rÉpublique et
1.1 canton de genÈve
POUVOIR JUDICIAIRE
A/2547/2022 ATAS/476/2023
COUR DE JUSTICE
Chambre des assurances sociales
Arrêt du 21 juin 2023
Chambre 4
En la cause
Monsieur A______
représenté par Madame B______
recourant
contre
SERVICE DE L'ASSURANCE-MALADIE
intimé
EN FAIT
A. a. Monsieur A______ (ci-après : l'intéressé ou le recourant) est né le ______ 1998.
b. Par courrier du 12 février 2021, Madame B______, la mère de l'intéressé, a transmis au service de l'assurance-maladie (ci-après: le SAM ou l'intimé) une demande de subside pour son fils pour l’année 2021, en lui demandant pourquoi il n’y avait pas eu droit pour 2020 alors que sa situation financière n’avait pas changé. Elle transmettait en annexe de son courrier une attestation de l’office cantonal de l’assurance-invalidité (ci-après : l’OAI), selon laquelle il figurait comme bénéficiaire pour 2020 et 2021.
c. Le 18 février 2021, le SAM a accusé réception de la demande de subside pour l'année 2021.
d. Par courrier du 21 juin 2021 adressé au SAM, la mère de l'intéressé a pris acte du fait que celui-ci avait accordé le 20 mai 2021 le subside pour 2021 demandé pour son fils le 12 février précédent. Elle a réitéré sa demande d’explication sur le fait que son fils n’avait pas reçu de subside pour l’année 2020.
e. Le 24 juin 2021, le SAM lui a répondu que le subside 2020 n'avait pas été octroyé à son fils, faute d'une demande en ce sens déposée dans les délais légaux. Selon la loi applicable, les assurés ayant atteint leur majorité avant le 1er janvier de l’année civile et jusqu’à 25 ans révolus étaient présumés ne pas être de condition économique modeste, à moins qu’ils ne prouvent le contraire. Son fils n’avait ainsi pas un droit automatique au subside en 2020. Aucune requête de subside n’ayant été faite au SAM pour celui-ci avant le 30 novembre 2020, dernier délai pour ce faire, il n’avait pas droit au subside pour cette année-là.
f. Par courrier du 22 octobre 2021, la mère de l'intéressé a requis le versement rétroactif du subside 2020 pour son fils, faisant valoir que dans la décision du service des prestations complémentaires (ci-après : le SPC) qui lui donnait à elle le droit à un subside pour l’année 2020, il était mentionné que son fils n'était pas inclus dans les calculs et que le SAM allait procéder au calcul des subsides, sans qu'il soit précisé qu'elle devait solliciter ce subside pour son fils. Elle relevait qu'en 2021, le SAM l'avait priée de solliciter elle-même le subside pour son fils, conformément à son devoir d'information.
g. Le 25 octobre 2021, le SAM a informé l’intéressé que sa demande de subside rétroactif pour l’année 2020, qui lui était parvenue le 25 octobre 2021, était tardive et qu’il n’y avait pas droit.
h. Le 25 novembre 2021, l'intéressé a formé opposition à cette décision, requérant l'octroi du subside partiel pour 2020.
i. Par décision sur opposition du 12 juillet 2022, le SAM a confirmé sa décision du 25 octobre 2021. Il appartenait à l'intéressé de formuler une demande de subside pour l'année 2020, avant le 30 novembre 2020, l'octroi de celui-ci n'étant pas automatique. Or, la demande de subside du 22 octobre 2022 (recte 2021) était tardive. En outre, vérifications faites auprès du SPC, l'intéressé n'était pas au bénéfice de prestations complémentaires pour toute l'année 2020, de sorte qu'il ne pouvait pas bénéficier d'un subside « SPC » pour cette année.
B. a. Le 12 août 2022, l’intéressé, représenté par sa mère, a recouru contre la décision sur opposition du 12 juillet 2022 auprès de la chambre des assurances sociales de la Cour de justice (ci-après : la chambre de céans) en concluant à l’octroi du subside d’assurance-maladie pour l’année 2020.
