rÉpublique et
canton de genÈve
POUVOIR JUDICIAIRE
A/2390/2016 ATAS/264/2018
COUR DE JUSTICE
Chambre des assurances sociales
Arrêt incident du 26 mars 2018
1ère Chambre
En la cause
Monsieur A______, domicilié à GENÈVE, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître Christian CANELA
demandeur
contre
SWICA ASSURANCE-MALADIE SA, sise Römerstrasse 38, WINTERTHUR
défenderesse
EN FAIT
Monsieur A______ (ci-après l’assuré), né en 1962, a travaillé au sein de la teinturerie de son oncle pendant de nombreuses années avant d’en reprendre personnellement l’exploitation en raison individuelle en 1999, sous la raison de commerce B______.
À compter du 1er mars 2012, l'assuré, en tant que propriétaire de l'entreprise, a bénéficié d'une assurance collective d’indemnités journalières "BUSINESS COMPACT" maladie, avec complément accident selon la LCA couvrant 100% du salaire assuré durant 730 jours, sous déduction d’un délai d’attente de 30 jours (police n° 1______) auprès de SWICA ASSURANCE-MALADIE SA (ci-après l'assureur). Le contrat était valable jusqu'au 31 décembre 2015.
Dès le 16 avril 2012, l'assuré a été en incapacité de travail en raison de troubles psychiques, et a été mis au bénéfice d’indemnités journalières jusqu'au 31 janvier 2013, puis jusqu’au 5 novembre 2013.
Le 26 juin 2014, l'assuré a chuté dans les escaliers, ce qui a entraîné une incapacité de travail totale, pour laquelle l'assureur a également versé des indemnités journalières après écoulement du délai d'attente de 30 jours.
À la demande de l'assureur, le docteur C______, spécialiste FMH en rhumatologie et médecine interne, a rendu le 25 novembre 2014 un rapport d’expertise. Selon ce spécialiste, l'assuré présentait des lombalgies chroniques responsables d’une incapacité de travail de 20% dans l'activité habituelle, compte tenu de la position debout prolongée et des efforts mettant à contribution son dos.
Par pli du 8 décembre 2014, l'assureur a informé l'assuré qu'au vu des conclusions du Dr C______, il mettait fin au versement des indemnités journalières au 31 décembre 2014. Il a confirmé cette suspension le 13 novembre 2015.
Dès le 1er avril 2015, l'assuré n'a plus payé les primes d'assurance.
Le 15 juin 2015, l'assureur a adressé à l'assuré une sommation pour le paiement des primes pour les mois d'avril à juin 2015. À défaut de paiement, le droit à des prestations prévues contractuellement allait s'éteindre et l'assureur pouvait se départir du contrat. En outre, un intérêt moratoire de 5% serait perçu. Enfin, les prestations liées aux cas actuellement en cours ne seraient plus prises en charge et les nouveaux cas plus assurés.
Le 29 juin 2015, l'assuré a invoqué la compensation de sa dette.
Par pli du 30 novembre 2015, l'assureur a informé l'assuré de l'annulation du contrat d'assurance au 31 décembre 2015, étant donné que malgré les rappels, le paiement des primes n'avait pas été effectué.
Statuant sur le recours interjeté par l’assuré contre une décision de l’OAI du 25 septembre 2014 rejetant sa demande de prestations, au motif qu’en raison de ses troubles psychiques, l’assuré avait présenté une incapacité de travail de moins d’une année, soit du 16 avril 2012 au 31 janvier 2013, date à partir de laquelle sa capacité de travail était à nouveau entière, la chambre de céans a, par arrêt du 22 mars 2016, annulé la décision litigieuse, dit que l'incapacité de travail présentée par le recourant à compter du 16 avril 2012 pour des troubles psychiques, s'est prolongée du 1er février au 5 novembre 2013 à un taux de 100%, de sorte que l’assuré avait présenté une incapacité de travail d'au moins 40% pendant plus d'une année, au sens de l'art. 28 LAI, et renvoyé la cause à l'OAI pour instruction complémentaire sur le plan somatique, sous la forme d'une expertise auprès d'un spécialiste en rhumatologie et d'un spécialiste en neurochirurgie. La chambre de céans a considéré qu’elle ne saurait écarter l’avis du docteur D______, médecin traitant, et se fonder sans autre instruction sur le rapport d'expertise du Dr C______, n’étant pas en mesure de déterminer si, comme l'avance le Dr D______, les atteintes révélées par l'IRM du 14 août 2015 existaient déjà au 25 septembre 2014 - date déterminante à laquelle a été rendue la décision litigieuse - et si elles expliquaient les plaintes de l’assuré et entraînaient des limitations fonctionnelles et des répercussions sur sa capacité de travail, le cas échéant, à quel taux. La chambre de céans a plus particulièrement constaté qu’il ne lui était pas possible d’apprécier les atteintes à la santé somatique de l’assuré suite à l’accident survenu le 26 juin 2014.
