rÉpublique et
canton de genÈve
POUVOIR JUDICIAIRE
A/514/2016 ATAS/947/2017
COUR DE JUSTICE
Chambre des assurances sociales
Arrêt du 24 octobre 2017
2ème Chambre
En la cause
Madame A______, domiciliée à GENÈVE, représentée par APAS-Assoc. permanence de défense des patients et assurés
demanderesse
contre
SYMPANY VERSICHERUNGEN AG, sise Peter Merian-Weg 4, BÂLE, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître Isabelle JAQUES
défenderesse
EN FAIT
Madame A______ (ci-après : l’assurée ou la demanderesse), née en 1965, a été engagée en qualité de vendeuse par B______ (ci-après : l’employeur) à partir du 12 mai 2000 et est assurée, à ce titre, contre la perte de gain pour cause de maladie auprès de Sympany Assurances SA (ci-après : l’assurance ou la défenderesse).
L’assurée est en totale incapacité de travail depuis le 1er juin 2015 pour cause de maladie, attestée par la doctoresse C______, spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie.
Le 9 juin 2015, l’employeur a annoncé le cas à l’assurance et indiqué que le revenu mensuel brut s’élevait à CHF 4'462.20.
Par rapport du 1er septembre 2015, la Dresse C______ a diagnostiqué un trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen avec syndrome somatique (F33.11) et une personnalité dépendante (F60.70). Elle a également fait état d’une ataxie cérébelleuse congénitale, de lombalgies sévères, d’entorses à répétition, de status post ligamentoplastie, de faiblesse du poignet droit (status post dénervation) et de « sconose ». L’assurée, divorcée et mère d’une fille adulte avec laquelle elle habitait, avait vécu une enfance traumatique avec une mère qui avait quitté le foyer très tôt et un père austère. Elle avait subi plusieurs difficultés et déficits émotionnels dans le passé et se sentait actuellement très isolée, son réseau proche se trouvant dans le Jura. La symptomatologie dépressive s’était progressivement développée au début de l’année 2015 suite à un changement de hiérarchie au travail avec un sentiment d’être constamment dénigrée par sa nouvelle responsable. De ce fait, les douleurs préexistantes suite à des problèmes somatiques récurrents s’étaient progressivement aggravées. L’assurée relatait, sans chronologie précise, des épisodes dépressifs dans le passé, suite à son divorce et à certains évènements violents. L’incapacité de travail était totale et le traitement consistait en la prise de Remeron 45 mg par jour et un suivi psychiatrique et psychothérapeutique, à raison d’un entretien hebdomadaire. Sur le plan physique, une activité adaptée avec un changement de positions et sans port de charge, à raison de 35% (3 heures par jour) était préconisée une fois que la pathologie dépressive serait en rémission.
Le 8 septembre 2015, l’assurance a écrit à l’assurée qu’elle estimait que l’incapacité de travail était due au conflit provoqué par le changement de hiérarchie, et non pas à des raisons médicales. Un délai lui était accordé afin de lui permettre de réintégrer le mieux possible la vie professionnelle. Les indemnités journalières seraient versées du 1er septembre au 30 novembre 2015, puis le cas serait clôturé.
Par courrier du 8 octobre 2015, la Dresse C______ a indiqué au médecin-conseil de l’assurance que le diagnostic de trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen avec des symptômes somatiques, justifiait un arrêt de travail total. La symptomatologie dépressive avait certes été favorisée par le changement organisationnel et des difficultés relationnelles avec la nouvelle responsable, mais que cela n’enlevait rien à la symptomatologie actuelle qui consistait en une thymie triste avec des pleurs presque chaque jour, un sentiment d’inefficacité et de dévalorisation, une anxiété, une insomnie, une fatigabilité, des difficultés de concentration et de mémoire, ainsi que des douleurs importantes. Le traitement médicamenteux ne semblait pas complètement efficace et avait dû être changé à trois reprises, en raison d’effets secondaires importants. Les médecins traitants considéraient qu’une activité professionnelle à 30% seulement pourrait être reprise, une fois que l’assurée serait remise sur le plan psychologique.
Le 26 octobre 2015, l’assurance a informé l’employeur et l’assurée qu’elle considérait, au vu du réexamen du dossier médical de l’assurée, que cette dernière pouvait raisonnablement assumer une capacité de travail de 50% dans le cadre de son activité habituelle. Ainsi, dès le 15 novembre 2015, les indemnités journalières ne s’élèveraient qu’à 50%, puis le cas serait clôturé le 15 février 2016.
Par courrier du 12 novembre 2015, l’assurée a contesté que son suivi médical soit lié à son changement de hiérarchie et s’est déclarée à disposition du médecin-conseil pour un examen.
Le 1er décembre 2015, l’assurance lui a répondu qu’en l’absence d’information médicale supplémentaire, sa « décision » était maintenue.
En date du 11 décembre 2015, la doctoresse D______, spécialiste FMH en médecine interne et rhumatologie, a indiqué à l’assurance qu’elle avait été consultée par l’assurée à trois reprises entre novembre et décembre 2015. Au mois de mai 2015, l’assurée avait chuté dans les escaliers, ce qui avait augmenté de manière importante les rachialgies dont elle souffrait depuis une quinzaine d’années. Depuis lors, les douleurs étaient toujours présentes, principalement au niveau cervical, irradiant dans les membres supérieurs. Une imagerie par résonnance magnétique réalisée le 17 septembre 2015 avait mis en évidence une discopathie C5-C6 avec un rétrécissement des trous de conjugaison, pouvant entrainer des phénomènes d’irritation de la racine C6. En raison de la persistance d’importantes douleurs, l’assurée était très limitée dans les positions debout prolongée et tous les gestes de port de charges ou de mise en place dans les rayons, et ne pouvait pas encore reprendre son activité professionnelle.
En date du 16 février 2016, l’assurée, par l’intermédiaire d’APAS, Association pour la permanence de défense des patients et des assurés, a déposé une demande en paiement et conclu, sous suite de dépens, préalablement à ce que soient ordonnées l’audition de la Dresse C______ et la réalisation d’une expertise psychiatrique. Principalement, elle a conclu à ce que la défenderesse soit condamnée à lui verser la somme de CHF 7'901.- à titre d’indemnités journalières maladie complètes pour la période du 1er juin 2015 au 16 février 2016, ainsi que des indemnités journalières dès le 17 février 2016. Elle a fait valoir qu’elle était en incapacité totale de travail depuis le 1er juin 2015, comme attesté par les rapports détaillés de sa psychiatre et que l’indemnité journalière, calculée sur la base du dernier salaire assuré avant le cas d’assurance (CHF 55'178.-) s’élevait à CHF 121.- par jour civil (80% x CHF 55'178.- / 365 jours). Pour la période du 1er juin 2015 au 16 février 2016, la défenderesse aurait dû lui verser CHF 31'460.- (CHF 121.- x 260 jours). Or, elle ne lui avait versé que CHF 23'558.80 (CHF 2'361.65 en juin 2015, CHF 3'571.25 en juillet 2015, CHF 3'571.25 en août 2015, CHF 3'456.05 en septembre 2015, CHF 3'571.25 en octobre 2015, CHF 3'456.05 en novembre 2015, CHF 1'785.65 en décembre 2015 et CHF 1'785.65 en janvier 2016). Il en résultait un montant en sa faveur de CHF 7'901.-. S’agissant de la période subséquente, la défenderesse devrait lui verser des indemnités journalières jusqu’à la fin de son arrêt de travail.
À l’appui de sa demande, elle a notamment produit :
son extrait de compte individuel daté du 30 avril 2015 attestant d’un revenu annuel de CHF 55'178.- en 2014 et d’un salaire annuel moyen de CHF 44'181.70 pour les années 2008 à 2014 ;
ses décomptes de salaire pour les mois de juin 2015 à janvier 2016 ;
un certificat médical de la Dresse C______ du 4 février 2016 attestant d’une incapacité totale de travail depuis le 1er juin 2015 pour cause de maladie.
