Jurisprudence du Tribunal Cantonal Contact
N° dossier: CDP.2012.86
Autorité: CDP
Date décision: 26.02.2014
Publié le: 17.03.2014
Revue juridique:
Titre: Refus de prestations LAA en matière de soins dentaires (lien de causalité naturelle).
Résumé:
**1. Lorsque des lésions dentaires (chute sur le bord d’une baignoire) et les traitements proposés puis facturés à l’assureur LAA ne peuvent correspondre aux suites habituelles d’un accident, selon le médecin conseil de l’assureur et la littérature médicale spécialisée en la matière, le lien de causalité naturelle et l’obligation de prester de l’assureur doivent être niés.
2. In casu, au regard des lésions annoncées et constatées, le réalignement effectué de dents supérieures de l’assurée est sans rapport avec l’accident subi.**
Articles de loi:
Art. 6 LAA Art. 10 LAA Art. 4 LPGA Art. 44 LPGA
A. Le 27 juin 2011, X., née en 1958, a chuté dans sa salle de bain alors qu'elle se douchait à son domicile. En tombant, elle s'est notamment cognée au niveau du menton et de la tête sur le bord de sa baignoire. Le 12 juillet 2011, son employeur a rempli une déclaration d'accident-bagatelle LAA à l'attention de la caisse-maladie Y. SA, auprès de laquelle elle est assurée pour les accidents professionnels et non professionnels. Le 24 juillet 2011, puis le 6 septembre 2011, le Dr B., dentiste de X., a établi un devis (LAA) pour "lésions dentaires" (dents 11, 21 et 22 luxées), à l'attention de sa patiente puis de la caisse-maladie Y. SA. Il a proposé un traitement consistant à réaligner ces dents à l'aide de trois couronnes. Par décision du 1er novembre 2011, et après avoir consulté son dentiste-conseil, le Dr C., la caisse-maladie Y. SA a considéré que les conditions requises pour la prise en charge des prestations n'étaient pas remplies. Elle a notamment retenu qu'il n'existait pas de lien de causalité naturelle entre le traitement proposé et l'accident du 27 juin 2011 puisque les radiographies du 4 juillet 2011 démontraient qu'il n'y avait pas eu de déplacement (luxation) des dents lors de cet événement.
Le 14 novembre 2011, X. a formé opposition à cette décision, en joignant une correspondance du Dr B. Par décision sur opposition du 15 février 2012, la caisse-maladie Y. SA a rejeté l'opposition de X. En substance, l'assurance a maintenu l'absence de lien de causalité naturelle entre l'accident du 27 juin 2011 et le traitement proposé, en se basant sur un nouvel avis détaillé du 25 janvier 2012 de son dentiste-conseil.
B. Le 14 mars 2012, X. interjette recours auprès de la Cour de droit public contre cette décision, en concluant à son annulation et à ce qu'il soit ordonné à l'intimée de prendre en charge les frais de dentiste consécutifs à la chute survenue le 27 juin 2011. En résumé, la recourante expose que son dentiste, le Dr B., a affirmé que ses déplacements dentaires n'étaient pas forcément visibles radiologiquement et que les éventuelles séquelles accidentelles n'avaient aucun lien avec un traitement endodontique subi à la dent 11 ni avec un problème d'esthétisme. Elle demande encore à être directement entendue par la Cour de céans.
C. Dans ses observations, l'intimée conclut au rejet du recours.
D. La recourante a répliqué aux observations de l'intimée, en confirmant ses conclusions.
C O N S I D E R A N T
en droit
1. Interjeté dans les formes et délais légaux, auprès du tribunal compétent (art. 57, 60 LPGA; 47 OJN), le recours est recevable.
2. Au sens de l'article 4
LPGA, est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire,
portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la
santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort. Selon l'article 6 al. 1 LAA, les prestations d'assurance sont allouées
en cas d'accident professionnel, d'accident non professionnel et de maladie professionnelle. Aux termes de
l'article 10 al. 1 LAA, la personne assurée a droit
au traitement médical approprié des lésions résultant de l'accident. Le
traitement médical ne se limite pas aux mesures destinées au rétablissement ou
à l'amélioration de la capacité de gain, il comprend toutes les mesures qui
visent à une amélioration de l'état de santé ou de la capacité de gain de la
victime où à les préserver d'une atteinte plus considérable. Il s'agit
d'éliminer de la manière la plus complète possible les atteintes à la santé
physique ou psychique, y compris les atteintes esthétiques visibles (ATF 121 V 119,
3. a) L'obligation éventuelle de l'assureur d'allouer ses prestations suppose l'existence d'un lien de causalité naturelle et adéquate entre l'accident et le traitement médical (ATF 118 V 286 cons. 1b; 117 V 359, cons. 5b/dd arrêt du TF du 01.02.2008 [8C_87/2007] cons. 2.2; Rumo-Jungo, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 3e éd. 2002, p. 42; Ghélew/Ramelet/Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, 1992, p. 5). Il existe un lien de causalité naturelle entre deux événements lorsque, sans le premier, le second ne se serait pas produit. La question de la causalité adéquate ne se pose que si la causalité naturelle est établie (ATF 119 V 335 cons. 4c; Ghélew/Ramelet/Ritter, 1992, p. 52).
