Refus de prise en charge de frais d'hospitalisation lors d'un séjour en République démocratique du Congo - éventuelle surfacturation.

Jurisprudence du Tribunal Cantonal Contact

N° dossier: CDP.2015.126

Autorité: CDP

Date décision: 20.05.2016

Publié le: 27.07.2016

Revue juridique:

Titre: Refus de prise en charge de frais d'hospitalisation lors d'un séjour en République démocratique du Congo - éventuelle surfacturation.

Résumé:

Exigences de preuve du paiement d'un traitement médical en RDC. Une quittance à tout le moins pour la somme élevée payée, dont on ne peut attendre que l'assuré l'ai eue sur lui, la preuve d'un retrait ou d'un transfert bancaires, voire un justificatif de prêt lorsque les fonds ont été avancés par des tiers sont des pièces que l'on peut exiger pour étayer l'existence d'un paiement.

Articles de loi:

Art. 24 LAMAL Art. 34 LAMAL Art. 42 LAMAL Art. 28 LPGA Art. 28 al. 1 LPGA Art. 29 LPGA Art. 43 al. 3 LPGA Art. 36 OAMAL

A. Pour l'année 2014, X. était couverte contre le risque maladie par une assurance obligatoire des soins selon la LAMal, une assurance complémentaire pour les soins ambulatoires et hospitaliers et une assurance complémentaire en cas de voyage à l'étranger selon la LCA (selon certificat d'assurance 2014 figurant au dossier) conclues par l'office communal de l'aide sociale de La Chaux-de-Fonds avec le groupe Mutuel, Mutuel Assurance Maladie SA (ci-après : Mutuel Assurance ou l'assureur). Cet office a adressé à l'assureur une facture datée du 21 mai 2014 du Centre médical "La Fraternité" de l'Eglise Fepãco Nzambe Malamu, à Kinshasa – Kalamu, en République démocratique du Congo (RDC), d'un montant de USD 4'510, portant sur des frais de consultation, hospitalisation et hotellerie (sic), produits pharmaceutiques, soins médicaux, examens labo et autres frais afférents à des soins prodigués à X. Le dossier contient une attestation médicale datée du 25 mai 2014 (ou du 20 mai, l'attestation étant difficilement lisible) dudit centre qui fait état d'une admission le 27 avril 2014, en cours. Une autorisation de sortie manuscrite d'un médecin datée du 20 mai 2014 fait état de soins durant une semaine pour une hypertension avec diabète.

Mutuel Assurance a refusé le paiement de cette facture, dont le montant converti en francs suisses était de 3'970.60 francs. Il a requis des renseignements complémentaires de l'office communal de l'aide sociale. X. a indiqué en remplissant un questionnaire que lui avait adressé l'assureur qu'elle avait séjourné à l'étranger du 22 avril 2014 au 22 mai 2014, qu'elle avait été victime de complication diabétique, au titre de maladie, alors qu'elle était en vacances, qu'elle avait été traitée du 27 avril 2014 au 21 mai 2014 et hospitalisée du 14 avril 2014 au 20 mai 2014. Elle avait payé comptant la facture de ces soins. Elle précisait souffrir de diabète et être suivie à ce titre depuis 1998. Elle avait consulté un médecin suisse à son retour, en urgence à La Chaux-de-Fonds (document difficilement lisible, probablement " gynécologue A.").

Par décision formelle du 3 septembre 2014, Mutuel Assurance a refusé toute prise en charge de l'hospitalisation en invoquant le principe de la vraisemblance prépondérante et celui de l'économie du traitement. L'assureur a relevé que X. n'avait pas remis de pièce étayant le paiement de la facture, que les prix facturés ne correspondaient pas aux tarifs d'usage pratiqués et admis par la sécurité sociale du pays de sorte qu'il n'entrait pas en matière sur la demande de remboursement.