La défenderesse a notamment produit :
une appréciation manuscrite en allemand, peu lisible, datée du 20 octobre 2015, de son médecin-conseil, la doctoresse E______, psychiatre ;
un rapport de « case-management » non daté, duquel il ressort que le précédent supérieur de la demanderesse avait confié à cette dernière, pendant longtemps, des tâches compatibles avec son état de santé, mais que sa responsable actuelle n’avait pas de compréhension, la faisait notamment travailler le soir lorsqu’il y avait beaucoup de travail lourd et la critiquait concernant la qualité de son travail et son rendement ; la demanderesse avait grandi avec son père suite à l’abandon de sa mère lorsqu’elle était âgée de 4 ans, avait vécu un sentiment de rejet, avait subi un viol à l’âge de 15 ans, avait été victime de violences de la part de son ex-mari et d’un autre partenaire par la suite ; elle se sentait seule ;
des relevés de la défenderesse selon lesquels le montant de l’indemnité journalière avait été calculé sur la base d’un revenu annuel de CHF 53'546.- et s’élevait à CHF 117.35 pour une incapacité de travail de 100% et à CHF 58.70 pour une incapacité de travail à 50% ; suite au délai d’attente de 60 jours, la défenderesse avait versé des indemnités suivantes, pour un montant total de CHF 15'315.35 :
CHF 117.35 (CHF 117.35 x 1 jour) pour juillet 2015 ;
CHF 3'637.85 (CHF 117.35 x 31 jours) pour août 2015 ;
CHF 3'520.50 (CHF 117.35 x 30 jours) pour septembre 2015 ;
CHF 3'637.85 (CHF 117.35 x 31 jours) pour octobre 2015;
CHF 2'582.10 pour novembre 2015 ([CHF 117.35 x 14 jours] + [CHF 58.70 x 16 jours]);
CHF 1'819.70 (CHF 58.70 x 31 jours) pour décembre 2015.
la demande de prestations déposée par la demanderesse le 31 août 2005 auprès de l’OAI ;
un rapport établi le 10 mai 2007 par les doctoresses F______ et G______, médecins auprès du service médical régional de l’OAI (ci-après : le SMR), lesquelles ont retenu, à titre de diagnostics ayant des répercussions sur la capacité de travail, des lombocuralgies chroniques sur des discopathies et des troubles statiques avec une scoliose dorso-lombaire sinistro-convexe, des douleurs chroniques du poignet droit avec notamment un status après une opération en 2001, des séquelles d’entorse de la cheville droite avec un status post-plastie ligamentaire, des douleurs chroniques du métatarse droit sur un trouble de surcharge mécanique, une ataxie cérébelleuse, des migraines anamnestiques, une bursite sous-acromio-deltoïdienne ; elles ont également signalé, à titre de diagnostics sans effet sur la capacité de travail, une obésité, un status après une dépression réactionnelle anamnestique, des douleurs de l’épaule droite, du coude droit et des genoux, ainsi qu’un status variqueux des membres inférieurs ; la demanderesse ne mentionnait pas de problème de moral depuis au moins une année, soit depuis sa rencontre avec son ami, et ne décrivait pas de pathologie ; elle venait d’être examinée par un expert psychiatrique en vue d’un By-pass prévu en juillet 2007 et aucune pathologie n’avait selon elle été retenue ; l’examen des médecins du SMR ne permettait pas de retenir le diagnostic de trouble dépressif, mais il existait peut-être une dysthymie non invalidante liée aux douleurs ; elles ont conclu que la demanderesse présentait de nombreuses limitations fonctionnelles en raison de ses atteintes somatiques et que sa capacité de travail s’élevait à 20% dans l’activité habituelle et à 70% dans une activité adaptée, compte tenu d’une diminution de rendement de 30% ;
la décision de l’OAI du 13 mars 2008 refusant l’octroi d’une rente à la demanderesse au motif que son degré d’invalidité, fixé à 21%, était insuffisant ;
la nouvelle demande de prestations déposée le 23 avril 2015 par la demanderesse auprès de l’OAI ;
une note de travail de l’OAI datée du 16 juillet 2015, selon laquelle la psychiatre de la demanderesse avait déclaré lors d’un entretien téléphonique qu’elle n’arrivait pas encore à déterminer la personnalité de sa patiente qu’elle suivait depuis peu, que la médication sur le plan psychiatrique risquait d’être compliquée en raison de l’ataxie, que l’incapacité de travail serait de courte ou de moyenne durée et que le moral était meilleur lorsque l’assurée était en dehors du travail ;
un rapport du 1er septembre 2015 de la Dresse C______, aux termes duquel elle avait constaté que la demanderesse était très fragile, présentait des difficultés d’attention, de planification, d’organisation, des ruminations anxieuses, un manque de confiance en soi, un isolement social, était dépendante et avait besoin de temps pour effectuer les tâches car elle était ralentie sur le plan cognitif ; l’incapacité de travail était totale depuis le 1er juin 2015 et une reprise progressive à 30% serait possible dès le 15 septembre 2015.
Par réplique du 2 mai 2016, la demanderesse a persisté dans ses conclusions. Elle a tout d’abord contesté la pertinence, pour la présente cause, des déterminations de son incapacité de travail et de son incapacité de gain ayant abouti à la décision de l’OAI du 13 mars 2008 puisque seules des atteintes à la santé physique avaient alors été retenues pour évaluer sa capacité de travail, le trouble dépressif n’ayant pas de répercussion sur cette dernière. Quant à sa seconde demande de prestations auprès de l’OAI, elle ne permettait pas de justifier la cessation des prestations dans la mesure où l’instruction de cette demande était encore en cours, une expertise psychiatrique, rhumatologique et neurologique ayant été ordonnée. Cela étant, il n’appartenait pas à la défenderesse d’examiner s’il existait une aggravation de l’état de santé par rapport au précédent refus de rente. La seule question pertinente était de savoir s’il existait un motif d’incapacité de travail médicalement motivé qui donnait droit à des prestations de la part de la défenderesse. Or, cette dernière n’apportait aucun élément médical justifiant de s’écarter de l’avis étayé de sa psychiatre. Le compte-rendu de l’entretien téléphonique entre l’OAI et sa psychiatre attestait d’une totale incapacité de travail, étant précisé que la psychiatre ne connaissait pas encore bien sa patiente et que le suivi venait de débuter. Il n’existait en l’état pas de capacité de travail résiduelle. Enfin, il convenait de se baser sur le dernier salaire soumis à l’AVS car ses gains n’étaient pas soumis à de fortes fluctuations.
Par écriture du 3 mai 2016, la défenderesse a produit un certain nombre de pièces du dossier de l’OAI et sollicité la suspension de la procédure jusqu’à ce que le rapport de l’expertise ordonnée par l’OAI soit rendu.
Le 23 mai 2016, la demanderesse a persisté et s’est opposée à la suspension de la procédure, relevant notamment ne pas avoir été invitée à se prononcer sur la désignation de l’expert, ni sur les questions qui lui seraient soumises. En outre, les questions posées dans le cadre d’une demande de prestations de l’assurance-invalidité divergeaient de celles posées dans le cadre d’une demande en paiement dirigée contre un assureur perte de gain maladie.
En date du 20 juin 2016, la demanderesse a communiqué à la chambre de céans un nouveau rapport de la Dresse C______, daté du 7 juin 2016. Étaient retenus les diagnostics d’épisode dépressif moyen (F32.2) et de personnalité dépendante (F60.7). La symptomatologie actuelle consistait en un épuisement rapide, une tristesse avec des pleurs fréquents, des difficultés de concentration et de mémoire, des troubles du sommeil, à la fois d’endormissement et de réveils précoces, une tendance au retrait social. Depuis peu, une légère amélioration de la symptomatologie dépressive était constatée, mais la demanderesse demeurait fragile. Sa capacité de travail était nulle depuis le 1er juin 2015, en raison de la symptomatologie dépressive associée à différents soucis somatiques et une situation légèrement conflictuelle au travail. La chute accidentelle était le facteur déclenchant de la décompensation. Les douleurs somatiques s’étaient aggravées dernièrement. Suite à un nombre d’évènements subis depuis l’enfance en lien avec des difficultés somatiques diverses, la demanderesse avait épuisé sa capacité à faire face. Compte tenu d’une personnalité dépendante et de l’absence de soutien adéquat dans son entourage, il était peu probable qu’une reprise d’activité soit possible et durable.
Par arrêt incident du 16 décembre 2016, la chambre de céans a suspendu la procédure dans la cause A/514/2016 en application de l’art. 126 CPC, jusqu’à réception du rapport d’expertise mise en œuvre par l’OAI (ATAS/1055/2016).
