Jurisprudence du Tribunal Cantonal Contact
N° dossier: CDP.2014.222
Autorité: CDP
Date décision: 30.03.2015
Publié le: 23.11.2015
Revue juridique: RJN 2015, P.455
Titre: Prise en charge d'analyses génétiques chez un assuré porteur de la mutation spécifique du gène BRCA1.
Résumé:
Les analyses présymptomatiques ou prédictives chez les personnes en bonne santé visant à mettre en évidence la prédisposition à une maladie sont prises en charge si l'analyse en question est prévue aussi bien dans la liste des analyses (LA) que comme mesure de prévention de l'article 12d let. f OPAS et pour autant qu'elle ne vise pas seulement à détecter un risque génétique pour les descendants. En l'espèce, les analyses génétiques auxquelles s'est soumis l'assuré, dont la famille connaît une prédisposition à développer des cancers du sein et de l'ovaire, ont révélé qu'il est porteur de la mutation spécifique du gène BRCA1. Dès lors qu'il n'est pas exclu qu'il soit soumis à un risque plus élevé que la moyenne de développer un cancer du sein, l'assureur-maladie ne pouvait pas refuser de prendre en charge les frais d'analyses au motif que l'analyse génétique ne servait qu'à détecter un risque génétique pour les descendants.
Articles de loi:
Art. 26 LAMAL Art. 12d litt. f OPAS
A. X., né en 1929, est affilié auprès d'Assura pour l'assurance obligatoire des soins. En raison d'une prédisposition familiale à développer des cancers du sein et de l'ovaire, X. s'est soumis à une analyse génétique visant à détecter une éventuelle mutation du gène BRCA1, responsable du développement de ces cancers. Un rapport d'analyse d'oncologie moléculaire du 21 janvier 2014 a confirmé les craintes de l'intéressé.
Le 29 janvier 2014, le médecin-chef du service d'oncologie de l'Hôpital du Jura, le Dr A., a formulé au médecin-conseil d'Assura une demande de prise en charge de l'analyse susmentionnée, invoquant sa nécessité pour les soins à prodiguer à X. et sa descendance.
Par courrier du 6 février 2014, Assura a informé le Dr A. que son médecin-conseil avait émis un préavis défavorable concernant la prise en charge de l'analyse génétique susmentionnée, au motif que les conditions de l'article 12d let. f OPAS n'étaient pas remplies intégralement dans le cas d'espèce.
Par courriers des 18 février, 12 mars et 31 mars 2014, le Dr A. a réitéré sa demande de prise en charge, insistant sur les conséquences extrêmement importantes de l'analyse génétique sur son patient et sa descendance.
Par courriers des 4 et 20 mars 2014, Assura a maintenu sa position relative à la prise en charge des analyses susmentionnées, exposant qu'elles n'avaient pas directement de conséquences thérapeutiques pour X. et qu'elles ne remplissaient pas les conditions de l'article 32 LAMal.
Par décision du 16 mai 2014, Assura a confirmé son refus de prise en charge. A l'appui de ses conclusions, elle a exposé que le Dr A. n'avait à aucun moment mentionné que la mutation pathogène dont souffre X. nécessitait des soins ou un traitement, de sorte qu'on comprenait que l'analyse, effectuée chez une personne en bonne santé, n'avait d'autres buts que de détecter un risque génétique chez ses descendants. Dans ces conditions et conformément à la liste des analyses prises en charge par l'assurance obligatoire des soins (LA), l'analyse génétique effectuée ne devait, à juste titre, pas être prise en charge par Assura.
Par courrier du 31 mai 2014, X. a formé opposition à la décision précitée. Il a estimé pouvoir prétendre au remboursement des analyses effectuées attendu qu'elles ont une influence déterminante sur la santé de sa descendance et qu'il doit assurer une surveillance médicale de sa prostate en raison du risque de cancer qu'il encourt lui-même.
Par décision sur opposition du 6 août 2014, Assura a rejeté l'opposition précitée et confirmé la décision attaquée. En substance, elle a considéré que l'analyse génétique à laquelle s'était soumis X. n'avait pas été effectuée dans un but préventif ou thérapeutique individuel, mais bien pour déterminer dans quelle mesure sa descendance devrait être examinée car prédisposée à développer certaines formes de cancers. Compte tenu du fait que l'examen n'avait d'autres buts que de détecter un risque génétique pour les descendants de X., la condition de l'économicité de la prestation au sens de l'article 32 LAMal n'était pas remplie en l'espèce et une prise en charge par l'assurance obligatoire des soins était injustifiée.
