rÉpublique et
canton de genÈve
POUVOIR JUDICIAIRE
A/368/2017 ATAS/71/2018
COUR DE JUSTICE
Chambre des assurances sociales
Ordonnance du 29 janvier 2018
6ème Chambre
En la cause
Monsieur A_____, domicilié à GENÈVE, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître Marc MATHEY-DORET
demandeur
contre
MUTUEL ASSURANCES SA, sise rue des Cèdres 5, MARTIGNY
défenderesse
EN FAIT
La police d’assurance 2016 prévoit que l’assurance global solution est soumise aux conditions générales, édition 1er septembre 2011 et aux conditions particulières, édition 1er janvier 2015.
Le 17 octobre 2014, l’assurance-maladie a communiqué à ses assurés que les conditions concernant l’assurance complémentaire Global Solution avaient été révisées au 1er janvier 2015 et qu’un délai de résiliation exceptionnel leur était accordé d’ici au 31 décembre 2016.
Le 3 août 2015, une IRM lombaire de l’assuré a conclu à une hernie discale L4-L5 paramédiane gauche avec compression d’origine multifactorielle de l’émergence de la racine L5 gauche au niveau récessal.
Le 5 août 2015, le docteur B_____, FMH radiologie, a procédé à une infiltration lombaire.
Le 11 avril 2016, une IRM lombaire a conclu à des images illustrant une hernie discale L4-L5 postéro-médiane et paramédiane gauche réalisant un conflit sur la racine L5 gauche sans modification significative par rapport à l’IRM comparative précédente. Légères discopathies protrusives L2-L3, L3-L4 et L5-S1 sans image de conflit disco-radiculaire et sans modification significative également par rapport au précédent contrôle. Arthrose interfacettaire bilatérale étagée prédominant en L5-S1 avec signes de surcharge articulaire postérieure en L5-S1 droit et images compatibles avec un petit kyste arthro-synovial en partie calcifié jouxtant l’articulaire postérieurs L5-S1 droite et venant au contact postérieurement de la racine S1 droite. Discrets remaniements inflammatoires sur le versant antérieur des plateaux vertébraux jouxtant les disques L2-L3 et L4-L5. Ces images apparaissent inchangées par rapport à l’IRM lombaire comparative de 2015.
Le 12 mai 2016, la docteur C_____, FMH neurochirurgie, a rendu un rapport de consultation concluant qu’au vu de la longueur de l’évolution, sans réponse satisfaisante au traitement conservateur, il lui semblait licite d’envisager un traitement plus agressif. Le type de hernie présentée lui semblait être accessible à une prise en charge par voie percutanée telle que la pratiquait le Professeur D_____, FMH radiologie, à Lausanne. Il avait donc suggéré à l’assuré de le contacter pour prendre son avis.
Le 30 mai 2016, le Prof. D_____ a écrit au Dr C_____ que l’assuré avait bénéficié d’une infiltration épiduro-foraminale qui n’avait pas eu d’effet à moyen terme sur sa symptomatologie. Par conséquent. il pensait qu’il était licite d’évoquer un traitement par curetage de cette hernie. Cette hernie étant bien alignée avec le disque, dont la hauteur était conservée avec une bonne corrélation radio-clinique, il pensait qu’il y avait une indication à réaliser une herniectomie percutanée.
Le 1er juin 2016, l’assurance-maladie a écrit à l’assuré que, dans l’attente d’un rapport médical du Prof. D_____, elle ne pouvait pour l’instant garantir le prise en charge du séjour hospitalier prévu dès le 6 juin 2016 à la clinique Bois-Cerf à Lausanne.
Le 1er juin 2016, le Prof. D_____ a indiqué à l’assurance qu’il s’agissait d’un diagnostic de hernie discale L4-L5 gauche + décompensation congestion ; l’intervention prévue était une cure de hernie discale percutanée minimale invasion + blocs facettaires ; le séjour prévu était de 3j/nuits.
Le 6 juin 2016, le Prof. D_____ a informé le Dr C_____ qu’il avait pratiqué le 6 juin 2016 une herniectomie percutanée L4-L5 gauche par voie transdurale controlatérale, puis infiltrations blocs facettaires L4-L5 sous sédation analgésie.