Par lettre du 3 novembre 2014 (recte : octobre), X. a fait opposition à cette décision. Répétant qu'elle souffrait de diabète de type I depuis 1998, ce qui l'obligeait à suivre un traitement quotidien et un certain rythme de vie, elle s'était vue dépouillée, durant son séjour en République démocratique du Congo (RDC), de son sac réfrigéré contenant ses médicaments dès le 27 avril. Elle avait alors contacté en urgence un hôpital pour recevoir des médicaments et payé les frais d'avance. Elle avait dû retourner quotidiennement à l'hôpital du 14 avril au 20 mai 2014 afin de recevoir ces médicaments, ce qui avait perturbé ses projets de vacances initiaux, et avait dû être hospitalisée une semaine en raison d'une aggravation de la situation. Les frais de USD 4'510, couvrant son hospitalisation en urgence, avaient été avancés par sa sœur. La quittance de l'hôpital et une attestation de sa sœur seraient produites. Elle suggérait un téléphone à l'hôpital pour vérifier ses dires. Elle a produit un reçu le 29 octobre 2014.

Après avoir rappelé le dossier au mandataire de l'assurée le 22 décembre 2014, Mutuel Assurance a procédé à une enquête en RDC par Allianz Global Assistance (ci-après : AGA), qu'elle décrit comme son partenaire pour les traitements à l'étranger. Les recherches d'AGA ont fait ressortir, photographies à l'appui, que le centre médical en cause existait, qu'il aurait permis la prise en charge d'une complication du diabète comme mentionné sur le bon de sortie, qu'il était ressorti d'entretiens sur place que X. y avait été soignée pour une hypertension artérielle associée à un diabète sucré de type I déséquilibré, du 27 avril 2014 au 2 mai 2014, en urgence pour stabiliser la tension artérielle et réduire rapidement le taux de glycémie. Le médecin traitant n'officiait plus pour le centre mais son remplaçant, un infirmier, avait confirmé que X. avait bien reçu le traitement facturé et que les médicaments administrés correspondaient à celui-ci. Un dossier médical avait été produit, mais seulement deux semaines après l'entretien entre le remplaçant et le représentant d'AGA. Les tarifs usuels du centre, communiqués par une infirmière, étaient toutefois largement inférieurs à ceux qui avaient été facturés. Le remplaçant avait ensuite produit une seconde facture, de USD 2'150, en déclarant que la précédente incluait des soins et autres examens faits en dehors de l'hôpital. AGA en concluait qu'il pouvait s'agir d'un vrai dossier médical, mais avec une surfacturation manifeste.

Mutuel Assurance a rejeté l'opposition par décision du 20 avril 2015. Elle a récapitulé les éléments de fait connus et constaté que ni le retrait de liquidités ni le prêt n'avaient été établis de sorte que le paiement de la facture demeurait incertain. N'étant pas en mesure de déterminer si un traitement médical avait effectivement été dispensé et s'il était conforme aux tarifs d'usage pratiqués dans le pays de séjour, elle confirmait son refus d'allouer une participation financière sur la base des éléments en sa possession.

B. X. recourt à l'encontre de cette décision devant la Cour de droit public par mémoire du 20 mai 2015. Elle conclut à son annulation et à ce que la Cour constate qu'elle a droit au remboursement des frais d'hospitalisation et de traitement engagés en RDC, sous suite de frais et dépens. Elle déclare avoir déposé un reçu en bonne et due forme pour USD 4'510, reçu par fax et transmis par lettre de son mandataire du 29 octobre 2014. Elle conteste que AGA soit une source de renseignements valable en l'espèce, tout en relevant que les renseignements fournis démontrent que le centre disposait du matériel nécessaire pour prendre en charge son traitement, qu'elle y a été soignée pendant la période indiquée et à bien reçu les prestations facturées. Elle relève que rien ne permet d'établir qu'un faux dossier a été confectionné pour les besoins de l'enquête et que l'état des pièces atteste plutôt du contraire. La facture a été confirmée par le centre, et la mention pro format n'en compromet pas l'authenticité. Elle déclare avoir choisi l'établissement le plus proche au vu de l'urgence et qu'elle ne saurait être rendue responsable d'une surfacturation dont elle aurait été la première victime. Elle reproche à l'intimée de ne pas avoir cherché à s'assurer des traitements faits en-dehors de l'hôpital pour lesquels, n'ayant rien dû payer, elle a admis qu'ils étaient compris dans la facture. Celle-ci ayant été confirmée, les frais doivent être remboursés. Elle sollicite l'octroi de l'assistance judiciaire.

