Jurisprudence du Tribunal Cantonal Contact
N° dossier: CDP.2013.10
Autorité: CDP
Date décision: 12.09.2013
Publié le: 08.10.2013
Revue juridique:
Titre: Refus de mesures médicales à une jeune fille mineure (opération de chirurgie plastique).
Résumé:
Une importante asymétrie de la poitrine chez une jeune fille mineure, qui n'est ni une amastie ni une athélie, ne constitue pas une infirmité congénitale au sens de l'OIC, de sorte que l'opération de chirurgie plastique envisagée ne peut être prise en charge en vertu de l'article 13 LAI. Le droit aux prestations sous l'angle de l'article 12 LAI doit également être nié, dans la mesure où l'assurée n'est pas gênée par cette anomalie au point que sa capacité future de travail pourrait être entravée.
Articles de loi:
Art. 12 LAI Art. 13 LAI Art. 8 LPGA
A. X., née en 1996, souffre d'une anomalie de la poitrine (seins tubéreux de type I à gauche et de type III à droite) provoquant une asymétrie des seins. Elle a déposé à cet effet le 5 octobre 2011 une demande de prestations de l'assurance-invalidité pour mineurs tendant à la prise en charge d'une opération de chirurgie plastique.
L'Office AI a requis un rapport médical du Dr A., spécialiste en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique, qui a diagnostiqué des seins tubéreux de stade III au sein droit et de stade I au sein gauche (infirmité congénitale OIC 113) et préconisé la mise en place d'un expanseur au sein droit, puis à 18 ans, celle d'une prothèse définitive ainsi qu'une symétrisation au sein gauche. Ce praticien a remis à l'Office AI, à sa demande et sur proposition du service médical régional de l'AI (SMR), un dossier photographique. Le Dr B., gynécologue et médecin traitant de l'assurée, a par ailleurs confirmé que sa patiente présente une asymétrie des seins connue depuis des années et a renvoyé au surplus l'Office AI au Dr A. (courrier du 26.06.2012). Dans son avis médical du 20 septembre 2012, le SMR, à qui le dossier complété a été soumis, a retenu que l'assurée présente une asymétrie des seins, mais non une amastie congénitale ou une athélie (absence totale de sein, de glandes mammaires, de mamelon). Le chiffre 113 CMRM précisant qu'une micromastie ne saurait être reconnue comme infirmité congénitale au sens du chiffre 113 OIC, il propose le rejet de la demande de prise en charge.
Faisant siennes les conclusions précitées, l'Office AI a soumis le 16 octobre 2012 aux parents de l'assurée un projet de décision de refus, considérant que leur fille ne présente pas une infirmité congénitale reconnue au sens de l'article 13 LAI, ni ne remplit les conditions de prise en charge au sens de l'article 12 LAI. Malgré les observations des parents de l'assurée qui ont indiqué que cette anomalie entraîne des difficultés d'ordre psychique pour leur fille – renforcées par la détection de manière fortuite en 2010 d'une anomalie vaginale –, l'Office AI a confirmé son refus de prise en charge par décision du 17 décembre 2012.
B. X2 et X3, agissant pour leur fille, défèrent cette décision à la Cour de droit public du Tribunal cantonal, en concluant implicitement à son annulation et à l'octroi de la prise en charge demandée. Ils font valoir à l'appui que l'opération envisagée est nécessaire pour préserver sa future capacité de travail, attendu que cette malformation entraîne des difficultés sur le plan psychique qui ont été aggravées par la découverte fortuite en 2010 d'une anomalie vaginale et d'une tumeur – bénigne – rétro-sternale.
C. Dans ses observations, l'Office AI conclut au rejet du recours.
C O N S I D E R A N T
en droit
1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable.
2. Le litige porte sur le droit de l'assurée à une mesure médicale de l'assurance-invalidité, plus particulièrement à la prise en charge par l'Office AI d'une opération chirurgicale visant à implanter un expanseur au sein droit, suivie, à 18 ans, de la mise en place d'une prothèse définitive et de la symétrisation au sein gauche.
3. a) Selon l'article 13 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu'à l'âge de 20 ans révolus (al. 1). Le Conseil fédéral établit une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées; il peut exclure la prise en charge du traitement d'infirmités peu importantes (al. 2). Faisant usage de cette délégation de compétence, le Conseil fédéral a édicté l'ordonnance sur les infirmités congénitales, du 9 mars 1985, (OIC) contenant, en annexe, la liste des infirmités congénitales. Le contenu de cette liste, respectivement les conditions de prise en charge des mesures médicales relatives à de telles infirmités, font l'objet d'une circulaire de l'Office fédéral des assurances sociales sur les mesures médicales de réadaptation de l'AI (CMRM). Une telle circulaire ne lie pas le juge; ce dernier ne s'en écarte toutefois, en principe, que si son contenu est en contradiction avec les dispositions légales applicables (ATF 130 V 163 cons. 4.3.1).