Le 9 juin 2016, le Prof. D_____ a établi une lettre de sortie du 8 juin 2016 attestant d’une très bonne évolution en postopératoire.
Le 16 juin 2016, la clinique Bois-Cerf a facturé à l’assuré un montant de CHF 15'029.25, pour son séjour du 6 au 8 juin 2016.
Le 18 juillet 2016, l’assurance-maladie a écrit sous forme de « prise de position » au Prof. D_____ que l’intervention du 6 juin 2016 ne relevait pas de prestations à charge de l’assurance obligatoire des soins selon l’annexe 1 chiffre 9.3 de l’ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS - RS 832.112.31).
Le 23 septembre 2016, l’assuré, représenté par un avocat, a contesté la prise de position de l’assurance-maladie et réclamé la prise en charge de l’intervention effectuée en division semi-privée.
Le 14 octobre 2016, la Mutuel assurances a rendu une prise de position, faisant suite au courrier de l’assuré du 23 septembre 2016, selon laquelle l’assurance complémentaire Global Solution fournissait aux assurés des prestations spécifiques en complément à l’assurance obligatoire des soins, de sorte que la participation étant nulle en LAMal, elle était également nulle en LCA.
Le 17 octobre 2016, l’assuré a derechef réclamé le remboursement de l’intervention du 6 juin 2016.
Le 20 octobre 2016, l’assuré a contesté auprès de l’assurance-maladie l’interprétation qu’elle faisait des conditions d’assurance puisque l’assurance complémentaire signifiait qu’elle était contractée en plus de l’assurance obligatoire ; de surcroît la question se posait de savoir si les nouvelles conditions d’assurance imprimées lui étaient opposables car leur simple envoi ne valait pas acceptation ; l’assurance était invitée à revoir sa position.
Le 1er novembre 2016, la Mutuel assurances a informé l’assuré que le dossier était en cours d’examen.
Le 4 novembre 2016, la Mutuel assurances a maintenu sa prise de position au motif que selon l’art. 5 des conditions particulières de l’assurance complémentaire Global Solution (GO) édition du 1er janvier 2015 la prise en charge (hospitalisation) ne pouvait intervenir que si le traitement était reconnu par la LAMal.
Le 29 mars 2017, le docteur E_____, FMH médecine interne, médecin-conseil de l’assurance, a indiqué que l’intervention était sur la liste négative de l’OPAS.
Le 31 janvier 2017, l’assuré, représenté par son avocat, a déposé auprès de la chambre des assurances sociales de la Cour de justice une demande en paiement concluant à ce que la Mutuel assurance soit condamnée à lui verser la somme de CHF 15'029.25 (frais d’hospitalisation), avec intérêts à 5 % dès le 14 juillet 2016 et la somme de CHF 4'031.10 (frais de défense), avec intérêt à 5 % dès le 26 janvier 2017.
Il n’avait pas réagi suite à l’envoi par l’assurance de nouvelles conditions générales le 17 octobre 2014. L’interprétation donnée par l’assurance à l’art. 1 GO n’était pas soutenable car le but de l’assurance complémentaire était précisément de couvrir des prestations non-couvertes par l’assurance de base ; si l’assurance avait voulu exclure les interventions non couvertes par la LAMal, elle aurait dû le faire de manière explicite, en incluant le catalogue des prestations annexé à l’OPAS.
L’assurance complémentaire était soumise aux conditions générales pour les assurances maladie et accidents complémentaires édition du 1er septembre 2011 (CGC) et aux GO.
Selon l’art. 9.3 de l’annexe 1 de l’OPAS, la discectomie percutanée par fluoroscopie et contrôle CT n’était pas prise en charge par l’assurance obligatoire des soins, ce qui n’était pas contesté par le demandeur ; selon les GO, seuls les coûts des traitements reconnus par la LAMal étaient pris en charge en cas d’hospitalisation, de sorte que c’était à juste titre qu’elle avait refusé de prester.
