Reduction of insurer indemnity due to pre-existing aggravating factorGénéré par IA

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N° dossier: CC.1998.934

Autorité:

Date décision: 09.01.2003

Publié le: 14.04.2008

Revue juridique: RJN 2003, P.192

Titre: Réduction de l'indemnité due par un assureur en raison d'un facteur étranger préexistant aggravant.

Résumé:

**Réduction de l'indemnité due par un assureur à un assuré reconnu entièrement invalide après avoir été victime d'un quatrième accident, en raison d'un facteur étranger préexistant - l'accident précédent - qui en a aggravé les conséquences.

Détermination du taux d'invalidité (cons.2a).

Valeur probante d'une expertise médicale présentée par une partie et d'une expertise médicale judiciaire (cons.3a).

Appréciation des preuves par le juge en présence d'avis médicaux contradictoires (cons.3b).

En l'espèce, valeur prépondérante accordée à l'expertise médicale judiciaire en raison de son contenu (cons.3c).

Réduction de l'indemnité due par l'assureur en raison d'un facteur étranger préexistant ayant aggravé les conséquences d'un accident (cons.4).**

Articles de loi:

Art. 88 LCA

Réf. : CC.1998.934-CC1/gv-cab

A. B. est né le 19 septembre 1965. Alors qu'il était âgé de 10 ans, il a eu un premier accident (de vélo) qui, bien qu'ayant entraîné une perte de connaissance et nécessité trois jours d'hospitalisation, semble être resté sans conséquence (D.3-2). Le 7 août 1986, B. a été victime d'un deuxième accident (de moto), à la suite duquel il a perdu connaissance et s'est trouvé dans le coma pendant douze jours. Cet accident a été suivi d'une crise unique d'épilepsie et de céphalées. A cette époque, le Dr F., neurologue FMH à Neuchâtel, qui suit B., fait état de deux foyers hémorragiques frontaux droits, d'un hématome sous-dural postérieur, et d'une hyperexcitabilité cérébrale à l'électroencéphalogramme (D.11-1).

Suite à cet accident, et comme on peut le constater à la lecture du dossier de la SUVA (D.20), B. a subi une incapacité de travail de 100% du 7 août au 9 novembre 1986, de 50% jusqu'au 3 mai 1987 et enfin de 25% jusqu'au 5 août 1987. A cette date et jusqu'au 1er novembre 1987, il a subi à nouveau une incapacité de travail de 100%, diminuée à 50% dès le 2 novembre 1987 et à 25% dès le 16 mai 1988 jusqu'au 28 novembre 1988. Auparavant toutefois, B. avait été licencié suite à la restructuration de l'entreprise pour laquelle il travaillait. Il s'est trouvé au chômage dès le 1er décembre 1987. Depuis le 18 avril 1988, il a travaillé de façon indépendante comme "agent immobilier", d'abord à 50%, puis à 75% dès le 16 mai 1988 (D.20-63, 71, 73).

Les constatations ci-dessus tirées du dossier de la SUVA se recoupent largement avec le résumé des incapacités de travail établi par le secrétariat de la Commission AI de Neuchâtel (D.23).

B. Le 21 août 1988, B. a été victime d'un troisième accident (de moto). Le Dr. M., médecin-chef du service de chirurgie de l'Hôpital […], a diagnostiqué une commotion cérébrale (D.20-85). Dans son rapport du 21 décembre 1988, le Dr F. mentionne que l'électroencéphalogramme du 2 septembre 1988 effectué à la suite de l'accident du mois d'août 1988 est identique aux examens précédents (D.20-93). L'examen neuropsychologique du 9 novembre 1989 réalisé par le prof A., du service de neurochirugie du CHUV, met en évidence une très bonne récupération, à la fois sur le plan comportemental et sur le plan cognitif. Le rapport précise que quelques anomalies persistent, attestant de discrètes séquelles de dysfonctionnement frontal et hémisphérique droit (D.20-120,122). A l'inspecteur de la CNA, B. a expliqué qu'il avait repris immédiatement le travail après cet accident, avec une capacité diminuée de 25%, comme auparavant (D.20-88).