Sa mère avait fait opposition à une décision du SPC du 8 décembre 2020, qui était erronée car elle retenait qu'il avait terminé ses études. Par décision sur opposition du 29 janvier 2021, le SPC l'avait à nouveau inclus dans le calcul des prestations auxquelles sa mère avait droit. Le SPC et le SAM auraient dû les informer que si un étudiant adulte arrêtait ses études ou n’était plus inclus dans les calculs du SPC, il devait faire une demande de subside au SAM. Le recourant se demandait si ce n’était pas en raison de l’erreur du SPC dans sa décision du 8 décembre 2020 que le SAM ne lui avait pas accordé le subside 2020.
Il priait en outre la chambre de céans de prendre en compte le contexte stressant de l'année 2020 en raison de la pandémie et le fait que de nombreux retards et manques d'information avaient eu lieu cette année.
Il a transmis à l’appui de son recours :
Sous droit à venir, il était indiqué que le tableau incluait « la réduction individuelle de primes d’assurance-maladie qui sera déterminée par le service de l’assurance-maladie ». Le montant exact de sa réduction individuelle de primes d’assurance-maladie lui serait communiqué par le SAM. L’intéressé n’était pas mentionné dans les plans de calcul.
b. Par mémoire de réponse du 27 septembre 2022, l’intimé a conclu au rejet du recours et confirmé ses précédents arguments. Le recourant n’ayant pas été bénéficiaire des prestations du SPC pour toute l'année 2020, il ne pouvait se prévaloir du principe d'automaticité destiné au subside SPC, ni de la qualité de bénéficiaire du SPC.
Il a notamment produit :
un courriel du 20 septembre 2022 par lequel le SPC informait le SAM que dès la décision du 2 décembre 2019, qui avait pris effet au 1er janvier 2020, l’intéressé sortait des barèmes des prestations complémentaires fédérales et cantonales. Il ressortait des plans de calculs faisant partie de la décision sur opposition du 29 janvier 2021, qui prenait effet au 1er septembre 2020, que l’intéressé restait exclu tant pour les prestations complémentaires fédérales que cantonales et qu’il n’avait eu droit aux subsides que depuis le 1er janvier 2021. Ainsi, l’intéressé n’avait pas eu droit aux réductions de primes par le calcul des prestations complémentaires pour toute l’année 2020.
une décision du SPC du 2 décembre 2019 informant la mère de l'intéressé que son droit aux prestations complémentaires dès le 1er janvier 2020 avait été recalculé pour tenir compte des montants des primes moyennes cantonales de l’assurance-maladie pour 2020. Le SPC précisait dans les plans de calcul dès le 1er janvier 2020 que l’intéressé était exclu des prestations complémentaires fédérales et cantonales, ses ressources dépassant ses dépenses reconnues.
c. Lors d’une audience de comparution personnelle des parties du 29 mars 2023 :
le recourant a déclaré avoir été en recherche de formation auprès de CAP formation, ce qui était considéré comme une formation, dès le mois de janvier 2020 et pendant toute cette année. Il avait déjà commencé à être suivi par CAP formation en 2019, après avoir fait une formation en informatique et son service militaire. Il ne lui semblait pas avoir eu de période sans activité.
l'intimé a expliqué que le SPC l'informait automatiquement des personnes ayant le droit de bénéficier du subside. Les bénéficiaires des prestations complémentaires avaient automatiquement droit au subside et c’était le SPC qui les en informait. Le SAM transmettait alors une attestation aux bénéficiaires des prestations complémentaires leur indiquant qu’ils avaient droit au subside du fait de leur droit aux prestations complémentaires.
Au début de l’année 2019, le recourant avait eu droit au subside par le biais du SPC jusqu’en juillet, sauf erreur, puis il y avait eu une fin de droit. Il avait dû en conséquence recevoir une décision de fin de droit en juillet 2019, dans laquelle son attention était attirée sur le fait qu'il pouvait obtenir des informations sur le subside sur le site internet du SAM. Sa mère avait également dû recevoir une décision de fin de droit pour lui. Cela signifiait qu’en décembre 2020, l’intéressé devait déjà savoir qu’il aurait dû demander le subside au SAM.
