rÉpublique et
canton de genÈve
POUVOIR JUDICIAIRE
A/1833/2016 ATAS/1038/2017
COUR DE JUSTICE
Chambre des assurances sociales
Arrêt du 20 novembre 2017
6ème Chambre
En la cause
Enfant A______, agissant par sa mère, Madame B______ A______, domiciliée à Athenaz, comparant par ASSUAS Association suisse des assurés
recourant
contre
ASSURA-BASIS SA, sise avenue Charles-Ferdinand-Ramuz 70, PULLY
intimée
EN FAIT
L’enfant A______ (ci-après : l’assuré ou l’enfant), né le ______ 2012, est affilié auprès d’Assura-basis SA (ci-après : Assura ou l’intimée) depuis le 1er janvier 2015 pour l’assurance obligatoire des soins, modèle « médecin de famille ».
Le 8 mai 2015, la doctoresse C______, spécialiste FMH en pédiatrie, a prescrit six séances d’ergothérapie pour l’assuré, dispensées par Madame D______, ergothérapeute.
Assura a indemnisé les frais y relatifs, à hauteur de CHF 270.60, la quote-part de CHF 27.- étant à charge de l’assuré (cf. décompte de prestations « tiers payant » du 24 juin 2015).
Du 12 mai au 26 août 2015, l’assuré a suivi des séances de physiothérapie auprès de Madame E______. Selon celle-ci, il présentait des difficultés à rester debout statique, à enjamber ou à marcher sur une surface instable. Il avait également des difficultés à prendre son environnement en compte et à s’adapter à ce dernier. Il avait tendance à fuir les informations sensorielles. Les réactions d’équilibrage étaient insuffisantes. À la suite de son traitement, il était capable de marcher les pieds à plat et de courir. Son équilibre statique et dynamique s’était amélioré ; il ne chutait plus. La qualité de sa motricité globale s’était nettement améliorée. En revanche, au vu des troubles sensoriels, un suivi en ergothérapie était recommandé afin que les aspects sensitifs et de motricité fine ne soient pas préjudiciables pour la suite de son parcours, notamment scolaire. Au vu des progrès réalisés et de l’implication des parents dans la réalisation des exercices à domicile, le suivi en physiothérapie pouvait être arrêté (cf. rapport de Mme E______ du 27 août 2015).
Le 8 septembre 2015, la Dresse C______ a prescrit à nouveau des séances d’ergothérapie, dispensées auprès de Madame F______, ergothérapeute.
Pour la période du 25 septembre 2015 au 22 septembre 2017, le Secrétariat à la pédagogie spécialisée du département de l’instruction publique de la République et canton de Genève a pris en charge les coûts liés à la psychomotricité ambulatoire médicalement prescrite auprès de Madame J______, psychomotricienne (cf. courrier du 5 janvier 2016).
Le 3 novembre 2015, Mme F______ a adressé à Assura un avis de prise en charge en ergothérapie.
Par courrier du 13 novembre 2015, Assura a informé l’ergothérapeute qu’elle ne pouvait pas pour l’instant garantir le traitement d’ergothérapie et qu’elle attendait des renseignements complémentaires à ce sujet.
Le 17 novembre 2015, Assura a formulé une demande de renseignements à la Dresse C______.
Le même jour, Mme F______ a adressé un nouvel avis de prise en charge en ergothérapie selon prescription du 14 octobre 2015 établie par la Dresse C______, pour six séances d’ergothérapie. Le 27 novembre 2015, Assura a informé l’ergothérapeute qu’il était impossible pour l’instant de garantir ledit traitement et qu’elle restait dans l’attente de renseignements complémentaires.
Dans un rapport adressé au médecin-conseil d’Assura le 13 janvier 2016, la Dresse C______ a posé le diagnostic de trouble spécifique du développement moteur. L’enfant manifestait un inconfort (visages, mains, pieds) envers diverses matières auxquelles il était confronté, notamment il ne marchait pas avec plaisir sur certaines surfaces (par exemple, marche sur la pointe des pieds), il signalait peu de mise en jeu des doigts, de dissociation, de coordination bimanuelle (manque de fluidité) pour découvrir les caractéristiques des objets, les orienter et pour tous les actes graphomoteurs, il se mettait dans des états de crises/craintes lorsqu’on lui lavait certaines zones de son visage et il souffrait de dispersion, ce qui pénalisait la réalisation d’activités.
Le travail consistait en une meilleure gestion des aspects tactiles afin de permettre à l’enfant d’accepter et de tolérer voire d’apprécier plus harmonieusement différentes matières (manipulation, construction), de travailler l’enchaînement moteur et sensoriel (travail par rapport à la posture en dynamique et en statique – l’assuré était amené à marcher en réalisant un déroulement de ses pieds, à maintenir son équilibre suivant les situations, à réaliser des croisements de l’axe médian en ramassant à droite des objets avec la main gauche et inversement), le travail graphique par rapport à la tenue et à la maîtrise des outils scripteurs, puis par rapport à la gestion/maîtrise de l’espace graphomoteur (pré écriture, écriture) et le travail avec des activités choisies bien séquencées planifiées pour permettre à l’enfant d’intégrer et d’instrumentaliser ses gestes sur une action finalisée et d’y porter une attention soutenue.
Actuellement, il subsistait encore une réticence envers les textures, une dynamique motrice globale et fine peu stable et harmonieuse, une grapho-motricité éphémère et succincte et une attention/concentration peu soutenue. L’intervention était prévue jusqu’en avril 2016, mais à réévaluer. Les séances avaient lieu une fois par semaine.
Par courrier du 2 février 2016, Assura a informé la Dresse C______ que son médecin-conseil avait émis un préavis défavorable, estimant qu’en l’absence de trouble moteur grave, le cas ne relevait pas de l’assurance obligatoire des soins. Par conséquent, elle n’était pas en mesure d’allouer ses prestations légales pour les frais occasionnés.