C. Au mois de novembre 1992, B. a eu un quatrième accident alors qu'il se trouvait aux Etats-Unis. Il est tombé dans un escalier, avant de perdre connaissance. Les examens médicaux menés à son retour des Etats-Unis ont conclu à une nouvelle commotion cérébrale. En particulier, le rapport médical du Dr F. du 25 juin 1993 constate que la situation s'est dégradée après la commotion cérébrale du 1er novembre 1992, et qu'à partir de cette date la réintégration professionnelle n'a plus été possible. Il précise que le patient se plaint de céphalées intenses associées à des nausées et à un ralentissement psychique, en dépit du fait que le scanner du mois de novembre 1992 ne montre pas d'autre lésion que la lésion frontale droite connue (D.11-1). De nouveaux examens neuropsychologiques, réalisés le 11 mai 1993, puis le 23 novembre 1993 dans le service du prof A., montrent une sévère dégradation des performances par rapport aux examens réalisés avant le 1er novembre 1992, avec un tableau globalement déficitaire (D.3-5).

B. a été mis au bénéfice d'une rente AI, pour un degré d'invalidité de 100%, dès le 1er novembre 1993 (D.23, décision du 1er novembre 1994 de la Commission AI de Neuchâtel).

D. B. a conclu un contrat d'assurance maladie et accidents avec C. SA, […], valable dès le 1er janvier 1992 (D.3-1). Aux termes de ce contrat, l'assuré a droit au versement d'une somme de 200'000 francs en cas d'invalidité par accident (D.3-1). Le 25 novembre 1992, B. a rempli une déclaration d'accident à l'attention de C. SA (D.3-6); trois ans plus tard, soit le 26 octobre 1995, C. SA lui a versé la somme de 20'000 francs (D.3-8). B. a sollicité des explications au sujet de ce versement (D.3-9). Par un courrier du 6 novembre 1995, C. SA lui a confirmé qu'il s'agissait d'un acompte, les dossiers médicaux en sa possession ne lui permettant pas de fixer le taux d'invalidité définitif. Le 4 mars 1996 et au vu des conclusions des experts qu'elle avait mandatés, C. SA, estimant à 10% "l'aggravation de l'invalidité du traumatisme suite à l'accident du 1er novembre 1992", a fixé le montant total de l'indemnité à 10% du capital assuré, soit à 20'000 francs, montant qu'elle rappelait avoir déjà versé à l'assuré au mois d'octobre 1995 (D.3-13).

E. Le 1er octobre 1998, B. a déposé une demande en paiement auprès de l'une des Cours civiles du Tribunal cantonal. Il conclut à ce que C. SA soit condamnée à lui verser la somme de 160'000 francs, plus intérêts à 5% dès le 1er novembre 1992. Il allègue que l'accident qu'il a subi au mois de novembre 1992 l'a rendu invalide à raison de 90% et, en conséquence, qu'une indemnité de 160'000 francs, après déduction de l'acompte de 20'000 francs, lui est due.

Dans sa réponse du 20 janvier 1999 (D.10), la défenderesse fait valoir que l'accident du 21 août 1988 présentait un caractère de gravité beaucoup plus marqué que celui du 1er novembre 1992. Elle ajoute que ce dernier accident n'est pas établi, et se réfère par ailleurs aux conclusions de l'expert qu'elle avait mandaté, selon lesquelles il n'y a pas eu d'aggravation objective des fonctions neuropsychologiques suite à l'accident de 1992. Au vu de ces constatations médicales, elle considère que l'accident de 1992 ne présente que le 20% de l'invalidité de l'assuré. Retenant un degré d'invalidité de 50%, elle admet être redevable d'un montant de 20'000 francs déjà versé à l'assuré. Elle conclut en conséquence au rejet de la demande, avec suite de frais et dépens.

