Jurisprudence du Tribunal Cantonal Contact
N° dossier: CDP.2013.257
Autorité: CDP
Date décision: 26.02.2015
Publié le: 06.03.2015
Revue juridique: RJN 2015, P.443
Titre: Ordre des prestations couvertes par l'AI en cas d'accident.
Résumé:
Les moyens auxiliaires et une allocation pour impotent consécutifs à un accident sont dus par l'AI si l'accident est assuré selon la LAMal - qui ne connaît pas ces prestations - et non par l'assurance-accidents obligatoire selon la LAA.
Articles de loi:
Art. 1a al. 2 litt. b LAMAL Art. 65 litt. a LPGA Art. 66 al. 3 litt. a LPGA
A. X., née en 1972, a été mise au bénéfice d’une rente entière de l’assurance-invalidité à partir du 1er juillet 2002, en raison d’une affection psychique (décision du 23.02.2004). En 2008, l’office AI a rejeté une demande d’allocation pour impotent.
A la suite d’un accident (chute d’un échafaudage) du 28 juin 2010, l’assurée est paraplégique. Ella a de ce fait sollicité de l’AI l’octroi de divers moyens auxiliaires et, derechef, d’une allocation pour impotent. L’office AI du canton de Neuchâtel lui a accordé certaines prestations au titre de moyens auxiliaires, mais en a refusé d’autres. Il s’est en outre adressé à la caisse maladie A. demandant s’il prenait en charge, en tant qu’assureur-accidents, le fauteuil roulant ainsi que l’allocation pour impotent demandés par l’assurée. La caisse maladie A. a répondu, par lettre du 24 mai 2012, que X. était assurée auprès de lui selon la loi sur l’assurance-maladie (LAMal) et non selon la loi sur l’assurance-accidents (LAA) et que les prestations en cause ne pouvaient donc pas donner lieu à une participation de sa part, car non prévues par l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) applicable dans ce cas.
L’office AI a établi trois projets de décisions, les 31 janvier et 14 février 2013. Le premier prévoyait l’octroi d’une allocation pour impotence de degré moyen dès le 1er juin 2011. Le deux autres consistaient dans le refus d’un fauteuil roulant sans moteur et d’un fauteuil roulant électrique, au motif que, en vertu de l’article 65 LPGA, l’AI ne pouvait accorder un moyen auxiliaire que pour autant que sa prise en charge n’incombait pas à l’assurance-accidents ou à l’assurance militaire. L’assurée, agissant par son mandataire, s’est opposée à ces projets, alléguant que son impotence était plus importante que celle qui a été retenue et, en ce qui concerne les moyens auxiliaires, qu’il convenait de clarifier ses droits à l’égard de l’assurance-accidents.
Par un nouveau projet du 16 avril 2013, l’office AI a déclaré refuser, contrairement à ce qu’indiquait son premier projet, l’octroi d’une allocation pour impotent, pour le motif que si l’assurée était certes impotente, il n’appartenait pas à l’AI d’accorder cette prestation mais à l’assurance-accidents, l’impotence étant due à l’accident du 28 juin 2010.
En ce qui concerne les moyens auxiliaires, le mandataire de l’assurée – interpellé à ce sujet pas l’office AI – a demandé encore une fois, le 14 mai 2013, de ne pas statuer avant d’être fixé sur les droits de l’intéressée envers l’assurance-accidents. Le 15 mai 2013, il s’est en outre opposé au refus d’allocation pour impotent, demandant, sur ce point aussi, la suspension de la procédure jusqu’à droit connu quant aux droits à l’égard de l’assurance-accidents. L’office AI a imparti à l’assurée un dernier délai au 15 juillet 2013 pour fournir des éléments probants au sujet de ses droits envers l’assurance-accidents.
Par trois décisions des 23 et 26 juillet 2013, l’office AI a refusé l’octroi de fauteuils roulants et d’une allocation pour impotent, reprenant les motifs de ses projets.
B. X. a interjeté deux recours devant la Cour de droit public contre les décisions concernant les fauteuils roulants d’une part, et contre la décision relative au refus d’allocation pour impotent d’autre part. Elle a conclu à l’annulation de ces décisions et à la constatation qu’elle a droit aux prestations en cause. En outre, elle a sollicité l’assistance judiciaire limitée aux frais de justice. Elle a proposé de suspendre l’instruction dans l’attente d’une décision de l’assurance-accidents.
