POUVOIR JUDICIAIRE
A/2737/2013 ATAS/930 2016
COUR DE JUSTICE
Chambre des assurances sociales
Arrêt du 10 novembre 2016
3ème Chambre
En la cause
Monsieur A______, domicilié à VERSOIX comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître Marlyse CORDONIER
recourant
contre
SERVICE DES PRESTATIONS COMPLÉMENTAIRES, sis route de Chêne 54, GENÈVE
intimé
EN FAIT
Monsieur A______ (ci-après : le bénéficiaire), né en 1974, est au bénéfice d’une rente de l’assurance-invalidité depuis plusieurs années, ainsi que de prestations complémentaires ; ces dernières lui sont versées par le service des prestations complémentaires (ci-après : SPC).
Le 7 décembre 2012, le cabinet dentaire Smile and care (ci-après : le cabinet dentaire) - soit, pour lui, la doctoresse B______ - a adressé au SPC un devis d’un montant de CHF 10'511.05 (CHF 90397.05 [2409.5 pts x 3,90] d’honoraires + CHF 330.- de frais de laboratoire + CHF 784.- de matériel et médicaments). Le traitement était brièvement décrit comme suit : « multi-attaches bimaxillaire 18 mois + contentions ».
Interpellé par le SPC pour une « expertise dentaire », le docteur C______, dentiste-conseil, a émis l’avis, le 19 avril 2013, que ce plan de traitement devait être refusé au motif que « les traitements orthodontiques ne sont jamais admis chez l’adulte ».
Par décision du 10 mai 2013, le SPC a refusé de participer aux coûts du traitement proposé par la Dresse B______ au motif qu’il ne pouvait être qualifié de simple, économique et adéquat au sens de la loi.
Par décision du 19 août 2013, le SPC a rejeté l’opposition formée par l’assuré le 15 juillet 2013 et confirmé sa position.
En substance, il a motivé son refus par le fait que, selon la législation en vigueur, les frais orthodontiques ne sauraient être remboursés aux personnes adultes, d’une part, que le traitement envisagé ne répondait pas aux critères de simplicité, d’économicité et d’adéquation et n’avait pas pour but le rétablissement de la fonction masticatoire, d’autre part.
Par pli du 26 août 2013, l’assuré a interjeté recours contre cette décision auprès de la Cour de céans en faisant remarquer que le SPC avait déjà accepté la prise en charge de traitements dentaires par le passé.
Invité à se déterminer, l’intimé, dans sa réponse du 3 octobre 2013, a conclu au rejet du recours en se référant à un nouvel avis de son dentiste-conseil, émis le 27 septembre 2013. Celui-ci y affirme que le devis porte uniquement sur des soins orthodontiques et précise :
« il est clairement établi que ce type de soins proposé à une personne adulte n’est jamais admis par le Service des prestations complémentaires de Genève, comme l’information a toujours été précisée à l’ensemble des médecins-dentistes de la place ».
Le recourant a expliqué avoir subi, en 2003 et 2004, un traitement dentaire finalement pris en charge par l’assurance-maladie, suite auquel des problèmes ont subsisté.
L’intimé a persisté dans ses conclusions en se référant à l’avis de son dentiste-conseil.
Interrogée par la Cour de céans, la Dresse B______, par courrier du 27 novembre 2013, a précisé en quoi consistait le traitement litigieux et quels étaient ses objectifs. La dentiste a par ailleurs expliqué pour quelles raisons ce traitement devait être considéré comme simple, économique et adéquat.
L’intimé, par écriture du 17 décembre 2013, s’est une nouvel fois référé à l’avis de son dentiste-conseil, lequel a contesté l’avis de la Dresse B______ en précisant qu’en tout état de cause, si l’on en venait à admettre que le traitement orthodontique litigieux et la chirurgie maxillo-faciale étaient indispensables en raison d’un possible problème de santé (malformation osseuse à évolution permanente qui provoquerait des déplacements des dents), la prise en charge devrait être du ressort de l’assurance-maladie et non du SPC.
Le 23 mai 2014, le recourant a informé la Cour de céans qu’il serait désormais représenté par un avocat, lequel s’est déterminé en date du 27 juin 2014, après avoir pris connaissance du dossier.
Le conseil du recourant rappelle que son mandant a fait l’objet de différents traitements depuis l’âge de 11 ans, suite à une dysmorphose faciale.
