Primes de l'assurance-maladie obligatoire. Examen des modalités de facturation d’un assureur LAMal. Exigence d’une sommation préalable à une procédure de poursuite.

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N° dossier: CDP.2016.234

Autorité: CDP

Date décision: 17.05.2017

Publié le: 30.06.2017

Revue juridique:

Titre: Primes de l'assurance-maladie obligatoire. Examen des modalités de facturation d’un assureur LAMal. Exigence d’une sommation préalable à une procédure de poursuite.

Résumé:

**Dans le respect de l’article 90 OAMal, l’assureur-maladie est certes libre de réglementer les modalités de paiements. Il doit toutefois le faire au travers de conditions générales pertinentes. Selon celles-ci, l’assuré peut payer ses primes annuellement, semestriellement, trimestriellement ou encore dans un autre intervalle. L’assureur doit toutefois fournir la possibilité d’un paiement mensuel, qui constitue dès lors l’intervalle de paiement minimum admissible. En revanche, il ne peut pas réclamer les primes selon des modalités laissées à sa libre appréciation. Une telle facture est contraire au droit.

La procédure de sommation prévue par l’article 105b OAMal constitue le corollaire de l’obligation de l’assureur de poursuivre les primes en souffrance, au regard des principes d’égalité et de mutualité des assurances sociales, ce qui a pour conséquence qu’un renvoi pour nouvelle facturation et procédure de sommation est une vaine mesure dès lors que les primes ne sont pas contestées, que leur exigibilité découle de la loi et du contrat d’assurance et non de la date de facturation et que le libellé de la poursuite est en définitive correct. On ne saurait ainsi invalider la poursuite pour ce motif.**

Articles de loi:

Art. 87 al. 1 CO Art. 61 LAMAL Art. 64 LAMAL Art. 64a LAMAL Art. 78a LAMAL Art. 79 LP Art. 26 al. 1 LPGA Art. 61 LPGA Art. 78 al. 1 LPGA Art. 9 al. 1 LPJA Art. 90 OAMAL Art. 105b OAMAL Art. 7 al. 2 OPGA

A. A.X. ainsi que ses deux filles, C., née en 2002 et D., née en 2004, sont affiliées pour l'assurance obligatoire des soins auprès de Y. SA. Le 7 décembre 2013 cette dernière a adressé à son assurée un décompte de primes semestriel pour les mois de janvier à juin 2014 portant sur un montant de 3'858.70 francs, y compris un escompte de 0.5 % (19,40 francs). Un rappel lui a été adressé le 16 février 2014 pour un montant de 3’878.10 francs, l’escompte ayant été retranché. Un deuxième rappel a été adressé le 15 mars 2014 à hauteur de 3'918.10 francs, y compris 40 francs de frais administratifs. Un dernier rappel a été envoyé le 28 avril 2014 pour un montant de 4'044.30 francs, y compris 46.20 francs d’intérêts de retard pour la période du 31 janvier au 28 avril 2014 et 120 francs de frais administratifs.

Par courriers des 5 mars et 4 avril 2014, l’intéressée et son mari ont demandé à l’assureur une facturation mensuelle pour cette période. Par lettre du 23 avril 2014, celui-ci a indiqué avoir modifié le rythme d’encaissement dès le mois de juillet 2014 mais a confirmé la somme demandée pour la période préalable de janvier à juin 2014. Suite à l’octroi d’un subside LAMal de classification OSL le 14 avril 2014, Y. SA a effectué un correctif des factures de primes le 3 mai 2014. Selon décompte adressé à l’intéressée le 5 juin 2014, la créance de primes impayées s’élevait à 3'340.90 francs après déduction des subsides pour ses filles. Le 14 août 2014, A.X. s'est vu notifier, en main de son époux B.X., un commandement de payer dans la poursuite no [eee] portant sur un montant de 3'351.40 francs (CHF 3'158.10 avec intérêts à 5 % l'an dès le 31.01.2014, CHF 120.00 de frais administratifs et CHF 73.00 de frais pour l'établissement du commandement de payer) avec la mention sous "titre et date de la créance ou cause de l'obligation" : "prime Jan. 14 au Jun. 14 LAMal Privilège légal 2ème classe ". Il a été fait opposition totale audit commandement de payer. Par décision du 3 octobre 2014, Y. SA a levé l'opposition formulée dans la poursuite précitée.