B. X. dépose un recours contre la décision précitée auprès de la Cour de droit public du Tribunal cantonal. Invité par la Cour de céans à compléter son acte, il conclut à ce qu'Assura soit condamnée à prendre en charge les frais d'analyse des HUG, d'un montant de CHF 300.00, et les frais liés à la consultation du Dr A., de CHF 261.15, pour les mêmes raisons qu'évoquées précédemment.
C. Par mémoire de réponse du 3 octobre 2014, Assura conclut à ce qu'il soit constaté que les analyses génétiques effectuées par X. ne relèvent pas des obligations de l'assurance obligatoire des soins, qu'elle ne doit par conséquent pas les prendre en charge et que la décision attaquée soit confirmée. Elle reprend en substance les arguments invoqués précédemment.
D. Par courrier du 11 octobre 2014, X. expose encore que son fils, porteur de la même mutation pathogène que lui, a reçu d'Assura un préavis favorable à la prise en charge des analyses génétiques effectuées pour la détecter, analyses dont la teneur est identique à celles effectuées par X.. Assura affirme qu'il s'agit d'une erreur d'appréciation qui doit être corrigée dans le sens de l'absence de prise en charge des analyses génétiques reposant sur le même complexe de faits que celui de X.
C O N S I D E R A N T
en droit
1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable.
2. a) Selon l'article 26 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts de certains examens destinés à détecter à temps les maladies ainsi que des mesures préventives en faveur d'assurés particulièrement menacés. Ces examens ou mesures préventives sont effectués ou prescrits par un médecin. Selon l'article 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil fédéral de désigner en détail, notamment, les prestations prévues à l'article 26 LAMal. A l'article 33 let. d OAmal, le Conseil fédéral, comme le permet l'article 33 al. 5 LAMal, a délégué à son tour cette compétence au Département fédéral de l'intérieur (DFI). Faisant usage de cette sous-délégation, le DFI a édicté l'ordonnance sur les prestations de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS; RS 832.112.31). L'article 12 de cette ordonnance renferme une liste positive des mesures médicales de prévention prises en charge par l'assurance obligatoire des soins (arrêt du TFA du 28.10.2004 [K 92/04] cons. 2.2). En particulier, l'article 12d let. f OPAS prévoit que le conseil génétique, la pose d'indication pour des analyses génétiques et la prescription des analyses de laboratoire associées conformément à la liste des analyses (LA) sont prises en charge par l'assurance obligatoire des soins en cas de suspicion de prédisposition à un cancer héréditaire, chez les patients et leurs parents au premier degré présentant entre autre un syndrome héréditaire de cancer du sein ou de l'ovaire.
b) Selon le préambule à l'annexe 3 OPAS, la LA est une liste positive, c'est-à-dire que seules les analyses y figurant peuvent être remboursées par l'assurance-maladie (art. 34 al. 1 LAMal). Une analyse diagnostique doit permettre, avec une probabilité acceptable, de décider si un traitement est nécessaire, et si oui lequel, ou de réorienter le traitement médical appliqué jusqu'alors, ou de redéfinir les examens qui sont nécessaires (p. ex. pour prévenir, dépister ou traiter à temps les complications typiques auxquelles on peut s'attendre) ou de renoncer à d'autres examens visant à explorer les symptômes, les séquelles ou les problèmes typiques auxquels on peut s'attendre. Les analyses, pour lesquelles il apparaît clairement, au moment où elles sont prescrites, qu'elles ne satisferont à aucun des quatre points précités, ne sont pas prises en charge. De plus, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). Les analyses préventives, au sens de l'article 26 LAMal, ne sont considérées comme prestations obligatoires que si elles figurent comme telles dans la LA et comme mesures de prévention aux articles 12d à 12e OPAS. Dans le préambule au chapitre 2 (génétique) de la liste, il est précisé que les analyses présymptomatiques ou prédictives chez les personnes en bonne santé visant à mettre en évidence la prédisposition à une maladie sont prises en charge seulement si l'analyse en question est prévue aussi bien dans la liste des analyses que comme mesure de prévention dans l'article 12d let. f OPAS. Les analyses chez les personnes en bonne santé visant à détecter un risque génétique pour les descendants ne sont pas considérées comme des prestations obligatoirement à la charge de l’assurance-maladie.
