Suppression du droit à des prestations d'assurance avec effet ex tunc (frais de traitement médical + indemnités journalières).

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N° dossier: CDP.2013.29

Autorité: CDP

Date décision: 06.06.2013

Publié le: 05.07.2013

Revue juridique: RJN 2013, P.559

Titre: Suppression du droit à des prestations d'assurance avec effet ex tunc (frais de traitement médical + indemnités journalières).

Résumé:

L'assureur-accidents a la possibilité d'ajuster rétroactivement le droit à des indemnités journalières qu'il n'a pas encore versées, ainsi que le droit à un traitement médical pour lequel il n'a pas encore admis son obligation de prester. Il ne peut en revanche mettre fin à des prestations pour lesquelles il a déjà reconnu son obligation de prester que si les conditions de la reconsidération à la révision procédurale sont remplies.

Articles de loi:

Art. 6 al. 1 LAA Art. 36 al. 1 LAA Art. 53 al. 1 LPGA Art. 53 al. 2 LPGA

A. X., née le 22 avril 1978, conseillère en cosmétique et secrétaire dans un cabinet d'ostéopathie, a trébuché (sans chuter) dans les escaliers le 27 septembre 2011. Le sac qu'elle portait en bandoulière est venu heurter le versant radial de l'avant-bras gauche. Se plaignant de douleurs à la main gauche – plus particulièrement à une cicatrice préexistante remontant à un accident de 2003 –, de cervicalgies latéralisées à gauche et d'un blocage cervical aigu, elle a bénéficié dans un premier temps d'un traitement conservateur, pris en charge par l'assureur-accidents de l'employeur, la Compagnie d'Assurances Y. Quelques jours plus tard, elle a signalé au moindre attouchement de la cicatrice des dysesthésies avec hyposensibilité du membre supérieur et inférieur gauche, un blocage du membre supérieur gauche et des épisodes de céphalées, accompagnés parfois de cécité bilatérale transitoire.

Différents diagnostics ont été posés par les médecins consultés : manifestations douloureuses à caractère somatoforme avec hyposensibilité hémicorporelle gauche d'étiologie mal précisée ou névralgie de la branche sensitive du nerf radial, suite à une réactivation du syndrome douloureux développé après un précédent accident en 2003. En raison de ces avis divergents, le Dr A., médecin traitant de l'assurée, a sollicité l'appréciation du Dr B., médecin-chef au service de neurologie de l'hôpital neuchâtelois. Dans son rapport du 25 janvier 2012, complété le 31 février 2012, ce médecin a fait un état d'une suspicion de névralgies de la branche cutanée du nerf radial gauche, status post-traumatique de l'avant-bras gauche en février 2003, status post-neurolyse de la branche sensitive du nerf radial gauche en juin 2003 et status post-traumatique de l'avant-bras gauche le 23 septembre 2011. Procédant à une synthèse des documents médicaux le 20 février 2012, le Dr C., médecin-conseil de la compagnie d'assurances Y., tout en relevant les divergences d'opinions médicales, a finalement retenu que l'état de santé de l'intéressée était similaire à celui qui existait immédiatement avant l'accident.

Par décision du 22 février 2012, la compagnie d'assurances Y. a mis fin aux prestations relatives au traitement médical ainsi qu'au versement des indemnités journalières à partir du 1er mars 2012. La décision statuait en outre qu'une éventuelle opposition n'aurait pas d'effet suspensif. Se basant sur les conclusions du Dr C., elle a considéré que le statu quo sine (recte ante) était atteint à cette date, l'affection présentée par l'assurée étant à mettre sur le compte des comorbidités préexistantes à l'événement assuré, plus particulièrement des séquelles de l'accident survenu en 2003.

X., ainsi que la compagnie d'assurances D. SA, assureur-accidents qui avait pris en charge le cas de 2003, ont formé opposition à cette décision. L'assurée a fait valoir en substance que ses troubles étaient toujours en relation de causalité naturelle et adéquate avec l'événement assuré de septembre 2011. Elle a par ailleurs requis la restitution de l'effet suspensif.