A.X. et B.X. ont fait opposition à cette décision le 31 octobre 2014. Par décision sur opposition du 6 juin 2016, Y. SA a rejeté l’opposition mais a pris en compte un versement de 500 francs du 1er avril 2016, lequel a compensé l’acte de défaut de biens dans une précédente poursuite puis été porté en déduction de la créance litigieuse à hauteur de 69.70 francs. Elle a levé l'opposition dans la poursuite précitée à concurrence de 3'088.40 francs + intérêts à 5 % dès le 31 janvier 2014, 40 francs de frais de rappel et 80 francs de frais d'intervention. Elle a considéré notamment que, conformément aux conditions générales, elle pouvait facturer lesdits frais à son assurée.

B. A.X. et B.X. interjettent recours devant la Cour de droit public du Tribunal cantonal contre cette décision en concluant en substance à son annulation faute de facturation régulière et de tardiveté à statuer, à ce que la créance relative aux primes dues pour la période de janvier à juin 2014 soit fixée à 3'878.10 francs après déduction de 120 francs de subventions cantonales et sans frais et à la condamnation de l’assureur à lui verser un montant de 1'000 francs pour poursuite abusive et 40 francs de frais de rappel, le tout avec suite de dépens. En substance, ils critiquent le passage d’une facturation mensuelle à une facture semestrielle.

C. Dans ses observations, Y. SA indique qu’un versement de 500 francs a été effectué le 1er juillet 2016 et intégralement imputé à la créance litigieuse et conclut, avec suite de frais et dépens, au rejet du recours ainsi que des conclusions condamnatoires.

C O N S I D E R A N T

en droit

1. a) Sous réserve des points b et c du présent considérant, interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable.

b) Le Tribunal de céans n'est pas compétent pour se prononcer sur la responsabilité de l’assureur. En effet, selon l'article 78 al. 1 LPGA, les corporations de droit public, les organisations fondatrices privées et les assureurs répondent, en leur qualité de garant de l'activité des organes d'exécution des assurances sociales, des dommages causés illicitement à un assuré ou à des tiers par leurs organes d'exécution ou par leur personnel (al.1). L'autorité compétente rend une décision sur les demandes en réparation (al.2). Les assurés doivent faire valoir leurs prétentions en réparation au sens de cet article auprès de l'assureur, qui statue sur celles-ci par voie de décision (art. 78a LAMal). Il y a dès lors lieu de transmettre cette requête à l'autorité intimée pour qu'elle statue (art. 9 al.1 LPJA, par renvoi de l’art. 61 LPGA).

c) En outre, la conclusion relative au retard injustifié à statuer de l’intimée est irrecevable, la jurisprudence ayant admis que, dans la mesure où l'autorité a rendu sa décision, il n'y a plus de place, faute d'intérêt actuel digne de protection, pour un recours du chef de déni de justice formel, mais bien uniquement pour un recours "ordinaire" (ATAF 2010/53 cons. 1.2.3, 2010/29 cons. 1.2.2, 2008/15 cons. 3.2 et les références citées).

2. a) Le financement de l'assurance-maladie sociale repose sur les assurés et les pouvoirs publics. Il dépend donc étroitement de l'exécution de leurs obligations pécuniaires par les assurés. Ces derniers sont ainsi légalement tenus de s'acquitter du paiement des primes (art. 61 LAMal) et des participations aux coûts (art. 64 LAMal) à l'avance et en principe tous les mois (art. 90 OAMal). De leur côté, les assureurs ne sont pas libres de recouvrer ou non les arriérés de primes et participations aux coûts. Au contraire, au regard des principes de mutualité et d'égalité de traitement prévalant dans le domaine de l'assurance-maladie sociale, ils sont tenus de faire valoir leurs prétentions découlant des obligations financières des assurés par la voie de l'exécution forcée selon la loi fédérale sur la poursuite pour dettes et la faillite (LP). Lorsque l'assuré n'a pas payé des primes ou des participations aux coûts échues, l'assureur lui envoie une sommation précédée d'au moins un rappel écrit; il lui impartit un délai de 30 jours et l'informe des conséquences d'un retard de paiement (art. 64a al. 1 LAMal). Au sens de l’article 105b OAMal, l'assureur envoie la sommation en cas de non-paiement des primes et des participations aux coûts dans les trois mois qui suivent leur exigibilité. Il l'adresse séparément de toute sommation portant sur d'autres retards de paiement éventuels (al. 1). Lorsque l'assuré a causé par sa faute des dépenses qui auraient pu être évitées par un paiement effectué à temps, l'assureur peut percevoir des frais administratifs d'un montant approprié, si une telle mesure est prévue par les conditions générales sur les droits et les obligations de l'assuré (al. 2). Si, malgré la sommation, l'assuré ne paie pas dans le délai imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires dus, l'assureur doit engager des poursuites (art. 64a al. 2, 1re phrase, LAMal). Le créancier à la poursuite duquel il est fait opposition agit ensuite par la voie de la procédure civile ou administrative pour faire reconnaître son droit (art. 79, 1re phrase, LP). L'assureur qui entend procéder au recouvrement d'une créance peut donc choisir entre, premièrement, agir pour obtenir d'abord un jugement condamnant au paiement de la créance et introduire ensuite la poursuite ou, deuxièmement, requérir en premier lieu la poursuite puis, en cas d'opposition au commandement de payer de l'assuré, agir par la voie de la procédure administrative pour faire reconnaître son droit (ATF 134 III 115 cons. 4.1; cf. également arrêt du TF du 16.10.2015 [9C_414/2015] cons. 4.2.1). Selon le second mode de procéder, l'assureur doit rendre une décision condamnant le débiteur à lui payer une somme d'argent et lever lui-même l'opposition au commandement de payer. La continuation de la poursuite ne pourra ensuite être requise que sur la base de la décision passée en force qui écarte expressément l'opposition (art. 79, 2e phrase, LP; ATF 134 III 115 cons. 4.1.2).