En date du 23 juin 2016, la Clinique romande de réadaptation (ci-après : la CRR) a rendu un rapport d’expertise, lequel est signé par la doctoresse H______, spécialiste FMH en médecine interne et rhumatologie, le docteur I______, spécialiste FMH en médecine interne et rhumatologie, le docteur J______, spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie, et le docteur K______, spécialiste FMH en neurologie. Les experts ont retenu, à titre de diagnostics ayant une répercussion sur la capacité de travail, un trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen sans syndrome somatique (F32.10), un trouble mixte de la personnalité avec des composantes émotionnellement labile, immature et dépendante (F61.0), un syndrome douloureux somatoforme persistant (F45.4), des lombalgies chroniques (M54.5) et une scoliose lombaire haute à convexité gauche (M41.9). Ils ont également mentionné, à titre de diagnostics sans effet sur la capacité de travail, des cervicalgies non spécifiques (M54.2), une intolérance au lactose (E73.9), un status après une opération de by-pass en 2007 avec une plastie abdominale en 2009, un status après une résection arthroplastique de la première rangée des os du carpe droit associée à une décompression du nerf médian avec une neurectomie des interosseux en 2011 et un status après une plastie ligamentaire de la cheville droite pour instabilité.
Était notamment joint au rapport d’expertise l’évaluation de l’expert en psychiatrie suite à son examen du 8 juin 2016. Le Dr J______ a relaté l’anamnèse et les plaintes de la demanderesse avant de justifier chacun des diagnostics retenus. S’agissant du trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen sans syndrome somatique, l’expert a expliqué que la demanderesse avait décrit un premier épisode de décompensation thymique après son premier divorce, avec une baisse de l’estime de soi, une tristesse et une fatigabilité accrue. Cet état dépressif avait été suffisamment important pour générer une hospitalisation et l’intéressée rapportait une instabilité chronique de l’humeur. Sur le plan de la symptomatologie thymique actuelle, une tristesse durant la majorité des jours de la semaine était mise en avant. Cette tristesse restait modulable par exemple lorsque l’intéressée passait du temps avec sa fille. S’y associaient des idées de dévalorisation, une fatigabilité, un manque d’entrain et de motivation, des plaintes cognitives, une vision pessimiste de l’avenir et des troubles du sommeil. Il n’y avait pas de ralentissement psychomoteur marqué, de dépression accentuée le matin, de baisse d’appétit ou de poids, raison pour laquelle cette symptomatologie était à envisager sous l’angle de la dépression moyenne sans syndrome somatique. En outre, une échelle psychométrique de dépression MARDS, avec un score de 25/60, se situait dans la zone de la dépression moyenne. L’expert a encore précisé ne pas avoir constaté de trouble de la concentration objectivable, expliquant que l’intéressée avait par exemple pu effectuer une série de soustractions simples, réciter les mois de l’année à l’envers, se rappeler trois mots sur trois après 10 minutes, situer correctement les dates de l’anamnèse. Il n’y avait pas de trouble de l’évocateur, de confabulation, de symptôme paramnésique ou hypermnésique. L’expert a ensuite rappelé le parcours de vie difficile de l’intéressée, les carences affectives précoces, les difficultés scolaires, le viol, l’établissement de liens affectifs pathologiques et les craintes d’abandon marquées. Le flou dans les objectifs de vie, l’identité mal structurée, la tendance à l’instabilité d’humeur et les difficultés sentimentales évoquaient un trouble de la personnalité émotionnellement labile, immature et dépendante, étant précisé que la dernière expérience professionnelle, vécue sous l’angle du mobbing, avait été « la goutte de trop » qui avait décompensé une personnalité déjà bien fragile. En outre, l’intéressée décrivait des douleurs depuis plusieurs années de plus en plus intenses et persistantes, générant un sentiment de détresse et survenant dans le contexte d’une fragilité sur le plan psychique avec un vécu de nombreux traumatismes. Cela permettait de retenir le diagnostic de syndrome douloureux somatoforme persistant. Le psychiatre a précisé, vu la récurrence des symptômes dépressifs, qu’il ne s’agissait pas uniquement de manifestations thymiques légères associées au syndrome douloureux somatoforme persistant mais bien d’une pathologie de l’humeur distincte qui méritait un diagnostic séparé. Ainsi, l’intéressée souffrait de l’intrication de différentes psychopathologies qui devaient être analysées, dans leur globalité, selon les nouveaux critères de gravité des affections psychosomatiques. À ce propos, l’expert psychiatre a indiqué qu’il n’y avait ni comportement de majoration conscient des plaintes somatiques, ni facteur d’exagération. En revanche, il a noté une tendance de l’intéressée à s’enfermer dans un vécu de victime, en particulier suite à sa dernière expérience professionnelle. Certaines discordances existaient entre les plaintes exprimées et l’observation clinique, notamment par rapport à l’importance des troubles cognitifs, ce dont l’expert a tenu compte dans son estimation finale de la capacité de travail et des limitations fonctionnelles. S’agissant du succès du traitement, il a rappelé que l’intéressée était inscrite dans un traitement psychiatrique et psychothérapeutique intégré, qu’elle bénéficiait d’une médication de Flouxétine, dont la dose demeurait modeste par rapport à la symptomatologie dépressive résiduelle. Le dossier mentionnait une intolérance aux inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS ou SSRI en anglais). En raison des facteurs de personnalité, il serait probablement difficile d’optimiser la médication antidépressive dans le futur. Sur le plan médico-théorique, il n’en demeurait pas moins que l’antidépresseur mériterait d’être renforcé. Au vu de chronicité des troubles et de la comorbidité représentée par un trouble de la personnalité, on devait considérer qu’il s’agissait, de façon globale, d’une affection psychique complexe qui serait difficile à traiter. L’expert a ensuite relevé que l’intéressée souffrait d’un trouble dépressif récurrent, qui s’était décompensé à plusieurs reprises dans le passé. Avec l’avancée en âge et les différents facteurs de stress accumulés, les capacités adaptatives étaient amoindries. L’intéressée était une femme marquée par l’adversité, ses relations sentimentales avaient toujours été chaotiques, sa dernière expérience professionnelle avait été très mal vécue et n’était pas surmontée, ce qui ne faisait que décompenser le trouble de la personnalité et fixer la dépression dans la chronicité. Ces facteurs interagissaient avec les douleurs et diminuaient les ressources que l’intéressée pourrait mettre en œuvre pour y faire face. S’agissant de la personnalité, il convenait de relever l’immaturité, les tendances impulsives et les comportements de retrait de l’intéressée, laquelle se sentait vite agressée et dénigrée. Elle disposait d’une faible capacité d’affirmation et avait tendance à s’enfermer dans une position de souffrance. Plusieurs facteurs anamnestiques défavorables étaient présents, dont un abus sexuel à l’adolescence, des relations familiales pathologiques, des relations sentimentales chaotiques. Ces paramètres ne faisaient qu’affaiblir les ressources de la personnalité et les capacités à faire face aux tensions, de sorte que les capacités du Moi étaient faibles. Au sujet du contexte social, il était relevé que l’intéressée disposait d’un faible réseau. Ses relations étaient centrées sur sa fille, avec un éloignement des relations amicales, situées dans le Jura. En raison de la symptomatologie dépressive et d’une décompensation de la personnalité, l’intéressée ne pouvait que difficilement établir de nouvelles relations dans son contexte de vie actuel. Quant à la cohérence, l’expert a constaté que l’intéressée n’investissait que très peu la réalité sociale et associative. Ses troubles psychiques avaient un impact important dans tous les domaines comparables de la vie. Certains facteurs de pondération seraient toutefois apportés pour tenir compte de l’aspect moyen de la symptomatologie dépressive et des facteurs de personnalité qui allaient dans le sens d’une fixation pathologique dans une position de victime. Dans ce sens, si l’on investiguait encore l’équilibre entre les ressources et les limitations fonctionnelles par le biais d’un instrument structuré, on constatait que l’intéressée était fatigable, avec une faible capacité à investir d’autres règles et routines que son fonctionnement quotidien. Sa capacité à planifier et structurer les tâches était toutefois préservée, les plaintes cognitives n’étant pas suffisamment objectivées au status, par rapport aux plaintes alléguées. Par contre, la flexibilité et les capacités d’adaptation étaient nettement réduites et l’intéressée disposait d’une personnalité très fragile, avec une nouvelle décompensation importante depuis ses dernières difficultés professionnelles. On devait également constater de faibles compétences spécifiques, au vu de l’absence de formation certifiée, avec un bagage intellectuel probablement limite. La capacité de jugement et de prise de décision était en partie préservée chez l’intéressée qui se montrait toutefois « désécurisée » et anxieuse. Elle pouvait se montrer ambivalente dans sa prise de décision. L’endurance était diminuée par les douleurs chroniques et les troubles du sommeil, la capacité d’affirmation par le trouble de la personnalité. Il en était de même pour le sens du contact envers des tiers et la capacité d’évoluer au sein d’un groupe. Les relations proches étaient encore préservées, exclusivement avec sa fille. Les activités spontanées étaient très peu développées. L’hygiène et les soins corporels, de même que les capacités de déplacement ne posaient pas de problème spécifique. En tenant compte de l’entier du tableau clinique et des facteurs de pondération, l’expert estimait que la capacité de travail de l’intéressée était de l’ordre de 50% dans une activité adaptée sur le plan physique. À son avis, cette capacité de travail tenait compte des différentes fluctuations de l’état psychique dès la nouvelle demande de prestations en avril 2015. L’incapacité de travail totale retenue à certains moments lui paraissait surestimée car elle ne tenait pas suffisamment compte de l’exigibilité médico-théorique qui découlait de l’écart entre certaines plaintes alléguées et l’observation clinique. Il restait clair que l’intrication des différentes pathologies rendait le pronostic d’un éventuel retour au travail incertain.