La condition du lien de causalité naturelle est remplie lorsqu'il y a lieu d'admettre que, sans l'événement accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout, ou qu'il ne serait pas survenu de la même manière. Il n'est pas nécessaire, en revanche, que l'accident soit la cause unique ou immédiate de l'atteinte à la santé; il faut et il suffit que l'événement dommageable, associé éventuellement à d'autres facteurs, ait provoqué l'atteinte à la santé physique ou psychique de l'assuré, c'est-à-dire qu'il se présente comme la condition sine qua non de celle-ci. Savoir si l'événement assuré et l'atteinte à la santé sont liés par un rapport de causalité naturelle est une question de fait que l'administration ou, le cas échéant, le juge examine en se fondant essentiellement sur des renseignements d'ordre médical et qui doit être tranchée en se conformant à la règle du degré de vraisemblance prépondérante, appliqué généralement à l'appréciation des preuves dans l'assurance-sociale. Ainsi, lorsque l'existence d'un rapport de cause à effet entre l'accident et le dommage paraît possible, mais qu'elle ne peut pas être qualifiée de probable dans le cas particulier, le droit à des prestations fondées sur l'accident assuré doit être nié (ATF 129 V 402 cons. 4.3.1 et les références citées, 129 V 177 cons. 3.1; arrêts du TF du 22.11.2011 [8C_1003/2010] cons. 1.1 et 22.04.2008 [8C_513/2007], cons. 2).
b) Le juge des assurances sociales doit, quelle que soit leur provenance, examiner l'ensemble des moyens de preuve de manière objective et décider s'ils permettent de trancher la question des droits litigieux de manière sûre. En particulier, le juge ne saurait statuer, en présence de rapports médicaux contradictoires, sans s'être penché sur toutes les preuves disponibles et sans indiquer les motifs qui le conduisent à retenir un avis médical plutôt qu'un autre. A cet égard, l'élément déterminant n'est ni l'origine, ni la désignation du moyen de preuve comme rapport ou expertise, mais son contenu. Il importe que les points litigieux importants aient fait l'objet d'une étude fouillée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées, qu'il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description des interférences médicales soit claire et, enfin, que les conclusions de l'expert soient bien motivées. Dans une procédure portant sur l'octroi ou le refus de prestations d'assurances sociales, le Tribunal fédéral a récemment précisé que lorsqu'une décision administrative s'appuie exclusivement sur l'appréciation d'un médecin interne à l'assureur social et que l'avis d'un médecin traitant ou d'un expert privé auquel on peut également attribuer un caractère probant laisse subsister des doutes mêmes faibles quant à la fiabilité et la pertinence de cette appréciation, la cause ne saurait être tranchée en se fondant sur l'un ou sur l'autre de ces avis et il y a lieu de mettre en œuvre une expertise par un médecin indépendant selon la procédure de l'article 44 LPGA ou une expertise judicaire (ATF 135 V 465, arrêt du TF du 19.04.2011 [8C_456/2010] cons. 3).
Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante (Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4e éd., 1984, p. 136; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2e éd., p. 278 ch. 5; ATF 125 V 193 cons. 2; arrêt du TF du 27.04.2006 [C 97/05] cons. 2.3, arrêt du TF non publié du 20.09.2004 [C 34/04] cons. 4.1; arrêt non publié du TA du 30.05.2008 [2008.98] cons. 3). Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 126 V 353 cons. 5b, 125 V 193 cons. 2 et les références; arrêt du TF des 05.05.2009 [8C_929/2008] cons. 3.2 et 11.07.2008 [8C 746/2007] cons. 5.1). Il n'existe pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (ATF 126 V 319 cons. 5a; arrêts du TF des 11.07.2008 [8C_746/2007] cons. 5.1 et 01.07.2008 [9C_365/2007] cons. 5.3). La jurisprudence ne cesse non plus de rappeler que tout respectable qu'il soit, l'avis du médecin traitant doit être relativisé dans la mesure où celui-ci est généralement enclin, en raison de la relation de confiance qui l'unit à son patient, à prendre parti pour lui en cas de doute (arrêts non publiés du TA du 22.07.2009 [TA.2007.138] cons. 3b; du 18.11.2008 (TA.2006.410] cons. 3b; ATF 133 V 450 cons. 11.1.3, 125 V 351 cons. 3b/cc et les références; arrêt du TF du 12.06.2007 [4A 45/2007] cons. 5.1 in fine).
