rÉpublique et
canton de genÈve
POUVOIR JUDICIAIRE
A/1718/2019 ATAS/341/2020
COUR DE JUSTICE
Chambre des assurances sociales
Arrêt du 4 mai 2020
6ème Chambre
En la cause
Madame A______, domiciliée à COMMUGNY
recourante
contre
SERVICE DES PRESTATIONS COMPLÉMENTAIRES, sis route de Chêne 54, GENÈVE
intimé
EN FAIT
Madame A______ (ci-après la recourante), née le ______ 1990, est au bénéfice de prestations complémentaires fédérales. Elle a été domiciliée à B______ Genève puis, dès le 1er novembre 2015, à C______ Commugny, dans le canton de Vaud.
La recourante a transmis au Service des prestations complémentaires (ci-après : le SPC) une estimation d'honoraires établie le 29 août 2015 par le docteur D______, médecin-dentiste (SDS, SSO, AMDG), au montant de CHF 5'172.35.
Le 28 décembre 2015, le docteur E______, médecin-dentiste AMDG-SSO a indiqué au SPC qu'il avait convoqué la recourante pour examen et qu'elle n'y avait pas donné suite.
Le 3 février 2016, le SPC a écrit à la recourante que le devis établi par le cabinet dentaire D______, du 22 décembre 2015, de CHF 5'172.35 avait été transmis au Dr F______ qui avait signalé qu'elle ne s'était pas présentée à la convocation d'expertise, de sorte que le devis dentaire était classé. Elle avait la possibilité de prendre contact avec le Dr F______ pour un autre rendez-vous.
Le 3 mars 2016, le Dr F______ a indiqué au SPC que le devis de CHF 5'172.35 du 29 août 2015 du Dr D______ devait être réduit à CHF 3'000.- et le plan de traitement modifié, pour une première étape.
Le 6 septembre 2016, le Dr D______ a établi une facture de CHF 2'654.- pour des soins donnés à l'assurée du 20 avril 2015 au 26 novembre 2015.
Le 2 octobre 2018, l'Office romand de recouvrement SA (ci-après : l'ORR), en tant que cessionnaire de la créance du Dr D______, a notifié à la recourante une mise en demeure de payer la facture de CHF 2'654,- ainsi que des frais et intérêts, soit un total de CHF 3'563.25.
Le 29 novembre 2018, la recourante a transmis au SPC l'estimation d'honoraires établie le 29 août 2015 par le Dr D______ au montant de CHF 5'172.35, ainsi que la note d'honoraire (duplicata) du 6 septembre 2016 du Dr D______, au montant de CHF 2'654.-. Elle a indiqué que le Dr D______ avait fait le nécessaire pour faire parvenir au SPC le devis car, à cette époque, sa santé psychique était très fragile et instable et elle ne pouvait pas s'occuper elle-même de toutes les factures.
Le 21 janvier 2019, le Service des prestations complémentaires, remboursement des frais maladies du canton de Vaud (SPC RFM) a refusé de prendre en charge la facture du Dr D______ de CHF 2'654,- au motif qu'elle lui avait été présentée au-delà du délai légal de 15 mois.
Par décision du 28 janvier 2019, le SPC a refusé toute participation à la facture de CHF 2'654.-, au motif que les justificatifs devaient être présentés dans un délai de 15 mois dès la date du décompte ou de la facture.
Le 8 février 2019, la recourante a fait opposition à cette décision, en relevant qu'à l'époque, très malade, elle avait envoyé les frais de dentistes à l'AI qui ne les avait pas fait suivre et ne l'avait pas prévenue. Elle se rappelait avoir signé le devis du Dr D______ et l'avoir transmis au SPC. Les soins effectués par le Dr D______ n'avaient pas « tenus » et elle avait dû consulter un autre dentiste en urgence, qui avait transmis sa facture directement au SPC. Elle se trouvait dans une situation financière très précaire et souhaitait une participation, au moins en partie, du SPC. Le dentiste qui s'était engagé à fournir au SPC le devis et les factures ne l'avait pas fait. Elle a joint une attestation du docteur G______, psychiatre-psychothérapeute FMH et de Madame H______, psychologue-psychothérapeute FSP, selon laquelle ils suivaient la recourante depuis 2015 et qu'à l'époque elle n'arrivait pas à gérer les démarches administratives, ce qui avait aggravé son état psychique et l'avait engouffrée dans des dettes.