Au terme de leur entretien de synthèse, les experts s’accordaient unanimement à retenir une atteinte significative de la santé psychique sous la forme d’un trouble dépressif récurrent, avec un trouble de la personnalité émotionnellement labile, immature et dépendante, ainsi qu’un syndrome douloureux somatoforme persistant. L’atteinte psychique entrainait une incapacité de travail de 50% dans une activité adaptée sur le plan physique. Cette incapacité était manifeste dès la date de la deuxième demande de prestations faite en avril 2015. L’incapacité de travail complète émargeant à certains moments dans le dossier pour des raisons psychiatriques n’était pas retenue du fait qu’elle ne tenait pas suffisamment compte de l’exigibilité médico-théorique découlant de l’écart entre certaines plaintes alléguées et l’observation clinique. L’atteinte physique entrainait certaines limitations dans les activités lourdes nécessitant de façon répétée le port de charges de plus de 10 kg ou le maintien de la position debout ou assise au-delà d’une heure. Dans une activité adaptée, les experts ne s’écartaient pas des estimations émises il y a 10 ans avec une diminution de rendement de l’ordre de 30% dans la dernière activité exercée de vendeuse en kiosque. L’activité habituelle était donc exigible à un taux de 50%. Enfin, les experts ont indiqué que le traitement était bien conduit. Leur appréciation était définitive, compte tenu de la gravité et de la persistance de l’atteinte psychique malgré un suivi régulier.
En date du 10 janvier 2017, la demanderesse a amplifié ses conclusions et requis que la défenderesse soit condamnée à lui verser la somme de CHF 20'606.- à titre d’indemnités journalières complètes non encore payées entre le 1er juin 2015 et le 31 mai 2016, CHF 13'552.- à titre de demies indemnités journalières non encore payées entre le 1er juin 2016 et le 10 janvier 2017, et les demies indemnités journalières au-delà du 11 janvier 2017 jusqu’à épuisement de son droit. Elle a notamment transmis à la chambre de céans le projet de décision de l’OAI du 4 octobre 2016, aux termes duquel une demi-rente d’invalidité lui était accordée dès le 1er juin 2016. Elle a maintenu que son incapacité de travail avait été initialement totale, comme attesté par sa psychiatre traitant, contrairement aux conclusions du rapport d’expertise de la CRR. Elle a ajouté que sa psychiatre avait elle-même relevé une amélioration de la symptomatologie dépressive en juin 2016, présageant un recouvrement de la capacité de travail à 50%. La demanderesse n’entendait toutefois pas contester la position de l’OAI puisque son droit à la rente ne prenait naissance qu’en juin 2016, de sorte que les constatations inexactes des experts n’avaient aucune influence sur son droit à une rente d’invalidité. Dans le cadre de la présente procédure, il convenait de se baser sur les certificats de sa psychiatre et de retenir une totale incapacité de travail du mois d’avril 2015 au mois de mai 2016.
Par ordonnance du 12 janvier 2017, la chambre de céans a repris l’instance A/514/2016.
En date du 9 mars 2017, la défenderesse a conclu que la demanderesse avait droit au paiement des indemnités journalières à un taux de 50% jusqu’à épuisement de son droit, sous déduction des prestations de l’OAI, soit un montant de CHF 8'628.12 pour la période du 1er juin 2015 au 10 janvier 2017. Elle a indiqué adhérer totalement aux conclusions du rapport d’expertise, auquel elle reconnaissait une pleine valeur probante. Puisque l’expert avait retenu que la demanderesse n’avait jamais présenté une incapacité de travail supérieure à 50%, celle-ci avait reçu à tort des indemnités journalières correspondant à une totale incapacité de travail entre le 1er juin et le 14 novembre 2015, alors que seul était justifié un taux de 50% sur le plan médical. Pour la période du 1er juin 2015 au 10 janvier 2017, la demanderesse avait droit à CHF 31'111.- (CHF 58.70 x 530 jours). La défenderesse ayant déjà versé la somme de CHF 15'315.35, la demanderesse avait droit au solde de « CHF 16'795.65 » (recte CHF 15'795.65). À compter du 1er juin 2016, la demanderesse était mise au bénéfice d’une demi-rente d’invalidité de l’OAI d’un montant mensuel de CHF 978.-, de sorte que le rétroactif s’élevait à « CHF 7'367.52 » (recte CHF 7'167.53), somme qui devait être déduite des prestations versées à la demanderesse par la défenderesse. S’agissant du montant de l’indemnité journalière, la défenderesse a maintenu que le revenu de la demanderesse avait subi d’importantes fluctuations puisque le revenu AVS avait été de CHF 36'695.- en 2009, CHF 45'187.- en 2010, CHF 49'913.- en 2011, CHF 31'829.- en 2012 et CHF 50'427.- en 2013. Les revenus des années précédant l’incapacité de travail avaient été systématiquement inférieurs à celui dont la demanderesse entendait se prévaloir et avaient régulièrement fluctué, de l’ordre de CHF 10'000.- à CHF 20'000.-.
La défenderesse a joint un tableau récapitulatif pour la période du 1er juin 2015 au 10 janvier 2017 : les prestations dues à la demanderesse s’élevaient à CHF 31'111.-, les prestations déjà perçues à CHF 15'315.35 et le solde encore dû à CHF 15'795.65. Durant cette même période, la demanderesse avait droit à CHF 7’167.53 de la part de l’OAI, soit une rente mensuelle de CHF 978.- durant 7 mois (CHF 6'486.-) et 10 jours (CHF 321.53). La défenderesse devait ainsi verser à la demanderesse la différence entre CHF 15'795.65 et CHF 7’167.53, soit CHF 8'628.12
Elle a produit :
la décision de l’OAI du 17 janvier 2017 lui reconnaissant le droit à une demi-rente d’invalidité d’un montant de CHF 978.- à partir du 1er mars 2017 ;
la décision de l’OAI du 20 février 2017 lui reconnaissant le droit à une demi-rente d’invalidité d’un montant de CHF 978.- dès le 1er juin 2016, soit un montant rétroactif de CHF 8'802.- pour la période du 1er juin 2016 au 28 février 2017 ;
ses décomptes de salaire pour l’année 2012 attestant d’un revenu annuel net de CHF 44'205.05.
Par écriture du 19 avril 2017, la défenderesse a maintenu ses déterminations du 9 mars 2017, sous réserve des erreurs de plume. En dépit des explications de la demanderesse concernant ses gains en 2012, il n’en demeurait pas moins que ses revenus antérieurs avaient été fluctuants, de l’ordre de CHF 5'000.- chaque année, CHF 10'000.- en 2009. Il ne se justifiait donc pas de calculer l’indemnité sur la base du revenu allégué par la demanderesse. Pour le surplus, les experts de la CRR avaient tenu compte des rapports de la psychiatre traitant, mais les avaient écartés pour des motifs objectifs. La défenderesse devait à la demanderesse le montant de CHF 8'628.12 au titre du solde de prestations pour la période du 1er juin 2015 au 10 janvier 2017. Dès le 11 janvier 2017, elle avait droit au paiement d’indemnités journalières à un taux de 50% jusqu’à épuisement du droit, sous déduction des prestations de l’OAI.
Informées que la chambre des assurances sociales estimait être en mesure de statuer sur le recours en l’état du dossier et à faire savoir à cette dernière si elles requéraient néanmoins une audience de débats jusqu’au 17 octobre 2017, une absence de réponse dans ledit délai valant renonciation à une telle audience, la demanderesse n’a pas pris position et la défenderesse a écrit renoncer à une audience de débats.