b) Au sens de l’article 90 OAMal, les primes doivent être payées à l'avance et en principe tous les mois. Comme l’a relevé le Tribunal fédéral, cette disposition traite du paiement des primes. Selon son libellé, elle ne régit toutefois que les modalités de paiement, à savoir que les primes doivent être payées par avance et en principe mensuellement (ATF 142 V 87 cons. 5.2.2). Ceci étant, l'exécution des obligations financières de l'assuré (paiement des primes selon les art. 61 ss LAMal et des participations selon l'art. 64 LAMal), de même que les conséquences de la non-exécution de ces obligations, par des mesures spécifiques au droit de l'assurance-maladie, ne sont réglées ni par la LAMal ni dans une norme de délégation qui serait contenue dans cette loi et qui chargerait le Conseil fédéral de réglementer ces questions. Aussi bien les assureurs doivent-ils faire valoir leurs prétentions par la voie de l'exécution forcée selon la LP ou par celle de la compensation (ATF 126 V 265 cons. 4a; cf. également le Message du Conseil fédéral concernant la révision de l'assurance-maladie du 06.11.1991, FF 1992 I 124 ad art. 4). Dans cette suite logique, notre Haute Cour a confirmé qu’à défaut de réglementation idoine dans le droit de l'assurance-maladie, la thématique en cause doit être résolue selon les règles du droit civil, dans la mesure où elles sont compatibles avec celles du droit des assurances sociales (ATF 142 V 87 cons. 4.2; 119 V 16 cons. 2c et 2d).

3. a) Les recourants contestent le passage d’une facturation mensuelle jusqu’au 31 décembre 2013 à une facturation semestrielle pour la période litigieuse de janvier à juin 2014. De son côté, l’intimée admet expressément que la facturation des primes est devenue semestrielle dès le 1er janvier 2014 sans que l'assurée en ait été informée au préalable. Elle précise que, selon sa pratique, lorsque les assurés présentent de nombreux dossiers contentieux et donc des retards de paiement constants et répétitifs, le rythme de facturation est modifié afin de limiter les frais administratifs (frais de rappel et frais d'intervention). Elle explique que lorsque la facturation est mensuelle, les rappels de paiements et les frais y relatifs sont nettement plus fréquents qu'en cas de facturation semestrielle. Dans le cas des recourants, c'est donc en raison du retard cumulé durant toute l'année 2013 que la facturation est devenue semestrielle dès 2014.

b) Cette pratique ne trouve aucune assise en droit et ne saurait être suivie. Dans le respect de l’article 90 OAMal, l’assureur-maladie est certes libre de réglementer les modalités de paiements. Il doit toutefois le faire au travers de conditions générales pertinentes. Selon celles-ci, l’assuré peut payer ses primes annuellement, semestriellement, trimestriellement ou encore dans un autre intervalle. L’assureur doit toutefois fournir la possibilité d’un paiement mensuel, qui constitue dès lors l’intervalle de paiement minimum admissible (arrêt du TFA du 14.08.2006 [K 72/05] cons. 4.3.1).