b) En l'espèce, l'affection présentée par l'assurée, à savoir des seins tubéreux de stade I à gauche et III à droite avec une importante asymétrie, ne figure pas dans la liste des infirmités congénitales annexée à l'OIC. Le chiffre 113 de l'annexe à l'OIC ne prévoit que la prise en charge d'une amastie congénitale (absence de la glande mammaire) ou d'une athélie congénitale (absence du mamelon). Le chiffre 113 CMRM précise qu'une micromastie (développement insuffisant des glandes mammaires) ne saurait être reconnue comme une infirmité congénitale relevant du chiffre 113 OIC. L'assurée n'a en conséquence pas droit à la prise en charge du traitement envisagé en vertu de l'article 13 LAI. Il convient ensuite d'examiner si cette prise en charge peut se justifier en vertu de l'article 12 LAI.
4. a) A teneur de l'article 12 al. 1 LAI, l'assuré a droit, jusqu'à l'âge de 20 ans, aux mesures médicales qui n'ont pas pour objet le traitement de l'affection comme telle, mais sont directement nécessaires à la réadaptation professionnelle ou à sa réadaptation en vue de l'accomplissement de ses travaux habituels, et sont de nature à améliorer de façon durable et importante sa capacité de gain ou l'accomplissement de ses travaux habituels, ou à les préserver d'une diminution notable. En règle générale, on entend par traitement de l'affection comme telle la guérison ou l'amélioration d'un phénomène pathologique labile. L'assurance-invalidité ne prend en charge, en principe, que les mesures médicales qui visent directement à éliminer ou à corriger des états défectueux stables, ou du moins relativement stables, ou des pertes de fonction, si ces mesures permettent de prévoir un succès durable et important au sens de l'article 12 al. 1 LAI (arrêt du TF du 27.03.2001 [I 475/00] cons. 1a et références citées). Cette disposition vise notamment à tracer une limite entre le champ d'application de l'assurance-invalidité et celui de l'assurance-maladie et accidents. Cette délimitation repose sur le principe que le traitement d'une maladie ou d'une lésion, sans égard à la durée de l'affection, ressortit en premier lieu au domaine de l'assurance-maladie et accidents (ATF 104 V 79 cons. 1, 102 V 38 p. 41 cons. 1; RCC 1981, p. 519 cons. 3a; arrêt du TF du 05.04.2012 [9C_850/2011] cons. 2.2). Dans le cadre de l'article 12 LAI, le succès de la réadaptation ne constitue pas, en lui-même, un critère décisif car, pratiquement, toute mesure qui réussit du point de vue médical a simultanément des effets bénéfiques sur la vie active (ATF 120 V 277 cons. 3a p. 279, 115 V 191 cons. 3 p. 194 s., arrêt du TF du 05.04.2012 [9C_850/2011] cons. 4.1).
b) Les assurés mineurs sans activité lucrative sont réputés invalides s'ils présentent une atteinte à leur santé physique, mentale ou psychique qui provoquera probablement une incapacité de gain totale ou partielle (art. 8 al. 2 LPGA). Lorsqu'il s'agit de mineurs, la jurisprudence a toujours précisé que des mesures médicales pouvaient déjà être utiles de manière prédominante à la réadaptation professionnelle et, malgré le caractère encore provisoirement labile de l'affection, pouvaient être prises en charge par l'AI si, sans ces mesures, la guérison serait accompagnée de séquelles ou s'il en résulterait un état défectueux stable d'une autre manière, ce qui nuirait à la formation professionnelle, diminuerait la capacité de gain ou aurait ces deux effets en même temps (ATF 131 V 9 cons. 4.2; ATF 105 V 19, p. 20; VSI 2000, p. 65).
c) Dans un arrêt du 22 septembre 1976, le Tribunal fédéral des assurances a eu l'occasion de juger, en ce qui concerne une assurée présentant une anomalie de la croissance d'un sein, que les défauts d'ordre esthétique n'influencent généralement pas la capacité de gain, sous réserve des cas exceptionnels où ils causent des souffrances morales qui influencent à leur tour l'aptitude à exercer une activité lucrative. En conséquence, du point de vue de l'assurance-invalidité, ces défauts ne peuvent être pris en considération que s'ils sont graves au point qu'il faut s'attendre à une diminution effective et sensible de l'aptitude de l'intéressée à exercer un métier ou à accomplir sa besogne habituelle. Le Tribunal fédéral des assurances a toutefois nié dans cette affaire le caractère invalidant de la souffrance morale de l'assurée (RCC 1977 p. 125 cons. 2). Dans un arrêt du 27 mars 2001, la Haute Cour a confirmé sa jurisprudence dans le cas d'une assurée qui présentait une anomalie de la poitrine. Il a retenu que cette malformation pouvait engendrer une souffrance non négligeable, mais que le dossier ne permettait pas de considérer que l'assurée était perturbée au point que sa capacité de gain future serait entravée, d'autant moins que cette anomalie pouvait être aisément dissimulée dans un contexte professionnel et que l'assurée n'était pas suivie sur le plan psychique par un psychologue ou un psychiatre (arrêt du TF du 27.03.2001 [I 475/00] cons. 3b et c).