3. a) En l'espèce, il ressort des analyses génétiques auxquelles s'est soumis le recourant qu'il est porteur de la mutation spécifique du gène BRCA1. Cet examen a été entrepris alors qu'il était en bonne santé, mais dans le contexte général d'une prédisposition familiale à développer certains types de cancers. Assura a fondé son refus de prise en charge au motif que le recourant n'avait invoqué aucune conséquence thérapeutique pour lui-même, à savoir un traitement ou des soins spécifiques, lors des divers échanges de courriers, mais que ces analyses ne visaient que la préservation de ses filles et petites-filles d'un cancer du sein ou des ovaires.
Contrairement à ce que soutient Assura, il appert du dossier que le recourant et le Dr A. ont mis en exergue à plusieurs reprises les incidences de la mutation pathogène pour le recourant. Ainsi, dans sa demande de prise en charge du 29 janvier 2014, le Dr A. a exposé que les informations du test étaient très importantes "pour [l]a prise en charge [du recourant], de même que pour l'indication au test chez sa descendance". Par courrier du 31 mars 2014, il a mentionné que les hommes porteurs de la mutation pathogène supportent un "risque élevé de cancer de la prostate et un risque plus élevé de cancer du sein". De son côté, le recourant a également mentionné, dans un courrier du 31 mai 2014, qu'il y avait des risques très importants pour lui-même et que les résultats des tests l'avaient contraint à assurer une surveillance médicale de sa prostate au vu des risques de développer un cancer. Il s'ensuit que même si la demande de prise en charge des analyses du 29 janvier 2014 et complétée le 31 mars suivant par le Dr A. est relativement sommairement motivée, elle explique bien les raisons pour lesquelles un risque de développer un cancer – du sein ou de la prostate – existe chez le recourant. Le cancer de la prostate n'est certes pas énoncé à l'article 12d let. f OPAS et ne saurait dès lors justifier la prise en charge des analyses génétiques à ce titre. En revanche, le cancer du sein l'est et le Dr A. a clairement indiqué que le recourant présentait un risque plus élevé de développer un tel cancer en présence de cette mutation pathogène. C'est dès lors à tort que l'intimée a considéré, dans la décision querellée, que l'analyse génétique effectuée servait uniquement à détecter un risque génétique pour les descendants. Par ailleurs, le fait que le recourant, qui est un porteur sain de la mutation pathogène BRCA1, ne nécessite pour l'heure aucun suivi thérapeutique ne saurait être déterminant. Admettre le contraire reviendrait à nier toute possibilité de prise en charge d'analyses présymptomatiques ou prédictives au sens de l'article 26 LAMal, ce qui contreviendrait manifestement au système mis en place par le législateur.
Cela étant, il est vrai que le Dr A. a insisté dans un premier temps sur l'importance qu'impliquait le résultat des analyses sur la nécessité pour la descendance du recourant d'être examinée vu "le risque élevé de cancers du sein (pénétrance de 70%) et de cancers des ovaires (pénétrance de 40%), risque qui est encouru par ses filles et petites-filles" (courrier du 18.02.2014). Ce n'est que le 31 mars 2014 qu'il a précisé que le recourant présentait également "un risque élevé de cancer de la prostate et un risque plus élevé de cancer du sein dans cette situation". Dans ces conditions, on ne saurait d'emblée admettre l'obligation de prester de la part de l'intimée sans que le dossier ne soit complété sur la question centrale de savoir si la mutation pathogène BRCA1 entraîne bel et bien un risque de développement du cancer du sein chez les hommes qui en sont porteurs. Dans l'affirmative, il conviendra encore de déterminer si une prise en charge des analyses génétiques y relatives répond au critère de l'économicité de l'article 32 LAMal. On précisera à cet égard que le seul fait que l'analyse génétique effectuée serait dépourvue de conséquence thérapeutique à brève échéance ne signifie pas encore qu'elle ne puisse être considérée comme économique.
Il convient en conséquence de renvoyer la cause à l'intimée pour nouvelle décision après instruction complémentaire, au besoin sous la forme d'une expertise au sens de l'article 44 LPGA, pour pouvoir se prononcer en toute connaissance de cause sur la demande de prise en charge des frais litigieux.