Le point 5.2 des conditions générales de Y. SA, applicables à la police de la recourante, stipule que "les primes sont en règle générale perçues chaque mois. Elles doivent être payées d’avance et sont échues le premier jour de chaque mois. Si d’autres périodes de paiement ont été convenues, les primes sont échues le premier jour de la période correspondante". Pour sa part, le point 5.3 prévoit que "lorsque la prime n’a pas été réglée, un rappel est envoyé à la personne assurée pour l’avertir des conséquences du retard […]". Force est de constater que ces conditions générales ne prévoient pas un passage automatique, par décision unilatérale de l’assureur, d’une facturation mensuelle – selon le principe prévu par la loi – à une facturation semestrielle en cas de retard de paiements. Bien au contraire, ces conditions générales prévoient uniquement qu’une autre période de paiement peut être "convenue", ce qui implique nécessairement l’accord de l’assuré. La pratique de l’assurance est d’autant plus inacceptable que la police valable pour 2014, adressée en octobre 2013 à l’assurée, fait mention d’une prime mensuelle et non semestrielle et que l’intimée, assureur social, admet expressément ne pas avoir prévenu l’assurée de ce changement, en dépit des conséquences financières importantes qu’il représente. En effet, l’émission d’une facture six fois plus élevée ne peut qu’avoir pour conséquence une singulière augmentation des probabilités de non-paiement de la prime, ce qui n’est à l’avantage d’aucune des parties. Par ailleurs, la Cour de céans peine à comprendre la justification de l’intimée qui, reposant sur la présomption qu’un assuré ne paiera pas sa prime, est insoutenable pour un assureur social. Certes, la créance de prime envers l’assureur naît de par la loi et le contrat d’assurance. Cependant, elle ne peut être réclamée par l’assureur selon des modalités laissées à sa libre appréciation et il s’ensuit que la facture examinée est contraire au droit.

4. a) S’agissant des six primes litigieuses, l’intimée aurait dû émettre six factures mensuelles distinctes de 526.35 francs – 453.65 francs pour la recourante et 36.35 francs pour chacune de ses filles, après prise en compte des subsides LAMal octroyés pour cette période – comme il le faisait auparavant et comme il l’a à nouveau fait par la suite. Contrairement à ce que semblent soutenir les recourants – qui ne contestent pourtant pas les primes en tant que telles – ces six montants étaient dus de par la loi et le contrat d’assurance indépendamment de l’émission d’une facture. En conséquence, force est de constater que le libellé de la poursuite dont est examen est correct.

5. a) Se pose la question de déterminer si l’assureur avait l’obligation de procéder à une sommation avant de recouvrer les montants en souffrance par la voie de l’exécution forcée.

b) Dans le cadre des principes exposés au considérant 2a ci-dessus, il est fondamental de comprendre le rôle de la procédure de sommation prévue par l’article 105b OAMal. Le Tribunal fédéral enseigne que le texte de la loi ne donne pas de réponse claire quant à savoir si cette procédure de sommation constitue un impératif à la validité d’une procédure de poursuite (ATF 131 V 147 cons. 5.1). Toutefois, s’agissant de la raison d’être de cette obligation de sommer, le Tribunal fédéral indique qu’elle est le pendant nécessaire de l’obligation de l’assureur de poursuivre les primes échues et non payées. Sans cette obligation, la disposition serait vidée de son sens, dès lors que l’assureur pourrait décider unilatéralement si une créance échue doit être poursuivie. En effet, s’il procède à une sommation, il "doit" introduire une poursuite en cas de non-paiement; s’il ne procède pas à une sommation, il ne doit pas engager d’exécution forcée et les montants en cause se reportent sur la communauté des assurés. Admettre une telle pratique contredirait le devoir légal de paiement des assurés, qui constitue lui-même le pendant de l’obligation des assurances de récupérer les primes échues, au regard des principes de mutualité et d’égalité de traitement entre les assurés applicables en matière d’assurance sociale (ATF 131 V 147 cons. 5.2). Dans cet arrêt, notre Haute Cour précise qu’aucun indice ne permet de justifier une lecture différente de la loi et qu’il est donc certain que l’article 105b OAMal prescrit obligatoirement la sommation pour des primes échues avant l’introduction d’une exécution forcée (ATF 131 V 147 cons. 5.3 et 6).

c) En l’espèce, l’intimée a respecté la procédure de rappel et de sommation suite à sa facture du 7 décembre 2013. Il s’ensuit qu’elle n’a naturellement pas émis six rappels et six sommations comme elle aurait dû le faire. Cependant, le fait que cette procédure de sommation constitue le corollaire de l’obligation de l’assureur de poursuivre les primes en souffrance, au regard des principes d’égalité et de mutualité des assurances sociales, a pour conséquence qu’un renvoi pour nouvelle facturation serait une vaine mesure dès lors que les primes ne sont pas contestées, que leur exigibilité découle de la loi et du contrat d’assurance et non de la date de facturation et que le libellé de la poursuite est en définitive correct. On ne saurait ainsi invalider la poursuite pour ce motif.