C. Dans sa réponse du 12 juin 2015, l'intimée conclut au rejet du recours et à la confirmation de sa décision et, subsidiairement et en substance, à l'admission de ses allégués. Admettant que la recourante s'est bien vu prescrire par son médecin traitant en Suisse des médicaments contre notamment le diabète et l'hypertension, elle relève l'existence de contradictions dans les documents produits. Ainsi, la facture produite porte sur des soins du 27 avril au 20 mai 2014 alors que l'autorisation de sortie indique un séjour d'une semaine. Le traitement, à teneur du questionnaire complémentaire, aurait été dispensé du 17 avril au 21 mai, l'hospitalisation prenant place du 14 au 20 mai 2014. Or, la seconde facture mentionne le 2 mai et non le 20 mai, le médecin signataire indique une hospitalisation dès le 27 avril 2014 et toujours "en cours" au 25 mai 2014, soit après le retour en Suisse, le 22 mai 2014. L'intimée relève qu'aucune preuve du vol de médicaments n'a été produite, de sorte que l'urgence du traitement à l'étranger ne serait pas démontrée. Les traitements prodigués ne sont pas établis, les deux factures portent la date du 27 mai, alors que la recourante était de retour en Suisse à ce moment-là et qu'elle déclarait avoir dû payer les soins d'avance. Selon les recherches d'AGA, des soins avaient été dispensés entre le 27 avril et le 2 mai 2014 uniquement et l'assurée n'avait ni soutenu ni établi avoir été soignée en-dehors du centre. La réalité des prestations facturées n'avait pas été établie au niveau de la vraisemblance prépondérante. Par ailleurs, il était surprenant qu'une personne se soit fait soigner dans un centre très modeste alors que les hôpitaux gouvernementaux ou privés de Kinshasa auraient pu l'accueillir. Le fait que le centre ait eu besoin de deux semaines pour retrouver le dossier médical suscitait également des interrogations. Par ailleurs, les deux factures étaient surfaites, encore davantage compte tenu du niveau du centre, et aucune preuve de paiement ou de prêt n'avait pu être produite. Il n'y avait donc pas lieu à remboursement, la recourante devant assumer les conséquences de la perte d'un justificatif.

D. La recourante fait valoir une faute de frappe et déclare avoir dû se rendre à l'hôpital à maintes reprises du 27 avril au 20 mai 2014, période qui comprend également l'hospitalisation.

E. L'intimée duplique et reprend ses arguments en mettant en évidence les incohérences du dossier.

C O N S I D E R A N T

en droit

1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable en tant qu'il porte sur l'assurance-maladie obligatoire des soins selon la LAMal. La prise en charge des frais par l'assurance complémentaire en cas de voyage à l'étranger selon la LCA (dont bénéficie la recourante selon certificat d'assurance au dossier) n'est pas l'objet du présent litige. La Cour de céans ne serait pas compétente pour en traiter (art. 57 LPGA).

2. Conformément au principe inquisitoire qui régit la procédure dans le domaine des assurances sociales, l'assureur examine les demandes, prend d'office les mesures d'instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin (art. 43 al. 1 LPGA). L'obligation de l'assureur est limitée par l'obligation de l'assuré de renseigner et de collaborer à l'instruction. En effet, les assurés doivent collaborer gratuitement à l'exécution des différentes lois sur les assurances sociales (art. 28 al. 1 LPGA). La personne qui fait valoir son droit à des prestations doit fournir gratuitement tous les renseignements nécessaires pour établir ce droit et fixer les prestations dues (art. 28 al. 2 LPGA). Selon la jurisprudence, l'obligation de l'assuré de collaborer à l'instruction de l'affaire comprend en particulier l'obligation des parties d'apporter, dans la mesure où cela peut raisonnablement être exigé d'elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués (arrêt du TF du 02.05.2011 [9C_505/2010] cons. 2.2 et les références citées).

Selon l'article 43 al. 3 LPGA, si l'assuré refuse de manière inexcusable de se conformer à son obligation de renseigner ou de collaborer à l'instruction, l'assureur peut, après mise en demeure écrite et fixation d'un délai de réflexion convenable, se prononcer en l'état du dossier ou clore l'instruction et décider de ne pas entrer en matière. Le cas échéant, l'assureur pourra rejeter la demande présentée par l'intéressé en considérant que les faits dont celui-ci entend tirer un droit ne sont pas démontrés (ATF 117 V 261 cons. 3b et les références citées). Toutefois, l'assureur ne peut se prononcer en l'état du dossier, ou refuser d'entrer en matière, que s'il ne lui est pas possible d'élucider les faits sans difficultés ni complications spéciales malgré l'absence de collaboration de l'assuré (arrêt du TF du 23.01.2007 [I 906/05] cons. 5.4). Il y a violation de l'obligation de coopérer lorsque le comportement de l'assuré est inexcusable.

