rÉpublique et
canton de genÈve
POUVOIR JUDICIAIRE
A/1996/2018 ATAS/1190/2018
COUR DE JUSTICE
Chambre des assurances sociales
Arrêt du 19 décembre 2018
4ème Chambre
En la cause
Monsieur A______, domicilié à GENÈVE
recourant
contre
SERVICE DES PRESTATIONS COMPLÉMENTAIRES, sis route de Chêne 54, GENÈVE
intimé
EN FAIT
Monsieur A______ (ci-après l’intéressé ou le recourant) a transmis au service des prestations complémentaires (ci-après le SPC ou l’intimé), en vue de prise en charge, une estimation d’honoraires établie le 10 mars 2017 par le docteur B______, médecin-dentiste, pour le remplacement de sa dent n° 24 par un implant. Les honoraires pour les soins prévus s’élevaient à CHF 3'830.85, soit CHF 1'653.85 d’honoraires, CHF 977.- de frais de laboratoire et CHF 1'200.- de médicaments et matériel. Les honoraires comprenaient une radiographie dentaire, une empreinte par le médecin-dentiste, une première analyse et l’information au patient, une anesthésie par infiltration, une insertion du premier implant, un contrôle de la plaie, la pose d’une couronne sur implant, le montage et le démontage des éléments auxiliaires, une radiographie dentaire/occlusale et les frais de laboratoire. Était annexé à cette estimation un devis établi par le laboratoire dentaire Berthoud Sàrl le 9 mars 2017 à hauteur de CHF 977.-.
Le 5 mai 2017, le SPC a informé l’intéressé qu’il soumettait pour avis à son expert, le docteur C______, le devis établi par le Dr B______ le 10 mars 2017.
Le 7 juin 2017, le Dr C______ a modifié le plan de traitement avec une valeur maximale acceptée de CHF 1'350.- et précisé que le bénéficiaire ne voulait jamais venir pour entendre les obligations en rapport avec un traitement qu’il voulait avoir, soit un implant unitaire plus couronne et que son médecin-dentiste était informé.
Le 26 mars 2018, le SPC a informé l’intéressé qu’il ne pouvait, vu l’avis de son médecin-dentiste conseil, participer à ses frais de traitement dentaire qu’à concurrence de CHF 1'350.- au maximum. Le montant de la participation étant inférieur à celui figurant sur le devis de son médecin-dentiste, il pouvait prendre contact avec ce dernier pour modifier le plan de traitement prévu et le ramener à la valeur de la participation ou faire exécuter le plan de traitement prévu et assumer la différence de coût.
Par décision sur opposition du 17 mai 2018, le SPC a informé l’intéressé que le remboursement des frais de traitements dentaires dûment devisés était soumis à des règles de participation aux coûts en matière de prestations complémentaires et que les frais de traitements dentaires étaient remboursés dans la mesure où il s’agissait d’un traitement simple, économique et adéquat. Le devis du 10 mars 2017 concernait la pose d’une couronne sur implant. Or, les reconstructions prothétiques fixes (couronnes, ponts, implants, etc.) n’étaient pas considérées comme des traitements simples, économiques et adéquats, au sens de la législation applicable en matière de prestations complémentaires à l’AVS/AI. C’était la raison pour laquelle l’estimation d’honoraires de CHF 3'830.85 avait été réduite à concurrence de CHF 1'350.- par l’expert mandaté. Le traitement devisé le 10 mars 2017 par le Dr B______ ne satisfaisant pas aux exigences légales, son opposition ne pouvait être que rejetée et la décision du 26 mars 2018 confirmée.
Le 11 juin 2018, l’intéressé a formé recours contre la décision précitée, alléguant qu’avec la somme de CHF 1'350.-, il ne pouvait rien faire et qu’il avait absolument besoin d’une couronne sur implant. Il n’avait jamais porté un appareil et ne le supporterait pas. L’expert mandaté n’avait jamais contacté son médecin-dentiste afin d’analyser plus en détail le plan de traitement adéquat le concernant et, de ce fait, n’avait pas pu prendre réellement en compte les frais de traitement y afférents.
Le 10 juillet 2018, l’intimé a répondu que le devis du 10 mars 2017 concernait la pose d’une couronne sur implant et que les reconstructions prothétiques fixes n’étaient pas considérées comme des traitements simples, économiques et adéquats selon la législation applicable en matière de prestations complémentaires. En conclusion, il concluait au rejet du recours.
Lors d’une audience du 10 octobre 2018, le recourant a déclaré à la chambre de céans que l’expert ne lui avait pas téléphoné et qu’il n’avait pas contacté non plus son dentiste. Ce dernier lui avait dit ne pas avoir été en contact avec l’expert et ne pas comprendre la décision de l'intimé, car tous ses clients recevaient CHF 3'000.-. Son dentiste ne lui avait pas parlé d’une alternative à la pose d’une couronne. Il ne lui était pas possible d’avoir un appareil dans la bouche, car il était claustrophobe. Il ne supportait pas d’être penché en arrière chez le dentiste. Il n’avait encore jamais eu d’appareil dans la bouche.