F. Dans le cadre de l'administration des preuves, une expertise judiciaire a été effectuée le 19 mars 2001 par la Prof. D., médecin-chef de la Division autonome de neuropsychologie du Département de médecine interne, au Centre hospitalier universitaire vaudois (ci-après le CHUV, D.49). L'expert a encore répondu à des questions complémentaires de la défenderesse, le 13 juillet 2001 (D.54).

C O N S I D E R A N T

1. La nature de la cause et la valeur litigieuse, qui s'élève à 160'000 francs, fondent la compétence de l'une des Cours civiles du Tribunal cantonal (art. 3 CPC).

2. L'objet du présent litige est de déterminer le taux d'invalidité du demandeur à la suite de l'accident du 1er novembre 1992, ainsi que de déterminer dans quelle mesure l'accident qu'il avait précédemment subi en 1986 a constitué un facteur préexistant ayant aggravé les conséquences de l'accident de 1992 et entraînant, le cas échéant, une réduction de l'indemnité due par la défenderesse.

a) La loi ne fixe pas la procédure de détermination de l'invalidité. La doctrine précise à cet égard que cette détermination se fait généralement à l'aide d'un médecin spécialisé dans le domaine médical concerné (Roland Brehm, L'assurance privée contre les accidents, éd Staemplfi, Berne 2001, p.219). Parfois, les conditions générales précisent ce mode d'estimation et instaurent des barèmes d'invalidité, destinés à fixer les taux d'invalidité pour des atteintes à des membres, à des organes ou à des sens. Pour des taux d'invalidité non prévus dans le barème des CGA, l'expert doit s'inspirer des données généralement reconnues dans la littérature médicale. Il faut noter que les barèmes des CGA taxent les invalidités de manière abstraite et que ce procédé doit aussi valoir en cas d'invalidité ne concernant pas des membres déterminés du corps humain (Brehm, op. cit. p. 239).

b) Dans le cas d'espèce, l'article 11 al. 6 des conditions générales de la défenderesse stipule que dans les cas non prévus par le barème, le taux d'invalidité est fixé sur la base des constatations médicales, en s'inspirant des pourcentages fixés (D.3-10, D.29). Pour une invalidité touchant au domaine de complications psychiques dues à des lésions cérébrales, ces pourcentages ne sont toutefois d'aucune utilité.

c) Le prof. I., spécialiste FMH en neurologie à La Chaux-de-Fonds, a été mandaté par C. SA afin de réaliser une expertise visant à déterminer le taux d'invalidité du demandeur, à la suite de l'accident du 1er novembre 1992 (D.3-9,11). Dans son rapport du 19 janvier 1996, le neurologue conclut que l'affection consécutive à l'accident de 1986 a joué un rôle prépondérant - qu'il estime à environ 80% - dans l'invalidité actuelle. Toutefois, s'agissant de l'évaluation du degré de l'invalidité médico-théorique suite à l'accident du 1er novembre 1992, le I. n'est pas parvenu à se déterminer. Il a suggéré à C. SA de s'adresser par exemple au prof. A., du Service de neuropsychologie du CHUV (D.3-11). La défenderesse a préféré demander l'avis du prof. K., à Lausanne, pour fixer, notamment sur la base des conclusions prises par le prof. I., le taux d'invalidité. Dans son rapport du 20 février 1996, ce médecin a estimé qu'au vu du caractère mineur de l'accident de 1992 et de l'absence de signe pathologique complémentaire ou objectif, un taux d'invalidité global de 10% au maximum devrait être retenu "sur la base des critères des fascicules LAA, table 8.3" (D.3-12).