Le Tribunal administratif de première instance (ci-après TAPI) a également déclaré irrecevable le 19 septembre 2016 une demande du 11 juillet 2016 (JTAPI/______/2016).
Le 12 octobre 2016, l’assuré a déposé une nouvelle demande auprès de la chambre de céans visant au paiement par l’assureur des indemnités journalières à 100% à compter du 1er janvier 2015, jusqu’à l’épuisement complet de son droit, soit fin juin 2016, mais à tout le moins la somme de CHF 150'000.-.
La chambre de céans a rendu un nouvel arrêt le 15 novembre 2016 (ATAS/940/2016) rejetant le recours de l’assuré interjeté contre la décision de l’OAI du 21 juillet 2016 de le soumettre à une expertise pluridisciplinaire comprenant les volets, médecine interne, rhumatologie et neurochirurgie (cause A/2533/2016).
Par réponse du 6 janvier 2017, l’assureur a conclu, sous suite de frais et dépens, au rejet de la demande du 12 octobre 2016, dans la mesure de sa recevabilité.
Il fait valoir que le jugement d’irrecevabilité rendu par le TAPI le 19 septembre 2016 avait acquis autorité de la chose jugée, de sorte que le demandeur ne pouvait pas déposer la même demande devant la chambre de céans.
Il résultait d’un rapport rendu le 27 avril 2014 par le docteur E______, spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie, que le demandeur avait remis son commerce définitivement le 31 décembre 2012. Celui-ci n'avait pas demandé son transfert dans l'assurance-individuelle. Selon l’assureur, le droit du demandeur aux prestations s'était donc éteint de plein droit au 31 décembre 2012.
Même si le contrat ne s'était pas éteint le 31 décembre 2012, le Tribunal fédéral, dans son arrêt du 14 janvier 2015 (4A_261/2014), avait tranché définitivement l'incapacité de travail du demandeur en considérant que ce dernier avait droit à des indemnités journalières jusqu'au 5 novembre 2013 uniquement. Le demandeur ne pouvait donc pas faire valoir une perte de gain postérieurement à cette date.
En outre, le demandeur avait été sommé le 15 juin 2015 de s'acquitter du paiement des primes dans un délai de 14 jours, en vain, de sorte que l'obligation de l’assureur avait été suspendue dès le 29 juin 2015. Le demandeur ne pouvait donc pas faire valoir un droit aux prestations postérieurement au 29 juin 2015.
Enfin, quoi qu'il en soit, l'existence d'une incapacité de travail postérieurement au 31 décembre 2014 n'était pas établie au vu des conclusions probantes du Dr C______. Si, par impossible, la chambre de céans estimait ne pas pouvoir accorder valeur probante au rapport d’expertise du Dr C______, l’assureur a conclu à la suspension de la procédure jusqu'au résultat de celle pendante avec l'OAI. À défaut, une expertise judiciaire devrait être mise en œuvre. À cet égard, l’assureur a expliqué que depuis que la chambre de céans avait rendu son arrêt dans la cause opposant l'OAI au demandeur (ATAS/242/2016), ce dernier refusait qu'une expertise soit mise en œuvre et une nouvelle procédure (A/2533/2016) était actuellement pendante à ce sujet.
