait appel à l’entreprise de transport; il importe ainsi que le transport soit requis et nécessaire en vue de dispenser des soins, et non pas que les soins aient été effectivement dispensés par la suite (appréciation ex ante de la menace grave pour la santé ou pour la vie). Il est à préciser que la nécessité d’une mesure de sauvetage (un sauvetage au moyen d’un hélicoptère de la Rega) est reconnue même si l’atteinte à la santé diagnostiquée sur le lieu de l’accident (une fracture du fémur) ne s’est par la suite pas confirmée. Le fait que l’assuré décède entre le moment où les secours ont été appelés et l’arrivée de ceux-ci est ainsi irrelevant; il en découle que l’assurance-maladie reste tenue de prendre en charge les frais de sauvetage d’un assuré quand bien même celui-ci serait décédé avant l’arrivée des secours. En revanche, les coûts des mesures de sauvetage ne doivent pas être pris en charge par l’assurance-maladie lorsque l’entreprise de sauvetage a été mandatée alors que l’assuré était déjà décédé et que ce fait était connu (dégagement et transport de la dépouille). En effet, contrairement à l’assurance-accidents (art. 14 al. 1 LAA), l’assurance-maladie obligatoire ne prend pas en charge les coûts liés au transport du corps d’une personne décédée. A noter encore que les frais de désincarcération d’un assuré (assuré prisonnier de sa voiture à la suite d’un accident, par exemple), font partie intégrante du sauvetage au sens de l’article 27 OPAS (Perrenoud, op. cit., nos 230 ss., p. 142-144 et les références citées).

3. En l’occurrence, il s’agit de déterminer si les frais dus suite à l’intervention d’une ambulance en date du 7 décembre 2014 entrent dans le champ d’application des articles 26 ou 27 OPAS et doivent être pris en charge par l’assurance-maladie obligatoire.

A cet égard, on observe que l’état de fait ne saurait concerner un cas d’application de l’article 26 OPAS dans la mesure où l’assurée n’a fait l’objet d’aucun transport. Il convient bien plutôt d’examiner s’il s’agit d'un sauvetage au sens de l’article 27 OPAS. Au cas particulier, il est constant que l'assurée n'a pas été victime d'un accident. Toutefois, il ne fait pas de doute que l'évaluation objective au moment de l'alerte donnée au service de secours par sa voisine, à savoir une situation de malaise d’une personne âgée de 83 ans avec notamment des difficultés respiratoires, des nausées avec une envie de vomir, justifiait l'appel des secours. De surcroît, et à l’instar de la recourante, on doit retenir qu’un professionnel de la santé, respectivement un infirmier, a décidé d’envoyer une ambulance après avoir été informé des symptômes de la recourante, soit "difficultés respiratoires, transpiration, pâleur et diabète". Ainsi, il a jugé la situation suffisamment urgente et préoccupante pour qu’elle justifie selon la fiche d’intervention n° 866233, un transport de catégorie P1, soit un départ immédiat, avec signaux prioritaires, pour une urgence avec probabilité d’atteinte des fonctions vitales (art. 4 let. a du Règlement cantonal sur les soins pré-hospitaliers et les transports de patients, du 16.02.2015; RSN 802.105). Partant, n'est pas déterminant le fait que, par la suite, les autres secouristes (infirmiers) arrivés sur place n’ont pas dû emmener la recourante dans un établissement hospitalier. A ce sujet, on doit retenir que les professionnels de la santé ont tout de même dû prodiguer des soins médicaux avec l’application d’un masque à oxygène ainsi que la pose d’une perfusion. Enfin, on observe que le SIS neuchâtelois à facturé ses prestations comme un sauvetage au sens de l’article 27 OPAS. L’ensemble de ces éléments permet de retenir, qu’au moment de l’appel, il apparaissait clairement qu’une intervention de sauvetage pouvait permettre d’éviter le décès ou une grave détérioration de la santé de l’assurée à secourir. Partant, les frais d’intervention du 7 décembre 2014 de l'assurée font partie intégrante de son sauvetage au sens de la LAMal et doivent être pris en charge par l'intimée à concurrence du pourcentage prévu par la loi.

4. Au vu de ce qui précède, le recours doit être admis et les décisions des 17 février 2017 et 14 juillet 2017 annulées. La recourante qui intervient sans l'assistance d'un mandataire professionnel et qui ne fait pas valoir de dépenses particulières, n'a pas droit à une indemnité de dépens. Il n'est en outre pas perçu de frais, la procédure étant en principe gratuite (art. 61 let. a LPGA).

**Par ces motifs,

la Cour de droit public**

1. Admet le recours.

2. Annule les décisions des 17 février 2017 et 14 juillet 2017 de l’intimée.

3. Statuant au fond, dit que l'assurée a droit au remboursement du 50 % de la facture d’intervention du 7 décembre 2014 de 758.50 francs.

4. Statue sans frais.

5. N'alloue pas de dépens.

Neuchâtel, le 24 mai 2017

Art. 25 LAMal

Prestations générales en cas de maladie

1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.

2 Ces prestations comprennent:

a.1 les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par:

1. des médecins,

2. des chiropraticiens,

3. des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;

b. les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;

c. une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;

d. les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;

e.2 le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;

f.3 …

fbis.4 le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);

g. une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;

h.5 les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

1 Nouvelle teneur selon le ch. I 3 de la LF du 13 juin 2008 sur le nouveau régime de financement des soins, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3517 6847 ch. I; FF 2005 1911).

2 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).

3 Abrogée par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), avec effet au 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).

4 Introduite par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).

5 Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).

Art. 33 LAMal

Désignation des prestations

1 Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.

2 Il désigne en détail les autres prestations prévues à l'art. 25, al. 2, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1.

3 Il détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation, nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation.

4 Il nomme des commissions qui le conseillent afin de désigner les prestations. Il veille à la coordination des travaux des commissions précitées.

5 Il peut déléguer au département ou à l'office les compétences énumérées aux al. 1 à 3.

Art. 26 OPAS

Contribution aux frais de transport

1 L'assurance prend en charge 50 % des frais occasionnés par un transport médicalement indiqué pour permettre la dispensation des soins par un fournisseur de prestations admis, apte à traiter la maladie et qui fait partie des fournisseurs que l'assuré a le droit de choisir, lorsque l'état de santé du patient ne lui permet pas d'utiliser un autre moyen de transport public ou privé. Le montant maximum est de 500 francs par année civile.

2 Le transport doit être effectué par un moyen qui corresponde aux exigences médicales du cas.

Art. 27 OPAS

Contribution aux frais de sauvetage

L'assurance prend en charge 50 % des frais de sauvetage en Suisse. Le montant maximum est de 5000 francs par année civile.