Décès suite à une mauvaise évaluation de l'état du malade. Négligence coupable (non retenue).

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N° dossier: CCP.2003.72

Autorité: CCP

Date décision: 24.06.2004

Publié le: 14.04.2008

Revue juridique:

Titre: Décès suite à une mauvaise évaluation de l'état du malade. Négligence coupable (non retenue).

Résumé:

**Décès d'un homme opéré, par suite d'une hémorragie abdominale sous-estimée par le médecin assistant de garde, sans que celui-ci ne commette pour autant de négligence, selon les experts.

Dans leur recours, les parties plaignantes sollicitent une nouvelle expertise, conclusion irrecevable en cassation.

Rappel des principes relatifs à la négligence par omission. En l'espèce, pas d'arbitraire du premier juge à nier une négligence coupable et un lien de causalité, l'aléa thérapeutique étant inhérent à l'activité en cause.**

Articles de loi:

Art. 18 CP/1937 Art. 117 CP/1937 Art. 247 CPPN

Réf. : CCP.2003.72/cab

A. Le 20 mars 2000, M.A. et C.A. et J.A. ont déposé plainte pénale contre inconnu pour homicide par négligence (art.117 CP), suite au décès de leur époux et fils K.A. le 18 mars 2000 tôt le matin à l'hôpital X.. Ils exposaient que ce dernier, né le 31 mars 1966, était décédé des suites d'une opération au niveau des intestins subie la veille et qui ne présentait pas, en principe, de difficultés particulières. Le 20 mars 2000, à la demande semble-t-il conjointe de l'hôpital et de la famille, une autopsie a été pratiquée par des collaborateurs de l'Institut neuchâtelois d'anatomie pathologique (INAP). Les pathologues ont en particulier constaté la présence d'un épanchement non hémorragique de 450 ml dans les cavités pleurales, la présence de 1900 ml de liquide – dont l'hématocrite n'a pas été effectué – dans l'abdomen et des caillots (190 ml) dans l'hémiabdomen supérieur gauche. Pour les pathologues, "la cause de la mort immédiate est une exsanguination aiguë dans la cavité de l'abdomen" (D.52).

Le 21 mars 2000, le procureur général a requis le juge d'instruction des Montagnes de mener une enquête préalable aux fins de déterminer les causes et circonstances du décès de K.A.. Dans ce cadre, une expertise a été ordonnée. Elle a été confiée à l'Institut de médecine légale de l'Université de Lausanne (IUML). Les experts ont déposé leur rapport principal le 30 octobre 2001 (D.145-152) et répondu à des questions complémentaires le 14 août 2002 (D.208-212). Ils ont relevé les éléments essentiels suivants : l'opération, effectuée par le Dr B. assisté par son chef de service le Dr M. et le Dr L., s'est globalement bien déroulée, apparemment. Deux complications, courantes selon les experts, sont toutefois survenues. La première d'entre elles, une perforation du côlon, a en particulier nécessité l'abandon de la méthode par laparoscopie au profit d'une laparotomie classique. La seconde complication a consisté en une décapsulation de la rate. Selon les experts, ces deux lésions ont été reconnues immédiatement et traitées de manière adéquate. Le suivi postopératoire du patient s'est déroulé selon les routines en vigueur dans le département de chirurgie. Durant la nuit où le patient est décédé, le service de garde était composé de la Dresse Y., médecin assistant sur place et du Dr S., médecin adjoint au médecin chef du service de chirurgie, qui exerçait sa garde à domicile.

Les causes du décès de K.A. n'ont pas pu être déterminées avec certitude. Les experts de l'IUML ont néanmoins relevé les éléments suivants (D.149-150) :