Par écriture complémentaire du 27 janvier 2017, l’assureur a conclu reconventionnellement à la restitution de CHF 157'274.-, correspondant à CHF 115'457.- d'indemnités journalières maladie versées dès le 16 avril 2012 et à CHF 41'817.- d'indemnités journalières versées suite à l'accident du 26 juin 2014.
Par arrêt sur partie du 19 septembre 2017, portant sur les questions préjudicielles soulevées par l’assureur, et sur la demande reconventionnelle, la chambre de céans a relevé qu’il n’était pas contesté que la présente cause opposait les mêmes parties que celles qui avaient participé à la procédure close par l’arrêt du TAPI du 19 septembre 2016 (JTAPI/935/2016). Le fait que le demandeur principal ait soumis au TAPI et à la chambre de céans la même prétention basée sur les mêmes faits, ne suffisait toutefois pas à retenir que le jugement du TAPI avait autorité de chose jugée, comme l’invoquait la défenderesse principale. En effet, dans la mesure où le TAPI avait déclaré irrecevable la demande en paiement déposée par le demandeur principal en raison de son incompétence, force était de constater qu’il n’avait pas jugé au fond l’objet du litige, de sorte qu’il ne pouvait y avoir chose jugée sur le droit du demandeur principal à des indemnités journalières pour la période postérieure au 31 décembre 2014, objet de la présente demande.
La chambre de céans a considéré qu’il convenait à titre liminaire d’examiner les arguments avancés par l’assureur, s’agissant de l’invalidation du contrat d’assurance, de la fin de la couverture d’assurance au 31 décembre 2012 et de la portée de l’arrêt du Tribunal fédéral 4A 261/2014 du 14 janvier 2015 rendu dans la procédure opposant les parties sur l’incapacité de travail ayant débuté le 16 avril 2012.
Elle a retenu que le contrat d’assurance n’avait pas été invalidé à satisfaction de droit par l’assureur, de sorte que sa demande en restitution de CHF 41'817.-, versés à titre d’indemnités journalières pour l’incapacité de travail du 26 juin au 31 décembre 2014 devait être rejetée.
Elle a considéré que l’argument, selon lequel la couverture d'assurance et le droit aux prestations avaient pris fin au 31 décembre 2012, devait être écarté, dans la mesure où le demandeur avait remis définitivement son commerce à cette date et qu’il n'avait pas demandé son transfert dans l'assurance individuelle.
Elle a rappelé que l’arrêt du Tribunal fédéral du 14 janvier 2014 concernait l’incapacité de travail du demandeur pour des troubles psychiques dès le 16 avril 2012, alors que la présente procédure portait sur des prestations pour une éventuelle incapacité de travail en raison de troubles somatiques dès le 1er janvier 2015. Les objets ne sont dès lors pas les mêmes.
Aussi la chambre de céans a-t-elle déclaré recevable la demande principale et la demande reconventionnelle, en tant que celle-ci portait sur le remboursement de CHF 41'817.-, et irrecevable la demande reconventionnelle, en tant qu’elle portait sur le remboursement de CHF 115'457.-. Elle a rejeté la demande reconventionnelle et dit que le contrat d’assurance n’avait pas pris fin au 31 décembre 2012, et que l’arrêt du Tribunal fédéral 4A 261/2014 du 14 janvier 2014 ne concernait pas le droit du demandeur principal au versement d’indemnités journalières postérieurement au 31 décembre 2014.
Par écriture spontanée du 2 janvier 2018, l’assuré a constaté qu’il avait produit deux rapports, du docteur F______, spécialiste FMH en radiologie, du 17 août 2015, et du docteur G______, spécialiste FMH en neurochirurgie, du 29 octobre 2015, sur lesquels l’assureur ne s’était pas déterminé. Il rappelle que, dans son arrêt du 22 mars 2016, la chambre de céans a expressément indiqué que l’expertise du Dr C______ n’avait pas valeur probante. Il soutient dès lors qu’il n’est pas utile de suspendre la présente procédure, la cause étant en état d’être jugée.
Ces écritures ont été transmises à l’assureur et la cause gardée à juger sur la question de la suspension.
EN DROIT
La compétence de la chambre de céans et la recevabilité de la demande en paiement ont préalablement été examinées dans l’arrêt sur partie du 19 septembre 2017. Il suffit de s’y référer.