3. En vertu de l'article 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des articles 32 à 34 LAMal. Selon l'article 34 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral peut décider de la prise en charge, par l'assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations prévues aux articles 25 al. 2 ou 29 LAMal fournies à l'étranger pour des raisons médicales. Se fondant sur cette délégation de compétence, l'autorité exécutive a édicté l'article 36 OAMal, intitulé "Prestations à l'étranger". Selon cette disposition, l'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence lorsque l'assuré qui séjourne temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié. Il n'y a pas d'urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre un traitement (al. 2). Les traitements effectués à l'étranger sont pris en charge jusqu'à concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse (al. 4).

L'article 42 al. 3 et 3bis LAMal pose des règles détaillées sur le contenu de la facture médicale que le fournisseur de prestation doit remettre à l'assuré. L'alinéa 4 permet à l'assureur d'exiger des renseignements supplémentaires d'ordre médical. En dérogation à l'article 29 al. 2 LPGA, la demande en remboursement de traitements médicaux peut être faite sans formule de demande ad hoc. Ces règles lient les prestataires de soins en Suisse par rapport aux assureurs. Pour les prestations dont l'assuré a bénéficié à l'étranger, on doit attendre de l'assuré qu'il présente des justificatifs des frais qu'il a engagés ou, cas échéant, la facture des instituts ou praticiens qui l'ont soigné. S'il serait disproportionné d'exiger la production de factures d'un fournisseur de soins respectant les règles de l'article 42 LAMal, il faut néanmoins que les documents présentés aient une certaine crédibilité, au niveau de la vraisemblance prépondérante. Il appartient tant à l'assureur qu'à l'assuré de rechercher ou de fournir d'autres éléments pour étayer leurs prétentions, en application des articles 28 al. 2 et 43 LPGA. De l'avis de la Cour de céans, une quittance à tout le moins et, pour une somme élevée dont on ne peut attendre que l'assuré l'ait eue sur lui, la preuve d'un retrait ou d'un transfert bancaires, voire un justificatif de prêt lorsque les fonds ont été avancés par des tiers sont des pièces que l'on peut exiger pour étayer l'existence d'un paiement.

4. En l'espèce, l'assureur intimé a refusé toute prestation pour les soins dont la recourante allègue avoir bénéficié en RDC. Celle-ci a produit une "FactureproFormat No 067/014" (sic) du 21 mai 2014 établie par Eglise Fepãco Nzambe Malamu, Centre Médical "La Fraternité", à Kinshasa-Kalamu, RDC. Le libellé des soins est pré-imprimé, les prix indiqués en regard de chaque rubrique manuscrits. Le total est de USD 4'510, dont USD 800 versés en "mains du médecin" au titre de "Autres frais". Cette facture porte le timbre du centre médical et une signature illisible. La signature n'est pas a priori identique à celle de la facture. Cette attestation indique que la recourante a été admise dans le centre dès le 17 mai, en cours. Une autorisation de sortie, entièrement manuscrite et dont il est allégué qu'elle aurait été écrite par le Dr B., avec le timbre du centre et datée du 25 mai 2014, indique que la recourante a été autorisée à quitter le centre le jour même, après y avoir été soignée pendant une semaine pour une hypertension avec diabète. La recourante aurait donc été admise au centre dès le 17 mai, et en serait sortie le 20 mai, une durée inférieure à la semaine mentionnée dans l'attestation médicale. Dans le questionnaire qu'elle a rempli à l'attention de l'assurance, la recourante a indiqué avoir été hospitalisée du 14 avril au 20 mai, et contredit ainsi l'attestation médicale. Les documents issus du centre médical qui ont été présentés à l'assureur comportent donc des contradictions quant aux dates d'hospitalisation sur au moins deux points.