Dans un rapport daté de mars 2016, Mme F______ a noté que l’assuré présentait une tolérance tactile très limitée par rapport à de nombreuses textures/matières avec lesquelles il était en contact. Étaient notamment constatés au niveau des membres inférieurs des réactions de retrait, un appui partiel de la plante des pieds, et au niveau du visage des difficultés à tolérer les frottements, les substances (eau) sur le visage, les cheveux, les oreilles. Il refusait de s’alimenter. Chez l’assuré, le système spinothalamique déclenchait des réactions émotionnelles et motrices inappropriées d’approche, de rejet voire d’évitement par rapport à certaines situations/événements tactiles et sensoriels. Parvenir à une prise ajustée, adaptée, effectrice en fonction des propriétés tactiles et spatiales des objets et répondre à la finalité souhaitée (déplacer, maintenir, etc.) était très difficile et quasiment ingérable suivant la situation. Le travail thérapeutique consistait en une grande variété d’expériences/situations sensorielles tactiles, et très progressivement et de manière dosée, l’assuré avait mieux toléré, intégré et géré les stimulations. Il avait abaissé son seuil d’intolérance envers de nombreuses textures/matières et était parvenu à réinvestir ses mains dans leurs explorations tant du point de vue moteur que sensoriel pour tendre vers un toucher plus efficient. Il avait également commencé à s’alimenter en opposant moins de résistance. Cette évolution montrait que la main était une structure complexe dont la fonction perceptive était imbriquée à une fonction motrice.
Sur requête de la mère de l’assuré, Assura a, par décision du 14 mars 2016, refusé la prise en charge du traitement d’ergothérapie, motif pris que l’enfant ne présentait pas un grave dysfonctionnement moteur, engendrant des effets somatiques qui l’entravaient notablement dans l’accomplissement des divers actes ordinaires de la vie. Dans le bilan rédigé par l’ergothérapeute du 13 janvier 2016, il était indiqué que l’assuré souffrait d’un trouble spécifique de développement sensori-moteur. Il présentait des problèmes de contact avec certaines textures, des difficultés d’attention et de concentration ainsi que des difficultés pour découvrir les caractéristiques des objets pour gérer l’espace grapho-moteur. Selon le médecin-conseil, l’assuré ne souffrait pas de troubles majeurs perturbants pour la vie quotidienne d’un garçon de trois ans et sept mois au moment du bilan en ergothérapie, qui était dans les normes. Il avait uniquement besoin d’encouragements pour se confronter aux substances considérées comme désagréables et améliorer son attention et sa concentration. Ces aspects de moindre importance pouvaient être traités par des mesures d’ordre pédagogique et un traitement d’ergothérapie dans un but préventif n’était en l’espèce pas justifié.
Le 2 avril 2016, la mère de l’assuré a formé opposition. Elle a allégué que, depuis l’âge de cinq mois, moment où les aliments solides avaient été introduits, l’assuré avait toujours refusé de s’alimenter, avec des conséquences graves sur sa santé et son développement. Le trouble sensori-moteur et le trouble d’intégration sensorielle en découlant étaient la cause directe de son refus de s’alimenter. Les mesures préconisées par la pédiatre et la psychologue consistaient à effectuer notamment de l’ergothérapie avec une attention particulière portée à la désensibilisation et à la psychomotricité, mesure que le Secrétariat de la pédagogie spécialisée avait soutenue, jugeant la situation suffisamment préoccupante. Son fils avait commencé à manger depuis la mise en place de ces mesures et il avait enfin pris un peu de poids, étant précisé qu’un poids de 12 kg à trois ans et demi demeurait préoccupant.
Elle a joint les documents suivants :
les courbes de santé transmises par la pédiatre (qui font état d’un poids entre 9 et 10 kg à 24 mois, entre 10 et 11 kg à 27 mois et entre 11 et 12 kg à 36 mois) ;
l’attestation du 23 mars 2016 de Madame G______, psychologue et psychothérapeute FSP, selon laquelle depuis novembre 2014, l’assuré la consultait, en raison des difficultés alimentaires (refus alimentaire) et d’une réactivité excessive aux stimulations à la crèche. Elle a diagnostiqué un trouble de la régulation sensorielle de type hypersensible (410 classification diagnostique : 0-3R). Ce trouble avait un impact direct sur les difficultés alimentaires et de socialisation. Un traitement en ergothérapie (intégration sensorielle) et un traitement psychomoteur étaient indiqués ;
l’attestation de la pédiatre du 22 mars 2016, aux termes duquel l’assuré souffrait de troubles alimentaires ;
et le rapport de Mme F______ de mars 2016.
Par décision du 3 mai 2016, Assura a rejeté l’opposition. Elle s’est référée notamment à un arrêt du Tribunal fédéral du 16 juin 2004 (K.126/02), dans lequel la Haute Cour a rappelé que les séances d’ergothérapie étaient à charge de l’assurance-maladie lorsque l’enfant présentait un grave dysfonctionnement moteur engendrant des effets somatiques qui l’entravaient notablement dans l’accomplissement des divers actes ordinaires de la vie. Or, selon l’avis du médecin-conseil d’Assura, les conditions n’étaient en l’espèce pas remplies, car il ressortait des rapports établis par les différents spécialistes que l’assuré ne souffrait pas d’un grave dysfonctionnement moteur ni de dyspraxie, mais qu’il avait besoin d’encouragements ou de stimulation et de confiance en lui pour un développement harmonieux. Les traitements de ses troubles sensoriels et alimentaires décrits par les praticiens n’étaient pas à la charge de l’assurance obligatoire des soins.
Par acte du 2 juin 2016, la mère de l’assuré a, par l’intermédiaire de son mandataire, interjeté recours, concluant, sous suite de frais et dépens, à l’annulation de la décision attaquée et à la constatation que le traitement d’ergothérapie ordonné sur prescription médicale était à la charge de l’assurance obligatoire des soins.