La plupart des éventualités assurées (par exemple la maladie, l’accident, l’incapacité de travail, l’invalidité, l’atteinte à l’intégrité physique ou mentale) supposent l’instruction de faits d’ordre médical. Or, pour pouvoir établir le droit de l’assuré à des prestations, l’administration ou le juge a besoin de documents que le médecin doit lui fournir. L’appréciation des données médicales revêt ainsi une importance d’autant plus grande dans ce contexte (ATF 122 V 158 consid. 1b et les références ; SPIRA, La preuve en droit des assurances sociales, in : Mélanges en l’honneur de Henri-Robert SCHÜPBACH, Bâle 2000, p. 268).
Comme l'a précisé le Tribunal fédéral des assurances dans sa jurisprudence relative à l'appréciation des preuves dans le domaine médical, le principe de la libre appréciation des preuves signifie que le juge apprécie librement les preuves, sans être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse des preuves. Dès lors, le juge doit examiner de manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis décider si les documents à disposition permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux (ATF non publié 4A_253/2007 du 13 novembre 2007 consid. 4.2). En présence de rapports médicaux contradictoires, le juge ne peut trancher l'affaire sans apprécier l'ensemble des preuves et sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale et non pas sur une autre. L'élément déterminant pour la valeur probante d'un rapport médical n'est ni son origine, ni sa désignation, mais son contenu. Ce qui compte à cet égard, c'est que les points litigieux importants aient fait l'objet d'une étude fouillée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées, qu'il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description des interférences médicales soit claire et, enfin, que les conclusions de l'expert soient bien motivées. En ce qui concerne les rapports établis par le médecin traitant, le juge prendra en considération le fait que celui-ci peut être enclin, en cas de doute, à prendre parti pour son patient en raison de la relation de confiance qu'ils ont nouée (ATF 125 V 351 consid. 3; ATF non publié 4A_412/2010 du 27 septembre 2010 consid. 3.1).
Les mesures d'instruction ordonnées par l'assureur, à savoir notamment l'examen par un médecin, ne sont pas des expertises au sens strict du terme, à moins que l'assureur n'interpelle l'intéressé sur le libellé des questions ainsi que le choix de l'expert et lui donne l'occasion de se déterminer avant l'exécution de l'acte d'instruction projeté. L'on ne saurait toutefois leur dénier toute valeur probante de ce seul fait. Il faut en effet examiner si le médecin commis par l'assureur s'est penché sur les questions médicales litigieuses et a donné à celui-ci des indications utiles pour décider d'une éventuelle prise en charge (ATA/143/1999).
Concernant plus particulièrement l'appréciation du résultat d'une expertise, le juge n'est en principe pas lié par le rapport de l'expert, qu'il doit apprécier en tenant compte de l'ensemble des autres preuves administrées. S'il entend s'en écarter, il doit motiver sa décision et ne saurait, sans motifs déterminants, substituer son appréciation à celle de l'expert, sous peine de verser dans l'arbitraire (ATF 129 I 49 consid. 4; ATF 128 I 81 consid. 2; ATF 122 V 157 consid. 1c). De tels motifs déterminants existent notamment lorsque l'expertise contient des contradictions, lorsqu'une détermination ultérieure de son auteur vient la démentir sur des points importants, lorsqu'elle contient des constatations factuelles erronées ou des lacunes, voire lorsqu'elle se fonde sur des pièces dont le juge apprécie autrement la valeur probante ou la portée (ATF 110 Ib 52 consid. 2; ATF 101 Ib 405 consid. 3b/aa; ATF 101 IV 129 consid. 3a in fine; ATF non publié 4D_8/2008 du 31 mars 2008 consid. 3.2.1).
Le litige porte sur le droit de l’assuré à des prestations pour une éventuelle incapacité de travail en raison de troubles somatiques au-delà du 31 décembre 2014.
Aux termes de l’art. 126 al. 1 CPC, le tribunal peut ordonner la suspension de la procédure si des motifs d'opportunité le commandent. La procédure peut notamment être suspendue lorsque la décision dépend du sort d'un autre procès.