"Si l'on admet que K.A. a bel et bien présenté une hypovolémie postopératoire, et si l'on admet aussi l'hypothèse des pathologues que le liquide intra-abdominal était bel et bien du sang pur, on ne peut cependant pas déduire qu'une hémorragie à bas bruit d'un total de 2 litres ait été suffisante pour faire mourir un homme jeune de 95 kg en bon état général. Toutefois, l'hypovolémie a vraisemblablement été aggravée par les pertes insensibles (respiration, transpiration, évaporation à partir du péritoine pendant la laparotomie, exsudation dans les zones disséquées, constitution d'un épanchement de 450 ml dans les cavités pleurales). Dès lors, le cumul de toutes ces pertes a certainement été sous-estimé. Les infirmières de service pendant la nuit du 17 au 18 mars 2000 ont accompli une surveillance postopératoire lege artis. Le reproche d'insuffisance de surveillance ne peut pas non plus être adressé au médecin assistant de garde. Cette dernière personne a cependant mésestimé la gravité de l'hypovolémie, comme en témoigne la modestie des quantités de liquide intraveineux prescrites. Une réanimation liquidienne plus agressive, en chambre ou éventuellement aux Soins Intensifs, aurait peut-être permis d'éviter l'issue fatale."

S'agissant plus spécialement de l'éventuelle responsabilité de Y. dans la survenance du décès, les experts se sont exprimés dans les termes suivants, en réponse aux questions complémentaires du juge d'instruction (D.209) :

"La Dresse Y., qui était de garde le jour du décès de K.A. n'a pas commis de négligence, ni de faute de l'art. En effet, elle a vu le malade et a consciencieusement répondu aux sollicitations des infirmières. Son erreur aura été se sous-estimer la gravité de la situation."

Par ordonnance du 22 août 2002, le substitut de procureur général a renvoyé Y. devant le Tribunal de police du district de La Chaux-de-Fonds, requérant contre elle, en application de l'article 117 CP, une peine à l'appréciation du tribunal en cas de condamnation.

B. Par jugement du 15 mai 2003, le Tribunal de police du district de La Chaux-de-Fonds a libéré Y. des fins de la poursuite pénale dirigée à son encontre et laissé les frais de la cause à la charge de l'Etat. En bref, le premier juge a considéré qu'il n'avait pas de motifs sérieux de s'écarter de l'avis des experts. En effet, compte tenu de la courte expérience professionnelle de la prévenue, du fait que l'appréciation d'un bilan hydrique en phase postopératoire n'est pas toujours aisée, notamment chez des patients corpulents, que le cas de K.A. n'avait semble-t-il pas été signalé comme susceptible de poser des problèmes et que la prévenue, au vu des derniers paramètres qui lui avaient été communiqués, avait pu sans légèreté coupable supposer que les perfusions complémentaires qu'elle avait ordonnées étaient suffisantes, le premier juge a retenu que la prévenue n'avait pas commis de négligence. En outre, il a nié le rapport de causalité entre le comportement de la prévenue et le décès, considérant que "le Tribunal ne saurait, sans arbitraire, s'estimer convaincu qu'en procédant à une réanimation liquidienne plus agressive de K.A., la prévenue aurait, avec une haute vraisemblance, évité à celui-ci de mourir."

C. M.A. et C.A. et J.A. recourent contre ce jugement, concluant à sa cassation et au renvoi de la cause à un tribunal de première instance pour nouveau jugement dans le sens des considérants, sous suite de frais et dépens. Ils se prévalent d'arbitraire dans la constatation des faits et d'une mauvaise application de l'article 117 CP, dans la mesure où le premier juge n'a pas retenu de négligence à charge de Y. ni de lien de causalité entre le comportement de cette dernière et le décès de K.A.. En bref, ils font valoir que l'état général de K.A. s'est détérioré au fil des heures (diurèse insuffisante, tachycardie, chute continuelle de tension, douleurs) sans que personne n'y prenne garde ou, du moins, s'en inquiète sérieusement. La prévenue ne se serait souciée de ce patient qu'à partir de 20 heures, alors qu'il était sous sa responsabilité depuis bien avant, et n'aurait à tort pas voulu déranger le chef de clinique qui était de garde à domicile. En outre, la prévenue, malgré une information qui aurait été donnée lors du rapport de garde, ignorait tout du cas de K.A., alors qu'elle était la principale intéressée. L'expertise de l'IUML, basée sur un rapport d'autopsie tronqué, n'est qu'une expertise de dossier mais relèverait néanmoins que la prévenue a mal interprété certaines données et sous-estimé l'importance du déficit liquidien et la gravité de la situation. Ses différents manquements seraient constitutifs d'une négligence. Concernant la question de la causalité, les recourants estiment que si les mesures adéquates avaient été ordonnées et mises en place, soit au moins si le Dr S. avait été appelé et le patient transféré aux soins intensifs, son décès aurait été évité. Les recourants se plaignent également de l'organisation du service de garde de l'hôpital, puisque la nuit en question, la Dresse Y., médecin assistant en deuxième année de formation, était seule responsable d'une centaine de patients. A cet égard, les recourants sollicitent un complément d'expertise, respectivement une nouvelle expertise, afin de déterminer la responsabilité pénale éventuelle d'autres médecins, voire de la direction de l'hôpital X., qui découlerait d'une mauvaise organisation des services de chirurgie et des urgences.