A la demande de la chambre de céans, le demandeur a indiqué le 15 juin 2016 que la question de savoir si le traitement litigieux était ou non à la charge de la LAMal était une question de droit que la chambre de céans devait trancher, que selon le Dr. D_____ l’intervention pratiquée était usuellement prise en charge par les assureurs-maladie, que l’audition de ce médecin était requise et que le demandeur estimait que l’intervention litigieuse était à la charge de l’assurance obligatoire des soins.
A la demande de la chambre de céans, la défenderesse a indiqué le 22 juin 2017 que la police d’assurance 2016 du 16 octobre 2015 mentionnait, sous le titre, à côté de l’assurance-maladie, la Mutuelle assurance, que le demandeur n’avait pas demandé la rectification de sa nouvelle police reçue le 17 octobre 2014, que le demandeur était assuré auprès de l’assurance-maladie et auprès de la Mutuelle assurance depuis le 1er janvier 2011 et que l’option 1 et 2 (division commune) du contrat d’assurance complémentaire global solution permettait de couvrir intégralement les suppléments de coût inhérent à un traitement hors du canton de domicile.
Le 2 octobre 2017, la chambre de céans a tenu une audience de débats.
Le demandeur a déclaré : « Le Dr C_____ m’a recommandé une opération de hernie ectomie percutanée par le Dr D_____. Il s’agit, par le biais d’une aiguille, de pulvériser et d’aspirer la hernie en même temps. C’est un acte est moins invasif qu’une intervention standard. La hernie que je présentais permettait ce type d’intervention ce qui n’est pas toujours le cas. A aucun moment je n’ai pensé que cette intervention pouvait ne pas être prise en charge par mon assurance. Mon assurance de base m’a informé peu de temps avant mon intervention qu’elle ne garantissait pas la prise en charge de celle-ci. Mon chirurgien m’a confirmé que l’intervention était prise en charge par les assurances. »
La représentante de la défenderesse a déclaré : « La Mutuelle Assurances Maladie SA ne s’est jamais prononcée par une décision formelle sur la prise en charge du cas car l’assuré n’a jamais demandé une telle décision et ne s’est pas manifesté suite au courrier du 18 juillet 2016.
Vous me demandez pourquoi le courrier du 17 octobre 2014 qui concerne la LCA est signé par la Mutuelle Assurances Maladie SA, je signale que lorsqu’un assuré LAMal a aussi un contrat LCA le courrier concernant la LCA est envoyé en général par la Mutuelle Assurances Maladie SA. Les gestionnaires qui traitent de la LAMal ne sont pas les même que ceux de la LCA.
Les options 1 et 2 du contrat complémentaire LCA mentionnant la division commune ne couvrent que les hospitalisations des assurés dans d’autres cantons, dans des établissements qui ont une convention avec l’assureur. La Mutuelle Assurances dispose d’une liste des établissements concernés. Le libre choix en Suisse selon les niveaux 1 et 2 des conditions LCA correspond selon moi au choix d’un établissement figurant sur la liste de la Mutuelle Assurances.
Nous avons des listes d’établissements reconnus par l’assureur et l’assuré doit choisir un de ceux-ci. Le libre choix en Suisse d’un établissement pour les niveaux 1 et 2 est en réalité un choix d’un établissement hors du canton de domicile et figurant sur la liste de la Mutuelle Assurances SA. Je ne peux pas vous dire si nous avons un grand nombre d’assuré ayant conclu un contrat LCA de niveau 1 ou 2.
Nous considérons que les frais hôteliers à l’hôpital et les frais des médecins sont remboursés uniquement en lien avec un traitement reconnu au sens de la LAMal.
Je m’engage à relayer l’information au service compétent afin qu’une décision formelle soit rendue par la Mutuelle Assurance Maladie SA. »
L’avocat du demandeur a déclaré : « De notre point de vue la prise en charge des frais de l’intervention a été demandée le 23 septembre 2016 puis le 17 octobre 2016 et nous avons en particulier contesté la prise de position du 18 juillet 2016. La demande de remboursement a, à notre avis, été faite tant à la Mutuelle Assurances Maladie SA qu’à la Mutuelle Assurances.