Par décision incidente du 30 mars 2012, la compagnie d'assurances Y. a rejeté sa requête de restitution de l'effet suspensif. Par lettre du 11 octobre 2012, elle a informé l'assurée de son intention de procéder à une reformatio in pejus de la décision du 22 février 2012, dans le sens d'une suppression de tout droit à des prestations avec effet ex tunc, en lui accordant un délai pour retirer son opposition. L'intéressée a refusé de faire usage de cette possibilité. Par décision sur opposition du 8 janvier 2013, la compagnie d'assurances Y. a rejeté l'opposition, réformé sa décision initiale en ce sens qu'elle n'était redevable d'aucune prestation relativement à l'événement du 23 septembre 2011 et réclamé le remboursement des montants déjà versés. Elle a considéré que l'assurée n'a en réalité souffert que de troubles psychiques, sous la forme de trouble somatoforme douloureux, suite au sinistre de septembre 2011 et que ces affections n'étaient pas en relation de causalité naturelle et adéquate avec cet accident.

B. X. défère la décision sur opposition de la compagnie d'assurances Y. à la Cour de droit public du Tribunal cantonal. Elle conclut à l'octroi de l'effet suspensif au recours, à l'annulation de la décision, principalement à l'octroi de prestations fondées sur la LPGA et la LAA, subsidiairement au renvoi de la cause à la compagnie d'assurances Y. pour nouvelle décision au sens des considérants. Invoquant une violation du principe inquisitoire, elle soutient, documents à l'appui, qu'elle souffre d'une lésion du nerf radial qui est en rapport de causalité naturelle et adéquate avec l'événement de septembre 2011.

C. Dans ses observations, la compagnie d'assurances Y. conclut préalablement au retrait de l'effet suspensif au recours et principalement au rejet du recours.

D. X. a déposé des observations complémentaires, auxquelles la compagnie d'assurances Y. a répondu.

C O N S I D E R A N T

en droit

1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable.

2. a) Selon l'article 6 al. 1 de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), les prestations d'assurance sont allouées en cas d'accident professionnel, d'accident non professionnel et de maladie professionnelle, si la loi n'en dispose pas autrement. Le droit à des prestations découlant d'un accident assuré suppose un lien de causalité naturelle et adéquate entre l'événement dommageable de caractère accidentel et l'atteinte à la santé.

b) En vertu de l'article 36 al. 1 LAA, les prestations pour soins, les remboursements de frais ainsi que les indemnités journalières et les allocations pour impotent ne sont pas réduits lorsque l'atteinte à la santé n'est que partiellement imputable à l'accident. La jurisprudence a souligné à cet égard que lorsqu'un état maladif préexistant est aggravé ou, de manière générale, apparaît consécutivement à un accident, le devoir de l'assurance-accidents d'allouer des prestations cesse si l'accident ne constitue pas la cause naturelle (et adéquate) du dommage, soit lorsque ce dernier résulte exclusivement de causes étrangères à l'accident. Tel est le cas lorsque l'état de santé de l'intéressé est similaire à celui qui existait immédiatement avant l'accident (statu quo ante) ou à celui qui serait survenu tôt ou tard même sans l'accident par suite d'un développement ordinaire (statu quo sine; arrêt du TF du 22.11.2011 [8C_1003/2010] cons. 1.2 et les références citées). A contrario, aussi longtemps que le statu quo sine vel ante n'est pas rétabli, l'assureur-accidents doit prendre à sa charge le traitement de l'état maladif préexistant, dans la mesure où il a été causé ou aggravé par l'accident (arrêt du TF du 22.11.2011 [8C_1003/2010] cons. 1.2). La question de savoir si l’atteinte à la santé est encore imputable à l’accident ou ne l’est plus s’examine selon le critère de la vraisemblance prépondérante (ATF 126 V 353 p. 360 cons. 5b; arrêt du TF du 03.11.2008 [8C_412/2008] cons. 5.1.2).