D. Le président du Tribunal de police du district de La Chaux-de-Fonds ne formule pas d'observations. Dans les siennes, le procureur général considère que le pourvoi a un caractère nettement appellatoire et conclut à son rejet. En particulier, il relève que la Cour de cassation pénale ne doit en principe pas procéder à l'administration de preuves et qu'il n'appartient pas à celle-ci d'ordonner l'expertise demandée. Dans ses observations, la prévenue conclut au rejet du recours, sous suite de frais et dépens.

C O N S I D E R A N T

en droit

1. Interjeté dans les formes et délai légaux par des plaignants qui sont intervenus aux débats (art.243 al.2 et 244 CPP), le pourvoi est recevable.

2. a) Selon les articles 135 et 224 CPP, le tribunal de jugement peut recourir à tous les moyens de preuve propres à asseoir sa conviction et apprécie librement ceux-ci. Le législateur neuchâtelois consacre de la sorte le principe de l'intime conviction du juge, par opposition au système des preuves légales (RJN 3 II 93 cons.1). Conséquence de ce choix, la Cour de cassation pénale est liée par les constatations de fait du premier juge, à moins qu'elles ne soient manifestement arbitraires ou erronées, c'est-à-dire contraires à une pièce probante du dossier ou à la notoriété publique, ou encore évidemment fausses (art.251 al.2 CPP).

b) Lorsque des connaissances spéciales sont nécessaires pour constater ou apprécier un fait essentiel pour le jugement de la cause, le juge doit ordonner une expertise. Comme les autres preuves, celle-ci ne lie pas le juge, étant soumise à la discussion des parties et à la règle de la libre appréciation des preuves. Toutefois, s'il entend s'écarter de ses conclusions, le juge doit motiver sa décision, car il ne saurait, sans motifs concluants, substituer son opinion à celle de l'expert (ATF 107 IV 7 cons.5, 101 IV 129 cons.3a). Si l'expertise est obscure, incomplète ou insuffisante ou s'il existe un désaccord entre plusieurs experts, le juge peut ordonner un nouvel examen, soit par le même expert, soit par d'autres. Dans les mêmes conditions, il peut demander des renseignements complémentaires aux experts (art.163 CPP). Les parties sont quant à elles en droit de solliciter des rapports complémentaires ou une contre-expertise et sont autorisées à critiquer les conclusions de l'expert. Elles ont également la faculté de déposer une expertise effectuée à leur demande.

c) Les recourants sollicitent la Cour de cassation pénale d'ordonner un complément d'expertise ou une nouvelle expertise. Or la Cour de céans statue en principe sur la base du dossier de première instance et ne peut ordonner des mesures d'instruction qu'en cas de violation des règles essentielles de procédure (art.247 al.4 CPP), ce qui n'est nullement le cas en l'espèce. La demande d'expertise complémentaire ou de nouvelle expertise est dès lors irrecevable à ce stade de la procédure. Au surplus, il n'appartient pas à la Cour de cassation pénale de dénoncer au Ministère public de prétendues infractions – en l'espèce une éventuelle mauvaise organisation dans les services de chirurgie et des urgences de l'hôpital X. qui aurait contribué à causer la mort d'un patient – dont celui-ci a de toute façon déjà connaissance.

3. a) Selon l'article 117 CP, "celui qui, par négligence, aura causé la mort d'une personne sera puni de l'emprisonnement ou de l'amende". L'article 18 al.3 CP donne une définition de la négligence : "celui-là commet un crime ou un délit par négligence qui, par une imprévoyance coupable, agit sans se rendre compte ou sans tenir compte des conséquences de son acte. L'imprévoyance est coupable quand l'auteur de l'acte n'a pas usé des précautions commandées par les circonstances et par sa situation personnelle".