Dans le questionnaire qu'elle a rempli, la recourante a été requise, au chiffre 11 portant sur le mode de paiement des factures, de présenter une preuve de paiement comme par exemple un justificatif bancaire ou postal confirmant le paiement, des notes ou la preuve du retrait de liquidités pour effectuer le paiement comptant. Elle a répondu que le paiement avait été fait comptant, mais n'a dans un premier temps produit aucun document. Le 29 octobre 2014, son mandataire a présenté un reçu qui lui aurait été transmis par fax, portant sur la somme de USD 4'510. La recourante avait fait valoir antérieurement que sa sœur lui avait avancé l'argent nécessaire, mais qu'elle était difficilement atteignable. Si ce fait pourrait éventuellement indiquer que la personne qui a versé le prix des soins ait conservé le reçu ou en ait fait établir un duplicata, le mode de transmission par fax démontre qu'il était possible d'obtenir des informations d'un bailleur de fonds. Il convient cependant de relever qu'une communication par fax n'est guère fiable quant à la preuve de l'authenticité d'un document. Par ailleurs, force est de relever qu'aucune preuve quant à la source du financement, que le détenteur du reçu doit avoir assuré, n'a été produite. Or, il est invraisemblable que le transfert de la somme alléguée payée ait pu se faire sans laisser aucune trace, ni comptable, ni bancaire, ni auprès du bénéficiaire, ni auprès de celui qui l'a payée, voire auprès de l'établissement qui a effectué la transaction, ou auprès duquel les fonds ont été retirés ou de l'établissement de financement.

Comme le relève l'intimée, le dossier contient de nombreuses incohérences. Après avoir sollicité des informations complémentaires de l'assurée, l'intimée a diligenté son partenaire sur place pour établir la véracité des informations fournies. Elle a ainsi mis en œuvre les moyens raisonnablement disponibles pour établir la réalité des faits. Plusieurs éléments demeurent cependant contradictoires.

Il ressort certes du dossier que la recourante est connue au Centre médical "La Fraternité" et qu'elle y a reçu des soins, à des dates et pour une durée qui demeurent indéterminées. Cependant, la réalité de la facture originale est sérieusement mise en doute par la production par son émetteur, ultérieurement, d'une autre facture pour un montant moins élevé. Le reçu produit pour le montant de la facture initiale perd de ce fait toute valeur probante, pour autant qu'on ait pu lui en reconnaître compte tenu de son mode de transmission. Les contradictions de dates entre les différentes pièces produites lors de la demande de remboursement, les informations non concordantes réunies sur place par AGA, suffisaient pour que l'intimée puisse exiger de la recourante la production d'une preuve du paiement de la somme dont elle demandait le remboursement. Au vu de l'importance du montant réclamé, qui dépasse les moyens propres de la recourante (laquelle émarge aux services sociaux de sa commune de domicile) ainsi que des tarifs usuels du lieu du traitement (selon AGA), on pouvait attendre à tout le moins un justificatif d'une banque ou d'un institut de paiement ou toute autre indication quant au transfert des fonds. En l'état, il ne ressort pas du dossier qui aurait payé la somme réclamée (qui est contestée et qui a été réduite ultérieurement par l'institution qui l'a émise), d'où seraient provenus les fonds et quel aurait été le moyen de paiement. Les dates de la facture (21.05.2014, date du retour de la recourante en Suisse) et du reçu produit ultérieurement (27.05.2014, pour des soins soi-disant payés d'avance) enlèvent toute crédibilité à la version des faits présentée par la recourante.

Dans ces circonstances, l'intimée était fondée à refuser la prise en charge des frais allégués.

5. Les considérations qui précèdent conduisent à rejeter le recours et à confirmer la décision attaquée. La procédure étant en principe gratuite (art. 61 let a LPGA), il n'est pas perçu de frais. Vu l'issue du litige, la recourante n'a pas droit à des dépens.