Elle a notamment versé au dossier le rapport du 27 mai 2016 de la Dresse C______, selon laquelle dès l’âge de 6 mois, correspondant à l’âge de l’introduction des aliments solides, son fils avait présenté des difficultés alimentaires, qui se manifestaient également à la crèche. Il présentait un trouble d’intégration sensorielle par rapport aux aliments. À 1 an, son indice de masse corporelle (IMC) était en-dessous du percentile 3%. Vers l’âge de 2 ans, il était suivi par le docteur H______, spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie d'enfants et d'adolescents, qui retenait une phobie alimentaire. Vers l’âge de 3 ans, son IMC se situait sur le percentile 10% et à 3 ans et demi, son IMC était au percentile 25%.
Sur cette base, la mère de l’assuré a exposé que, dès son plus jeune âge, celui-ci avait présenté des troubles alimentaires engendrant des conséquences inquiétantes sur son état de santé. Le refus alimentaire était apparu dès l’âge de cinq mois, phase correspondante à l’introduction de la nourriture solide. La Dresse C______, le Dr H______ et la psychologue Mme G______ avaient diagnostiqué un trouble de la régulation sensorielle de type hypersensible, une phobie alimentaire et un trouble psychomoteur. À la crèche, son fils présentait également une réactivité excessive aux stimulations. Ces atteintes le limitaient fortement dans son développement, ce qui nécessitait un traitement médical.
Elle a expliqué que le suivi psychologique et la prise en charge en ergothérapie et physiothérapie avaient permis l’amélioration de la motricité globale de son fils. Par contre, les aspects sensitifs, respectivement son trouble d’intégration sensorielle par rapport aux aliments persistaient, ce qui l’empêchait de s’alimenter correctement. Dès l’âge de 24 mois, son poids était anormalement en-dessous de la moyenne (soit 7 kg) dans une phase dite « d’alerte », raison pour laquelle la Dresse C______ avait prescrit un suivi auprès d’un ergothérapeute afin d’améliorer son intégration sensorielle, d’abaisser le seuil d’intolérance envers de nombreux textures/matières, d’améliorer ou maintenir les fonctions corporelles contribuant à l’autonomie dans l’accomplissement des actes ordinaires de la vie et d’atténuer son refus de s’alimenter. Ce traitement avait été bénéfique : son fils avait progressivement abaissé son seuil d’intolérance envers de nombreuses matières et commencé à s’alimenter en opposant moins de résistance. Ainsi, le but des prestations d’ergothérapie, soit parvenir à la plus grande indépendance possible dans la vie quotidienne, avait été atteint. Contrairement à ce qu’indiquait l’intimée, son fils n’avait pas suivi les séances d’ergothérapie pour un problème de développement touchant le langage et la motricité fine, mais pour un problème lié au refus de s’alimenter.
Il était par conséquent dans le cours ordinaire des choses et l’expérience générale de la vie qu’un enfant âgé de cinq mois qui refusait catégoriquement de s’alimenter en raison de phobies alimentaires et d’un trouble sensori-moteur subissait de graves atteintes à la santé. L’assureur avait dès lors constaté de manière inexacte les faits pertinents et avait abusé de son pouvoir d’appréciation. Le traitement d’un trouble moteur pouvait justifier selon le Tribunal fédéral le recours à des séances d’ergothérapie, au cours desquelles étaient exercés divers actes ordinaires de la vie, tel que manger, faire sa toilette, s’habiller, écrire ou les relations avec autrui. Il convenait de reconnaître que les séances d’ergothérapie prescrites par la Dresse C______ avaient trait à un acte ordinaire de la vie, soit manger. Enfin, le Tribunal fédéral accordait au personnel médical une large marge d’appréciation quant aux critères de la prise en charge des traitements d’ergothérapie chez l’enfant atteint de troubles du développement.
Dans sa réponse du 30 juin 2016, l’intimée a conclu au rejet du recours. Elle a rappelé que selon le Tribunal fédéral, les problèmes de développement et de troubles de la motricité (F82 CIM-10) étaient des affections assez fréquentes chez les enfants et les troubles du développement de faible importance pouvaient être traités par des mesures d’ordre pédagogiques, c’est-à-dire une éducation favorisant le comportement et développant les possibilités individuelles de l’enfant. Un retard dans le développement ou une aptitude diminuée à l’exécution de certains exercices n’avaient pas valeur de maladie. Une simple maladresse en motricité fine ne pouvait être assimilée à une affection somatique nécessitant un traitement médical à la charge des caisses-maladies. En l’occurrence, il ne ressortait pas des différents renseignements médicaux communiqués que l’assuré souffrait d’un grave dysfonctionnement moteur l’entravant considérablement dans l’accomplissement des divers actes ordinaires de la vie, tels que s’habiller, manger, écrire, avoir de relations avec autrui, etc., l’assuré avait besoin d’entrainement et de stimulation pour se conformer avec plus d’aisance aux substances et matières considérées comme désagréables. Son manque de concentration et son attention peu soutenue étaient tout à fait compréhensible et usuel chez un enfant de son âge qui était ouvert et réceptif à tout ce qui se passait autour de lui. Pour se développer, des mesures d’ordre pédagogique étaient adéquates.