4. a) En l'occurrence, l'événement du 27 juin 2011 constitue un accident au sens des articles 4 LPGA et 6 al. 1 LAA, ce qui n'est pas contesté par l'intimée. Il convient ainsi d'examiner si le déplacement ou le mauvais alignement des dents (nos 11, 21 et 22) de la recourante, qui est à l'origine du traitement médical proposé par son dentiste, est en lien de causalité naturelle avec cet accident et doit dès lors être pris en charge au sens de l'article 10 al. 1 LAA.
b) Le dossier comporte une déclaration d'accident LAA complétée par une prise de position du 9 novembre 2011 du Dr B., dentiste de la recourante, deux devis, ainsi qu'un avis médical du 24 octobre 211 du Dr C., dentiste-conseil de l'intimée, qu'il a ensuite complété et motivé dans le cadre de la procédure d'opposition. Ces deux avis médicaux s’opposent quant à la question du lien de causalité naturelle entre l'accident du 27 juin 2011 et l’emplacement ou le déplacement des dents 11, 21 et 22 de la recourante. Il convient donc d'examiner s'il y a lieu d’accorder une pleine valeur probante à l’une ou l’autre de ces appréciations.
c) Le Dr C. considère que ni les radiographies du 4 juillet 2011, ni la photographie des dents de la recourante reçue par lui le 24 octobre 2011, ni le traitement d'urgence proposé par le dentiste traitant ne montraient qu'il y a eu déplacement dentaire. Il ajoute qu’il n’a constaté aucun élargissement desmodontal sur les radiographies précitées, qu'aucune attelle de contention n'a été posée par le Dr B. selon le devis et les notes d'honoraires annexées, et que la photographie remise montre que les dents antérieures souffrent d'un mauvais alignement qui n'a rien à voir avec l'accident. Il retient en outre que la lésion subie par la recourante s'apparente à des contusions ou à des concussions : cela signifie que la mobilité augmentée par le choc se rétablit sans aucune aide extérieure et ceci de manière spontanée pour autant qu'il n'y ait pas de dysfonction ou de dysfonctionnement antérieur à l'accident. En conclusion, il retient que le traitement orthodontique proposé n'est pas lié à l'accident, mais à l'anamnèse antérieure de la patiente, puisque rien ne démontre que les dents (11, 21 et 22) ont été déplacées.
Il convient de retenir que l'avis médical du Dr C. repose sur un examen complet du dossier et contient des conclusions claires et motivées, si bien qu'il y a lieu de lui accorder une pleine valeur probante. Il explique précisément pour quelles raisons les chevauchements ou le mauvais alignement dentaires de la recourante ne peuvent être liés et provoqués par l'accident du 27 juin 2011 et pourquoi le traitement médical proposé n'est pas approprié aux lésions résultant de l'accident, mais à l'anamnèse antérieure de la recourante. L'intimée, dans sa décision sur opposition, effectue également une analyse détaillée, à laquelle il peut être renvoyé des lésions dentaires en général et plus particulièrement du cas de la recourante, (ch. 9 à 12 de la décision attaquée), pour appuyer l'avis de son dentiste-conseil. L'intimée considère notamment que la recourante n'a pu être victime que d'une concussion et non d'une luxation (déplacement) et qu'ainsi aucun traitement plus étendu ne s'imposait.