La représentante de l’intimé a indiqué que, de manière générale, la décision se fondait sur l’art. 10 RFMPC et les directives sur les frais médicaux DFM, ch. 7.13 et suivants. Il était exact que la réponse de l’expert était sommaire. Elle a relevé que le recourant avait déjà reçu des décisions similaires et que si l'expert disait avoir contacté le médecin-dentiste du recourant, elle partait de l’idée qu’il l’avait fait.
Sur questions de la chambre de céans, l’expert a répondu, le 5 novembre 2018, que la décision acceptée par l'intimé comprenait un traitement simple, adéquat et économique. Pour donner suite à une prise de soins selon les normes et le règlement indiqués, il n’était pas admis de prendre en charge un implant pour mettre une base fixe sur laquelle une couronne était alors prévue. Dans le cas d’espèce, pour effectuer l’aide la plus importante, la couronne céramique posée sur l’implant qui devrait être placé avait été prise en charge. C’était la solution la plus esthétique et la plus agréable. On pouvait aussi admettre seulement une dent résine forcée dans l’espace entre les deux dents existantes pour un montant inférieur à celui admis. Ce serait alors une dent souvent mobile ou un peu mobile et sans aucune esthétique. Le Dr B______ avait été informé par téléphone du montant admis en détail. Ce dernier connaissait les exigences de l'intimé et lui avait indiqué qu’il allait avertir son patient et qu’il n’était donc pas nécessaire de le convoquer.
Le recourant n’a pas transmis d’observations sur le courrier du Dr C______ du 5 novembre 2018 dans le délai imparti.
L’intimé a observé, pour sa part, que son médecin-conseil avait expliqué à satisfaction l’alternative de traitement proposée afin que soit réalisée une prise de soin respectant le cadre légal (soit un traitement simple, économique et adéquat). En outre, il avait affirmé que le dentiste du recourant avait été informé du montant admis en détail et que ce dernier avait proposé d’informer directement son patient de sorte qu’il fallait constater que le recourant avait obtenu, par l’intermédiaire de son médecin-dentiste, toutes les informations nécessaires à la bonne compréhension de la modification du plan de traitement. L'intimé persistait ainsi dans ses conclusions.
Sur ce, la cause a été gardée à juger.
EN DROIT
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
Interjeté dans les forme et délai légaux, le recours est recevable (art. 60 al. 1 LPGA, art. 9 de la loi cantonale du 14 octobre 1965 sur les prestations fédérales complémentaires à l’assurance-vieillesse et survivants et à l’assurance-invalidité [LPFC - J 4 20] et 89B de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 [LPA - E 5 10]).
Le litige porte sur la prise en charge du traitement dentaire ayant fait l’objet du devis du 10 mars 2017.
Aux termes de l'art. 14 al. 1 let. a LPC, les cantons remboursent aux bénéficiaires d'une prestation complémentaire annuelle les frais de traitement dentaire de l'année civile en cours, s'ils sont dûment établis. Les cantons précisent quels frais peuvent être remboursés en vertu de l’al. 1.
L'art. 2 al. 1 let. c LPFC délègue au Conseil d'État la compétence de déterminer les frais de maladie et d'invalidité qui peuvent être remboursés, en application de l'art. 14 al. 1 et 2 LPC, qui répondent aux règles suivantes : les montants maximaux remboursés correspondent aux montants figurant à l'article 14, alinéa 3, de la loi fédérale (ch. 1), et les remboursements sont limités aux dépenses nécessaires dans le cadre d'une fourniture économique et adéquate des prestations (ch. 2).
Aux termes de l'art. 3 al. 1 LPCF, le SPC est l'organe d'exécution de cette loi. Il rend des décisions écrites et motivées et mentionne expressément dans quels délais, sous quelle forme et auprès de quelle autorité, il peut être formé opposition.
Le Conseil d'État a fait usage de la compétence lui étant déléguée par l'art. 2 al. 1 let. c LPFC en édictant le RFMPC.
Selon l'art. 10 RFMPC, dans sa teneur en vigueur au 1er janvier 2018, les frais de traitement dentaire sont remboursés par le service dans la mesure où il s’agit d’un traitement simple, économique et adéquat. Les alinéas 2 à 6 sont réservés (al. 1). Les honoraires des prestations dentaires et des travaux de technique dentaire sont remboursés par le service sur la base du catalogue de prestations reconnu par les assurances AA/AM/AI et à une valeur fixe du point arrêtée à 85 centimes, soit 85% du tarif dentaire AA/AM/AI. Les frais de traitement dentaire qui ne sont pas pris en charge par le service ne peuvent être répercutés sur le bénéficiaire des prestations complémentaires à l’AVS et à l’AI (al. 2). Si le coût d’un traitement dentaire (frais de laboratoire de technique dentaire inclus) dépasse 1 500 francs, un devis doit être adressé au service avant le début du traitement (al. 3). Si le coût d’un traitement dentaire s’est élevé à plus de 1 500 francs sans approbation préalable du devis, le montant maximal du remboursement se limite en principe à ce montant. Il peut exceptionnellement dépasser ce montant si le bénéficiaire démontre a posteriori que le remboursement sollicité correspond à un traitement simple, économique et adéquat (al. 4). Les devis et factures à présenter doivent être conformes aux prescriptions de l’alinéa 2 (al. 5). Les frais inhérents à l’établissement du devis sont imputés au montant destiné au remboursement des frais de maladie et d’invalidité (al. 6).