Par réplique du 22 juillet 2016, la mère de l’assuré a persisté dans ses conclusions. Elle a rappelé que son fils était atteint d’un trouble de la régulation sensorielle de type hypersensible, d’une phobie alimentaire et d’un trouble psychomoteur. Or, la phobie alimentaire dont il souffrait et qui mettait en danger sa vie, constatée par de nombreux rapports de spécialistes qualifiés et dont les valeurs probantes n’avaient pas été remises en cause par l’intimée, n’était pas une faiblesse, ni même un aspect de moindre importance présent chez la grande majorité des enfants de trois ans et sept mois. Les séances d’ergothérapie avaient été prescrites non pas en raison d’un trouble du développement de faible importance mais en raison d’un trouble alimentaire et plus précisément d’une phobie alimentaire relative à un trouble de la régulation du traitement sensoriel de type hypersensible, à un trouble psychomoteur ainsi qu’à un trouble spécifique sensori-moteur. Par conséquent, une telle affection était propre, de par sa nature, à l’entraver fortement dans l’accomplissement de l’acte de manger, acte ordinaire de la vie, et mettait sa santé en danger. Par ailleurs, l’intimée, en acceptant en mai 2015 la prise en charge des séances d’ergothérapie prescrite à l’époque, avait admis que les conditions étaient remplies dans le cas présent.
Par duplique du 22 août 2016, l’intimée a également persisté dans ses conclusions. Elle a contesté avoir admis que les conditions de la prise en charge étaient remplies lorsqu’elle s’était acquittée de la facture émise par l’ergothérapeute en mai 2015. Pour le surplus, elle a relevé que l’assuré faisait une interprétation erronée du terme « manger » tel qu’il figurait dans l’arrêt du Tribunal fédéral. Par « acte de manger », il fallait comprendre le fait de savoir « manger » en tant que geste tendant à porter la nourriture à la bouche. Or, il ne ressortait pas des documents produits que l’assuré souffrait d’un grave dysfonctionnement moteur l’entravant pour manger au sens de la jurisprudence. Des troubles alimentaires, et plus précisément un trouble d’intégration sensorielle par rapport aux aliments, qui nécessitait des exercices à cet effet, différait de l’acte « ne pas savoir manger ».
À la demande de la chambre de céans, le 25 novembre 2016, l’intimée a versé au dossier l’avis du 27 février 2016 de son médecin-conseil, le docteur I______, spécialiste FMH en chirurgie générale et traumatologie, aux termes duquel l’assuré suivait des séances d’ergothérapie pour des troubles sensori-moteurs. Il était inconfortable lorsqu’il entrait en contact avec certaines surfaces ou substances, par exemple, lorsqu’il marchait sur certaines surfaces ou lorsqu’on lui lavait certaines zones du visage. Il avait de la peine à découvrir les caractéristiques des objets et les actes grapho-moteurs. Or, il n’avait que 3 ans et 7 mois. Le traitement proposé consistait en une meilleure gestion des aspects tactiles afin qu’il accepte ou tolère mieux les différentes substances (travailler la prise de conscience de son corps, la gestion en le faisant marcher avec déroulement des pieds, maintenir son équilibre et réaliser des croisements de l’axe médian en ramassant des objets, etc.). Selon les renseignements médicaux transmis, l’assuré ne présentait pas de troubles praxiques majeurs qui le perturbaient dans son activité quotidienne. En ce qui concernait la graphomotricité, au vu de l’âge de l’enfant, il ne fallait pas s’attendre à ce qu’il écrive ou tienne déjà correctement les outils scripteurs. Le développement de l’enfant était normal. Il appartenait aux parents, et non à l’ergothérapeute, de mettre l’assuré en contact et entraîner la confrontation aux substances considérées comme désagréables. Il en allait de même pour les activités graphomotrices ; les parents devaient participer aux activités avec leur enfant en le stimulant et en le corrigeant. Le manque d’attention et de dispersion étaient compréhensibles chez un enfant de cet âge qui était ouvert et réceptif à tout ce qui se passait autour de lui.
Dans ses observations du 14 décembre 2016, la mère de l’assuré a relevé que le médecin-conseil n’avait pas fait mention du trouble de la régulation sensorielle de type hypersensible, de la phobie alimentaire et du trouble psychomoteur dont il souffrait. Or, la phobie alimentaire mettait en danger sa vie.
Sur demande de la chambre de céans, par courrier du 7 juillet 2017, le Dr H______ a répondu aux questions posées. Il a expliqué que l’enfant l’avait consulté à quatre reprises entre janvier et mars 2014 sur conseil du personnel de la crèche qu’il fréquentait à l’époque. Les troubles alimentaires avaient débuté très tôt en raison d’une impossibilité de la mère à nourrir au sein son fils. Le passage à la nourriture consistante ne pouvait pas encore se faire à l’époque de la consultation. À la crèche, l’assuré refusait de manger et se contentait des repas du domicile. En outre, il nouait peu de liens avec les autres enfants et se montrait parfois agressif. Durant la première consultation, le contact entre la mère et l’enfant était un peu distant. Il explorait sans but la salle de consultation et ne touchait que peu aux jeux exposés. Progressivement, il avait pris goût aux jeux proposés par le médecin, lequel avait observé une détente entre la mère et son fils. Lors de la dernière consultation, le 24 mars 2016, le résultat était positif, de telle sorte qu’aucun nouveau rendez-vous n’avait été fixé. En novembre 2014, la mère avait laissé un message sur le répondeur pour informer que « tout allait bien ». À titre de diagnostic, le praticien avait relevé une difficulté alimentaire, liée à l’histoire entre la mère et l’enfant, lequel ne pouvait recevoir une alimentation en toute quiétude. Le trouble de contact était plus signifiant à l’époque, mais n’avait pas été suffisamment investigué au vu de la brève période de consultation. En ce qui concernait l’indice de masse corporelle de l’enfant, le psychiatre a indiqué qu’il se souvenait d’un enfant petit, qui ne présentait pas une grande anomalie. Le trouble alimentaire entrait dans un tableau de trouble de relation entre l’assuré et son environnement. L’ensemble des troubles (alimentaires, comportementaux, développementaux) faisait partie du trouble relationnel. À la question de savoir si des séances d’ergothérapie étaient nécessaires pour traiter la phobie alimentaire, le médecin a répondu que lors des consultations, il avait sous-entendu qu’une approche spécifiquement psychologique serait nécessaire. Il ne pouvait pas se prononcer sur la validité du traitement en ergothérapie dans la situation de l’enfant.