Il y a lieu de rappeler que, statuant sur le recours interjeté par l’assuré contre une décision de l’OAI du 25 septembre 2014 rejetant sa demande de prestations, la chambre de céans a, par arrêt du 22 mars 2016, annulé la décision litigieuse et renvoyé la cause à l’OAI pour instruction complémentaire sur le plan somatique (ATAS/242/2016).
Elle a rendu un second arrêt le 15 novembre 2016, confirmant la décision de l’OAI du 21 juillet 2016 de soumettre l’assuré à une expertise pluridisciplinaire avec les volets médecine interne, rhumatologie et neurochirurgie (ATAS/940/2016).
C’est précisément pour avoir connaissance des conclusions de cette expertise pluridisciplinaire que l’assureur a sollicité la suspension de la présente procédure.
Dans son arrêt du 22 mars 2016, la chambre de céans avait à trancher la question de l’incapacité de travail de l’assuré au-delà du 5 novembre 2013, étant précisé que celui-ci faisait valoir que les suites de son accident survenu le 26 juin 2014 entraînaient une incapacité totale de travail. Elle a ainsi examiné l’expertise réalisée par le Dr C______ le 25 novembre 2014 à la demande de l’assureur. L’expert avait diagnostiqué des lombalgies chroniques entraînant une incapacité de travail de 20% dans l’activité habituelle de l’assuré. Il n’avait pas d’explication organique quant à la globalité des douleurs présentées par l’assuré. Ni l’examen clinique, ni les examens radiologiques ne permettaient d’expliquer la globalité des symptômes allégués, leur localisation, leur intensité et leur retentissement sur son fonctionnement. Constatant qu’une seconde IRM réalisée le 14 août 2015 mettait en évidence notamment une hernie discale L5-S1 gauche et un canal lombaire étroit et que selon le médecin traitant, l’assuré présentait une incapacité de travail à 100% quelle que soit l’activité envisagée, la chambre de céans a considéré qu’elle ne pouvait se fonder sans autre instruction sur le rapport d’expertise établi par le Dr C______ le 25 novembre 2014, n’étant pas en mesure de déterminer si les atteintes révélées par la seconde IRM existaient déjà au moment où la décision litigieuse avait été rendue.
La chambre de céans n’a ainsi pas, contrairement à ce que soutient l’assuré, nié toute valeur probante à l’expertise du Dr C______. Elle s’est contentée de constater qu’une instruction complémentaire devait venir compléter cette expertise, raison pour laquelle elle a renvoyé la cause à l’OAI.
Il est à cet égard singulier de relever que dans ses écritures du 2 janvier 2018, l’assuré considère que la cause est en état d’être jugée vu l’expertise du Dr C______, raison pour laquelle il n’est pas utile de suspendre la présente procédure, alors que dans la procédure l’opposant à l’AI, il ne reconnaissait à ladite expertise aucune valeur probante (ATAS/242/2016).
En conséquence, la chambre de céans estime qu’il se justifie de suspendre la présente procédure, jusqu’à réception des conclusions de l’expertise pluridisciplinaire mise en œuvre par l’OAI, ce qui lui permettra, le cas échéant, de faire l’économie de mesures d’instruction, en particulier d’une telle expertise.
Pour le surplus, la procédure est gratuite (art. 114 let. e CPC).
PAR CES MOTIFS, LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant sur incident
Suspend l'instance en application de l’art. 126 CPC, jusqu’à réception des conclusions de l’expertise pluridisciplinaire mise en œuvre par l’OAI.
Réserve la suite de la procédure.
Dit que la procédure est gratuite.
Conformément aux art. 72 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.110), le présent arrêt peut être porté dans les trente jours qui suivent sa notification avec expédition complète (art. 100 al. 1 LTF) par devant le Tribunal fédéral par la voie du recours en matière civile (Tribunal fédéral suisse, avenue du Tribunal fédéral 29, 1000 Lausanne 14), sans égard à sa valeur litigieuse (art. 74 al. 2 let. b LTF). Le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoqués comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Nathalie LOCHER
La présidente
Doris GALEAZZI
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l'Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (FINMA) par le greffe le