d) Les brefs avis médicaux du Dr B. ne suffisent pas à instiller un doute concernant les conclusions du Dr C. Le premier nommé soutient que son devis, transmis à l'intimée – dans lequel il avait mentionné que la recourante s'était heurté les incisives supérieures et inférieures au rebord de sa baignoire, ce qui avait provoqué un déplacement de ses incisives supérieures - n'a pas été pris en considération. Il précise encore dans sa lettre du 9 novembre 2011, que "l'accident n'a aucun lien entre le traitement endodontique effectué sur la dent no 11" et que "les déplacements dentaires ne sont pas forcément visibles radiologiquement". Cependant, le Dr B. n'explique pas distinctement pour quelles raisons les déplacements dentaires (ou leur alignement actuel) seraient consécutifs, et non antérieurs, à l'accident. Il se borne plutôt à affirmer que de tels déplacements ne sont pas nécessairement visibles sur une radiographie, n'effectue pas une étude détaillée du cas d'espèce et ne motive pas ses conclusions. Ce faisant, son appréciation ne saurait être retenue et on ne saurait dans ce cas attribuer à son avis médical un caractère suffisamment probant au sens de la jurisprudence fédérale (cf. cons. 3b).
Ainsi, aucun élément au dossier ne permet de douter, même faiblement, de la fiabilité et de la pertinence du rapport médical du Dr C. Ce dernier ne contient d'ailleurs aucune contradiction. Dès lors, il sied de constater qu'il n'y a pas de lien de causalité naturelle probable entre l'accident du 27 juin 2011 et le mauvais alignement des dents no 11, 21 et 22 de la recourante, dont la survenance est manifestement antérieure à l'accident. L'intimée n'a donc pas à prendre en charge le traitement proposé par le Dr B. concernant les dents no 11, 21 et 22 dans la mesure où il n’a pas pour origine un déplacement dentaire lié à l'accident du 27 juin 2011.
5. En dernier lieu, il n'y a pas de raison d'entendre personnellement la recourante, ce moyen n'apparaissant pas propre à modifier les considérations qui précèdent sous l'angle de l'appréciation anticipée des preuves, a fortiori si l'on considère que la recourante s'est déjà exprimée au sujet des observations sur recours déposées par l'intimée. De plus, une expertise, au sens de l'article 44 LPGA ou une expertise judiciaire, n'est pas nécessaire, puisqu'il n'existe aucune raison sérieuse de douter de l'avis médical du médecin-conseil de l'intimée (ATA non publié du 26.08.2005 dans la cause M [TA.2005.19] cons. 5).
6. Au vu de ce qui précède, le recours est mal fondé et doit être rejeté. La procédure est gratuite et il n'est pas alloué de dépens (art. 61 let. a et g LPGA).
**Par ces motifs,
la Cour de droit public**
1. Rejette le recours.
2. Statue sans frais et n'alloue pas de dépens.
Neuchâtel, le 26 février 2014
Art. 6 LAA
Généralités
1 Si la présente loi n'en dispose pas autrement, les prestations d'assurance sont allouées en cas d'accident professionnel, d'accident non professionnel et de maladie professionnelle.
2 Le Conseil fédéral peut inclure dans l'assurance des lésions corporelles qui sont semblables aux conséquences d'un accident.
3 L'assurance alloue en outre ses prestations pour les lésions causées à l'assuré victime d'un accident lors du traitement médical (art. 10).
Art. 10 LAA
Traitement médical
1 L'assuré a droit au traitement médical approprié des lésions résultant de l'accident, à savoir:
a.
au traitement ambulatoire dispensé par le médecin, le dentiste ou, sur leur prescription, par le personnel paramédical ainsi que, par la suite, par le chiropraticien;
b.
aux médicaments et analyses ordonnés par le médecin ou le dentiste;
c.
au traitement, à la nourriture et au logement en salle commune dans un hôpital;
d.
aux cures complémentaires et aux cures de bain prescrites par le médecin;
e.
aux moyens et appareils servant à la guérison.
2 L'assuré peut choisir librement son médecin, son dentiste, son chiropraticien, sa pharmacie ou l'établissement hospitalier dans lequel il veut se faire soigner.
3 Le Conseil fédéral peut définir les prestations obligatoirement à la charge de l'assurance et limiter la couverture des frais de traitement à l'étranger. Il peut fixer les conditions auxquelles l'assuré a droit aux soins à domicile et la mesure dans laquelle ceux-ci sont couverts.
**Art. 4 ** 1LPGA
Accident
Est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort.
1 Nouvelle teneur selon le ch. 2 de l'annexe à la LF du 21 mars 2003 (4e révision AI), en vigueur depuis le 1er janv. 2004 (RO 2003 3837; FF 2001 3045).
Art. 44 LPGA
Expertise
Si l'assureur doit recourir aux services d'un expert indépendant pour élucider les faits, il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties. Celles-ci peuvent récuser l'expert pour des raisons pertinentes et présenter des contre-propositions.