Par courrier du 15 juillet 2017, Mme F______ a répondu aux questions posées par la chambre de céans. Elle a mentionné que l’enfant l’avait consulté jusqu’au 7 avril 2016 en raison de difficultés de motricité fine (refus d’être touché, de toucher, écœurement, préhensions éphémères de certains objets), et de défenses tactiles sur tout le corps. Il présentait une hyper-sensitivité au niveau du visage. Les sollicitations perçues par l’assuré comme irritatives déclenchaient des réponses majorées en intensité/réactions vives et une attitude défensive tactile voire des nausées envers les textures et les matières. Il n’acceptait pas aisément d’être lavé, coiffé, touché et approché au niveau de la sphère buccale (alimentation, brossage des dents, fermeture de la bouche). Les troubles alimentaires avaient débuté lorsque les aliments solides avaient été introduits. De façon générale, une adaptation difficile était souvent constatée lors de l’ajout des céréales, de la transition vers une alimentation lisse à la cuillère et lors de l’intégration des morceaux à l’alimentation. À la question de savoir si l’assuré ne mangeait pas du tout ou repoussait uniquement la nourriture apportée à sa bouche, l’ergothérapeute a répondu qu’il « ne mangeait pas avec des comportements d’évitement ». Les difficultés alimentaires étaient liées à des troubles de la modulation sensorielle incluant une hypersensibilité tactile au niveau de la sphère orale (textures, odeurs, simple vue des aliments) et sur tout le corps. La thérapie d’intégration neurosensorielle était orientée en fonction des réponses sensorielles dysharmoniques exprimées chez des enfants montrant des troubles du développement (inhabilité à moduler, réguler, différencier, coordonner ou organiser efficacement les stimulations sensorielles). Au vu des difficultés d’être touché sur le corps, de se toucher, de la manipulation de certaines textures et de l’hypersensibilité du visage, le travail ergothérapeutique ne s’était pas limité exclusivement et directement à la sphère du visage. Des activités/jeux adaptés, dosés et réajustés au fur et à mesure de l’évolution avaient été proposés et réalisés durant les sessions, en vue de normaliser les perceptions sensorielles. Les sollicitations tactiles incluaient la manipulation de balles de différentes matières, papiers de consistances, diverses pâtes à modeler, peinture, mousse à raser, colle, scotch, objets dans l’eau à attraper, bac de graines, sable, afin de permettre les actions telles que presser, frotter, séparer, froisser, égrainer, transvaser, faire glisser ou tapoter sur le corps. Les sollicitations orales comprenaient une imitation des mimiques/grimaces sans et avec apport des mains, les bruits avec la bouche (grincements, sifflements, souffler des plumes, bulles, balles de ping-pong), tapoter les joues, pincer le nez, chatouiller les oreilles sur autrui puis sur soi-même, faire passer des objets vibrants sur le corps puis sur soi-même. Les troubles sensori-moteurs et d’intégration sensorielle étaient graves au vu de la répercussion sur la prise de poids inexistante de l’enfant et de l’impact au niveau de l’hygiène (brossage des dents, lavage des cheveux) ainsi que sur la relation entre la mère/père et l’assuré. À la question de savoir si, au vu des séances de physiothérapie et de psychomotricité suivies par l’enfant, les séances d’ergothérapie étaient nécessaires, Mme F______ a répondu que les premières n’abordaient pas l’instrumentalisation du geste ni les problèmes sensoriels, tandis que les secondes traitaient les aspects relationnels et comportementaux. S’agissant de la sphère buccale, si l’assuré n’avait pas évolué durant les séances d’ergothérapie, il aurait été orienté vers une logopédiste spécialisée dans le domaine de l’alimentation ou une diététicienne.
Par courrier du 27 septembre 2017, la Dresse C______ a répondu aux questions qui lui étaient posées par la chambre de céans. Elle a indiqué que c’était à la demande de la mère de l’assuré qu’elle avait prescrit les séances d’ergothérapie. Ce dernier avait présenté des difficultés alimentaires importantes vers l’âge de 6 mois lors de la diversification alimentaire, sous forme de refus, de tri ou d’ingestion de faible quantité d’aliments. Son poids en avait été progressivement affecté ; vers l’âge d’un an, l’IMC était en-dessous des courbes (< P3%), soit dans la maigreur. Les difficultés alimentaires se manifestaient tant à la maison qu’à la crèche. Vers l’âge de 14 mois, pendant une période de trois semaines, l’assuré refusait toute nourriture la journée et reprenait le biberon au milieu de la nuit. Devant cette situation préoccupante, les parents avaient consulté le Dr H______ à divers reprises en janvier 2014. La Dresse C______ n’avait pas eu de contact direct avec le psychiatre, ni reçu de rapport de sa part. La pédiatre avait revu l’enfant en juin 2014 lorsqu’il avait 2 ans. Son IMC était à nouveau hors des courbes (< P3%) et il restait toujours très sélectif dans son alimentation. Vers l’âge de 3 ans, la situation s’était améliorée, avec encore un tri essentiellement au niveau des légumes et féculents. Son IMC avait passé progressivement de < P3% au P25. Il y avait eu beaucoup de progrès par rapport au toucher de différentes textures.
La Dresse C______ a relevé que les atteintes à la santé de l’enfant étaient de degré moyen. À la question de savoir si les séances d’ergothérapie étaient nécessaires pour traiter ces atteintes, la pédiatre a répondu qu’il était justifié de réagir devant cette situation préoccupante. Les options prises étaient un choix parental. L’IMC oscillait depuis la naissance entre trop maigre ou juste dans la norme, l’enfant se bloquait et refusait d’être alimenté. L’IMC en dehors des courbes signifiait maigreur, il fallait donc réagir. Grâce aux différentes mesures prises, les troubles s’étaient améliorées.