C. L’office AI a conclu au rejet des recours sans formuler d’observations.
D. Par ordonnance du 11 novembre 2013, la présidente de la Cour de droit public a suspendu la procédure et dit que celle-ci sera reprise à la demande de l’une des parties, au plus tard dans les 3 mois à dater de l’ordonnance
E. Par son mandataire, la recourante a fait savoir le 6 novembre 2014 que sa situation à l’égard de l’assurance-accidents n’était toujours pas clarifiée et a sollicité une prolongation de la suspension de la procédure. Elle a ensuite déposé de nouvelles observations, le 2 décembre 2014, indiquant que, au moment de son accident, elle était assurée pour le risque accident selon la LAMal, que l’assurance obligatoire des soins selon cette loi prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie et que ce catalogue des prestations ne comprend ni allocation pour impotent ni moyens auxiliaires; en conséquence, l’AI ne peut pas refuser lesdites prestations.
Dans une détermination finale, l’intimé a fait valoir que, si les motifs de la recourante et ses conclusions devaient être admis, il conviendrait alors de ne pas mettre à la charge de l’office AI les frais et dépens de la procédure, car l’argumentation de l’assurée aurait pu être invoquée lors de la procédure d’audition, ce qui aurait peut-être évité les recours et une suspension de la procédure.
C O N S I D E R A N T
en droit
1. Interjetés dans les formes et délai légaux, les recours sont recevables. Les deux recours concernent les mêmes parties et portent sur la même question, de sorte qu’il y a lieu de joindre les causes et de rendre un seul jugement.
2. Selon l’article 65 LPGA, les prestations en nature autres que le traitement, telles que les moyens auxiliaires ou les mesures de réadaptation sont, dans les limites de la loi spéciale concernée et dans l’ordre ci-après, prises en charge par :
a. l’assurance militaire ou l’assurance-accidents;
b. l’AVS ou l’AI;
c. l’assurance-maladie.
D’après l’article 66 al. 3 LPGA, les allocations pour impotent sont, selon les dispositions de la loi spéciale concernée et dans l’ordre suivant, versées exclusivement par :
a. l’assurance militaire ou l’assurance-accidents;
b. l’AVS ou l’AI.
3. Selon l’article 1a al. 2 let. b LAMal, l’assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas d’accident dans la mesure où aucune assurance-accidents n’en assume la prise en charge. Aux termes de l’article 8 al. 1, 1ère phrase, LAMal, la couverture des accidents peut être suspendue tant que l’assuré est entièrement couvert pour ce risque, à titre obligatoire, en vertu de la LAA.
L’article 25 LAMal dispose que l’assurance obligatoire des soins prend en charge les prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie (al. 1). Ces prestations sont énumérées à l’alinéa 2 de cette disposition. Cette énumération ne comprend l’octroi ni de moyens auxiliaires ni d’une allocation pour impotent. D’après l’article 34 al. 1 LAMal, au titre de l’assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d’autres coûts que ceux des prestations prévues aux articles 25 à 33.
L’article 28 LAMal prévoit que, en cas d’accident au sens de l’article 1a al. 2 let. b, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie.
En revanche, la loi sur l’assurance-invalidité (LAI) ainsi que la loi sur l’assurance-accidents (AA) prévoient l’octroi de moyens auxiliaires ainsi que d’allocations pour impotent (art. 21 et 42 LAI; 11 et 26 LAA).
4. Il n’est en l’espèce pas établi que la recourante a droit à des prestations de l’assurance-accidents selon la LAA. Au contraire : il résulte de la détermination de la caisse maladie A. du 24 mai 2012 qu’elle est assurée auprès de cette caisse selon la LAMal et non pas en vertu de la loi sur l’assurance-accidents (LAA) et qu’elle ne peut bénéficier des prestations de cet assureur, notamment pour les suites de son accident de 2010, que dans les limites prévues par la LAMal. Ces prestations ne peuvent donc pas comprendre des moyens auxiliaires ou une allocation pour impotent. Il n’existe aucun élément au dossier qui indiquerait autre chose. Or, dès l’instant où l’assurée elle-même affirme qu’elle n’a pas de droit à de telles prestations de la part d’un assureur-accidents, il incomberait à l’office AI de fournir au moins des éléments susceptibles de démontrer que cela n’est pas exact, ce qui en l’occurrence n’a pas été le cas. Dès lors, les décisions entreprises doivent être annulées. Il appartiendra à l’intimé de statuer à nouveau, étant entendu qu’un refus de prestations ne pourrait intervenir – dans les limites des autres conditions du droit aux prestations en cause – que si l’intimée venait à démontrer que la situation visée par les articles 65 et 66 al. 3 LPGA est réalisée, autrement dit que ces prestations peuvent être réclamées à un assureur-accidents.