EN DROIT
Le contrat d’assurance AL121868 conclu entre la défenderesse et l’employeur renvoie aux conditions générales d’assurance, édition 2011 (ci-après : les CGA). D’après l’art. 1.3 CGA, pour autant que rien d’autre n’ait été convenu dans le contrat d’assurance, la LCA est applicable.
La compétence de la chambre de céans à raison de la matière pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
b. S’agissant de la compétence ratione loci, l’art. 46a LCA prescrit que le for se définit selon la loi du 24 mars 2000 sur les fors qui a été abrogée au 1er janvier 2011 par l’entrée en vigueur du CPC, auquel il convient désormais de se référer. Sauf disposition contraire de la loi, pour les actions dirigées contre les personnes morales, le for est celui de leur siège (art. 10 al. 1 let. b CPC), étant précisé que l’art. 17 al. 1 CPC consacre la possibilité d’une élection de for écrite.
En l’espèce, l’art. 12 CGA prévoit qu’en cas de litige découlant du contrat d’assurance, la partie plaignante peut saisir au choix soit le tribunal de son lieu de domicile en Suisse, soit celui de son lieu de travail en Suisse, soit celui du siège de l’assurance.
L’employeur et le domicile de la demanderesse étant situés dans le canton de Genève, la compétence de la chambre de céans pour juger du cas d’espèce est également donnée à raison du lieu.
Par conséquent, la demanderesse possède la légitimation active pour agir contre la défenderesse.
Dans le cadre d’un litige fondé sur la LCA, l’assuré doit saisir directement l’autorité judiciaire, par voie d’une action qui doit être intentée dans les deux ans à compter du fait d’où naît l’obligation (art. 46 al. 1 LCA), ce délai pouvant être interrompu selon les règles générales du droit privé.
La demande du 16 février 2016 par laquelle la demanderesse sollicite le paiement d’indemnités journalières en raison de son incapacité de travail ayant débuté le 1er juin 2015 a été déposée dans le délai de deux ans susmentionné.
Partant, la présente demande, laquelle répond aux exigences légales et de forme (art. 130 et 244 CPC), est recevable.
Le litige portait initialement sur le paiement de CHF 7'901.- à titre d’indemnités journalières complètes pour la période du 1er juin 2015 au 16 février 2016, date du dépôt de sa demande, et le paiement de l’indemnité journalière complète jusqu’au terme de son arrêt maladie. Dans son écriture du 10 janvier 2017, la demanderesse a amplifié ses conclusions et requis le versement de CHF 34'158.-, soit CHF 20'606.- à titre d’indemnités journalières complètes non encore payées entre le 1er juin 2015 et le 31 mai 2016 et de CHF 13'552.- à titre de demies indemnités journalières non encore payées entre le 1er juin 2016 et le 10 janvier 2017, ainsi que les demies indemnités journalières au-delà du 11 janvier 2017, jusqu’à épuisement de son droit. Enfin, elle a modifié ses conclusions le 30 mars 2017 et tenu des rentes allouées par l’OAI. Elle a conclu au paiement de la somme de CHF 29'052.- à titre d’indemnités journalières impayées relatives à son incapacité de travail du « 12 mai 2015 » au 30 mars 2017, ainsi que celui des indemnités journalières jusqu’à épuisement du droit.
S’agissant de la recevabilité de ces conclusions amplifiées, il convient de relever que, conformément à l’art. 243 al. 2 let. f CPC, les litiges portant sur des assurances complémentaires à l’assurance-maladie sociale au sens de la LAMal sont soumis à la procédure simplifiée. Selon la doctrine, les art. 227 et 230 CPC – relatifs à la procédure ordinaire – s’appliquent par analogie à la modification des conclusions en procédure simplifiée (Denis TAPPY, Code de procédure civile commenté, n°20 ad art. 246 CPC ; cf. ATAS/550/2015 du 14 juillet 2015 consid. 8). Or, selon l’art. 227 al. 1 CPC, la demande peut être modifiée si la prétention nouvelle ou modifiée relève de la même procédure et si l’une des conditions suivantes est remplie : la prétention nouvelle ou modifiée présente un lien de connexité avec la dernière prétention (let. a), la partie adverse consent à la modification de la demande (let. b). Cette disposition, dont les conditions sont alternatives, détermine à quelles conditions un changement de conclusions est admissible (Denis TAPPY, op. cit., n°14 et 18 ad art. 227 CPC). Il y a connexité matérielle lorsque les deux actions ont le même fondement matériel ou juridique, notamment lorsqu’elles reposent sur un même contrat ou un même état de fait (ATF 129 III 230 consid. 3.1).
En l’espèce, le versement des indemnités journalières relatives à la période courant entre la demande en paiement déposée le 16 février 2016 et la dernière écriture de la demanderesse du 30 mars 2017 est sans conteste en lien de connexité matérielle avec ladite demande puisqu’il repose sur le même état de fait et sur le même rapport juridique. Partant, les conclusions amplifiées de la demanderesse sont recevables.
Le litige porte ainsi sur le droit de la demanderesse à des indemnités journalières correspondant à une incapacité de travail de 100% du 1er juin 2015 au 31 mai 2016 et de 50% à partir du 1er juin 2016, ainsi que sur le montant de ladite indemnité.
La procédure simplifiée s’applique aux litiges portant sur des assurances complémentaires à l’assurance-maladie sociale au sens de la LAMal (art. 243 al. 2 let. f CPC) et la chambre de céans établit les faits d’office (art. 247 al. 2 let. a CPC).
La jurisprudence applicable avant l’introduction du CPC, prévoyant l’application de la maxime inquisitoire sociale aux litiges relevant de l’assurance-maladie complémentaire, reste pleinement valable (ATF 127 III 421 consid. 2). Selon cette maxime, le juge doit établir d’office les faits, mais les parties sont tenues de lui présenter toutes les pièces nécessaires à l’appréciation du litige. Ce principe n’est pas une maxime officielle absolue, mais une maxime inquisitoire sociale. Le juge ne doit pas instruire d’office le litige lorsqu’une partie renonce à expliquer sa position. En revanche, il doit interroger les parties et les informer de leur devoir de collaboration et de production des pièces ; il est tenu de s’assurer que les allégations et offres de preuves sont complètes uniquement lorsqu’il a des motifs objectifs d’éprouver des doutes sur ce point. L’initiative du juge ne va pas au-delà de l’invitation faite aux parties de mentionner leurs moyens de preuve et de les présenter. La maxime inquisitoire sociale ne permet pas d’étendre à bien plaire l’administration des preuves et de recueillir toutes les preuves possibles (ATF 125 III 231 consid. 4a).
La maxime inquisitoire sociale ne modifie pas la répartition du fardeau de la preuve (arrêt du Tribunal fédéral 4C.185/2003 du 14 octobre 2003 consid. 2.1). Pour toutes les prétentions fondées sur le droit civil fédéral, l’art. 8 du Code civil suisse du 10 décembre 1907 (CC - RS 210), en l’absence de règles contraires, répartit le fardeau de la preuve et détermine, sur cette base, laquelle des parties doit assumer les conséquences de l’échec de la preuve (ATF 133 III 323 consid. 4.1 non publié ; arrêt du Tribunal fédéral 4A_491/2008 du 4 février 2009 consid. 3.1). En revanche, l’art. 8 CC ne régit pas l’appréciation des preuves, de sorte qu’il ne prescrit pas quelles sont les mesures probatoires qui doivent être ordonnées (ATF 127 III 519 consid. 2a), ni ne dicte au juge comment forger sa conviction (ATF 128 III 22 consid. 2d ; ATF 127 III 248 consid. 3a ; ATF 127 III 519 consid. 2a). Cette disposition n’exclut pas non plus que le juge puisse, sur la base d’une appréciation anticipée des preuves déjà disponibles, refuser l’administration d’une preuve supplémentaire au motif qu’il la tient pour impropre à modifier sa conviction (ATF 131 III 222 consid. 4.3 ; ATF 129 III 18 consid. 2.6 ; arrêt du Tribunal fédéral 4A_5/2011 du 24 mars 2011 consid. 3.1). En tant que règle sur le fardeau de la preuve, elle ne s’applique que si le juge, à l’issue de l’appréciation des preuves, ne parvient pas à se forger une conviction dans un sens positif ou négatif (ATF 132 III 626 consid. 3.4 ; ATF 128 III 271 consid. 2b/aa). Ainsi, lorsque l’appréciation des preuves le convainc de la réalité ou de l’inexistence d’un fait, la question de la répartition du fardeau de la preuve ne se pose plus (ATF 128 III 271 consid. 2b/aa).