6. Pour les primes des mois de janvier à juin 2014, l’intimée possède à ce jour 6 créances de 526.35 francs, exigibles respectivement dès le 1er janvier, 1er février, 1er mars, 1er avril, 1er mai et 1er juin 2014. Il ressort du dossier qu’il convient naturellement de déduire les versements intervenus depuis la période litigieuse, à savoir un versement de 500 francs du 1er avril 2016 et un versement de 500 francs du 1er juillet 2016. S’agissant du premier versement, il a éteint la créance de 430.30 francs constatée par l’acte de défaut de biens dans la poursuite n° [fff] puis a été imputée à la créance litigieuse à hauteur de 69.70 francs. Cette manière de procéder ne prête pas le flanc à la critique (art. 87 al. 1 CO) et c’est ce dernier montant qui doit être retenu, contrairement à ce que semblent soutenir les recourants.

7. a) Outre la prime convenue contractuellement, une caisse-maladie peut réclamer le paiement – dans une mesure appropriée – des frais de sommation et des frais supplémentaires causés par le retard de l'assuré lors du versement des primes et de la participation aux coûts, à la condition que ces frais, qu'un paiement en temps utile aurait permis d'éviter, soient imputables à une faute de l'intéressé. Une telle mesure doit toutefois être prévue expressément par les dispositions générales sur les droits et obligations des assurés (art. 105b al. 2 OAMal; ATF 125 V 276 cons. 2c et les références; ATFA non publiés du 05.07.2004 [K 21/04] cons. 3, du 05.03.2002 [K 46/01] cons. 3a). S'agissant des intérêts moratoires, l'article 105a OAMal prescrit qu'ils s'élèvent à 5 % pour les primes échues selon l'article 26 al. 1 LPGA.

b) En l’espèce, les frais de 40 francs et d’intervention de 80 francs sont en lien avec une procédure de sommation pour un montant dont une partie n’était pas exigible au moment des rappels. Il s’ensuit que le paiement de l’ensemble de la créance ne pouvait intervenir à temps et qu’aucune faute ne saurait être reconnue à charge de l’assurée. Il convient donc d’admettre l’opposition s’agissant de ces frais.

c) S'agissant finalement des intérêts moratoires, la décision sur opposition mentionne des intérêts à 5 % l'an dès le 31 janvier 2014 pour l’ensemble des primes en cause. Selon le chiffre 5.2 des conditions d'assurance, les primes sont en règle générale perçues chaque mois. Elles doivent être payées d'avance et sont échues le 1er jour de chaque mois. Le dies a quo de l'intérêt moratoire est fixé au lendemain de l'échéance de la prime mensuelle concernée et court jusqu'à la fin du mois durant lequel l'ordre de paiement est donné (art. 7 al. 2 OPGA). Au 31 janvier 2014, la majeure partie des primes n’était pas due. Il convient donc d’admettre l’opposition sur ce point et de réformer la décision de l’intimée en fixant le dies a quo de chaque créance en intérêts moratoires au jour suivant l’exigibilité de la prime conformément au considérant 6 ci-dessus.

8. Dès lors, le recours doit être partiellement admis et la décision sur opposition de Y. SA du 6 juin 2016 réformée. Il est statué sans frais, la procédure étant en principe gratuite (art. 61 let. a LPGA). Non représentés par un mandataire professionnel, les recourants n’ont pas droit à une indemnité de dépens (art. 61 let. g LPGA).

**Par ces motifs,

la Cour de droit public**

1. Admet partiellement le recours.

2. Réforme la décision sur opposition de Y. SA du 6 juin 2016, les chiffres 1 et 2 du dispositif devenant les suivants :

"1. L'opposition du 31 octobre 2014 contre la décision de mainlevée d'opposition du 3 octobre 2014 est admise à hauteur de 40 francs de frais de rappel, 80 francs de frais d’intervention ainsi qu'une partie des intérêts moratoires. Elle est rejetée pour tous les autres postes.

2. L'opposition dans la poursuite no [eee] de l'Office des poursuites de La Chaux-de-Fonds est levée pour les montants suivants :

526.35 francs Créance janvier 2014 avec intérêts moratoires à 5 % dès le 2 janvier 2014

526.35 francs Créance février 2014 avec intérêts moratoires à 5 % dès le 2 février 2014

526.35 francs Créance mars 2014 avec intérêts moratoires à 5 % dès le 2 mars 2014

526.35 francs Créance avril 2014 avec intérêts moratoires à 5 % dès le 2 avril 2014

526.35 francs Créance mai 2014 avec intérêts moratoires à 5 % dès le 2 mai 2014

526.35 francs Créance juin 2014 avec intérêts moratoires à 5 % dès le 2 juin 2014

dont à déduire 569.70 francs suite aux paiement des 1er avril et 1er juillet 2016."