5. La procédure n’est pas gratuite (art. 69 al. 1bis LAI). Vu le sort du litige, les frais de la cause doivent être mis à la charge de l’office intimé. Sur ce point on relèvera que les décisions entreprises doivent être annulées parce qu’elles reposent sur des considérations de l’intimé erronées en fait et en droit, et non sur une faute de la recourante ou de son mandataire. Les frais seront arrêtés au minimum prévu par la disposition précitée. La demande d’assistance judiciaire limitée aux frais de justice est sans objet.
Selon l’article 61 let. g LPGA, le recourant qui obtient gain de cause a droit au remboursement de ses frais et dépens dans la mesure fixée par le tribunal ; leur montant est déterminé sans égard à la valeur litigieuse d’après l’importance et la complexité du litige. Il y a gain de cause au sens de cette disposition lorsque le tribunal annule – totalement ou partiellement – la décision attaquée et rend un jugement plus favorable pour la personne concernée ou lorsqu’il renvoie la cause à l’administration pour instruction complémentaire et nouvelle décision. Le point de savoir si et à quelles conditions une partie a droit à des dépens en instance cantonale de recours lorsqu’elle obtient gain de cause relève du droit fédéral et dépend, d’une part, de l’issue du litige et, d’autre part, de la personne de l’ayant droit (ATF 132 V 215 cons. 6.2, 129 V 113 cons. 2.2; arrêt du TF du 10.07.2009 [9C_58/2009]). Compte tenu de ces principes, une indemnité de dépens doit être allouée à la recourante. Son montant, à fixer selon les critères de l’article 60 al. 2 TFrais par renvoi de l’article 69 TFrais, sera toutefois réduit au regard des circonstances du cas, la longueur de la procédure et les décisions de suspension étant au moins en partie imputables au mandataire de la recourante.
**Par ces motifs,
la Cour de droit public**
1. Admet les recours en ce sens que les décisions entreprises sont annulées, la cause étant renvoyée à l’intimé pour qu’il statue à nouveau selon les considérants.
2. Met à la charge de l’intimé un émolument de décision de 200 francs et les débours par 20 francs.
3. Alloue à la recourante une indemnité de dépens de 200 francs.
4. Dit que la demande d’assistance judiciaire limitée aux frais de procédure est sans objet.
Neuchâtel, le 26 février 2015
Art. 1aLAMal
Champ d'application
1 La présente loi régit l'assurance-maladie sociale. Celle-ci comprend l'assurance obligatoire des soins et une assurance facultative d'indemnités journalières.
2 L'assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas:
a. de maladie (art. 3 LPGA1);
b. d'accident (art. 4 LPGA), dans la mesure où aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge;
c. de maternité (art. 5 LPGA).
1 RS 830.1
Art. 65 LPGA
Autres prestations en nature
Les autres prestations en nature telles que les moyens auxiliaires ou les mesures de réadaptation sont, dans les limites de la loi spéciale concernée et dans l'ordre ci-après, prises en charge par:
a. l'assurance militaire ou l'assurance-accidents;
b. l'AVS ou l'AI;
c. l'assurance-maladie.
Art. 66LPGA
Rentes et allocations pour impotents
1 Sous réserve de surindemnisation, les rentes et les indemnités en capital des différentes assurances sociales sont cumulées.
2 Les rentes et indemnités en capital sont, selon les dispositions de la loi spéciale concernée et dans l'ordre suivant, versées par:
a. l'AVS ou l'AI;
b. l'assurance militaire ou l'assurance-accidents;
c. la prévoyance professionnelle vieillesse, survivants et invalidité au sens de la loi fédérale du 25 juin 1982 sur la prévoyance professionnelle vieillesse, survivants et invalidité (LPP)1.
3 Les allocations pour impotents sont, selon les dispositions de la loi spéciale concernée et dans l'ordre suivant, versées exclusivement par:
a. l'assurance militaire ou l'assurance-accidents;
b. l'AVS ou l'AI.
1 RS 831.40