Il fait remarquer que les dispositions légales n’excluent aucunement la prise en charge de traitements orthodontiques chez les adultes, les seules conditions posées étant son caractère économique, simple et adéquat, conditions qui seraient remplies en l’espèce.
Pour le reste, le recourant conclut à la mise sur pied d’une expertise judiciaire, voire à la suspension de la cause jusqu’à ce que l’assurance-maladie se prononce sur la prise en charge du traitement préconisé.
Par écriture du 18 août 2014, l’intimé a fait valoir qu’aux conditions d’économicité, de simplicité et d’adéquation, s’ajoute celle du rétablissement de la fonction masticatoire, qu’il considère comme non remplie en l’occurrence.
La Cour de céans a informé les parties qu’elle envisageait de mettre sur pied une expertise judiciaire et leur a accordé un délai pour se déterminer sur les questions à poser à l’expert.
Par écriture du 24 mars 2015, l’intimé a indiqué n’avoir pas de questions supplémentaires à poser.
Par écriture du 16 avril 2015, le recourant a demandé à ce que l’expertise soit confiée conjointement à un chirurgien maxillo-facial et à un médecin orthodontiste, arguant que si seule était certes litigieuse la prise en charge du traitement d’orthodontie par l’intimé, ce traitement était en préalable indispensable à la chirurgie maxillo-faciale qu’il devait subir. Pour le reste, le recourant a souligné avoir déjà consulté de nombreux médecins en Suisse romande, raison pour laquelle il a suggéré que l’expertise soit réalisée Outre-Sarine.
Le 20 août 2015 (ATAS/604/2015) la Cour de céans a ordonné une expertise, qu’elle a confiée aux docteurs D______, spécialiste FMH en chirurgie maxillo-faciale, et Jihan AYASS, spécialiste en orthodontie, lesquels ont rendu leur rapport en date du 5 janvier 2016.
En substance, après une anamnèse détaillée, les experts confirment que le traitement orthodontique pratiqué par la Dresse B______ a été un préalable nécessaire à la chirurgie maxillo-faciale du docteur E______. La chirurgie maxillo-faciale, quant à elle, avait pour objectif la normalisation de l’occlusion dentaire, la réduction des symptômes articulaires et le traitement du syndrome d’apnées obstructives du sommeil.
À la question de savoir si le traitement orthodontique et la chirurgie maxillo-faciale étaient indispensables au rétablissement de la fonction masticatoire, les experts ont répondu par l’affirmative.
À celle de savoir si le traitement de la Dresse B______ pouvait être qualifié de simple, économique et adéquat, les experts ont également répondu par l’affirmative.
Les experts ont également précisé qu’à leur avis, il n’existait pas d’autre traitement moins coûteux, que le traitement orthodontique ne comportait pas de risques dus à l’âge du patient, qu’en revanche, y renoncer aurait entraîné le risque d’une progression de la malocclusion, de l’atteinte parodontale et des symptômes articulaires.
En définitive, les experts ont émis l’avis que l’on se trouve en présence d’un problème de santé générale du ressort de l’assurance-maladie. Selon eux, la prise en charge est justifiée par la malocclusion évolutive et le syndrome d’apnées obstructives du sommeil et l’indication chirurgicale est justifiée par les antécédents de récidive des diastèmes, ainsi que par le syndrome d’apnées obstructives du sommeil. Quant à l’indication orthodontique, elle est nécessaire pour optimiser la phase chirurgicale et sa stabilité à long terme.
En résumé, la dernière intervention doit être considérée comme correctrice d’une récidive survenue après la seconde.
Invité à se déterminer, l’intimé a relevé que, selon les experts, tous les soins réalisés sont du ressort de l’assurance-maladie.
Par écriture du 25 février 2016, le recourant est parvenu à la même conclusion : il a admis que le SPC ne devrait intervenir qu’à titre subsidiaire. En conséquence de quoi, le recourant a demandé l’appel en cause de son assureur-maladie et à ce que ce dernier soit condamné à la prise en charge des frais de soins orthodontiques prodigués par la Dresse B______, conformément au devis du 7 décembre 2012.
La Cour de céans a fait remarquer au recourant qu’il lui appartenait d’entreprendre les démarches nécessaires auprès de son assureur et lui a demandé quelle était la position de celui-ci.
Par courrier du 15 juillet 2016, l’assuré a informé la Cour de céans que l’assureur-maladie acceptait d’intervenir pour l’ensemble des traitements orthodontiques pré et post opératoires à l’intervention du 4 novembre 2014, tout en précisant que l’assureur avait toutefois limité sa participation à CHF 3.10 le point (au lieu de CHF 3.90), d’une part, qu’il avait refusé la prise en charge de CHF 540.- de brackets céramiques, d’autre part. Par ailleurs, une participation de 10% restait à sa charge.