d) L'expertise judiciaire du 19 mars 2001, réalisée par les soins du prof. D., médecin-chef de la Division autonome de neuropsychologie du Département de médecine interne du CHUV, fait suite à trois examens d'expertise (9, 16 janvier et 12 février 2001) et à sept évaluations neuropsychologiques qui avaient déjà été effectuées dans la même division entre le 28 août 1986 et le 18 janvier 1994 (D.49). Elle met en évidence des perturbations cognitives, dont la sévérité est comparable à celles résultant des investigations menées dès le mois de mai 1995. Elle relève toutefois des aggravations significatives des capacités de rendement et de concentration depuis la précédente évaluation, avec des capacités d'apprentissage, de recognition, et des possibilités de rappel différé nettement déficitaires. L'expert précise que le cumul des quatre traumatismes crâniens cérébraux, tels que subis par le patient, rend les relations de cause à effet très difficiles à déterminer. Elle constate que le deuxième accident du 7 août 1986 est certainement sévère et a laissé, malgré une relativement bonne récupération fonctionnelle, une fragilité certaine. Elle ajoute qu'une décompensation cognitive n'a néanmoins été constatée qu'après l'accident du 1er novembre 1992, et que sans ce 4ème accident, l'équilibre fonctionnel aurait probablement été maintenu. Sur le plan strictement neuropsychologique, elle retient une invalidité de l'ordre de 50% suite à l'accident de 1986 et une invalidité médico-théorique totale dès l'accident de 1er novembre 1992 (D.52, 54).

3. a) Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral, lorsque des expertises sont établies par des spécialistes reconnus, sur la base d'observations approfondies et d'investigations complètes, ainsi qu'en pleine connaissance du dossier, et que les experts aboutissent à des résultats convaincants, le juge ne saurait les écarter aussi longtemps qu'aucun indice concret ne permet de douter de leur bien-fondé (ATF 125 V 353 cons. 3b/bb). En outre, il convient de rappeler qu'une expertise présentée par une partie n'a pas la même valeur que des expertises mises en œuvre par un tribunal ou par l'administration conformément aux règles de procédure applicables. En vertu des principes énoncés par la jurisprudence concernant l'appréciation des preuves, le juge est toutefois tenu d'examiner si elle est propre à mettre en doute, sur les points litigieux importants, l'opinion et les conclusions de l'expert mandaté par le tribunal ou l'administration (ATF 125 précité cons. 3c, confirmé par le Tribunal fédéral des assurances dans un arrêt du 9 avril 2002 dans la cause I 379/01, Office AI du canton de Neuchâtel contre L. et Tribunal administratif du canton de Neuchâtel, cons.3b).

b) D'une manière générale, en présence d'avis médicaux contradictoires, le juge doit apprécier l'ensemble des preuves à disposition et doit indiquer les motifs pour lesquels il se fonde sur une appréciation plutôt que sur une autre. A cet égard, l'élément décisif pour apprécier la valeur probante d'une pièce médicale n'est en principe ni son origine, ni sa désignation sous la forme d'un rapport ou d'une expertise, mais bel et bien son contenu. Il importe, pour conférer pleine valeur probante à un rapport médical, que les points litigieux importants aient fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu'il ait été établi en pleine connaissance de l'anamnèse, que la description du contexte médical et l'appréciation de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de l'expert soient dûment motivées (ATF 125 V 352 cons. 3a; arrêt du TFA du 9 avril 2002 précité, cons. 3b).

c) En l'espèce l'expertise judiciaire doit être retenue pour déterminer le degré d'invalidité du demandeur suite à l'accident du 1er novembre 1992, ainsi que la part de réduction correspondant à l'importance de l'accident du mois d'août 1986. Il s'agit en effet d'une expertise complète, détaillée, établie en pleine connaissance de l'anamnèse, et en tenant compte des plaintes du patient. En outre, les conclusions de l'expert sont claires et motivées. Le fait qu'il existe au dossier un avis médical contraire ne permet pas de l'écarter. Il y a lieu de constater à cet égard que le prof. I. a admis lui-même qu'il était possible qu'il n'ait pas eu une connaissance complète du dossier (D.24): ce médecin a vu le demandeur une seule fois (le 24 novembre 1995) et n'a pas été en mesure de fixer le taux d'invalidité (D.3/9 et 11). Le Prof. K. s'en est par la suite chargé, mais sans avoir une connaissance détaillée de l'ensemble du dossier ni recevoir le demandeur en consultation (cela ne lui était pas demandé, D.3/12). Ces avis médicaux n'ont ainsi pas la force probante de l'expertise judiciaire, dans la mesure où ils ont été décidés et recueillis par une seule des parties au présent litige.

