Jurisprudence du Tribunal Cantonal Contact
N° dossier: CDP.2015.299
Autorité: CDP
Date décision: 07.02.2017
Publié le: 17.03.2017
Revue juridique:
Titre: Octroi de subsides avec effet rétroactif. Principe inquisitoire et obligation de collaborer des assurés. Sanction en cas de violation de l’obligation de collaborer.
Résumé:
Le devoir de collaborer des parties comprend en particulier celui d’informer l’autorité de tout changement dans sa situation personnelle. L’inobservation de cette règle, prévue dans le domaine du droit à la réduction des primes de l’assurance-maladie aux articles 28 al. 1 LILAMal et 47 al. 1 RALILAMal), ne permet toutefois pas à l’autorité de supprimer ou réduire les prestations sans procéder à une mesure d’instruction. Ce n’est qu’à l’issue d’une instruction menée conformément au principe inquisitoire que l’autorité, confrontée à un manque de collaboration de l’assuré, est habilitée à sanctionner le comportement par une non-entrée en matière ou un refus (respectivement la suppression) de prestations. C’est à la lumière de ces éléments qu’il faut interpréter l’article 47 al. 4 1ère phrase RALILAMal.
Articles de loi:
Art. 18 al. 1 LILAMAL Art. 18 al. 2 LILAMAL Art. 18 al. 3 LILAMAL Art. 42 al. 1 litt. b RALILAMAL Art. 42 al. 3 RALILAMAL Art. 47 RALILAMAL
A. Par courrier du 24 avril 2014, l'Office cantonal de l'assurance-maladie (ci-après : OCAM) a classifié X. (né en 1944), jusqu’alors bénéficiaire de subsides pour le paiement de l’assurance-maladie, dans la catégorie des personnes non bénéficiaires à compter du 1er avril 2014. Il indiquait, sans d’autres précisions, que la modification était liée au décès de l’épouse de l’assuré. Le courrier informait ce dernier de la possibilité de déposer une demande de prestations sociales auprès du Guichet social de sa région dans les 30 jours s’il estimait que la modification ne correspondait pas à sa situation financière.
Le 23 octobre 2014, X. a déposé une demande de prestations sociales auprès du Guichet social régional de La Chaux-de-Fonds. Par décision du 18 février 2015, confirmée sur opposition le 19 mars 2015, l’OCAM a classifié l’intéressé dans la catégorie 1 des personnes bénéficiaires dès le 1er octobre 2014.
X. a déféré la décision sur opposition du 19 mars 2015 auprès du Département de l'économie et de l'action sociale (ci-après : le département), qui a rejeté le recours le 19 octobre suivant. En substance, il a considéré que le droit aux subsides ne pouvait prendre naissance qu’au début du mois correspondant au dépôt de la demande et non pas à celui du décès de l’épouse de l’intéressé, comme celui-ci le demandait.
B. X. interjette recours auprès de la Cour de droit public contre cette décision, dont il demande implicitement l'annulation. En résumé, reprenant les motifs déposés à l’appui de son opposition et du recours, il soutient qu’après le décès de son épouse le 27 janvier 2014 et des problèmes de santé, il a ressenti le besoin de se ressourcer en Angleterre auprès de sa famille et qu’en raison des difficultés administratives, son séjour qui ne devait durer que quelques jours, s’est prolongé jusqu’à la fin du mois de mai 2014. Il demande à la Cour de céans de faire preuve de compréhension.
C. Le département et l'OCAM concluent au rejet du recours.
C O N S I D E R A N T
en droit
1. Interjeté dans les formes et délais légaux, le recours est recevable.
2. a) Le litige porte sur le droit du recourant aux subsides à l'assurance-maladie obligatoire pour l’année 2014 dans le contexte d’une classification intermédiaire, singulièrement sur le point de savoir si ce droit doit prendre effet au 1er avril 2014, au lieu du 1er octobre 2014. La décision litigieuse expose correctement les règles légales et les principes de jurisprudence applicables de sorte qu’il suffit d'y renvoyer.
On rappellera que la classification initiale ou annuelle peut sur demande être révisée au cours de l'année notamment lorsque la situation familiale de l’assuré se modifie (art. 18 al. 1 LILAMal, 42 al. 1 let. b RALILAMal). La classification intermédiaire se fonde sur les revenus actuels des assurés (art. 18 al. 2 LILAMal et 42 al. 3 RALILAMal).