c) Le juge des assurances sociales doit, quelle que soit leur provenance, examiner l'ensemble des moyens de preuve de manière objective et décider s'ils permettent de trancher la question des droits litigieux de manière sûre. En particulier, le juge ne saurait statuer, en présence de rapports médicaux contradictoires, sans s'être penché sur toutes les preuves disponibles et sans indiquer les motifs qui le conduisent à retenir un avis médical plutôt qu'un autre. A cet égard, l'élément déterminant n'est ni l'origine, ni la désignation du moyen de preuve comme rapport ou expertise, mais son contenu. Il importe que les points litigieux importants aient fait l'objet d'une étude fouillée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées, qu'il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description des interférences médicales soit claire et, enfin, que les conclusions de l'expert soient bien motivées. Dans une procédure portant sur l'octroi ou le refus de prestations d'assurances sociales, le Tribunal fédéral a récemment précisé que lorsqu'une décision administrative s'appuie exclusivement sur l'appréciation d'un médecin interne à l'assureur social et que l'avis d'un médecin traitant ou d'un expert privé auquel on peut également attribuer un caractère probant laisse subsister des doutes même faibles quant à la fiabilité et la pertinence de cette appréciation, la cause ne saurait être tranchée en se fondant sur l'un ou sur l'autre de ces avis et il y a lieu de mettre en œuvre une expertise par un médecin indépendant selon la procédure de l'article 44 LPGA ou une expertise judiciaire (ATF 135 V 465, arrêt du TF du 19.04.2011 [8C_456/2010] cons. 3).

3. a) Il s'agit tout d'abord de déterminer la nature des troubles présentés par la recourante, l'assureur-accidents ayant jugé que la symptomatologie décrite par cette dernière était d'origine exclusivement psychique, sans rapport de causalité adéquate avec l'accident, ce que l'assurée conteste.

En l'occurrence, selon les informations figurant au dossier, X. a trébuché, sans chuter, dans les escaliers le 27 septembre 2011 et le sac qu'elle portait en bandoulière est venu heurter le versant radial de l'avant-bras gauche, plus particulièrement une cicatrice préexistante remontant à un accident de 2003. Elle s'est plainte de douleurs à la main gauche, de cervicalgies latéralisées à gauche et d'un blocage cervical, de dysesthésies diffuse du membre supérieur gauche et des épisodes de céphalées, accompagnés parfois de cécité bilatérale transitoire.

Dans ses rapports des 24 et 31 octobre 2011, le Dr E., spécialiste FMH en neurologie, a diagnostiqué des manifestations douloureuses à caractère somatoforme avec hyposensibilité hémicorporelle gauche d'étiologie mal précisée. Il a fait valoir que les plaintes de l'assurée étaient difficiles à appréhender, que le tableau clinique ne correspondait "a priori" pas à une pathologie à caractère neurologique, mais "certainement" à une pathologie à consonance superfétatoire s'intégrant dans le cadre d'un syndrome douloureux somatoforme. Le Dr F., spécialiste en chirurgie de la main, a de son côté fait état d'une névralgie de la branche sensitive du nerf radial, suite à une réactivation du syndrome douloureux développé après un précédent accident en 2003. Il a considéré que les plaintes décrites par l'assurée étaient "crédibles" et étaient "typiques" d'une névralgie de la branche sensitive du nerf radial.

Il est difficile de déterminer à quelles plaintes le Dr F. se réfère. Au vu de l'anamnèse, il ne semble toutefois pas intégrer dans la discussion les céphalées, le blocage cervical, les cervicalgies et la cécité et semble avoir limité son analyse aux manifestations douloureuses du membre supérieur gauche. Il n'en demeure pas moins que ce médecin admet, contrairement à l'avis du Dr E., que certaines des douleurs signalées par la recourante ont une origine somatique et qu'elles sont en rapport de causalité naturelle avec l'accident de 2011.