Je relève que les courriers précités ont été envoyés à la Mutuelle Assurances Maladie SA et que c’est la Mutuelle Assurances qui y répond. »
Sur quoi, il a été décidé de suspendre la procédure dans l’attente de l’issue de la procédure LAMal auprès de la Mutuelle Assurances Maladie SA.
un avis du Dr D_____ du 18 décembre 2017 selon lequel toutes les assurances couvraient l’intervention pratiquée le 6 juin 2016 à l’exception du Groupe Mutuel et que l’ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS - RS 832.112.31) l’avait maintenue sur la liste négative des prestations (ch. 9.3 de l’annexe 1 de l’OPAS),
un courrier adressé le 19 janvier 2018 à Mutuel assurance maladie SA et Mutuel assurances SA sollicitant une révision de leur position, au vu de l’avis du Dr D_____.
EN DROIT
La chambre de céans a déjà constaté sa compétence à raison de la matière et du lieu pour juger du cas d’espèce (ATAS/870/2017).
Selon l’art. 1 chiffre 1 GO, le but de cette assurance est de fournir aux assurés des prestations spécifiques en complément à l’assurance obligatoire des soins (AOS) selon la LAMal.
Selon l’art. 5 chiffre 1 rubrique hospitalisation GO, le niveau 1 et 2 correspond à la division commune et le niveau 3 à la division mi-privée ou privée ; la rubrique description prévoit ce qui suit :
Libre choix en Suisse selon le niveau choisi, d’un établissement hospitalier en soins généraux ou psychiatriques, pour les maladies de type aigu.
Prise en charge des coûts des traitements reconnus par la LAMal, des frais hôteliers à l’hôpital et des honoraires des médecins, selon la convention passée avec l’assureur ou la réglementation tarifaire cantonale.
Les établissements doivent être reconnus au sens de la LAMal (hôpitaux répertoriées) ou avoir conclu une convention tarifaire avec Mutuel assurances SA pour les divisions correspondantes.
Les prestations d’hospitalisation dans un établissement psychiatrique ne sont plus versées après 180 jours en cours d’une année civile.
Après 180 jours d’hospitalisation en division mi-privée ou privée en cours d’une année civile, les prestations d’hospitalisation ne sont plus versées.
Les prestations d’hospitalisation dans un établissement psychiatrique sont imputées sur les prestations d’hospitalisation en division mi-privée ou privée.
L’assuré est tenu de se renseigner si l’établissement, la division d’établissement ou la clinique où il se fera soigner fait partie des établissements reconnus par l’assureur.
Selon l’art. 126 CPC, le tribunal peut ordonner la suspension de la procédure si des motifs d'opportunité le commandent. La procédure peut notamment être suspendue lorsque la décision dépend du sort d'un autre procès (al. 1). L'ordonnance de suspension peut faire l'objet d'un recours (al. 2).
En l’espèce, les parties ont convenu de suspendre la présente procédure, dans l’attente de l’issue de la procédure pendante par devant la Mutuel assurance Maladie SA. Celle-ci ayant rendu une décision le 4 décembre 2017, contre laquelle le demandeur a indiqué ne pas former opposition, il convient de prononcer la reprise de la présente procédure.
Un délai sera fixé à la défenderesse au 15 février 2018 afin qu’elle :
a. indique si elle entend se prononcer sur la requête du demandeur du 19 janvier 2018,
b. précise si l’assurance complémentaire Global Solution n’est conclue qu’avec des assurés au bénéfice d’une assurance de base selon la LAMal,
c. explique dans quels cas l’assurance complémentaire Global Solution couvre les « coûts des traitements reconnus par la LAMal » (art. 5 GO).
PAR CES MOTIFS, LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant préparatoirement
Prononce la reprise de la présente procédure.
Fixe un délai à la défenderesse pour détermination au 15 février 2018, au sens des considérants.
La greffière
Julia BARRY
La présidente
Valérie MONTANI
Une copie conforme de la présente ordonnance est notifiée aux parties par le greffe le