Le droit au subside prend fin notamment lorsque la classification annuelle ou intermédiaire établit que les conditions d’octroi ne sont plus remplies (art. 46 let. b RALILAMal).
b) Le recourant a dans le cas particulier déposé sa demande de classification intermédiaire au guichet social de La Chaux-de-Fonds le 23 octobre 2014. En soi, l’octroi du droit aux subsides à compter du 1er octobre 2014 n’est donc pas contraire à la règle de l’article 18 al. 3 LILAMal, selon laquelle la modification de la classification résultant d'une révision d'office ou sur demande prend effet, en règle générale, à la date d'ouverture de la procédure de révision.
Ce nonobstant, ces considérations ne conduisent pas au rejet du recours, pour les motifs qui suivent.
c/aa) Suivant une jurisprudence constante, la Cour de droit public examine d'office les conditions formelles de validité et la régularité de la procédure administrative suivie devant les autorités précédentes (RJN 1996, p. 245 cons. 2).
En l’occurrence, X. était bénéficiaire avec son épouse de subsides pour le paiement de l’assurance-maladie jusqu’à la fin de l’année 2013. Cette dernière est décédée le 27 janvier 2014. Il ne ressort pas du dossier que X. a informé l’OCAM de ce changement dans sa situation familiale. Finalement avisé du décès de l’épouse du recourant à une date indéterminée, mais vraisemblablement dans le courant du mois d’avril 2014, l’OCAM n’a, à teneur du dossier, procédé à aucune instruction et s’est limité à informer par un simple courrier de la suppression du droit aux prestations à compter du 1er avril 2014. L’assuré était uniquement invité à déposer auprès du Guichet social de sa région une demande de prestations sociales dans les 30 jours s’il estimait que cette modification n’était pas conforme à sa situation financière actuelle. On notera également que ce document ne contenait qu’une information laconique sur les motifs ayant conduit à la suppression du droit aux prestations ("veuvage").
bb) Cette façon de procéder est critiquable à plusieurs égards.
L’article 80 LAMal prévoit certes que les prestations d'assurance sont allouées selon la procédure simplifiée prévue par l'article 51 LPGA, même lorsqu’il s’agit de prestations importantes. Cette disposition permet ainsi à un assureur de statuer sur le droit à des prestations d’un assuré sans devoir rendre de décision formelle. La procédure d'octroi du subside destiné à la couverture totale ou partielle des primes de l'assurance-maladie relève toutefois exclusivement du droit cantonal (ATF 131 V 202, arrêt du TF du 29.06.2007 [K 13/06] cons. 4.5), de sorte que la règle de l’article 80 LAMal n’est pas directement applicable. Dans le canton de Neuchâtel, l’article 17 al. 2 LILAMal prévoit en outre expressément que les assurés dont la classification se modifie doivent en être informés par décision écrite, susceptible d’opposition au sens de l’article 34 LILAMal.
En l’occurrence, l’OCAM ne pouvait pas mettre un terme aux subsides à compter du 1er avril 2014 par un simple courrier. Au regard des principes dégagés ci-dessus et dans la mesure où des prestations durables étaient en jeu, il appartenait à l’OCAM de rendre une décision formelle susceptible d’opposition. Bien que la suppression de la réduction des primes n'ait pas fait l'objet d'une décision formelle, le recourant a en outre manifesté son désaccord avec la solution adoptée au plus tard au mois de mars 2015, date à laquelle il s’est opposé à la décision du 18 février 2015, qui ne lui octroyait des subsides qu’à compter du 1er octobre 2014. Il a ce faisant exprimé sa volonté de voir statuer sur ses droits dès le 1er avril 2014 dans un délai d'une année depuis l’envoi du courrier du 24 avril 2014. Au regard de la jurisprudence du Tribunal fédéral fondée sur les articles 49 ss LPGA (ATF 134 V 145 cons. 5 p. 149), non applicable directement au cas particulier (art. 1 al. 2 let. c LAMal), mais dont on peut s’inspirer, il faut considérer que la suppression du droit aux subsides à compter du 1er avril 2014 n’est pas définitivement entrée en force et que le recourant a droit à ce que l’OCAM statue sur son droit à la réduction des primes de l’assurance-maladie entre le 1er avril 2014 et le 30 septembre 2014.
Pour ces motifs, la décision du département et celle de l’OCAM, en tant qu’elles refusent d’examiner le droit du recourant à bénéficier de subsides avant le 1er octobre 2014, doivent être annulées et la cause renvoyée à l’OCAM pour qu’il examine le droit du recourant à la réduction des primes de l’assurance-maladie pour la période du 1er avril au 30 septembre 2014.
cc) Dans le cadre de la décision qu’elle est tenue de rendre, l'autorité cantonale veillera en outre à respecter les principes qui ont vont être rappelés ci-dessous.