Dans ses observations du 16 octobre 2017, l’intimée a relevé que le Dr H______ évoquait un ensemble de troubles (alimentaires, comportementaux, développementaux) comme faisant partie d’un trouble relationnel. Il avait sous-entendu qu’une approche spécifiquement psychologique serait nécessaire et ne s’était pas prononcé sur la validité du traitement en ergothérapie. Par ailleurs, dans son rapport du 15 juillet 2017, Mme F______ avait noté que l’enfant la consultait notamment en raison de difficultés de motricité fine et de défenses tactiles sur tout le corps. Dans son courrier du 27 septembre 2017, la Dresse C______ avait noté que c’était à la demande de la mère que les séances d’ergothérapie avaient été prescrites. En outre, la pédiatre qualifiait les atteintes à la santé comme étant de degré moyen. Enfin, contrairement aux dires de la mère, l’enfant n’était pas atteint d’une « phobie alimentaire ». Au vu de ces éléments, l’intimée a considéré que l’assuré ne souffrait pas d’un grave dysfonctionnement moteur engendrant des effets somatiques qui l’entravaient dans l’accomplissement des divers actes ordinaires de la vie. Le traitement d’ergothérapie avait été entrepris à la demande des parents en raison des difficultés alimentaires et d’autres troubles de la motricité fine. Ainsi, les conditions légales et jurisprudentielles justifiant la prise en charge des séances d’ergothérapie n’étaient pas remplies, de sorte qu’il n’appartenait pas à l’assurance obligatoire des soins d’en supporter le coût.
Dans sa détermination du 17 octobre 2017, la mère de l’assuré a indiqué que le Dr H______ confirmait que ce dernier souffrait de problèmes alimentaires et se montrait parfois agressif avec les autres enfants de la crèche. Le trouble alimentaire entrait dans un tableau de trouble de relation entre l’enfant et son environnement pour lequel ce spécialiste préconisait une approche psychologique. Il ne s’était pas prononcé sur la validité des séances d’ergothérapie en raison d’un suivi trop court de son patient. Il avait toutefois observé une « détente entre la mère et le fils », ce qui laissait augurer d’une possible prise en charge spécifique. Outre cela, dans son rapport du 27 septembre 2017, la Dresse C______ confirmait qu’au vu des atteintes à la santé qu’elle qualifiait de degré moyen et des troubles alimentaires, il était justifié de réagir devant cette situation préoccupante, et grâce aux diverse mesures, les troubles s’étaient améliorés. Concernant le rapport de Mme F______ du 15 juillet 2017, celle-ci confirmait que l’assuré la consultait en raison de troubles de défense tactiles sur tout le corps avec notamment une hyper-sensitivité au niveau du visage. L’ergothérapeute soulignait que l’enfant percevait les sollicitations comme irritatives et déclenchait des réponses majorées en intensité/réaction vives et une attitude défensive tactile voire des nausées envers les textures et les matières. Il y avait une non-acceptation aisée d’être lavé et approché de la sphère buccale par fermeture de la bouche. Concernant les troubles alimentaires dont l’origine était liée à des troubles de la modulation sensorielle, elle avait mis en évidence que l’assuré ne mangeait pas avec un comportement d’évitement. Partant, l’importance des troubles était grave au vu de la répercussion sur la prise de poids inexistante de l’enfant. L’ergothérapeute avait alors travaillé avec celui-ci l’instrumentalisation du geste et les problèmes sensoriels que ni la physiothérapeute ni les séances de psychomotricité n’abordaient.
Sur cette base, la mère de l’assuré a considéré que son fils ne présentait pas un développement normal. Les séances d’ergothérapie avaient été prescrites non pas en raison d’un trouble du développement de faible importance mais en raison d’un trouble alimentaire relatif à un trouble de la régulation du traitement sensoriel de type hypersensible empêchant l’assuré de se nourrir correctement depuis qu’il avait 5 mois. Ces affections, qui mettaient sa santé en danger, étaient propres de par leur nature à entraver l’assuré dans l’accomplissement de l’acte de manger. Au surplus, le Tribunal fédéral avait confirmé que le personnel médical avait une large marge d’appréciation quant aux critères de la prise en charge des traitements d’ergothérapie chez l’enfant atteint d’un trouble du développement.
EN DROIT
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
Les dispositions de la LPGA s'appliquent à l'assurance-maladie, à moins que la LAMal n’y déroge expressément (art. 1 al. 1 LAMal).
Interjeté dans les forme et délai légaux, le recours est recevable (art. 56 à 61 LPGA)
Le litige porte sur la question de la prise en charge par l’intimée des séances d’ergothérapie suivies par l’assuré dès le 8 septembre 2015.
L’assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas de maladie (art. 1a al. 2 let. a LAMal).
Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail (art. 3 LPGA).
En matière d'assurance-maladie, l'entrée en vigueur de la LPGA n'a pas apporté de modification - si ce n'est d'ordre rédactionnel - au contenu des notions de maladie, d'accident et de maternité, telles qu'elles étaient définies à l'ancien art. 2 LAMal, abrogé avec l'entrée en vigueur de la LPGA au 1er janvier 2003. La jurisprudence développée à leur propos jusqu'à ce jour peut ainsi être reprise et appliquée (ATF 130 V 344 consid. 2.2; KIESER, ATSG-Kommentar, Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrecht vom 6. Oktober 2000, Zurich 2003, n. 23 ad art. 3, n. 46 ad art. 4 et n. 13 ad art. 5).