d) En l'espèce, la situation de l'assurée est en tous points comparable aux deux affaires précitées, jugées par le Tribunal fédéral des assurances. Il ressort du dossier que l'intéressée semble souffrir de l'asymétrie de ses seins. Le Dr A. l'a décrite comme fortement gênée et prostrée et a répondu par l'affirmative à la question de savoir si l'état de santé de cette dernière avait une influence sur la fréquentation de l'école ou de la formation professionnelle, indiquant qu'elle présentait une attitude scoliotique et ne pratiquait aucun sport. Force est toutefois de constater, avec l'Office AI, que le dossier ne permet pas de conclure que l'assurée serait perturbée par cette anomalie au point que sa future capacité de gain serait entravée. Comme l'a retenu le Tribunal fédéral, ce type d'anomalie peut être facilement dissimulé dans un contexte professionnel. Par ailleurs, elle ne paraît pas souffrir au point d'être suivie sur le plan psychique, et ce malgré le fait qu'elle semble présenter en sus une anomalie vaginale qui aurait été découverte fortuitement en 2010 et qu'elle aurait subi l'ablation d'une tumeur rétro-sternale non maligne. Ainsi, sans chercher à minimiser la souffrance de l'intéressée, force est d'admettre que l'asymétrie de la poitrine qu'elle présente n'est pas grave au point d'engendrer une diminution effective et sensible de son aptitude à exercer un métier à futur.
Mal fondé, le recours doit être rejeté.
5. Vu le sort de la cause, il y a lieu de mettre les frais à charge des recourants, auxquels il n'est pas alloué de dépens.
**Par ces motifs,
la Cour de droit public**
1. Rejette le recours.
2. Met à la charge des recourants les frais de la procédure par 440 francs, montant compensé par leur avance.
3. Dit qu'il n'est pas alloué de dépens.
Neuchâtel, le 12 septembre 2013
**Art. 12 ** 1LAI
Droit en général
1 L'assuré a droit, jusqu'à l'âge de 20 ans, aux mesures médicales qui n'ont pas pour objet le traitement de l'affection comme telle, mais sont directement nécessaires à sa réadaptation professionnelle ou à sa réadaptation en vue de l'accomplissement de ses travaux habituels, et sont de nature à améliorer de façon durable et importante sa capacité de gain ou l'accomplissement de ses travaux habituels, ou à les préserver d'une diminution notable.2
2 Le Conseil fédéral est autorisé à délimiter les mesures prévues à l'al. 1 par rapport à celles qui relèvent du traitement de l'affection comme telle. A cet effet, il peut notamment préciser la nature et l'étendue des mesures incombant à l'assurance et régler la naissance et la durée du droit aux prestations.
1 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 5 oct. 1967, en vigueur depuis le 1er janv. 1968 (RO 1968 29; FF ** 1967** I 677).
2 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 6 oct. 2006 (5e révision AI), en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 5129; FF 2005 4215).
**Art. 13 ** 1LAI
Droit en cas d'infirmité congénitale
1 Les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA2) jusqu'à l'âge de 20 ans révolus.3
2 Le Conseil fédéral établira une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées. Il pourra exclure la prise en charge du traitement d'infirmités peu importantes.4
1 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 5 oct. 1967, en vigueur depuis le 1er janv. 1968 (RO 1968 29; FF ** 1967** I 677).
2 RS 830.1
3 Nouvelle teneur selon le ch. 8 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).
4 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 9 oct. 1986, en vigueur depuis le 1er janv. 1988 (RO 1987 447; FF 1985 I 21).
Art. 8 LPGA
Invalidité
1 Est réputée invalidité l'incapacité de gain totale ou partielle qui est présumée permanente ou de longue durée.
2 Les assurés mineurs sans activité lucrative sont réputés invalides s'ils présentent une atteinte à leur santé physique, mentale ou psychique qui provoquera probablement une incapacité de gain totale ou partielle.1
3 Les assurés majeurs qui n'exerçaient pas d'activité lucrative avant d'être atteints dans leur santé physique, mentale ou psychique et dont il ne peut être exigé qu'ils en exercent une sont réputés invalides si l'atteinte les empêche d'accomplir leurs travaux habituels. L'art. 7, al. 2, est applicable par analogie.23
1 Nouvelle teneur selon le ch. 2 de l'annexe à la LF du 21 mars 2003 (4e révision AI), en vigueur depuis le 1er janv. 2004 (RO 2003 3837; FF 2001 3045).
2 Phrase introduite par le ch. 2 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2006 (5e révision AI), en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 5129; FF 2005 4215).
3 Nouvelle teneur selon le ch. 2 de l'annexe à la LF du 21 mars 2003 (4e révision AI), en vigueur depuis le 1er janv. 2004 (RO 2003 3837; FF 2001 3045