Au vu de ce qui précède, le recours doit être admis, la décision sur opposition annulée et le dossier renvoyé à l'intimée pour complément d'instruction au sens des considérants. Le recourant qui intervient sans l'assistance d'un mandataire professionnel et qui ne fait pas valoir de dépenses particulières, n'a pas droit à une indemnité de dépens. Il n'est en outre pas perçu de frais, la procédure étant en principe gratuite (art. 61 let. a LPGA).
**Par ces motifs,
la Cour de droit public**
1. Admet le recours et annule la décision attaquée.
2. Renvoie la cause à l'intimée pour complément d'instruction au sens des considérants.
3. Statue sans frais.
4. N'alloue pas de dépens.
Neuchâtel, le 30 mars 2015
Art. 26 LAMal
Mesures de prévention
L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts de certains examens destinés à détecter à temps les maladies ainsi que des mesures préventives en faveur d'assurés particulièrement menacés. Ces examens ou mesures préventives sont effectués ou prescrits par un médecin.
Art. 12 d1OPAS
Mesures en vue du dépistage précoce de maladies chez certains groupes à risques
1 L'assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes en vue du dépistage précoce de maladies chez certains groupes à risques aux conditions ci-après:
Mesure
Conditions
a.2 Test VIH
Pour les nourrissons de mères séropositives. Pour les autres personnes, selon la directive de l'OFSP «Dépistage du VIH effectué sur l'initiative des médecins en présence de certaines pathologies (maladies évocatrices d'une infection à VIH)» du 18 novembre 20133.
b. Coloscopie
En cas de cancer du côlon familial (au moins trois parents du premier degré atteints ou un avant l'âge de 30 ans).
c. Examen de la peau
En cas de risque élevé de mélanome familial (mélanome chez un parent au premier degré).
d.4 Mammographie numérique, IRM du sein
1. Pour les femmes présentant un risque modéré ou élevé de cancer du sein en raison d'antécédents familiaux ou d'antécédents personnels comparables. Désignation du risque selon le document de référence de l'OFSP «Évaluation du risque» (état 2/2015)5. Pour déterminer si le risque est élevé, un conseil génétique au sens de la let. f doit être effectué. Indication, fréquence et méthode d'analyse adaptées en fonction du risque et de l'âge, selon le document de référence de l'OFSP «Schéma de surveillance» (état 2/2015)6. Un entretien explicatif et de conseil doit précéder le premier examen et être consigné. 2. …
e. Test de contracture musculaire in vitro concernant la détection d'une prédisposition pour l'hyperthermie maligne
Chez les personnes ayant présenté lors d'une anesthésie un épisode laissant soupçonner une hyperthermie maligne et chez la parenté consanguine au premier degré des personnes pour lesquelles une hyperthermie maligne sous anesthésie est connue et une prédisposition pour l'hyperthermie maligne est documentée. Dans un centre reconnu par le European Malignant Hyperthermia Group.
f.7 Conseil génétique, pose d'indication pour des analyses génétiques et prescription des analyses de laboratoire associées conformément à la liste des analyses (LA) en cas de suspicion de prédisposition à un cancer héréditaire
un rétinoblastome. Par des médecins spécialisés en génétique médicale ou par des membres du «Network for Cancer Predisposition Testing and Counseling» du Groupe suisse de recherche clinique sur le cancer (SAKK) pouvant prouver leur collaboration technique avec un médecin spécialisé en génétique médicale.
2 Si l'attribution à un groupe de risque repose sur un certain degré de parenté avec une ou plusieurs personnes malades, celui-ci est déterminé sur la base de données anamnestiques au sens bio-médical.8
1 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 21 nov. 2007, en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 6839).
2 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 17 juin 2015, en vigueur depuis le 15 juil. 2015 (RO 2015 2197).
3 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence relatifs à l'OPAS et ses annexes.
4 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 17 juin 2015, en vigueur depuis le 15 juil. 2015, sauf le ch. 2, en vigueur depuis le 1er janv. 2017 (RO 2015 2197).
5 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence relatifs à l'OPAS et ses annexes.
6 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence relatifs à l'OPAS et ses annexes.
7 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 6487).
8 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 17 juin 2015, en vigueur depuis le 15 juil. 2015 (RO 2015 2197).