Par décision du 3 avril 2019, le SPC a rejeté l'opposition, au motif que la facture du 6 septembre 2016 du Dr D______ lui avait été transmise le 29 novembre 2018, soit dans un délai supérieur à celui de 15 mois prévu par la loi.
Le 4 mai 2019, la recourante a saisi la chambre des assurances sociales de la Cour de justice d'un recours à l'encontre de la décision précitée, en faisant valoir qu'elle avait effectué des soins en urgence auprès du Dr D______, en 2015, et qu'elle avait envoyé à l'époque le devis au SPC. Le Dr D______ lui réclamait CHF 3'563.25 en 2018 alors qu'elle pensait que cette somme avait été payée par le SPC. En 2015, elle présentait des problèmes de santé psychique aggravés et avait fait confiance à son dentiste.
Le 3 juin 2019, le SPC a conclu au rejet du recours.
La recourante n'a pas répliqué dans le délai imparti.
Le 14 octobre 2019, la chambre de céans a entendu les parties en audience de comparution personnelle.
La recourante a déclaré : « J'ai déménagé en 2015 à Commugny, je ne me rappelle pas de la date exacte. J'habite à C______. Vous m'indiquez que le numéro 12 ressort du dossier mais il s'agit d'une erreur.
J'ai reçu la facture à l'occasion d'une mise en demeure de la part du l'Office romand de recouvrement. Je me suis rendue deux fois chez mon dentiste pour signer le devis. Je me rappelle qu'il l'a ensuite mis dans une enveloppe et m'a demandé d'aller la poster, ce que j'ai fait. Ensuite je n'ai plus jamais eu de nouvelle de mon dentiste jusqu'à la mise en demeure de l'ORR. Comme je n'avais pas eu de nouvelle, pour moi la situation était réglée.
Après la mise en demeure l'ORR j'ai demandé un duplicata du devis au dentiste. Le dentiste a renvoyé une estimation d'honoraire et une note d'honoraire qui a ensuite été transmise au SPC. Je me rappelle avoir été convoquée par le dentiste conseil du SPC qui m'a effectivement examinée. Je ne me rappelle toutefois pas si c'était pour le devis en question car j'ai aussi eu d'autres soins dentaires. Je pense que le dentiste m'avait soigné d'avril à novembre 2015. Lorsque j'ai déménagé j'ai demandé un suivi du courrier par la poste pendant une année ».
Le représentant du SPC a déclaré : « Nous présumons que la recourante a reçu la facture du dentiste quelques jours après son émission, soit courant septembre 2016. Nous n'avons pas la preuve de la réception de cette facture par la recourante. Nous n'avons pas interpellé le dentiste sur cette question ».
Mme H______, psychologue accompagnant la recourante, a déclaré : « Nous avons contacté téléphoniquement le secrétariat du dentiste. Je me suis étonnée du fait que cette facture était restée impayée si longtemps mais je n'ai pas eu de réponse claire du secrétariat. J'avais précisé téléphoniquement au secrétariat du dentiste que la recourante était déjà au SPC au moment du traitement et qu'il était curieux qu'une facture d'un tel montant reste en suspens. Je n'ai pas eu de réponse sur cette question ».
La note d'honoraires P6786/F12172 avait été envoyée à la recourante le 6 septembre 2016 par courrier simple, à l'adresse B______ Genève, ainsi qu'un rappel les 23 décembre 2016 et 15 juillet 2018.
A la demande téléphonique de la recourante, un double de la facture lui avait été envoyé le 15 septembre 2018, à la même adresse. Une personne disant s'occuper des factures de la recourante avait téléphoné le 12 novembre 2018 et elle avait été invitée à s'adresser à l'ORR. La créance avait été cédée le 3 septembre 2018 ; la facture n'avait pas été transmise directement au SPC.