3. Rejette toute autre conclusion dans la mesure de sa recevabilité.

4. Transmet la demande en réparation à Y. SA.

5. Statue sans frais.

6. N’alloue pas de dépens.

Neuchâtel, le 17 mai 2017

Art. 87CO

D'après la loi

1 Lorsqu'il n'existe pas de déclaration valable, ou que la quittance ne porte aucune imputation, le paiement s'impute sur la dette exigible; si plusieurs dettes sont exigibles, sur celle qui a donné lieu aux premières poursuites contre le débiteur; s'il n'y a pas eu de poursuites, sur la dette échue la première.

2 Si plusieurs dettes sont échues en même temps, l'imputation se fait proportionnellement.

3 Si aucune des dettes n'est échue, l'imputation se fait sur celle qui présente le moins de garanties pour le créancier.

Art. 61LAMal

Principes

1 L'assureur fixe le montant des primes à payer par ses assurés. Sauf disposition contraire de la présente loi, l'assureur prélève des primes égales auprès de ses assurés.

2 L'assureur échelonne les montants des primes selon les différences des coûts cantonaux. Des exceptions sont possibles pour les effectifs très peu importants. Le lieu de résidence de l'assuré est déterminant.1

2bis L'assureur peut échelonner les primes selon les régions. Le département délimite uniformément les régions ainsi que les différences maximales admissibles de primes fondées sur les différences de coûts entre les régions.2

3 Pour les assurés de moins de 18 ans révolus (enfants), l'assureur doit fixer une prime plus basse que celle des assurés plus âgés (adultes). Il est autorisé à le faire pour les assurés de moins de 25 ans révolus (jeunes adultes).3

3bis Le Conseil fédéral peut fixer les réductions de primes visées à l'al. 3.4

4 Pour les assurés résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège, les primes sont calculées en fonction de l'Etat de résidence. Le Conseil fédéral édicte les dispositions sur la fixation et l'encaissement des primes de ces assurés.5

5 …6

1 Nouvelle teneur selon le ch. 2 de l'annexe à la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

2 Introduit par le ch. 2 de l'annexe à la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

3 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 18 mars 2005 (Réduction des primes), en vigueur depuis le 1er janv. 2006 (RO 2005 3587; FF 2004 4089).

4 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).

5 Introduit par le ch. I 9 de la LF du 8 oct. 1999 sur l'Ac. entre la Suisse et la CE et ses Etats membres sur la libre circulation des personnes (RO 2002 701; FF 1999 5440). Nouvelle teneur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 relative aux disp. concernant la libre circulation des personnes de l'Ac. amendant la Conv. instituant l'AELE, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685; FF ** 2001** 4729).

6 Introduit par le ch. I de la LF du 18 déc. 1998 (RO 1999 2041; FF 1998 1072 1078). Abrogé par le ch. 2 de l'annexe à la L du 26 sept. 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie, avec effet au 1er janv. 2016 (RO 2015 5137; FF 2012 1725).

Art. 64LAMal

1 Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient.

2 Leur participation comprend:

a. un montant fixe par année (franchise); et

b. 10 % des coûts qui dépassent la franchise (quote-part).

3 Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quote-part.

4 Pour les enfants, aucune franchise n'est exigée et le montant maximum de la quote-part est réduit de moitié. Plusieurs enfants d'une même famille, assurés par le même assureur, payent ensemble au maximum le montant de la franchise et de la quote-part dus par un adulte.

5 En cas d'hospitalisation, les assurés versent, en outre, une contribution aux frais de séjour, échelonnée en fonction des charges de famille. Le Conseil fédéral fixe le montant de cette contribution.

6 Le Conseil fédéral peut:

a. prévoir une participation aux coûts plus élevée pour certaines prestations;

b. réduire ou supprimer la participation aux coûts des traitements de longue durée et du traitement de maladies graves;

c. supprimer la participation aux coûts pour une assurance impliquant un choix limité d'après l'art. 41, al. 4, lorsque cette participation se révèle inappropriée;

d.1 supprimer la franchise pour certaines mesures de prévention exécutées dans le cadre de programmes organisés au niveau national ou cantonal

7 L'assureur ne peut prélever aucune participation aux coûts des prestations suivantes:

a. prestations visées à l'art. 29, al. 2;

b. prestations visées aux art. 25 et 25 a qui sont fournies à partir de la 13e semaine de grossesse, pendant l'accouchement, et jusqu'à huit semaines après l'accouchement.2

8 La participation aux coûts ne peut être assurée ni par une caisse-maladie, ni par une institution d'assurance privée. Il est également interdit aux associations, aux fondations ou à d'autres institutions de prévoir la prise en charge de ces coûts. Les dispositions de droit public de la Confédération et des cantons sont réservées.3

1 Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727).