6. La recourante sollicite l'assistance judiciaire.

Depuis le 1er janvier 2011, la loi sur l'assistance pénale, civile et administrative (LAPCA), du 27 juin 2006 est abrogée (art. 68a LPJA) et remplacée par les articles 60a ss LPJA, qui eux-mêmes renvoient aux dispositions du code de procédure civile (CPC), du 19 décembre 2008, et de la loi d'introduction du code de procédure civile (LI-CPC), du 27 janvier 2010 (art. 60i LPJA; 117 ss CPC; 12 ss LI-CPC). Selon ces dispositions, l'assistance est accordée au requérant qui ne dispose pas de ressources suffisantes à la défense de sa cause si les conditions en sont remplies. Ces conditions d'octroi sont réalisées si le requérant est indigent, l'assistance d'un avocat est nécessaire ou du moins indiquée et les conclusions du recours ne paraissent pas d'emblée vouées à l'échec (ATF 129 I 129 cons. 2.3.1 et les références citées; arrêts du TF des 28.05.2010 [8C_1011/2009] cons. 2.1 et 15.12.2008 [9C_859/2008]). L’assistance judiciaire comprend l'exonération d'avances et de sûretés (art. 118 al. 1 let. a CPC), des frais judiciaires (art. 118 al. 1 let. b CPC) et, en cas de nécessité, la commission d'office d'un conseil juridique (art. 118 al. 1 let. c CPC). Elle peut être accordée totalement ou partiellement (art. 118 al. 2 CPC). Ces nouvelles dispositions n'ont pas apporté de modifications substantielles aux principes régissant l'octroi de l'assistance judiciaire selon le droit antérieur, de sorte que l'ancienne jurisprudence demeure valable.

En l'occurrence, selon une attestation du 12 mai 2015, la recourante est au bénéfice de l'aide sociale de la Commune de La Chaux-de-Fonds depuis le 1er janvier 2011. La condition de l'indigence paraît donc réalisée. De même, l'assistance d'un avocat était ici nécessaire ou, à tout le moins, indiquée et les conclusions du recours ne paraissaient pas d'emblée vouées à l'échec. L'assistance judiciaire peut donc être accordée au recourant et Me C. peut être commis d'office.

**Par ces motifs,

la Cour de droit public**

1. Rejette le recours.

2. Accorde l'assistance judiciaire à la recourante et désigne Me C. en qualité d'avocat d'office

3. Statue sans frais.

4. N'alloue pas de dépens.

Neuchâtel, le 20 mai 2016

Art. 28LPGA

Collaboration lors de la mise en œuvre

1 Les assurés et les employeurs doivent collaborer gratuitement à l'exécution des différentes lois sur les assurances sociales.

2 Celui qui fait valoir son droit à des prestations doit fournir gratuitement tous les renseignements nécessaires pour établir ce droit et fixer les prestations dues.

3 Le requérant est tenu d'autoriser dans des cas particuliers toutes les personnes et institutions, notamment les employeurs, les médecins, les assurances et les organes officiels à fournir des renseignements, pour autant que ceux-ci soient nécessaires pour établir le droit aux prestations. Ces personnes et institutions sont tenues de donner les renseignements requis.

Art. 29LPGA

Exercice du droit aux prestations

1 Celui qui fait valoir son droit à des prestations doit s'annoncer à l'assureur compétent, dans la forme prescrite pour l'assurance sociale concernée.

2 Les assureurs sociaux remettent gratuitement les formules destinées à faire valoir et à établir le droit aux prestations; ces formules doivent être transmises à l'assureur compétent, remplies de façon complète et exacte par le requérant ou son employeur et, le cas échéant, par le médecin traitant.

3 Si une demande ne respecte pas les exigences de forme ou si elle est remise à un organe incompétent, la date à laquelle elle a été remise à la poste ou déposée auprès de cet organe est déterminante quant à l'observation des délais et aux effets juridiques de la demande.

Art. 43LPGA

Instruction de la demande

1 L'assureur examine les demandes, prend d'office les mesures d'instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin. Les renseignements donnés oralement doivent être consignés par écrit.

2 L'assuré doit se soumettre à des examens médicaux ou techniques si ceux-ci sont nécessaires à l'appréciation du cas et qu'ils peuvent être raisonnablement exigés.

3 Si l'assuré ou d'autres requérants refusent de manière inexcusable de se conformer à leur obligation de renseigner ou de collaborer à l'instruction, l'assureur peut se prononcer en l'état du dossier ou clore l'instruction et1 décider de ne pas entrer en matière. Il doit leur avoir adressé une mise en demeure écrite les avertissant des conséquences juridiques et leur impartissant un délai de réflexion convenable.