Au moment de la cession de la créance, l'adresse de la recourante enregistrée dans son fichier était B______ Genève ; elle avait ensuite été modifiée par I______ Commugny, vraisemblablement à l'occasion d'un appel téléphonique de la recourante avec son secrétariat ; son logiciel ne permettait que de retrouver la date des mutations d'adresse, soit B______ Genève au 22 octobre 2015, puis trois modifications au 12 octobre 2018, 15 octobre 2018, 12 novembre 2018 et une adresse actuelle I______ Commugny.
Aucun envoi n'était venu en retour. La recourante n'avait pas signalé son changement d'adresse au 1er novembre 2015.
Il a joint une copie d'une invitation au paiement du 23 décembre 2016 et d'une sommation du 15 juillet 2018 au montant de CHF 2'954.- adressés à la recourante, au I______ Commugny. Il a précisé que l'adresse indiquée sur ces copies correspondait à l'adresse actuelle de son fichier.
Le 1er décembre 2019, la recourante a observé qu'elle n'avait jamais reçu de facture avant la mise en demeure du 2 octobre 2018 ; il était étonnant de constater que le Dr D______ avait envoyé un rappel en décembre 2016 seulement et un second rappel deux ans après. Elle n'avait pas de souvenir d'avoir téléphoné à son dentiste le 15 septembre 2018 et ne lui avait pas demandé une copie de la facture à envoyer, de surcroit, à son ancienne adresse. C'était seulement après avoir reçu le courrier de l'ORR le 2 octobre 2018 que sa psychothérapeute avait téléphoné au secrétariat du Dr D______ en lui transmettant sa nouvelle adresse et requis une copie du devis et de la facture. Les copies des rappels transmises par le Dr D______ mentionnaient curieusement l'adresse I______ Commugny. Sa psychothérapeute, selon ses relevés téléphoniques avait en réalité téléphoné huit fois au Dr D______ soit les 9, 10, 12, 23, 26 octobre 2018, 6, 8 et 12 novembre 2018. Cinq de ces appels avaient duré plus d'une minute. Elle avait finalement joint la secrétaire qui s'occupait de la facturation et qui travaillait à temps partiel. Dès le 9 octobre 2018, une copie du devis et de la facture avait été demandée au Dr D______ mais pas avant cette date, soit après la mise en demeure du 2 octobre 2018. Un téléphone à l'ORR avait également été fait le 9 octobre 2018. Il se pouvait que les courriers envoyés au B______ Genève, immeuble dont les appartements étaient gérés par un foyer logeant des personnes avec un retard mental, se soient égarés.
Le 4 décembre 2019, le SPC a observé que les envois du Dr D______ n'avaient pas été retournés à celui-ci par la poste et que la recourante n'avait pas informé celui-ci de son changement d'adresse.
Sur quoi la cause a été gardée à juger.
EN DROIT
Sa compétence pour juger du cas d'espèce est ainsi établie.
Interjeté en temps utile, le recours est recevable.
Le litige porte sur le refus de l'intimé de prendre en charge la facture de frais de dentiste de CHF 3'563.25.
a. Selon l'art. 14 al. 1 let. a et al. 3 LPC, les cantons remboursent aux bénéficiaires d'une prestation complémentaire annuelle les frais de traitement dentaire de l'année civile en cours, s'ils sont dûment établis (al. 1 let. a). Les cantons précisent quels frais peuvent être remboursés en vertu de l'al. 1. Ils peuvent limiter le remboursement aux dépenses nécessaires dans les limites d'une fourniture économique et adéquate des prestations (al. 2).
b. Selon l'art. 15 LPC, les frais de maladie et d'invalidité sont remboursés aux conditions suivantes :
a. le remboursement est demandé dans les quinze mois à compter de la facturation;
b. les frais sont intervenus à une époque pendant laquelle le requérant remplissait les conditions fixées aux art. 4 à 6 LPC.
Le délai de quinze mois court à compter de la date de réception de la facture ou du décompte de la caisse-maladie (Michel VALTERIO, Commentaire de la loi fédérale sur les prestations complémentaires à l'AVS et à l'AI, 2015, ad art. 15 ch. 1). Il s'agit d'un délai de péremption, si bien qu'un remboursement est exclu si la demande ne parvient pas à l'autorité compétente dans ce délai, sauf si l'assuré ne pouvait pas savoir en temps utile et sans faute de sa part qu'une facture a été établie. Dans cette dernière hypothèse, le délai commence à courir dès la connaissance de la facture (VALTERIO, op. cit. ad art. 15 ch. 3).