En principe, un fait est tenu pour établi lorsque le juge a pu se convaincre de la vérité d’une allégation. La loi, la doctrine et la jurisprudence ont apporté des exceptions à cette règle d’appréciation des preuves. L’allégement de la preuve est alors justifié par un « état de nécessité en matière de preuve » (Beweisnot), qui se rencontre lorsque, par la nature même de l’affaire, une preuve stricte n’est pas possible ou ne peut être raisonnablement exigée, en particulier si les faits allégués par la partie qui supporte le fardeau de la preuve ne peuvent être établis qu’indirectement et par des indices (ATF 132 III 715 consid. 3.1 ; ATF 130 III 321 consid. 3.2). Tel peut être le cas de la survenance d’un sinistre en matière d’assurance-vol (ATF 130 III 321 consid. 3.2) ou de l’existence d’un lien de causalité naturelle, respectivement hypothétique (ATF 132 III 715 consid. 3.2). Le degré de preuve requis se limite alors à la vraisemblance prépondérante (die überwiegende Wahrscheinlichkeit), qui est soumise à des exigences plus élevées que la simple vraisemblance (die Glaubhaftmachung). La vraisemblance prépondérante suppose que, d’un point de vue objectif, des motifs importants plaident pour l’exactitude d’une allégation, sans que d’autres possibilités ou hypothèses envisageables ne revêtent une importance significative ou n’entrent raisonnablement en considération (ATF 133 III 81 consid. 4.2.2 ; ATF 132 III 715 consid. 3.1 ; ATF 130 III 321 consid. 3.3).
La partie qui n’a pas la charge de la preuve a le droit d’apporter une contre-preuve. Elle cherchera ainsi à démontrer des circonstances propres à faire naître chez le juge des doutes sérieux sur l’exactitude des allégations formant l’objet de la preuve principale. Pour que la contre-preuve aboutisse, il suffit que la preuve principale soit ébranlée, de sorte que les allégations principales n’apparaissent plus comme les plus vraisemblables (ATF 130 III 321 consid. 3.4). Le juge doit procéder à une appréciation d’ensemble des éléments qui lui sont apportés et dire s’il retient qu’une vraisemblance prépondérante a été établie (ATF 130 III 321 consid. 3.4 ; arrêt du Tribunal fédéral 4A_61/2011 du 26 avril 2011 consid. 2.1.1).
Par ailleurs, le juge doit avoir égard au fait que la relation de confiance unissant un patient à son médecin-traitant peut influencer l’objectivité ou l’impartialité de celui-ci ; cela ne justifie cependant pas en soi d’évincer tous les avis émanant des médecins-traitants. Il faut effectuer une appréciation globale de la valeur probante du rapport du médecin-traitant au regard des autres pièces médicales (ATF 125 V 351 consid. 3b/cc ; arrêt du Tribunal fédéral 9C_12/2012 du 20 juillet 2012 consid. 7.1). De même, le rapport d’un médecin-conseil de l’assurance a force probante pour autant qu’il soit motivé de manière convaincante, sans contradictions, et qu’il n’y ait aucun élément faisant douter de sa fiabilité. Le simple fait que le médecin consulté soit lié par un rapport de travail à la compagnie d’assurance ne suffit pas encore à douter de son objectivité ni à soupçonner une prévention à l’égard de l’assuré (ATF 125 V 351 consid. 3b/ee et ATF 135 V 465 consid. 4.4 ; arrêt du Tribunal fédéral 4A_172/2013 du 1er octobre 2013 consid. 3.3). Les mesures d’instruction ordonnées par l’assureur, à savoir notamment l’examen par un médecin, ne sont pas des expertises au sens strict du terme, à moins que l’assureur n’interpelle le demandeur sur le libellé des questions ainsi que le choix de l’expert et lui donne l’occasion de se déterminer avant l’exécution de l’acte d’instruction projeté. L’on ne saurait toutefois leur dénier toute valeur probante de ce seul fait. Il faut en effet examiner si le médecin commis par l’assureur s’est penché sur les questions médicales litigieuses et a donné à celui-ci des indications utiles pour décider d’une éventuelle prise en charge (ATA/143/1999 du 2 mars 1999).
L’expertise en tant que moyen de preuve admis au sens de l’art. 168 al. 1 let. d CPC ne vise que l’expertise judiciaire au sens de l’art 183 al. 1 CPC. Cela étant, le juge civil peut ordonner l’apport d’une expertise mise en œuvre dans le cadre d’une autre procédure. La valeur probante de telles expertises n’est pas remise en question du fait que le droit d’être entendu des parties au procès doit être garanti, lequel comprend outre une détermination sur le contenu de l’expertise (art. 187 al. 4 CPC) également la possibilité de s’exprimer sur la personne de l’expert (art. 183 al. 2 CPC) et de poser des questions complémentaires (art. 185 al. 2 CPC). Des expertises diligentées par des tiers sont ainsi tout aussi probantes que celles ordonnées par le juge civil, étant rappelé que leur force probante se détermine selon le principe de la libre appréciation des preuves et qu’une nouvelle expertise portant sur les mêmes questions doit être mise en œuvre lorsque l’expertise diligentée par un tiers ne résiste pas à la critique (ATF 140 III 24 consid. 3.3.1.3).
Du point de vue probatoire, un rapport médical est une simple expertise privée qui n’est selon la jurisprudence pas un moyen de preuve mais une simple allégation (ATF 140 III 24 consid. 3.3.3 ; ATF 132 III 83 consid. 3.4). Lorsqu’une allégation de partie est contestée de manière circonstanciée par la partie adverse, une expertise privée ne suffit pas à prouver une telle allégation. En tant qu’allégation de partie, une expertise privée peut, combinée à des indices dont l’existence est démontrée par des moyens de preuve, amener une preuve. Toutefois, si elle n’est pas corroborée par des indices, elle ne peut être considérée comme prouvée en tant qu’allégation contestée (arrêt du Tribunal fédéral 4A_626/2015 du 24 mai 2016 consid. 2.5).
b. Selon les CGA, édition 2011, auxquelles renvoie le contrat d’assurance, est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, psychique ou mentale qui n’est pas due à un accident, qui exige un examen ou un traitement médical et qui provoque une incapacité de travail (art. 7.1.1 CGA).
Il y a incapacité de travail lorsque, en raison d’une maladie, d’un accident ou d’un accouchement, la personne assurée n’est plus en mesure, totalement ou partiellement, d’exercer sa profession ou une autre activité lucrative qui peut raisonnablement être exigée d’elle. Il y a incapacité partielle de travail lorsque le degré de l’incapacité de travail est de 25% au moins (art. 7.1.4 CGA).
L’indemnité journalière assurée est versée pendant la durée de l’incapacité de travail attestée médicalement, après l’expiration du délai d’attente convenu par contrat. En cas d’incapacité partielle de travail, l’indemnité journalière est versée en fonction du degré d’incapacité de travail (art 7.2.1 CGA).
L’indemnité journalière est calculée en divisant par 365 la rémunération assurée (art 6.2.1 CGA). La base d’évaluation pour l’indemnité journalière est le dernier salaire soumis à l’AVS perçu auprès du preneur d’assurance avant le cas d’assurance, y compris les éléments de salaire non encore payés auxquels le travailleur peut prétendre à juste titre (art 6.2.2 1ère phrase CGA). Si le gain est soumis à de fortes fluctuations (par exemple rémunération à la commission, participations au chiffre d’affaires, travail irrégulier d’auxiliaire, etc.), l’indemnité journalière est déterminée en divisant par 365 le salaire perçu pendant les douze mois précédant l’incapacité de travail (art 6.2.2 4ème phrase CGA).
Les prestations fournies sur la base des CGA, cumulées avec des prestations de tiers, ne doivent pas conduire à une surindemnisation de la personne assurée ou du preneur d’assurance. La limite de surindemnisation est équivalente à la hauteur de l’indemnité journalière assurée. L’assurance réduit ses prestations jusqu’à la limite de la surindemnisation. Les jours avec des prestations partielles ou sans prestations pour cause de réduction opérée par suite d’un droit aux prestations de tiers sont comptés comme des jours entiers pour le calcul de la durée des prestations et du délai d’attente. Si l’assurance a fourni des prestations, elle demande le remboursement à la personne assurée des paiements supplémentaires d’assurances sociales (en particulier l’assurance-invalidité) directement à l’assurance sociale concernée. Le montant de la demande de remboursement correspond à la hauteur de la surindemnisation (art. 10.2.1 CGA).