b) Les autres avis médicaux ne permettent pas de départager ces opinions divergentes, quoi qu'en dise l'intimée. Le Dr B., médecin-chef au service de neurologie de l'hôpital neuchâtelois, a été sollicité par le Dr A., médecin traitant, dans le but de clarifier la situation. Dans son rapport du 25 janvier 2012, complété le 1er février 2012, il a fait état d'une suspicion de névralgies de la branche cutanée du nerf radial gauche, status post-traumatique de l'avant-bras gauche en février 2003, status post-neurolyse de la branche sensitive du nerf radial gauche en juin 2003 et status post-traumatique de l'avant-bras gauche le 23 septembre 2011. Il ne prend toutefois pas formellement position en faveur de l'une ou l'autre hypothèse et ne discute pas les points litigieux. Il se contente d'apporter sa propre appréciation de la situation. L'emploi de certains termes et du mode conditionnel ("douleurs chroniques qui pourraient correspondre à une névralgie de la branche cutanée superficielle du nerf radial"; "l'on ne peut pas exclure une surcharge fonctionnelle") et sa recommandation de procéder à une évaluation multidisciplinaire donnent à penser que son appréciation reste du domaine de l'hypothèse. Ses conclusions, y compris celles figurant dans son rapport du 1er février 2012, ne permettent donc pas de se faire une idée précise quant à l'existence ou non d'une névralgie post-traumatique, contrairement à ce que fait valoir l'intimée dans ses observations complémentaires du 26 avril 2013. Le Dr C., officiant en qualité de médecin-conseil de l'assureur-accidents, n'apporte pas non plus d'éléments permettant de trancher les points litigieux. Son avis du 20 février 2012 – qui va d'ailleurs dans le sens qu'un statu quo ante était rétabli environ cinq mois après l'accident – constitue uniquement une synthèse des documents médicaux recueillis, sans véritable portée autonome.

c) Au vu de cette documentation médicale, l'intimée ne pouvait pas sans autres mesures d'instruction en conclure que la recourante ne souffrait que d'une affection de nature psychique. En l'absence d'une analyse médicale suffisamment étayée et convaincante sur les points litigieux, il n'est donc en l'état pas possible de trancher le litige, en particulier de se prononcer sur les troubles présentés par la recourante et le caractère causal de l'accident de septembre 2011. Dans la mesure où il s'agit d'élucider une question nécessaire non réglée (ATF 137 V 210 cons. 4.4.1.4), il incombera à l'intimée de procéder à l'instruction complémentaire, qui devra revêtir une forme pluridisciplinaire (somatique/psychiatrique), comme l'a d'ailleurs suggéré le Dr B.. Le(s) médecin(s) consulté(s) devra (devront) prendre position sur l'ensemble des éléments médicaux qui prêtent à discussion (notamment le(s) diagnostic(s), la causalité naturelle, éventuellement le retour au statu quo sine vel ante et l'incapacité de travail), en tenant en particulier compte de l'état préexistant et des facteurs étrangers à l'accident. Après quoi l'intimée rendra une nouvelle décision sur le droit aux prestations de l'assurée. C'est dans cette mesure que le recours est bien fondé et la décision litigieuse annulée.

4. Au regard de l'issue du présent litige, il n'est pas nécessaire d'examiner si l'intimée pouvait mettre fin avec effet rétroactif à son obligation de prester et, partant, réclamer le remboursement des prestations déjà allouées. A toutes fins utiles, on relèvera sur ce point que l'assureur-accidents a la possibilité d'ajuster rétroactivement le droit à des indemnités journalières qu'il n'a pas encore versées, ainsi que le droit à un traitement médical pour lequel elle n'a pas encore admis son obligation de prester. Il ne peut en revanche mettre fin à des prestations pour lesquelles il a déjà reconnu son obligation de prester, par une décision formelle ou informelle, que si les conditions de la reconsidération ou de la révision procédurale (cf. art. 53 al. 1 et 2 LPGA) sont remplies (cf. ATF 133 V 57 cons. 6.8, p. 65; arrêt du 20.06.2008 [8C_376/2007] cons. 5.2, cf. également la jurisprudence relative l'art. 25 LPGA, par exemple arrêt du TF du 05.06.2012 [8C_422/2011]). L'intimée devra tenir compte de ces principes lorsqu'elle statuera à nouveau sur le droit aux prestations de son assurée.