Sur le plan cantonal, le Conseil d'Etat a édicté, le 15 décembre 2010, un règlement relatif au remboursement des frais de maladie résultant de l'invalidité en matière de prestations complémentaires à l'assurance-vieillesse et survivants et à l'assurance-invalidité (RFMPC ; RSGE / 7 10.05), entré en vigueur le 1er janvier 2011. L'art. 4 RFMPC reprend les mêmes termes que la LPC quant au délai pour le dépôt de la demande de remboursement. Il s'applique également aux prestations versées en vertu de la loi cantonale sur les prestations cantonales complémentaires à l'assurance-vieillesse et survivants et à l'assurance-invalidité, du 25 octobre 1968 (LPCC; J 7 15 ; cf. art. 4 let. b) RFMPC).
Le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 130 III 321 consid. 3.2 et 3.3; ATF 126 V 353 consid. 5b; ATF 125 V 193 consid. 2 et les références). Aussi n'existe-t-il pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (ATF 126 V 319 consid. 5a).
En l'occurrence, la demande de remboursement n'est pas périmée dès lors qu'il est établi, au degré de la vraisemblance prépondérante, que la recourante n'a pu avoir connaissance de la facture du Dr D______ qu'au plus tôt au jour de la mise en demeure, notifiée le 2 octobre 2018 par l'ORR et qu'elle a requis de l'intimé le remboursement de la facture en cause le 29 novembre 2018.
En effet, il ressort de l'instruction menée par la chambre de céans que la première facture (intitulée invitation au paiement) a été envoyée par le Dr D______ à la recourante le 23 décembre 2016 à son ancienne adresse B______ Genève, alors que la recourante n'y habitait plus depuis le 1er novembre 2015 et que le suivi de son courrier par la poste à sa nouvelle adresse avait cessé au 1er novembre 2016 (procès-verbal d'audience du 14 octobre 2019), de sorte que la recourante n'a pas pu recevoir ce courrier. Il en est de même du rappel envoyé par le Dr D______ (intitulé sommation), notifié le 15 juillet 2018, toujours à l'ancienne adresse de la recourante. Le fait que le Dr D______ ait indiqué ne pas avoir reçu en retour ces deux courriers n'est pas déterminant dès lors qu'il est établi que la recourante n'a pas pu les recevoir.
Par ailleurs, l'intimé se prévaut du fait que la recourante n'aurait pas informé le Dr D______ de son changement d'adresse. A cet égard, outre le fait que la recourante a expliqué avoir présenté des problèmes de santé importants ayant rendu à cette époque toute démarche administrative difficile (difficultés attestées par le Dr G______ et Mme H______ depuis l'année 2015 - avis du 4 février 2019), elle a néanmoins requis de la Poste un suivi de son courrier à sa nouvelle adresse durant une année, ce qui doit être considéré comme suffisant, au regard de son obligation de diligence, étant par ailleurs relevé que l'obligation d'annonce est exigée envers l'intimé et non pas le prestataire de soins (art. 24 LPC). En outre, le Dr D______ a, quant à lui, attendu plus d'une année avant de notifier sa facture pour les soins donnés jusqu'en novembre 2015, ce qui n'est pas usuel et pouvait laisser croire à la recourante que, vu le long délai, la facture avait été adressée directement à l'intimé par le médecin-dentiste, comme cela avait été le cas du médecin-dentiste qui est intervenu à la suite des soins donnés par le Dr D______, ce que l'intimé n'a pas contesté.
PAR CES MOTIFS, LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
À la forme :
Au fond :
L'admet partiellement.
Annule la décision litigieuse.
Dit que la procédure est gratuite.
Informe les parties de ce qu'elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public (art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 - LTF - RS 173.110). Le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Julia BARRY
La présidente
Valérie MONTANI
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu'à l'Office fédéral des assurances sociales par le greffe le