Au surplus, les constatations de l'expertise judiciaire correspondent, dans une large mesure, au contenu des différentes évaluations neuropsychologiques qui ont été réalisées de 1986 à 1994. En effet, à la lecture de ces précédentes évaluations, on apprend que les contusions hémorragiques cérébrales ont été occasionnées par l'accident du mois d'août 1986, et que les deux accidents survenus après cette date n'ont pas provoqué d'autres lésions. Suite à l'accident de 1986, les plaintes formulées par le demandeur concernaient, en grande partie, des céphalées, mais également des difficultés de mémorisation et de concentration. Les expertises relèvent à cet égard des "performances mnésiques insuffisantes en modalité verbale", ainsi qu'une certaine agressivité et fatigabilité. En dehors de ces constatations, les experts indiquent "un tableau neuropsychologique normal" ou "stabilisé" (D.20-41). Dès le 1er octobre 1986, on constate également que tous les rapports médicaux - excepté pour la période du mois d'août 1989, où l'intensité des céphalées a conduit à une incapacité de travail de 100%, diminuée à 50% dès le 14 août (D.20-115) - vont dans le sens d'une évolution favorable de l'état du demandeur, soit qu'ils constatent une diminution des céphalées ou une amélioration de tracé de l'encéphalogramme, soit qu'ils constatent une réinsertion professionnelle progressive (D.20-15, 37, 57, 63, 72, 77, 92, 118). Ce n'est qu'après le 1er novembre 1992 que les évaluations réalisées font état d'un "effondrement cognitif" ou de "décompensation cognitive" (D.49).

Au vu de ce qui précède, il y a lieu de retenir les évaluations contenues dans l'expertise judiciaire du 19 mars 2001 et de fixer en conséquence le taux d'invalidité du demandeur, après l'accident du 1er novembre 1992, à 100%. L'assurance invalidité est de son côté parvenue à la même conclusion (voir sa décision du 1er novembre 1994).

4. Il reste à déterminer quelle a été l'influence de l'accident survenu au mois d'août 1986 sur l'invalidité du demandeur après l'accident du 1er novembre 1992.

a) Un facteur étranger, c'est-à-dire un facteur pathologique (une maladie aiguë ou latente, une infirmité), peut être une cause de l'accident ou une cause partielle de l'atteinte à l'intégrité de la personne de l'assuré (Brehm, op. cit., p.255). La doctrine fait à cet égard la distinction entre le facteur étranger qui constitue la cause de l'accident et le facteur étranger préexistant qui aggrave les conséquences de l'accident (Brehm, op. cit., n°542 et ss, p.255). S'agissant plus particulièrement des facteurs préexistants qui aggravent les conséquences de l'accident, la doctrine rappelle qu'un état pathologique peut accroître les séquelles accidentelles. Les assureurs privés n'entendent généralement pas assumer les conséquences étrangères à l'accident. Toutefois, il y a lieu de rappeler le principe du droit des assurances privées selon lequel le seul fait qu'un facteur étranger ait contribué aux conséquences d'un sinistre n'interrompt pas la causalité adéquate entre l'événement et l'obligation de garantie de l'assureur. En l'absence de dispositions précises dans les conditions générales d'assurance, l'assureur est alors responsable de toutes les conséquences de l'accident (Brehm, op. cit., p. 257 no 547).