En conséquence de quoi, l’assuré a réduit ses conclusions envers le SPC à la prise en charge de sa participation (CHF 570.40) et des brackets (CHF 540.-).
S’agissant des brackets, il s’est interrogé sur les raisons pour lesquelles l’assureur-maladie ne les avait pas pris en charge et a demandé à ce qu’il soit interpellé sur ce point.
Interpellé par la Cour de céans, l’assureur-maladie a répondu en date du 15 septembre 2016. Il a expliqué que, selon le tarif en vigueur pour les assurances sociales, seuls les frais équivalents aux brackets métalliques (soit CHF/pièce 6.65 doivent être remboursés).
Par écriture du 30 septembre 2016, l’intimé, considérant que le recourant aurait pu opter pour des brackets métalliques, a refusé de prendre en charge la différence avec les brackets céramiques.
En définitive, il a accepté de rembourser CHF 427.20 correspondant à la participation aux coûts telle que ressortant du décompte du 22 janvier 2016.
Par courrier du 6 octobre 2016, le recourant en a pris acte et s’est dit d’accord que seuls les brackets céramiques (recte : métalliques) soient pris en charge. En revanche, il a allégué que sa participation s’élevait en réalité à CHF 607.50 et non à CHF 427.20. En effet, s’ajoutent aux CHF 427.20 une participation de CHF 180.30 supplémentaire pour l’intervention pratiquée le 18 septembre 2014.
Le 12 octobre 2016, après nouvel examen des pièces, l’intimé a confirmé son accord de rembourser la somme de CHF 607.50 correspondant à la participation aux coûts du recourant.
EN DROIT
Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 3 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ; RS E 2 05) en vigueur depuis le 1er janvier 2011, la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA; RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur les prestations complémentaires à l’assurance-vieillesse, survivants et invalidité du 6 octobre 2006 (LPC ; RS 831.30). Elle statue aussi, en application de l'art. 134 al. 3 let. a LOJ, sur les contestations prévues à l'art. 43 de la loi cantonale sur les prestations cantonales complémentaires du 25 octobre 1968 (LPCC; RS J 4 25). Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
a) En matière de prestations complémentaires fédérales, les décisions sur opposition sont sujettes à recours dans un délai de 30 jours (art. 56 al. 1 et 60 al. 1er LPGA; art. 9 de la loi cantonale du 14 octobre 1965 sur les prestations fédérales complémentaires à l’assurance-vieillesse et survivants et à l’assurance-invalidité [LPFC; RSG J 7 10]) auprès du tribunal des assurances du canton de domicile de l’assuré (art. 58 al. 1 LPGA).
b) S’agissant des prestations complémentaire cantonales, l’art. 43 de la loi sur les prestations cantonales complémentaires à l’assurance-vieillesse et survivants et à l’assurance-invalidité, du 25 octobre 1968 (LPCC ; RSG J 7 15) ouvre les mêmes voies de droit.
c) En l’espèce, le recours a été adressé dans les forme et délai légaux (art. 56ss LPGA), de sorte qu'il est recevable.
Il en va de même en matière de prestations complémentaires cantonales (cf. art. 1A let. b LPCC).
Le litige porte sur la prise en charge du traitement dentaire ayant fait l’objet du devis du 7 décembre 2012.
Il convient de constater que les parties, à l’issue de la procédure, ont trouvé un accord qu’il s’agit d’entériner.
PAR CES MOTIFS, LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
À la forme :
Au fond :
Donne acte au service des prestations complémentaires de son engagement à prendre en charge la participation aux coûts de l’assuré à hauteur de CHF 607.50.
L’y condamne en tant que de besoin.
Condamne l’intimé à verser au recourant la somme de CHF 1'000.- à titre de participation à ses frais et dépens.
Dit que la procédure est gratuite.
Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public (art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 - LTF; RS 173.110) aux conditions de l’art. 95 LTF pour ce qui a trait aux prestations complémentaires fédérales, par la voie du recours constitutionnel subsidiaire (articles 113 ss LTF) aux conditions de l’art. 116 LTF pour ce qui a trait aux prestations complémentaires cantonales. Le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Marie-Catherine SÉCHAUD
La présidente
Karine STECK
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral des assurances sociales par le greffe le