Lorsqu'un assuré ne touchait pas de prestations complémentaires du SPC, il pouvait percevoir un subside partiel, correspondant au subside octroyé aux assurés de condition économique modeste, qui était calculé par le SAM sur la base du revenu déterminant unifié (RDU), auquel s'ajoutait celui des parents dans le cas d'un jeune adulte, pour autant que la demande ait été faite dans les temps. En 2020, le recourant n'avait touché aucun subside, sans qu'il ne s'en préoccupe.
d. Dans le délai octroyé par la chambre de céans, l'intimé a confirmé que le SPC l'avait informé, par fichier informatique, que le recourant n'était plus au bénéfice du SPC à partir du 31 juillet 2019 et que sur cette base, un courrier et une nouvelle attestation mentionnant que le recourant n'avait plus droit au subside à partir du 1er août 2019 avaient été générés automatiquement le 11 juillet 2019.
Le recourant avait été informé de la fin de son droit au subside dès le mois de juillet 2019 et il aurait dès lors dû savoir qu'il devait le demander au SAM. Le site internet du SAM auquel renvoyait le courrier du 11 juillet 2019 donnait accès à toutes les informations utiles.
L'intimé a transmis à la chambre de céans la copie – réimprimée et donc datée faussement du 4 avril 2023 – du courrier généré par son système informatique le 11 juillet 2019 qui avait été adressé au recourant et l’informait que selon le SPC, sa situation financière ne justifiait plus l’aide à la réduction des primes allouée par l’État. En conséquence, il était demandé à son assureur de supprimer le subside dont il bénéficiait actuellement avec effet au 31 juillet 2019. Pour toutes questions relatives aux subsides ordinaires, il était prié de consulter le site internet du SAM, dont les références lui étaient communiquées.
EN DROIT
S’agissant de prétentions fondées sur le droit cantonal comme les subsides, l’art. 36 al. 1 de la loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 29 mai 1997 (LaLAMal - J 3 05) prévoit que les décisions sur opposition, et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte, peuvent faire l’objet d’un recours auprès de la chambre des assurances sociales de la Cour de justice dans un délai de trente jours à partir de leur notification.
La compétence de la chambre de céans pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
Interjeté dans les formes prévues par la loi (cf. art. 89B LPA) et dans le délai de recours de trente jours suspendu du 15 juillet au 15 août inclus (cf. art. 63 al. 1 let. b LPA par renvoi de l’art. 89A LPA), le recours est recevable.
3.1 Sur le plan matériel, du point de vue temporel, sous réserve de dispositions particulières de droit transitoire, le droit applicable est déterminé par les règles en vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits (ATF 144 V 210 consid. 4.3.1 et les références; ATF 136 V 24 consid. 4.3; ATF 130 V 445 consid. 1 et les références; ATF 129 V 1 consid. 1.2 et les références).
3.2 En l’espèce, la décision litigieuse porte sur le subside de l’assurance-maladie pour l’année 2020, de sorte que la LaLAMal et son règlement d'application (RaLAMal) sont applicables dans leurs versions en vigueur jusqu’au 31 décembre 2020.
Le litige porte sur le point de savoir si c'est à bon droit que l'intimé a refusé la demande rétroactive de subsides du recourant pour l'année 2020, au motif que celle-ci était tardive.
5.1 Selon l’art. 65 al. 1 LAMal, les cantons accordent une réduction de primes aux assurés de condition économique modeste.
À teneur de l’art. 19 al. 1 LaLAMal, l’État de Genève accorde aux assurés de condition économique modeste des subsides destinés à la couverture totale ou partielle des primes de l’assurance-maladie, conformément aux art. 65 et suivants LAMal.
Le droit aux subsides s’étend au conjoint, au partenaire enregistré et aux enfants à charge de l’ayant droit. Une personne assumant une charge légale est assimilée à un couple (art. 21 al. 4 LaLAMal).
Selon l’art. 19 al. 2 LaLAMal, le SAM est chargé du versement des subsides destinés à la réduction des primes. Il est également compétent pour l’échange des données avec les assureurs selon l’art. 65 al. LAMal.
5.2
5.2.1 Selon l’art. 20 al. 1 LaLAMal, sous réserve des exceptions prévues par l’art. 27, les subsides sont destinés:
aux assurés de condition économique modeste (let. a),
et aux assurés bénéficiaires des prestations complémentaires à l'AVS/AI ou de prestations complémentaires familiales accordées par le service des prestations complémentaires (let. b).
5.2.2 Selon les informations générales sur le subside d'assurance-maladie consultables à l'adresse: www.ge.ch/informations-generales-subside-assurance-maladie, les assurés bénéficiaires de prestations complémentaires versées par le SPC (art. 20 al. 1 let. b LaLAMal) n'ont pas besoin de déposer une demande de subside auprès du SAM.