2 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 juin 2013, en vigueur depuis le 1er mars 2014 (RO 2014 387; FF 2013 2191 2201)

3 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305; FF 1999 727). Voir aussi l'al. 1 des disp. fin. de cette mod. à la fin du texte.

Art. 64a1LAMal

1 Lorsque l'assuré n'a pas payé des primes ou des participations aux coûts échues, l'assureur lui envoie une sommation, précédée d'au moins un rappel écrit; il lui impartit un délai de 30 jours et l'informe des conséquences d'un retard de paiement (al. 2).

2 Si, malgré la sommation, l'assuré ne paie pas dans le délai imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires dus, l'assureur doit engager des poursuites. Le canton peut exiger que l'assureur annonce à l'autorité cantonale compétente les débiteurs qui font l'objet de poursuites.

3 L'assureur annonce à l'autorité cantonale compétente les débiteurs concernés et, pour chacun, le montant total des créances relevant de l'assurance obligatoire des soins (primes et participations aux coûts arriérées, intérêts moratoires et frais de poursuite) pour lesquelles un acte de défaut de biens ou un titre équivalent a été délivré durant la période considérée. Il demande à l'organe de contrôle désigné par le canton d'attester l'exactitude des données communiquées et transmet cette attestation au canton.

4 Le canton prend en charge 85 % des créances ayant fait l'objet de l'annonce prévue à l'al. 3.2

5 L'assureur conserve les actes de défaut de biens et les titres équivalents jusqu'au paiement intégral des créances arriérées. Dès que l'assuré a payé tout ou partie de sa dette à l'assureur, celui-ci rétrocède au canton 50 % du montant versé par l'assuré.

6 En dérogation à l'art. 7, l'assuré en retard de paiement ne peut pas changer d'assureur tant qu'il n'a pas payé intégralement les primes et les participations aux coûts arriérées ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite. L'art. 7, al. 3 et 4, est réservé.

7 Les cantons peuvent tenir une liste des assurés qui ne paient pas leurs primes malgré les poursuites, liste à laquelle n'ont accès que les fournisseurs de prestations, la commune et le canton. Sur notification du canton, l'assureur suspend la prise en charge des prestations fournies à ces assurés, à l'exception de celles relevant de la médecine d'urgence, et avise l'autorité cantonale compétente de la suspension de sa prise en charge et, lorsque les assurés ont acquitté leurs créances, de l'annulation de cette suspension.

8 Le Conseil fédéral règle les tâches de l'organe de révision et désigne les titres jugés équivalents à un acte de défaut de biens. Il règle également les modalités de la procédure de sommation et de poursuite ainsi que les modalités de transmission des données des assureurs aux cantons et des versements des cantons aux assureurs.

9 Le Conseil fédéral édicte des dispositions sur le non-paiement des primes et des participations aux coûts des personnes tenues de s'assurer qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège.

1 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 19 mars 2010, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 3523, FF 2009 5973 5987).

2 Voir aussi les dips. trans. de la mod. du 19 mars 2010 à la fin du texte.

Art. 78aLAMal

Responsabilité pour dommages

L'institution commune, les assurés et les tiers doivent faire valoir leurs prétentions en réparation au sens de l'art. 78 LPGA1 auprès de l'assureur, qui statue sur celles-ci par voie de décision.

1 RS 830.1

Art. 26LPGA

Intérêts moratoires et intérêts rémunératoires

1 Les créances de cotisations échues sont soumises à la perception d'intérêts moratoires et les créances échues en restitution de cotisations indûment versées sont soumises au versement d'intérêts rémunératoires. Le Conseil fédéral peut prévoir des exceptions pour les créances modestes ou échues depuis peu.

2 Des intérêts moratoires sont dus pour toute créance de prestations d'assurances sociales à l'échéance d'un délai de 24 mois à compter de la naissance du droit, mais au plus tôt douze mois à partir du moment où l'assuré fait valoir ce droit, pour autant qu'il se soit entièrement conformé à l'obligation de collaborer qui lui incombe.

3 Aucun intérêt moratoire n'est dû lorsque des assureurs étrangers sont à l'origine des retards.1

4 N'ont pas droit à des intérêts moratoires:

a. la personne ayant droit aux prestations ou ses héritiers, lorsque les prestations sont versées rétroactivement à des tiers;

b. les tiers qui ont consenti des avances ou provisoirement pris en charge des prestations au sens de l'art. 22, al. 2, et auxquels les prestations accordées rétroactivement ont été cédées;

c. les autres assurances sociales qui ont provisoirement pris en charge des prestations au sens de l'art. 70.2

1 Introduit par le ch. 2 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2006 (5e révision AI), en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 5129; FF 2005 4215).