Les prestations touchées par erreur ou à tort doivent être remboursées à l’assurance (art. 7.5 CGA).
À ce propos, la chambre de céans constate en préambule que la demanderesse a manifestement commis une erreur de plume dans sa dernière écriture en mentionnant que son incapacité totale de travail avait débuté le 12 mai 2015 (cf. mémoire du 30 mars 2017), alors qu’elle avait précédemment rapporté la date du 1er juin 2015 (cf. demande en paiement du 16 février 2016 et mémoire du 10 janvier 2017). Cette dernière correspond d’ailleurs aux indications contenues dans les certificats d’arrêt de travail et rapports de la Dresse C______, ainsi que dans l’annonce du cas à la défenderesse par l’employeur. La défenderesse a ainsi versé des indemnités journalières dès le 31 juillet 2015, soit après un délai d’attente de 60 jours, ce que la demanderesse n’a jamais expressément remis en cause.
C’est le lieu de relever que la demanderesse a opéré une confusion entre le délai d’attente de 90 jours prévu pour les cadres « niveau A-D » et celui de 60 jours applicable pour les autres membres du personnel, puisqu’elle se réfère au délai le plus long dans son mémoire du 30 mars 2017.
b. La défenderesse a considéré dans un premier temps que l’incapacité de travail n’était en réalité pas due à des raisons médicales, de sorte qu’elle envisageait de mettre un terme au versement des indemnités journalières au 30 novembre 2015 (cf. courrier du 8 septembre 2015). Elle a ensuite estimé, sur la base de l’avis de son médecin-conseil du 20 octobre 2015, que la demanderesse pouvait raisonnablement reprendre son activité professionnelle à 50% dès le 15 novembre 2015 et à 100% dès le 15 février 2016, de sorte que les indemnités journalières seraient versées en conséquence (cf. courrier du 26 octobre 2015). Enfin, conformément aux conclusions de l’expertise mise en œuvre par l’OAI, la défenderesse retient désormais que la demanderesse n’a jamais présenté une incapacité de travail supérieure à 50% et que celle-ci a ainsi reçu à tort des indemnités journalières correspondant à une totale incapacité de travail entre le 1er juin et le 14 novembre 2015. Elle reconnait en revanche le droit de la demanderesse à percevoir des indemnités journalières équivalant à une incapacité de travail à 50% au-delà du 15 février 2016.
c. Les pièces produites par les parties, en particulier l’avis de la Dresse E______ du 20 octobre 2015 et les rapports de la Dresse C______ des 1er septembre, 8 octobre 2015 et 7 juin 2016 ne constituent pas des moyens de preuve et doivent être considérés comme de simples allégations de partie, contrairement au rapport d’expertise de la CRR du 23 juin 2016, dont il convient d’examiner la force probante.
La chambre de céans rappelle tout d’abord que le mandat d’expertise a été attribué à la CRR selon le principe du hasard (document 114 de l’OAI) et que les droits de la demanderesse, laquelle a notamment eu l’occasion de se prononcer sur les questions soumises aux experts, ont été respectés (cf. communication de l’OAI du 23 septembre 2015 : document 93 de l’OAI).
a. Elle observe ensuite que le rapport d’expertise répond en tous points aux réquisits jurisprudentiels pour se voir reconnaître une pleine valeur probante. En effet, ce document est basé sur le dossier complet de la demanderesse et les experts ont présenté des anamnèses familiale, personnelle, sociale et professionnelle détaillées. Ils ont tenu compte des plaintes de la demanderesse et ont justifié chacun des diagnostics retenus. Le spécialiste en psychiatrie s’est livré à un examen approfondi et complet, puis a évalué la capacité de travail de la demanderesse conformément à la jurisprudence en vigueur. Son raisonnement est clair et ses conclusions dûment motivées.
b. En ce qui concerne les atteintes à la santé, l’expert a diagnostiqué un trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen sans syndrome somatique (F32.10), un trouble mixte de la personnalité avec des composantes émotionnellement labile, immature et dépendante (F61.0), ainsi qu’un syndrome douloureux somatoforme persistant (F45.4). Cette appréciation s’apparente à celle de la psychiatre traitant, laquelle a fait état d’un trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen avec syndrome somatique (F33.11) et d’une personnalité dépendante (F60.7 ; rapports des 1er septembre et 8 octobre 2015), puis d’un épisode dépressif moyen (F32.2) et d’une personnalité dépendante (F60.7 ; rapport du 7 juin 2016). La chambre de céans relèvera que l’identification du trouble dépressif à laquelle ont procédé les deux psychiatres ne correspond pas exactement à la classification de la CIM-10, dès lors que le trouble récurrent est classé sous F33, et non F32 qui vise les épisodes dépressifs, et que l’épisode dépressif mentionné sous F32.2 concerne l’épisode sévère, et non pas moyen. Cela étant, les deux spécialistes ont conclu que le trouble présenté par la demanderesse était d’intensité moyenne et l’intéressée ne conteste pas les diagnostics retenus par ces médecins.
S’agissant de la symptomatologie, l’expert a signalé une tristesse, modulable, durant la majorité des jours de la semaine, des idées de dévalorisation, une fatigabilité, un manque d’entrain et de motivation, des plaintes cognitives, une vision pessimiste de l’avenir et des troubles du sommeil. Il a relevé que la demanderesse disposait d’un faible réseau, avec un éloignement des relations amicales, et que ses douleurs étaient de plus en plus intenses et généraient un sentiment de détresse. Il n’a en revanche pas retenu de ralentissement psychomoteur marqué et a précisé à cet égard qu’il n’avait pas constaté de trouble de la concentration objectivable : la demanderesse avait notamment pu effectuer une série de soustractions simples, réciter les mois de l’année à l’envers, se rappeler trois mots sur trois après 10 minutes, situer correctement les dates de l’anamnèse. Il n’y avait pas de trouble de l’évocateur, de confabulation, de symptôme paramnésique ou hypermnésique. Quant à la psychiatre traitant, elle a noté une thymie triste avec des pleurs presque chaque jour, un sentiment d’inefficacité et de dévalorisation, une anxiété, une insomnie, une fatigabilité, des difficultés de concentration et de mémoire, ainsi que des douleurs importantes (rapport du 8 octobre 2015). Par la suite, elle a fait état d’un épuisement rapide, d’une tristesse avec des pleurs fréquents, de difficultés de concentration et de mémoire, de troubles du sommeil et d’une tendance au retrait social (rapport du 7 juin 2016). Il appert ainsi que les observations de l’expert sont similaires à celles de la psychiatre traitant, à l’exception des difficultés de concentration et de mémoire. L’expert a toutefois conclu que les plaintes en la matière n’étaient pas suffisamment objectivées au status et a justifié cette appréciation. Rien ne permet donc de s’en écarter, étant encore rappelé que le médecin traitant peut être enclin, en cas de doute, à prendre parti pour son patient en raison de la relation de confiance qu’ils ont nouées (ATF 125 V 351 consid. 3).