1 Rectifié par la Commission de rédaction de l'Ass. féd. (art. 33 LREC; RO 1974 1051).

Art. 24LAMal

Principe

1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34.

Art. 34LAMal

Etendue

1 Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.

2 Le Conseil fédéral peut décider de la prise en charge, par l'assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations prévues aux art. 25, al. 2, ou 29 fournies à l'étranger pour des raisons médicales. Il peut désigner les cas où l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'accouchements à l'étranger pour des raisons autres que médicales. Il peut limiter la prise en charge des coûts des prestations fournies à l'étranger.

Art. 42LAMal

Principe1

1 Sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l'assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L'assuré a, dans ce cas, le droit d'être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l'art. 22, al. 1, LPGA2, ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations.3

2 Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l'assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant). En cas de traitement hospitalier, l'assureur, en dérogation à l'al. 1, est le débiteur de sa part de rémunération.4

3 Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. Dans le système du tiers payant, l'assuré reçoit une copie de la facture qui a été adressée à l'assureur. En cas de traitement hospitalier, l'hôpital atteste la part du canton et celle de l'assureur de manière séparée. Le Conseil fédéral règle les détails.5

3bis Les fournisseurs de prestations doivent faire figurer dans la facture au sens de l'al. 3 les diagnostics et les procédures sous forme codée, conformément aux classifications contenues dans l'édition suisse correspondante publiée par le département compétent. Le Conseil fédéral édicte des dispositions détaillées sur la collecte, le traitement et la transmission des données, dans le respect du principe de la proportionnalité.6

4 L'assureur peut exiger des renseignements supplémentaires d'ordre médical.7

5 Le fournisseur de prestations est fondé lorsque les circonstances l'exigent, ou astreint dans tous les cas, si l'assuré le demande, à ne fournir les indications d'ordre médical qu'au médecin-conseil de l'assureur, conformément à l'art. 57.

6 En dérogation à l'art. 29, al. 2, LPGA, aucune formule n'est nécessaire pour faire valoir le droit aux prestations.8

1 Introduit par le ch. I de la LF du 8 oct. 2004 (Stratégie globale, compensation des risques), en vigueur depuis le 1er janv. 2005 (RO 2005 1071; FF 2004 4019).

2 RS 830.1

3 Phrase introduite par le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).

4 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).

5 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).

6 Introduit par le ch. I de la LF du 23 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2013 (RO 2012 4085; FF 2011 6793 6801).

7 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 23 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2013 (RO 2012 4085; FF 2011 6793 6801).

8 Introduit par le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).

Art. 36OAMal

Prestations à l'étranger

1 Le DFI désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues aux art. 25, al. 2, et 29 de la loi dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse.

2 L'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié. Il n'y a pas d'urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre ce traitement.

3 L'assurance obligatoire des soins prend en charge, dans le cadre de l'art. 29 de la loi, les coûts d'un accouchement ayant eu lieu à l'étranger lorsqu'il constitue le seul moyen de procurer à l'enfant la nationalité de la mère ou du père, ou lorsque l'enfant serait apatride s'il était né en Suisse.

4 Les prestations visées aux al. 1 et 2, et les traitements effectués à l'étranger pour les frontaliers, les travailleurs détachés et les personnes occupées par un service public, ainsi que pour les membres de leur famille (art. 3 à 5), sont pris en charge jusqu'à concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse; dans les cas prévus à l'al. 3, le montant maximum correspond à celui qui aurait été payé en Suisse. Pour les assurés visés aux art. 4 et 5, la prise en charge des coûts s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence en Suisse. Si le traitement effectué pour les assurés visés à l'art. 1, al. 2, let. d et e, ne suit pas les règles sur l'entraide internationale en matière de prestations, la prise en charge des coûts s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence ou de travail en Suisse; si aucun de ces lieux ne peut être déterminé, la prise en charge s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables dans le canton du siège de l'assureur.12

5 Les dispositions sur l'entraide internationale en matière de prestations demeurent réservées.3

1 Phrase introduite par le ch. I de l'O du 3 juil. 2001 (RO 2002 915). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 22 mai 2002, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 1633).

2 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 15 juin 1998, en vigueur depuis le 1er août 1998 (RO 1998 1818).

3 Introduit par le ch. I de l'O du 3 juil. 2001, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 915).