L'homicide par négligence suppose en principe une action, mais peut aussi être réalisé par omission (ATF 117 IV 130 cons.2a, 115 IV 189 cons.2). Dans ce dernier cas, on examine tout d'abord si la personne à qui l'infraction est reprochée se trouvait dans une situation de garant, puis on établit l'étendue du devoir de diligence qui découle de cette position de garant et quels actes concrets l'intéressé était tenu d'accomplir en raison de ce devoir de diligence. En fait, on recherche ce que tout homme raisonnable aurait dû faire ou ne pas faire en pareille circonstance (au point de vue objectif), puis on se demande si l'auteur d'espèce, compte tenu de ses moyens personnels, tels que sa formation et son expérience, aurait pu et dû respecter ce devoir (point de vue subjectif). On exige davantage d'un spécialiste que d'un généraliste. En revanche, si les capacités de l'auteur sont au-dessous du niveau moyen pour l'activité en cause, cela n'entraîne pas un abaissement des exigences : on considère généralement que le devoir de prudence obligeait alors l'intéressé à faire appel à une personne compétente (SJ 1994, p.173 et 187). Il faut en définitive que la violation du devoir de diligence fonde un reproche, au sens moral, qui puisse être personnellement adressé à l'accusé (SJ 1994, p.196).

Pour qu'il y ait homicide par négligence, il ne suffit pas toutefois de constater une violation fautive du devoir de prudence d'une part et l'existence d'un décès d'autre part. Il faut encore qu'il existe un rapport de causalité entre cette violation et le décès. Un comportement est la cause naturelle d'un résultat s'il en constitue l'une des conditions sine qua non. Lorsque la causalité naturelle est retenue, il faut encore se demander si le rapport de causalité peut être qualifié d'adéquat, c'est-à-dire si le comportement était propre, d'après le cours ordinaire des choses et l'expérience de la vie, à entraîner un résultat du genre de celui qui s'est produit (ATF 126 IV 13 cons.7a, 121 IV 10 cons.3, 120 IV 300 cons.3e, 118 IV 130 cons.3c). La causalité adéquate peut cependant être exclue, l'enchaînement des faits perdant sa portée juridique, si une autre cause concomitante, par exemple une force naturelle, le comportement de la victime ou d'un tiers, constitue une circonstance tout à fait exceptionnelle ou apparaît si extraordinaire qu'on ne pouvait pas s'y attendre; l'imprévisibilité d'un acte concurrent ne suffit pas en soi à interrompre le rapport de causalité adéquate, il faut encore que cet acte ait une importance telle qu'il s'impose comme la cause la plus probable et la plus immédiate de l'événement considéré, reléguant à l'arrière-plan tous les autres facteurs qui ont contribué à l'amener et notamment le comportement de l'auteur (ATF 121 IV 10 et les arrêts cités).

En matière d'infraction par omission, la question de la causalité ne se présente pas tout à fait de la même manière : d'un point de vue logique, l'omission ne peut rien causer. Le Tribunal fédéral s'efforce toutefois dans sa jurisprudence d'appliquer mutatis mutandis aux infractions par omission les concepts de causalité naturelle et adéquate développés en rapport avec les infractions où une action est reprochée à l'auteur (ATF 117 IV 130 cons.2a). En principe, après avoir déterminé le contenu du devoir de diligence et indiqué quel comportement l'auteur devait adopter, on suppose que celui-ci a adopté le comportement requis (ce qu'il a en réalité omis) et on se demande – ce qui constitue l'examen de la causalité naturelle – si cet acte omis aurait empêché la survenance du résultat; en cas de réponse affirmative, on se demande – ce qui constitue l'examen de la causalité adéquate – si cet acte aurait évité l'accident selon un enchaînement normal et prévisible des événements. Il n'est pas nécessaire que l'inaction de l'auteur constitue la cause exclusive ou directe de l'événement dommageable; il suffit qu'elle ait exercé, avec d'autres causes, une influence sur son avènement (RJJ 1991, p.72 cons.3a). Pour conclure à la causalité sur la base de telles hypothèses, une simple probabilité ne suffit pas, il faut une haute vraisemblance que le résultat ne se serait pas produit si l'accusé avait accompli l'acte qu'il a omis (ATF 118 IV 130 cons.6a).