Dans le cas particulier, le recourant était au bénéfice de subsides pour l’année 2013. Sa situation familiale ayant changé, suite au décès de son épouse au mois de janvier 2014, on ne peut effectivement exclure que son droit à la réduction des primes de l’assurance-maladie s’en trouve modifié. L’ouverture d’une procédure de classification intermédiaire, d’office ou sur demande, apparaissait ainsi justifiée. Cette procédure implique de réunir les données financières les plus actuelles (art. 18 al. 2 LILAMal) et de statuer à nouveau sur le droit aux subsides. Ce droit peut, selon les résultats de l’instruction, demeurer inchangé, être augmenté, voire, si les conditions d’octroi ne sont plus totalement ou partiellement remplies, être supprimé (art. 46 let. b RALILAMal) ou réduit. La classification intermédiaire produit ses effets à la date de l’ouverture de la procédure (art. 18 al. 3 LILAMal) voire, dans l’hypothèse d’une réduction ou de suppression de prestations, avec un effet rétroactif plus important en cas de violation de l'obligation de renseigner (art. 47 al. 4 2e phrase RALILAMal).
Ces règles ne sont que l’expression de principes généraux du droit administratif applicables notamment dans le domaine des assurances sociales. A cet égard, il convient de rappeler que la procédure est régie par le principe inquisitoire, selon lequel les faits pertinents de la cause doivent être constatés d'office par l'administration ou le juge. Il incombait ainsi à l’OCAM, dès qu’il a été avisé du changement de la situation du recourant, de mener l’instruction et d’examiner si celui-ci avait encore droit à des subsides et, le cas échéant, dans quelle mesure, ce que l’intimé ne semble pas avoir fait si l’on se réfère aux pièces du dossier. Il est vrai qu’il appartenait en priorité au recourant d’informer l’OCAM de son changement de situation (art. 28 al. 1 LILAMal, 47 al. 1 RALILAMal). L’inobservation de cette règle ne permet toutefois pas à l’autorité de supprimer ou réduire les prestations sans procéder à une mesure d’instruction. A cet égard, à la lecture du courrier du 24 avril 2014, l’intimé semble avoir fait une application littérale de l’article 47 al. 4 RALILAMal (1re phrase), selon lequel l’inobservation de l’obligation de renseigner peut entraîner la modification ou la suppression du subside. Il convient de rappeler à cet égard que le principe inquisitoire n’est certes pas absolu, en ce sens que sa portée est restreinte par le devoir des parties de collaborer à l'instruction de l'affaire. Celui-ci comprend en particulier l'obligation des parties d’informer l’autorité de tout changement dans sa situation personnelle, et d'apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé d'elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter les conséquences de l'absence de preuves. L’administration qui se heurte à un manque de collaboration d'une partie peut, après lui avoir imparti un délai pour respecter ses obligations et l'avoir avertie des conséquences de son attitude, se prononcer en l'état du dossier, ce qui peut conduire à une non-entrée en matière ou à un refus de prester, le choix de l'une ou l'autre décision dépendra notamment de l'avancement de l'instruction de la cause et de ses conséquences pour l'assuré ou d'éventuels tiers intéressés. Mais l’administration ne pourra procéder ainsi que s'il ne lui est pas possible d'élucider les faits sans difficultés ni complications spéciales, malgré l'absence de collaboration de l'assuré (ATF 108 V 231).
Ce n’est donc qu’à l’issue d’une instruction menée conformément aux principes dégagés ci-dessus que l’autorité, confrontée à un manque de collaboration de l’assuré, est habilitée à sanctionner le comportement par une non-entrée en matière ou un refus (respectivement la suppression) de prestations, éventuellement avec un effet rétroactif. C’est à la lumière de ces éléments qu’il faut interpréter l’article 47 al. 4 1re phrase RALILAMal.
3. Vu ce qui précède, le recours doit être admis, sans qu’il soit nécessaire d’examiner les autres griefs du recours. La décision du département et celle de l’OCAM doivent donc être annulées et la cause renvoyée à ce dernier pour qu’il rende une décision susceptible d’opposition sur le droit du recourant à la réduction des primes de l’assurance-maladie pour la période du 1er avril au 30 septembre 2014. Il est statué sans frais et sans dépens.
**Par ces motifs,
la Cour de droit public**
1. Admet le recours.
2. Annule la décision du 19 octobre 2015 du DEAS et celle du 19 mars 2015 de l’OCAM.
3. Renvoie la cause à l’OCAM pour qu’il rende une décision dans le sens des considérants.
4. Statue sans frais et n'alloue pas de dépens.
Neuchâtel, le 7 février 2017