5. La cause ayant pu être tranchée au fond, les requêtes d'octroi (recourante) et de retrait de l'effet suspensif (intimée) n'ont plus d'objet.

6. Le recours doit dès lors être admis. La décision litigieuse doit être annulée et la cause renvoyée à l'intimée pour instruction complémentaire et nouvelle décision au sens des considérants.

La procédure est gratuite. La recourante, qui obtient gain de cause sur sa conclusion subsidiaire, a droit à des dépens, qui seront fixés d'après l'importance et la complexité du litige (art. 61 let. g LPGA). Me G. n'ayant pas déposé un état des honoraires et des frais (art. 66 al. 1 du décret du Grand Conseil du 06.11.2012 fixant les tarifs des frais, des émoluments de chancellerie et des dépens en matière civile, pénale et administrative, ci-après : TFrais), la Cour de céans fixera les dépens sur la base du dossier (art. 66 al. 2 TFrais). L'activité déployée par le mandataire ne peut avoir excédé quelque 5 heures tout compris, au regard du litige et dans la mesure où il a représenté la recourante en procédure d'opposition et devait avoir pour cette raison une connaissance approfondie du dossier. Eu égard au tarif usuellement appliqué par la Cour de céans, de l'ordre de 250 francs de l'heure, des débours à raison de 10 % des honoraires (art. 65 TFrais) et la TVA de 8 %, l'indemnité de dépens sera fixée au montant de 1'485 francs tout compris. La demande d'assistance judiciaire devient ainsi sans objet.

**Par ces motifs,

la Cour de droit public**

1. Admet le recours.

2. Annule la décision sur opposition du 8 janvier 2013.

3. Renvoie la cause à l'intimée au sens des considérants.

4. Dit qu'il n'est pas perçu de frais de justice.

5. Alloue à la recourante une indemnité de dépens de 1'485 francs, honoraires, frais et TVA compris, à la charge de l'intimée.

6. Dit que les demandes d'octroi et de retrait de l'effet suspensif au recours n'ont plus d'objet.

Neuchâtel, le 6 juin 2013

Art. 6 LAA

Généralités

1 Si la présente loi n'en dispose pas autrement, les prestations d'assurance sont allouées en cas d'accident professionnel, d'accident non professionnel et de maladie professionnelle.

2 Le Conseil fédéral peut inclure dans l'assurance des lésions corporelles qui sont semblables aux conséquences d'un accident.

3 L'assurance alloue en outre ses prestations pour les lésions causées à l'assuré victime d'un accident lors du traitement médical (art. 10).

Art. 36 LAA 1

Concours de diverses causes de dommages1

1 Les prestations pour soins, les remboursements de frais ainsi que les indemnités journalières et les allocations pour impotent ne sont pas réduits lorsque l'atteinte à la santé n'est que partiellement imputable à l'accident.

2 Les rentes d'invalidité, les indemnités pour atteinte à l'intégrité ainsi que les rentes de survivants sont réduites de manière équitable lorsque l'atteinte à la santé ou le décès ne sont que partiellement imputables à l'accident. Toutefois, en réduisant les rentes, on ne tiendra pas compte des états antérieurs qui ne portaient pas atteinte à la capacité de gain.

1 Introduit par le ch. 12 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).

Art 53 LPGA

Révision er reconsidération

1 Les décisions et les décisions sur opposition formellement passées en force sont soumises à révision si l'assuré ou l'assureur découvre subséquemment des faits nouveaux importants ou trouve des nouveaux moyens de preuve qui ne pouvaient être produits auparavant.

2 L'assureur peut revenir sur les décisions ou les décisions sur opposition formellement passées en force lorsqu'elles sont manifestement erronées et que leur rectification revêt une importance notable.

3 Jusqu'à l'envoi de son préavis à l'autorité de recours, l'assureur peut reconsidérer une décision ou une décision sur opposition contre laquelle un recours a été formé.