b) Il n'est pas contesté qu'en l'espèce, la prévenue se trouvait en situation de garant. Il s'agit dès lors d'examiner en premier lieu si elle a violé son devoir de diligence. S'agissant d'une question d'ordre médical extrêmement délicate, le premier juge a discuté puis fait sien l'avis des experts. Dans leur recours, les recourants relèvent avec minutie tous les passages du dossier où les experts mentionnent une erreur d'interprétation des données et où les médecins expliquent, après coup, comment eux-mêmes auraient vraisemblablement agi dans la situation d'espèce. Ce faisant, ils ne démontrent nullement en quoi le premier juge serait tombé dans l'arbitraire en retenant la conclusion des experts, soit que la prévenue n'a pas commis de négligence ni de faute de l'art, même si elle a sous-estimé la gravité de la situation. En effet, il ne ressort pas du dossier que la prévenue aurait commis une erreur manifeste allant au-delà de la simple erreur d'appréciation ou d'interprétation toujours possible en médecine, méprises qui sont dans une certaine mesure inhérentes à l'exercice d'une profession où les opinions peuvent être aussi multiples que diverses et qui n'engagent pas la responsabilité du médecin (voir, en matière civile, ATF 105 II 284 cons.1). La prévenue a répondu aux sollicitations des infirmières, elle est allée voir le patient et a ordonné des perfusions supplémentaires. Certes, après coup, il s'avère que des mesures plus importantes et des investigations plus approfondies visant à déterminer de façon précise l'état du patient auraient été préférables. Toutefois, au vu des éléments en sa possession durant la nuit critique et de sa situation personnelle, il n'y a pas en l'espèce de motifs suffisants pour s'éloigner de l'avis des experts et retenir que la prévenue aurait commis une négligence coupable. En outre, il y a lieu de mentionner que cette dernière n'avait aucune emprise sur l'organisation des services de l'hôpital, qu'elle n'avait pas la possibilité de modifier ou de refuser la garde telle qu'elle était prévue, et que cette question n'a ainsi pas d'incidence dans la présente cause, si ce n'est qu'on ne peut manifestement pas exiger d'un médecin une attention maximale envers chaque patient lorsqu'il est responsable d'un très grand nombre d'entre eux.

L'opinion du premier juge sur la condition de la causalité n'est pas non plus arbitraire. On ne peut en effet pas dire que les experts aient apporté une réponse suffisamment précise quant aux chances de survie de K.A. si la prévenue avait agi différemment. Les causes exactes de la mort n'ont pas pu être déterminées avec certitude. Les experts ont relevé qu'"une réanimation liquidienne plus agressive, en chambre ou éventuellement aux Soins Intensifs, aurait peut-être permis d'éviter l'issue fatale" (D.150). Sur cette base, on ne peut dès lors que partager l'opinion du premier juge, à savoir qu'il n'est pas possible d'affirmer avec le degré de vraisemblance requis par la jurisprudence, qu'un comportement plus adéquat de la prévenue aurait permis d'éviter le décès de K.A..

Si pénible que cela puisse être à la victime d'une erreur médicale ou à ses proches, "la part d'empirisme dans l'activité médicale, bien plus forte que ce que nous aimerions croire, rend floue la limite entre faute et absence de faute" (O. Guillod, Responsabilité médicale : de la faute objectivée à l'absence de faute, in : Journée de la responsabilité civile 2002, Responsabilités objectives, p.167; l'auteur analyse ensuite la loi française qui prévoit "la réparation de l'aléa thérapeutique", notion hélas appropriée dans le cas d'espèce).

En estimant que cette limite n'avait pas été franchie, le premier juge n'a pas violé les articles 18 et 117 CP.

4. Au vu de ce qui précède, le recours doit être rejeté. Les recourants qui succombent supporteront les frais. En revanche, vu le contexte très douloureux qui entoure le pourvoi des plaignants, l'équité ne commande pas l'allocation de dépens en faveur de la prévenue libérée (art.91 al.2 CPP a contrario).

**Par ces motifs,

LA COUR DE CASSATION PENALE**

1. Rejette le recours.

2. Condamne les recourants aux frais de la procédure par 550 francs.

Neuchâtel, le 24 juin 2004