2 Introduit par le ch. 2 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2006 (5e révision AI), en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 5129; FF 2005 4215).

Art. 61LPGA

Procédure

Sous réserve de l'art. 1, al. 3, de la loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative1, la procédure devant le tribunal cantonal des assurances est réglée par le droit cantonal. Elle doit satisfaire aux exigences suivantes:

a. elle doit être simple, rapide, en règle générale publique, ainsi que gratuite pour les parties; des émoluments de justice et les frais de procédure peuvent toutefois être mis à la charge de la partie qui agit de manière téméraire ou témoigne de légèreté;

b. l'acte de recours doit contenir un exposé succinct des faits et des motifs invoqués, ainsi que les conclusions; si l'acte n'est pas conforme à ces règles, le tribunal impartit un délai convenable au recourant pour combler les lacunes, en l'avertissant qu'en cas d'inobservation le recours sera écarté;

c. le tribunal établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement;

d. le tribunal n'est pas lié par les conclusions des parties; il peut réformer, au détriment du recourant, la décision attaquée ou accorder plus que le recourant n'avait demandé; il doit cependant donner aux parties l'occasion de se prononcer ou de retirer le recours;

e. si les circonstances le justifient, les parties peuvent être convoquées aux débats;

f. le droit de se faire assister par un conseil doit être garanti; lorsque les circonstances le justifient, l'assistance judiciaire gratuite est accordée au recourant;

g. le recourant qui obtient gain de cause a droit au remboursement de ses frais et dépens dans la mesure fixée par le tribunal; leur montant est déterminé sans égard à la valeur litigieuse d'après l'importance et la complexité du litige;

h. les jugements contiennent les motifs retenus, l'indication des voies de recours ainsi que les noms des membres du tribunal et sont notifiés par écrit;

i. les jugements sont soumis à révision si des faits ou des moyens de preuve nouveaux sont découverts ou si un crime ou un délit a influencé le jugement.

1 RS 172.021

Art. 78LPGA

Responsabilité

1 Les corporations de droit public, les organisations fondatrices privées et les assureurs répondent, en leur qualité de garants de l'activité des organes d'exécution des assurances sociales, des dommages causés illicitement à un assuré ou à des tiers par leurs organes d'exécution ou par leur personnel.

2 L'autorité compétente rend une décision sur les demandes en réparation.

3 La responsabilité subsidiaire de la Confédération pour les institutions indépendantes de l'administration ordinaire de la Confédération est régie par l'art. 19 de la loi du 14 mars 1958 sur la responsabilité1.

4 Les dispositions de la présente loi s'appliquent à la procédure prévue aux al. 1 et 3. Il n'y a pas de procédure d'opposition. Les art. 3 à 9, 11, 12, 20, al. 1, 21 et 23 de la loi du 14 mars 1958 sur la responsabilité sont applicables par analogie.

5 Les personnes agissant en tant qu'organes ou agents d'un assureur, d'un organe de révision ou de contrôle ou auxquelles sont confiées des tâches dans le cadre des lois spéciales, sont soumises à la même responsabilité pénale que les membres des autorités et les fonctionnaires, selon les dispositions du code pénal2.

1 RS 170.32

2 RS 311.0

Art. 901OAMal

Paiement des primes

Les primes doivent être payées à l'avance et en principe tous les mois.

1 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 27 juin 2007, en vigueur depuis le 1er août. 2007 (RO 2007 3573).

Art. 105b1OAMal

Procédure de sommation

1 L'assureur envoie la sommation en cas de non-paiement des primes et des participations aux coûts dans les trois mois qui suivent leur exigibilité. Il l'adresse séparément de toute sommation portant sur d'autres retards de paiement éventuels.

2 Lorsque l'assuré a causé par sa faute des dépenses qui auraient pu être évitées par un paiement effectué à temps, l'assureur peut percevoir des frais administratifs d'un montant approprié, si une telle mesure est prévue par les conditions générales sur les droits et les obligations de l'assuré.

1 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 22 juin 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 3527).

Art. 7OPGA

Taux de l'intérêt et calcul

1 Le taux de l'intérêt moratoire est de 5 % par an.

2 L'intérêt moratoire est calculé par mois sur les prestations dont le droit est échu jusqu'à la fin du mois précédent. Il est dû dès le premier jour du mois durant lequel le droit à l'intérêt moratoire a pris naissance et jusqu'à la fin du mois durant lequel l'ordre de paiement est donné.

3 Si un intérêt moratoire n'est dû, au sens de l'art. 6, que sur une partie de la prestation, il sera calculé au moment du paiement sur la prestation entière et sera versé en proportion de la part de prestation sur laquelle les intérêts sont dus par rapport à l'intégralité de la prestation.