Dans une jurisprudence constante, le Tribunal fédéral estime que les clauses du contrat qui tendent à l'exclusion ou à une réduction de l'indemnité pour cause de maladie préexistante (ou de circonstances indépendantes de l'accident venant aggraver le dommage), doivent être interprétées restrictivement et, dans le doute, contre l'assureur (ATF in RBA II n°165, p.114 et in RBA VI n°322 p.676).

L'article 13 des conditions générales de la défenderesse, intitulé "influence de facteurs étrangers à l'accident", stipule que "lorsque les atteintes à la santé ne sont que partiellement imputables à l'accident ou à la maladie professionnelle assurée, les prestations de C. SA seront réduites dans la mesure correspondante, au dire d'experts, à l'importance de ces facteurs étrangers" (D.3-10).

b) Il ressort de l'expertise judiciaire du 19 mars 2001, ainsi que des questions complémentaires qui ont été posées à l'expert, qu'une personne ayant subi plusieurs traumatismes cranio-cérébraux peut se trouver dans une situation relativement équilibrée pendant une période assez longue et, par la suite, qu'un traumatisme relativement mineur peut avoir des effets dévastateurs. L'expert a précisé que ces observations sont souvent interprétées comme une diminution des capacités d'adaptation du tissu cérébral suite aux premiers accidents donc aussi comme une diminution de la plasticité cérébrale qui rend le sujet extrêmement vulnérable aux traumatismes subséquents. Dans le cas d'espèce, l'expert a considéré qu'une invalidité de l'ordre de 50% pouvait être retenue à la suite de l'accident d'août 1986, et elle précise que sans le 4ème accident du 1er novembre 1992, après lequel une décompensation cognitive a néanmoins été constatée, il est probable que l'équilibre fonctionnel aurait été maintenu (D.49, D54).

Au vu de ce qui précède, la Cour ne voit pas de raison de ne pas suivre l'avis de l'expert. En conséquence, il y a lieu de réduire le taux d'invalidité du demandeur de 50% au plus pour tenir compte des facteurs étrangers qui ont aggravé les conséquences de l'accident du 1er novembre 1992. L'interprétation que la défenderesse fait d'une réponse de l'expert (ad question complémentaire no 1, D.52 et 54, atteinte de 35%) est à cet égard spécieuse, car elle omet les autres réponses de l'expert, en particulier les interactions consécutives à des traumatismes crânio-cérébraux multiples (voir à ce sujet la réponse complémentaire no 2 et le renvoi à la réponse compl. No 3).

5. a) Aux termes de l'article 11 al. 8 des conditions générales, lorsque le degré d'invalidité est supérieur à 25%, le montant de l'indemnité se détermine d'après une échelle de prestation. Cette dernière, qui figure à la page 8 des conditions générales, prévoit qu'un taux d'invalidité de 50% correspond à une indemnité de 75% de la somme assurée (D.3-10, idem D.29 et page 9).

b) En l'occurrence, la somme assurée est de 200'000 francs. La somme de 150'000 est donc due au demandeur. Un acompte de 20'000 francs lui a d'ores et déjà été versé le 26 octobre 1995. En conséquence, la défenderesse doit être condamnée à verser au demandeur la somme de 130'000 francs, plus intérêts à 5% dès le 1er novembre 1992.

6. La demande principale est très largement fondée. Au vu du sort de la cause, le demandeur supportera un sixième des frais et la défenderesse les cinq sixièmes des frais. Cette dernière sera également condamnée à payer au demandeur une indemnité de dépens légèrement réduite.

**Par ces motifs,

LA Ie COUR CIVILE**

1. Condamne C. SA à payer à B. la somme de 130'000 francs avec intérêts à 5% l'an dès le 1er novembre 1992.

2. Condamne le demandeur au 1/6 et la défenderesse au 5/6 des frais de justice arrêtés à 7'370 francs et avancés comme suit:

• par le demandeur fr. 5'870.-

par la défenderesse fr. 1'500.-

3. Condamne la défenderesse à verser au demandeur une indemnité de dépens de 6'000 francs.

Neuchâtel, le 9 janvier 2003