La notion de maladie suppose, d'une part, une atteinte à la santé physique, mentale ou psychique dans le sens d'un état physique, psychique ou mental qui s'écarte de la norme et, d'autre part, la nécessité d'un examen ou d'un traitement médical. La notion de maladie est une notion juridique qui ne se recoupe pas nécessairement avec la définition médicale de la maladie (ATF 124 V 118 consid. 3b et les références). Pour qu'une altération de la santé ou un dysfonctionnement du corps humain soient considérés comme une maladie au sens juridique, il faut qu'ils aient valeur de maladie ("Krankheitswert") ou, en d'autres termes, atteignent une certaine ampleur ou intensité et rendent nécessaires des soins médicaux ou provoquent une incapacité de travail (Arrêt du Tribunal fédéral 9C_465/2010 consid. 4.1).
Sont admises en tant que personnes prodiguant des soins sur prescription médicale les ergothérapeutes qui exercent à titre indépendant et à leur compte (art. 46 al. 1 let. b de l’ordonnance sur l'assurance-maladie, du 27 juin 1995 [OAMal - RS 832.102]).
À teneur de l’art. 6 al. 1 de l’ordonnance du Département fédéral de l’Intérieur sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie, du 29 septembre 1995 (ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins ; [OPAS - RS 832.112.31]), les prestations fournies, sur prescription médicale, par les ergothérapeutes et les organisations d'ergothérapie, au sens des art. 46, 48 et 52 OAMal, sont prises en charge dans la mesure où elles procurent à l'assuré, en cas d'affections somatiques, grâce à une amélioration des fonctions corporelles, l'autonomie dans l'accomplissement des actes ordinaires de la vie, ou (let. a) elles sont effectuées dans le cadre d'un traitement psychiatrique (let. b). L'assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de neuf séances, le premier traitement devant intervenir dans les huit semaines qui suivent la prescription médicale (al. 2). Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d'un plus grand nombre de séances (al. 3). Pour que, après un traitement équivalent à 36 séances, celui-ci continue à être pris en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l'assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l'assurance, en indiquant dans quelle mesure et à quel moment le prochain rapport doit être présenté (al. 4).
Le Tribunal fédéral des assurances a examiné la question de la prise en charge, par l'assurance-maladie, des traitements d'ergothérapie prodigués en cas de problèmes de développement et de troubles de la motricité (F82 CIM-10). À cette occasion, il a rappelé que de telles affections sont assez fréquentes chez les enfants et que les troubles du développement de faible importance peuvent être traités par des mesures d'ordre pédagogique, c'est-à-dire une éducation favorisant le comportement et développant les possibilités individuelles de l'enfant. Parmi ces mesures figurent notamment des cours de soutien en petits groupes, des activités de loisirs ciblées (notamment la pratique du judo ou du karaté) ou la fréquentation de classes de préparation. Contrairement aux mesures thérapeutiques, ces mesures d'ordre pédagogique ne font pas partie des prestations obligatoirement à charge de l'assurance-maladie (arrêt du Tribunal fédéral K.126/02 du 16 juin 2004 consid. 3 ; ATF130 V 284 ; ATF 130 V 288 et les références).
Le traitement d'un trouble moteur peut également justifier le recours à des séances d'ergothérapie, au cours desquelles sont exercés divers actes ordinaires de la vie, tels que manger, faire sa toilette, s'habiller, écrire, ou les relations avec autrui. Lorsqu'elles s'inscrivent dans le cadre de la réinsertion d'un patient victime d'une grave atteinte à la santé d'origine maladive, voire accidentelle, ces mesures incombent à l'assurance-maladie et ont pour but de permettre à leur bénéficiaire d'acquérir la plus grande indépendance possible dans sa vie quotidienne et dans sa profession. Il en découle que l'ergothérapie - qui procède avant tout du domaine pédagogique - n'entre que de façon restrictive dans le champ d'application de l'art. 6 al. 1 let. a OPAS pour traiter un problème de développement de moindre importance. En revanche, si un enfant présente un grave dysfonctionnement moteur, engendrant des effets somatiques qui l'entravent notablement dans l'accomplissement des divers actes ordinaires de la vie, il y a lieu d'admettre l'existence d'une affection somatique au sens de l'art. 6 al. 1 let. a OPAS, justifiant ainsi la prise en charge de traitements d'ergothérapie par l'assurance-maladie (ibidem).
Lors de deux conférences de consensus des 28 novembre 2000 et 15 mars 2001, l'OFAS, les représentants des pédiatres, des ergothérapeutes, des médecins-conseils des caisses-maladie et du Concordat des assureurs maladie suisses ont élaboré une fiche signalétique destinée à examiner les demandes de prise en charge de traitements d'ergothérapie chez l'enfant atteint de troubles du développement. En ce qui concerne cette fiche signalétique, le Tribunal fédéral a considéré qu'elle laisse au personnel médical une marge d'appréciation importante pour chaque critère et qu'elle ne constitue qu'un instrument de travail pour résoudre la question de la prise en charge du traitement (ibidem).
Dans une autre affaire, le Tribunal fédéral a considéré qu’un enfant atteint de dysfonctions motrices légères et d’une légère dyspraxie ne souffrait pas d’une maladie au sens de la LAMal et ne nécessitait pas une prise en charge ergothérapeutique aux frais de la caisse-maladie (ATF 130 V 284 consid. 5.3).
Dans un arrêt du 4 janvier 2005, la chambre de céans a considéré que la prise en charge du traitement d’ergothérapie se justifiait dans le cas d’un enfant, atteint de trisomie 21, entraînant une hypotonie très importante et un manque de tonus musculaire, ce qui impliquait des difficultés dans différents apprentissages, tels que la marche, ainsi que des problèmes d’équilibre. Selon le médecin traitant, le traitement d’ergothérapie devait dans l’idéal être mené parallèlement au traitement de physiothérapie afin de permette à l’enfant d’acquérir la finesse, la précision et l’harmonie du mouvement. Or, depuis que l’enfant avait arrêté ces traitements, il n’avait plus progressé. Il s’ensuivait que le traitement d’ergothérapie permettait à l’enfant d’acquérir une plus grande indépendance pour accomplir les actes de la vie quotidienne (ATAS/12/2005).