Concernant la capacité de travail, le Dr J______ l’a fixée à 50% dès le dépôt de la seconde demande de prestations à l’OAI, pour une durée indéterminée. L’évaluation de l’expert de la CRR tient compte des critères jurisprudentiels en matière de trouble douloureux somatoforme puisqu’il s’est fondé sur la grille d’analyse comportant divers indicateurs qui rassemblent les éléments essentiels propres aux troubles de nature psychosomatique (ATF 141 V 281 consid. 4) et en a examiné tous les indicateurs. Il a notamment relevé que la demanderesse suivait un traitement psychiatrique et psychothérapeutique intégré, et bénéficiait d’une médication, dont la dose demeurait cependant modeste par rapport à la symptomatologie dépressive résiduelle. L’affection psychique était complexe, eu égard à la chronicité des troubles et à la comorbidité, et serait difficile à traiter. Les capacités adaptatives de la demanderesse étaient amoindries. Elle présentait une personnalité immature, avec des tendances impulsives et des comportements de retrait, elle se sentait vite agressée et dénigrée, disposait d’une faible capacité d’affirmation et avait tendance à s’enfermer dans une position de souffrance. L’expert a relevé de nombreux facteurs anamnestiques défavorables, tels qu’un abus sexuel à l’adolescence, des relations familiales pathologiques, des relations sentimentales chaotiques. Ces paramètres ne faisaient qu’affaiblir les ressources de la personnalité et les capacités à faire face aux tensions, de sorte que les capacités du Moi étaient faibles. La demanderesse disposait d’un faible réseau et ses relations étaient centrées sur sa fille, avec un éloignement des relations amicales. En raison de la symptomatologie dépressive et d’une décompensation de la personnalité, l’intéressée ne pouvait que difficilement établir de nouvelles relations dans son contexte de vie actuel. Les troubles psychiques avaient un impact important dans tous les domaines comparables de la vie. Il convenait toutefois de tenir compte de l’aspect moyen de la symptomatologie dépressive et des facteurs de personnalité qui allaient dans le sens d’une fixation pathologique dans une position de victime. Dans ce sens, si l’on investiguait encore l’équilibre entre les ressources et les limitations fonctionnelles, on constatait que l’intéressée était fatigable, avec une faible capacité à investir d’autres règles et routines que son fonctionnement quotidien. Sa capacité à planifier et structurer les tâches était toutefois préservée, les plaintes cognitives n’étant pas suffisamment objectivées au status, par rapport aux plaintes alléguées. Par contre, la flexibilité et les capacités d’adaptation étaient nettement réduites et l’intéressée disposait d’une personnalité très fragile, avec une nouvelle décompensation importante depuis ses dernières difficultés professionnelles. On devait également constater de faibles compétences spécifiques, au vu de l’absence de formation certifiée, avec un bagage intellectuel probablement limite. La capacité de jugement et de prise de décision était en partie préservée chez l’intéressée qui se montrait toutefois « désécurisée » et anxieuse, l’endurance était diminuée par les douleurs chroniques et les troubles du sommeil, la capacité d’affirmation par le trouble de la personnalité. Il en était de même pour le sens du contact envers des tiers et la capacité d’évoluer au sein d’un groupe. En tenant compte de l’entier du tableau clinique et des facteurs de pondération, l’expert a estimé que la capacité de travail de l’intéressée était de l’ordre de 50% dans une activité adaptée sur le plan physique. À son avis, cette capacité de travail tenait compte des différentes fluctuations de l’état psychique dès la nouvelle demande de prestations en avril 2015. L’incapacité de travail totale retenue lui paraissait surestimée car elle ne prenait pas suffisamment en considération l’exigibilité médico-théorique qui découlait de l’écart entre certaines plaintes alléguées et l’observation clinique. L’intrication des différentes pathologies rentrait le pronostic d’un éventuel retour au travail incertain.
L’appréciation de l’expert psychiatre est claire, son argumentation est justifiée et toutes ses conclusions dûment motivées. La chambre de céans rappellera en particulier, s’agissant du taux de la capacité de travail, que le Dr J______ a constaté des discordances entre les doléances alléguées et l’observation clinique, ce qui permet d’expliquer la différence entre ses conclusions et celles de la Dresse C______.
La demanderesse ne conteste d’ailleurs pas les conclusions du rapport d’expertise de la CRR s’agissant de sa capacité de travail pour la période postérieure au 1er juin 2016, quand bien même sa psychiatre traitant avait attesté, à la même époque, d’une totale incapacité de travail. À cet égard, on relèvera que, contrairement à ce que prétend la demanderesse, la Dresse C______ n’a en aucun cas envisagé une diminution du taux de l’incapacité de travail : si elle a fait état d’une légère amélioration de la symptomatologie dépressive, elle a affirmé qu’une reprise d’activité durable n’était pas probable (cf. rapport du 7 juin 2016).
En définitive, les conclusions de l’expert mandaté par l’OAI emportent la conviction de la chambre de céans qui retiendra donc que la demanderesse présente une incapacité de travail de 50% depuis le début de son arrêt de travail pour cause de maladie, soit dès le 1er juin 2015.
Il convient à présent de déterminer le montant de l’indemnité journalière.
Selon l’extrait de compte individuel produit, la demanderesse a réalisé un revenu annuel de CHF 55'178.- en 2014, de CHF 50'247.- en 2013, de CHF 31'829.- en 2012, de CHF 49'913.- en 2011 et de CHF 45'187.- en 2010. La demanderesse a expliqué que la baisse substantielle du salaire en 2012 était due à une incapacité de travail suite à un accident et a produit ses fiches de salaires démontrant la perception d’un revenu annuel net de CHF 44'205.05. Il appert donc que le montant ressortant du compte individuel pour l’année 2012 ne reflète pas le revenu réel de la demanderesse.
Contrairement à ce que soutient la défenderesse, les gains de la demanderesse n’ont pas été soumis à de fortes fluctuations, mais ils ont connu deux importantes augmentations (+10% entre 2010 et 2011 et +9.8% entre 2013 et 2014). Dans ces conditions, la situation de la demanderesse ne saurait en aucun cas être assimilée à celle d’une personne rémunérée à la commission, participant au chiffre d’affaires ou exerçant un travail irrégulier d’auxiliaire (cf. art. 6.2.2 CGA).
Partant, il convient de se référer au salaire soumis à l’AVS en 2014, soit CHF 55'178.-, de sorte que l’indemnité journalière doit être fixée à CHF 120.95 (CHF 55'178.- / 365 jours x 80%), soit CHF 60.50 pour une demie indemnité (capacité de travail de 50%).
Il sied encore de déduire les montants déjà versés par la défenderesse, soit CHF 15'315.35 selon les pièces et allégations non contestées, ainsi que les rentes perçues par l’assurance-invalidité, ce qui est admis par la demanderesse, à savoir CHF 9'748.45 ([CHF 978.- x 9 mois] + CHF 946.45 pour les 30 jours du mois de mars 2017]).
Il en résulte donc un droit au montant de CHF 11’780.70 à titre d’indemnités journalières pour la période du 1er juin 2015 au 30 mars 2017.
S’agissant de la période postérieure au 30 mars 2017, la demanderesse a droit au paiement des indemnités journalières correspondant à une incapacité de travail à 50% jusqu’à épuisement de son droit, sous déduction des rentes versées par l’OAI et sous réserve d’une éventuelle diminution de son incapacité de travail, ce qui a au demeurant été admis par la défenderesse.
Enfin, on relèvera que des intérêts moratoires ne peuvent être accordés à la demanderesse, puisque cette dernière n’y conclut pas et que l’art. 58 al. 1 CPC n’autorise pas la chambre de céans à statuer ultra petita.
Au vu de ce qui précède, la demande sera partiellement admise et la défenderesse condamnée à verser à la demanderesse le montant de CHF 11’780.70.
Les cantons sont compétents pour fixer le tarif des frais comprenant les dépens (art. 96 CPC en relation avec l’art. 95 al. 3 let. b). À Genève, le règlement fixant le tarif des frais en matière civile du 22 décembre 2010 (RTFMC - E 1 05.10) détermine notamment le tarif des dépens, applicable aux affaires civiles contentieuses (art. 1 RTFMC).
La demanderesse, représentée par un conseil, obtient partiellement gain de cause, de sorte que la défenderesse est condamnée à lui verser une indemnité de CHF 2'600.- à titre de dépens, TVA et débours inclus (art. 106 al. 1 CPC ; art. 20 à 26 de la loi d’application du code civil suisse et d’autres lois fédérales en matière civile du 11 octobre 2012 [LaCC - E 1 05] ; art. 84 et 85 du RTFMC), au vu de la valeur litigieuse.
PAR CES MOTIFS, LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
À la forme :
Au fond :
L’admet partiellement.
Condamne la défenderesse à verser à la demanderesse la somme de CHF 11’780.70 à titre d’indemnités journalières pour la période du 1er juin 2015 au 30 mars 2017 correspondant à une incapacité de travail à 50%.
Dit qu’à partir du 31 mars 2017, la demanderesse a droit au paiement des indemnités journalières correspondant à une incapacité de travail à 50%, sous déduction des rentes perçues de la part de l’assurance-invalidité, jusqu’à épuisement de son droit.
Condamne la défenderesse à payer à la demanderesse une indemnité de CHF 2'600.- à titre de dépens, TVA et débours inclus.
Dit que la procédure est gratuite.
Conformément aux art. 72 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.110), le présent arrêt peut être porté dans les trente jours qui suivent sa notification avec expédition complète (art. 100 al. 1 LTF) par devant le Tribunal fédéral par la voie du recours en matière civile (Tribunal fédéral suisse, avenue du Tribunal fédéral 29, 1000 Lausanne 14), sans égard à sa valeur litigieuse (art. 74 al. 2 let. b LTF). Le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoqués comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Sylvie SCHNEWLIN
Le président
Raphaël MARTIN
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l'Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (FINMA) par le greffe le