Selon le ch. 7. 15 des directives cantonales sur le remboursement des frais de maladie et d'invalidité en matière de prestations complémentaires à l'AVS/AI (DFM), entrée en vigueur le 1er janvier 2011, les frais de couronnes , de ponts ou de prothèses dentaires ne peuvent être pris en compte que si les traitements correspondants ont été effectués par un médecin-dentiste ou par un technicien-dentiste (dans cette dernière hypothèse, uniquement prothèses totales ou partielles, sans ponts, ni couronnes) habilité à exercer en qualité d'indépendant.
Les implants ne peuvent être pris en charge dans le cadre des prestations complémentaires que s’il n’existe aucune autre thérapie possible (ATAS/370/2013 du 16 avril 2013). Lorsqu’il y a le choix entre deux mesures thérapeutiques, il faut opter pour celle qui sera la moins coûteuse. Si plusieurs traitements entrent en considération, il convient, dans le domaine des prestations complémentaires, comme dans celui de l'assurance-maladie, de comparer les coûts et bénéfices respectifs des traitements envisagés. Si l'un d'entre eux permet d'arriver au but recherché – le rétablissement de la fonction masticatoire – en étant sensiblement meilleur marché que les autres, l'assuré n'a pas droit au remboursement des frais du traitement le plus onéreux (cf. ATF 124 V 200 consid. 3 ; arrêt du Tribunal fédéral des assurances P 22/02).
Dans l'arrêt précité du 16 avril 2013, la chambre de céans a considéré que la réglementation applicable en la matière commandait de considérer que la pose d’un implant dentaire en remplacement d’une dent ne satisfaisait pas aux exigences légales d’économicité, dès lors que le coût d’une prothèse amovible conventionnelle était, dans les mêmes circonstances, sensiblement moindre (ATAS/370/2013).
Lorsqu'au stade de la procédure administrative, une expertise confiée à un médecin indépendant est établie par un spécialiste reconnu, sur la base d'observations approfondies et d'investigations complètes, ainsi qu'en pleine connaissance du dossier, et que l'expert aboutit à des résultats convaincants, le juge ne saurait les écarter aussi longtemps qu'aucun indice concret ne permet de douter de leur bien-fondé (ATF 125 V 351 consid. 3b/bb).
Le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 130 III 321 consid. 3.2 et 3.3; ATF 126 V 353 consid. 5b; ATF 125 V 193 consid. 2 et les références). Aussi n’existe-t-il pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l’administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l’assuré (ATF 126 V 319 consid. 5a).
En l'espèce, le Dr C______ a estimé que le montant de CHF 1'350.- correspondait à un traitement dentaire simple, adéquat et économique pour le recourant, selon son bref rapport du 7 juin 2017, précisé le 5 novembre 2018. Bien que ce médecin ne se soit pas exprimé très clairement dans ce dernier rapport, il en ressort qu'il existe pour le recourant une alternative à la pose d'un implant et d'une couronne répondant aux critères d'un traitement simple, adéquat et économique. Cet avis médical n'est pas remis en cause par un autre avis médical, étant relevé que le devis établi par le médecin-dentiste du recourant n'avait pas pour but de proposer un traitement répondant aux critères précités. La chambre de céans a, en outre, déjà jugé que la pose d’un implant dentaire en remplacement d’une dent ne satisfaisait pas aux exigences légales d’économicité, dès lors que le coût d’une prothèse amovible conventionnelle était, dans les mêmes circonstances, sensiblement moindre. Les considérations du recourant tendant à démontrer qu'il ne pourrait pas supporter un appareil dans la bouche – expérience qu'il n’a pas encore vécue – ne permettent pas de retenir que la solution préconisée par le médecin-conseil de l’intimé ne serait pas adéquate. Il n'est pas contesté que la pose d'un implant constituerait probablement une meilleure solution pour le recourant, mais il faut rappeler, à cet égard, que l'intimé n'a pas à prendre en charge la meilleure solution, mais la moins coûteuse.
Il y a ainsi lieu de confirmer la décision querellée et de rejeter le recours.
La procédure est gratuite.
PAR CES MOTIFS, LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
À la forme :
Au fond :
Le rejette.
Dit que la procédure est gratuite.
Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public (art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 - LTF - RS 173.110). Le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Isabelle CASTILLO
La présidente
Catherine TAPPONNIER
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral des assurances sociales par le greffe le