En revanche, dans un arrêt du 2 novembre 2011, la Cour des assurances sociales du canton de Vaud a décidé que la caisse-maladie intimée était fondée à refuser de prendre en charge les séances d’ergothérapie prescrites par le pédiatre à un enfant âgé de 7 ans (au moment de la prescription desdites séances) qui souffrait d’un trouble spécifique du développement moteur. Les troubles de l’autonomie (autosuffisance pour manger, boire ; s’habiller, se déshabiller ; soins corporels) avaient été qualifiés de légers par le médecin traitant. Certes, l’enfant présentait des problèmes de coordination (troubles neurologiques) et certains troubles de la motricité (mouvements des doigts et des poignets, coordination oculmotrice, déficits sur les plans de la motricité globale et fine, du graphisme, de l’organisation et du traitement des informations visuelles). Toutefois, selon la juridiction cantonale, il n’était pas question d’un dysfonctionnement grave entraînant des effets somatiques et des entraves notables pour l’accomplissement des actes ordinaires de la vie (AM 35/11 - 1/2012).
Enfin, dans un arrêt du 4 septembre 2014, la chambre de céans a jugé qu’un enfant, qui présentait des problèmes de développement, de maladresse motrice, de difficultés scolaires (désorganisation, difficultés de lecture et d’écriture, manque de lexique, stratégies d’évitement et de remplacement) affectant ses activités quotidiennes (habillage, difficultés à la nourriture), un trouble complexe des apprentissages, des troubles exécutifs et un déficit de l’attention avec hyperactivité/impulsivité, ne souffrait pas d’une maladie au sens de la LAMal, mais d’un retard de développement léger, dû à sa capacité d’apprentissage et d’attention. L’enfant était certes entravé dans certains actes de la vie quotidienne. Néanmoins, les difficultés rencontrés et les entraves qui en découlaient n’étaient pas suffisamment graves pour pouvoir être considérées comme une maladie ; les différents médecins et thérapeutes ayant examiné l’enfant s’accordaient sur le caractère modéré des troubles de motricité. Ce dernier avait besoin d’encouragement et de stimulation pour son développement. Il appartenait donc à son entourage familial et pédagogique de les lui prodiguer (ATAS/971/2014).
Le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 126 V 353 consid. 5; ATF 125 V 193 consid. 2 et les références). Aussi n'existe-t-il pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (ATF 126 V 319 consid. 5a).
b. Les troubles sensoriels et les troubles alimentaires dont souffrait l’assuré s’écartaient de la norme au vu des conséquences sur le poids de l’enfant, de sorte qu’un traitement spécifique s’imposait. En effet, l’assuré refusait de manger, ce qui avait un impact sur son IMC, lequel était en-dessous des courbes (< P3%), c’est-à-dire dans la maigreur, lorsqu’il était âgé entre 1 et 2 ans. Cette situation était préoccupante et elle nécessitait une intervention (cf. rapport de la Dresse C______ du 27 septembre 2017). Dans son rapport du 15 juillet 2017, Mme F______, ergothérapeute, mettait également en évidence que les troubles sensori-moteurs et d’intégration sensorielle étaient graves au vu de la répercussion sur la prise de poids inexistante de l’enfant, lequel ne mangeait pas, avec des comportements d’évitement. Force est ainsi de constater que l’assuré souffrait d’une affection somatique d’une certaine ampleur.
c. Entravé dans l’acte de manger, soit un acte vital, les séances d’ergothérapie ont permis à l’enfant, grâce à une amélioration des fonctions corporelles, d’acquérir une plus grande indépendance pour accomplir ledit acte. En effet, chez l’assuré, le système spinothalamique déclenchait des réactions émotionnelles et motrices inappropriées d’approche, de rejet voire d’évitement par rapport à certaines situations/événements tactiles et sensoriels. Le travail thérapeutique consistait en une grande variété d’expériences/situations sensorielles tactiles, et très progressivement et de manière dosée, l’assuré avait mieux toléré, intégré et géré les stimulations. Il avait abaissé son seuil d’intolérance envers de nombreuses textures/matières et était parvenu à réinvestir ses mains dans leurs explorations tant du point de vue moteur que sensoriel pour tendre vers un toucher plus efficient. Il avait également commencé à s’alimenter en opposant moins de résistance (cf. rapport de Mme F______ de mars 2016). La pédiatre notait également que, vers l’âge de 3 ans, soit lorsque l’assuré avait commencé les séances d’ergothérapie, la situation s’était améliorée : son IMC se situait sur le percentile 10% et à 3 ans et demi, son IMC était au percentile 25% (cf. rapport de la Dresse C______ des 27 mai 2016 et 27 septembre 2017). Il s’ensuit que l’enfant, affecté d’un trouble d’intégration sensorielle et de troubles alimentaires, avait besoin des séances d’ergothérapie pour pouvoir manger normalement.
Sur le vu de ce qui précède, les séances d’ergothérapie suivies par l’assuré dès le 8 septembre 2015 étaient nécessaires au sens de l’art. 6 al. 1 OPAS et leur coût doit donc être mis à la charge de l’intimée.
Vu l’issue du litige, une indemnité de CHF 2'500.- sera allouée au recourant, représenté, à titre de participation à ses frais et dépens (art. 61 let. g LPGA).
Pour le surplus, la procédure est gratuite (art. 61 let. a LPGA).
PAR CES MOTIFS, LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
À la forme :
Au fond :
L’admet.
Annule la décision du 3 mai 2016.
Renvoie la cause à l’intimée pour le calcul des prestations dues.
Alloue une indemnité de CHF 2'500.- au recourant, à charge de l’intimée.
Dit que la procédure est gratuite.
Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Julia BARRY
La présidente
Valérie MONTANI
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le