Il n'y a donc en principe pas non plus besoin d'en faire la demande pour les assurés de condition économique modeste, le subside étant en général accordé automatiquement selon le revenu, calculé en fonction du revenu déterminant unifié (RDU).
L'art. 20 al. 2 et 3 LaLAMal prévoit cependant des catégories de personnes présumées ne pas être de condition économique modeste et devant, dès lors, déposer une demande de subside.
À teneur de l'art. 20 al. 3 LaLAMal, sont présumés ne pas être de condition économique modeste, à moins qu'ils ne prouvent que leur situation justifie l'octroi de subsides : les assurés majeurs dont le revenu déterminant n'atteint pas la limite fixée par le Conseil d'Etat, mais qui ne sont pas au bénéfice de prestations d'aide sociale (let. a) et les assurés ayant atteint leur majorité avant le 1er janvier de l'année civile et jusqu'à 25 ans révolus (let. b).
Les assurés visés par l’art. 20 al. 3 peuvent, lorsque leur situation économique justifie l’octroi de subsides, présenter une demande dûment motivée, accompagnée des pièces justificatives, au SAM (art. 23 al. 5 LaLAMal).
Le Conseil d'État détermine les conditions d'application de l'art. 20 al. 2 et 3 LaLAMal (art. 20 al. 4 LaLAMal).
Des subsides ne peuvent être octroyés que pour les demandes adressées au service avant le 30 novembre de l'année d'ouverture du droit aux subsides. Le service n'entre pas en matière sur des demandes présentées hors délai (art. 10A RaLAMal).
Si la demande n'est pas déposée dans le respect des délais fixés par le Conseil d'État, la conséquence en est la péremption du droit pour l'année concernée (art. 23 al. 7 LaLAMal), raison pour laquelle le règlement d'exécution de la loi précise que dans cette hypothèse le service (SAM) n'entre pas en matière (art. 10A RaLAMal).
Selon l’art. 23A al. 1 LaLAMal, le SPC communique régulièrement au SAM le nom des bénéficiaires de ses prestations, la date d'ouverture du droit aux subsides et, cas échéant, le montant, ainsi que la date de fin du droit aux subsides.
5.3 En l’occurrence, il ressort du dossier et de l'instruction que le SAM a informé le recourant, en juillet 2019, qu'il n'était plus au bénéfice de prestations complémentaires de la part du SPC à partir du 31 juillet 2019 et qu'il n'avait plus droit au subside à partir du 1er août 2019. Le recourant a été ainsi suffisamment et clairement informé du fait qu’il n’allait plus toucher le subside par le biais du SPC et il lui appartenait de consulter le site internet de l’intimé, dont les coordonnées lui ont été transmises, ou d’appeler ce dernier, pour se renseigner sur ses droits à ce sujet. Il aurait ainsi appris qu’en tant que majeur de moins de 25 ans, il n’était pas présumé de condition modeste et devait déposer une demande de subside au plus tard avant le 30 novembre 2020, selon les art. 20 al. 2 let. b et al. 2 LaLAMal et 10A RaLAMal, ce qu’il n’a pas fait.
Il faut également relever qu’il n’a pas touché de subside dès le début de l’année 2020 sans réagir, de sorte qu’il doit être considéré qu’il a accepté cette situation.
Dans ces circonstances, il ne peut se prévaloir du fait que le SPC aurait rendu une décision erronée le 8 décembre 2020. Celle-ci n’a pas eu d’effet sur son droit aux subsides 2020, puisqu’elle a été rendue après le dernier délai pour le demander au SAM.
Le contexte de la pandémie ne peut enfin pas être invoqué par le recourant, dès lors qu’il a été informé de sa situation par le SAM en juillet 2019, soit avant le début des mesures prises en raison de la Covid-19.
5.4 En conclusion, c'est à bon droit que l'intimé a refusé la demande rétroactive de subsides du recourant pour l'année 2020, au motif que celle-ci était tardive.
Mal fondé, le recours sera rejeté.
Pour le surplus la procédure est gratuite (art. 89H LPA).
PAR CES MOTIFS, LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
À la forme :
Au fond :
Le rejette.
Dit que la procédure est gratuite.
Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Isabelle CASTILLO
La présidente
Catherine TAPPONNIER
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le