rÉpublique et
canton de genÈve
POUVOIR JUDICIAIRE
A/2321/2015 ATAS/997/2015
COUR DE JUSTICE
Chambre des assurances sociales
Arrêt du 22 décembre 2015
2ème Chambre
En la cause
Monsieur A______, domicilié à Genève, représenté par ASSUAS Association suisse des assurés
recourant
contre
MUTUEL ASSURANCE MALADIE SA, sise Rue des Cèdres 5, Martigny
intimée
EN FAIT
Monsieur A______ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né le ______ 1989, domicilié à Genève, est affilié auprès de Mutuel assurance maladie SA (ci-après : Mutuel assurance, l’assureur ou l’intimée) pour l’assurance obligatoire des soins selon la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10). Il a ressenti dans le courant de l’année 2013 une douleur derrière l’oreille gauche, l’ayant amené à consulter un médecin.
Le 10 septembre 2013, le docteur B______, médecin-chef du service de neurochirurgie des Hôpitaux universitaires de Genève (ci-après : HUG), a adressé au médecin traitant de l’assuré, le docteur C______, spécialiste FMH en neurologie, un rapport médical, après avoir pris connaissance, avec le docteur D______, neuroradiologue aux HUG, des images d’une IRM cérébro-cervicale qui avait été effectuée de l’assuré. Ce dernier présentait une lésion nodulaire d’un diamètre de 2 cm dans la région sous-occipitale latéro-cervicale gauche, pouvant correspondre à une tumeur du nerf périphérique, mais ne concernant pas le nerf sympathique. Il y avait également suspicion d’une asymétrie au niveau du ganglion sous-cutané. Un rapport génétique était possible ; il pouvait s’agir d’une forme de neurofibromatose. Il fallait envisager une résection de ce grand nodule d’origine tumorale, mais préalablement il fallait pratiquer une IRM de tout le névraxe, afin de déceler d’autres potentielles lésions extra-cervicales et d’évaluer l’état et la taille de plusieurs gangliomes sous-cutanées du côté gauche, lesquels semblant un peu plus grands que les ganglions correspondants à droite.
Dans un rapport du 23 octobre 2013, consécutif à une IRM du névraxe et à une auscultation de l’assuré, le Dr B______ et le docteur E______, médecin interne au sein du service de neurochirurgie des HUG, ont relevé que l’assuré présentait une lésion unique radiologiquement compatible avec une tumeur du nerf périphérique, à l’exclusion d’autre lésion. Le patient rapportait essentiellement des douleurs locales avec une irradiation épisodique au niveau occipital et au niveau de l’omoplate gauche. Il n’y avait aucune symptomatologie dans les quatre membres et le patient n’avait pas d’autre plainte. Les médecins avaient pu reproduire les douleurs lors de la palpation et une induration palpable en regard, sans voussure visible, était présente. Le reste du status neurologique était strictement dans la norme. Compte tenu des douleurs provoquées par ladite tumeur, rapportées par l’assuré comme étant très gênantes, ils préconisaient de réséquer chirurgicalement cette lésion. L’assuré souhaitait réfléchir à cette solution.
Dans un rapport du 24 octobre 2013, après avoir revu l’assuré, accompagné de sa mère, le Dr B______ a indiqué leur avoir expliqué que la tumeur était située entre le muscle de la nuque et la fosse postérieure, et qu’au vu de la symptomatologie et de la taille de la lésion, l’indication opératoire existait. La plupart des tumeurs de ce type étaient bénignes, et une minorité malignes ; bien que la tumeur était parfaitement délimitée sur les images, il serait nécessaire d’utiliser un système de navigation afin de la trouver sans se perdre dans les différentes couches musculaires et les tissus connectifs. Le risque post-opératoire le plus important était une infection ou un hématome post-opératoire, dont la probabilité était de 2 à 3 %.
Le 2 décembre 2013, le Dr B______ et les docteurs F______ et G______, respectivement médecin interne et chef de clinique du service de neurochirurgie des HUG, ont pratiqué une excision de la lésion cervicale rétro-auriculaire à gauche sous neuronavigation, avec extemporané « parlant pour un probable schannome », sans biopsie préalable. Les médecins avaient pratiqué une incision rétro-auriculaire suivant les berges postérieures du muscle sterno-cléido-mastoïdien d’environ 6 cm de longueur. Ils avaient effectué une dissection musculaire superficielle dudit muscle après avoir mis en place un écarteur autostatique. Ils avaient retrouvé une tumeur d’aspect fibrineux, bien délimitée et encapsulée, laquelle avait été résèquée à l’aide du microscope, avec la bipolaire et l’aspiration. Ils avaient fait le tour de la cavité de résection et pratiqué une bonne hémostase en coagulant les petites veines autour. L’extemporané parlait en faveur d’un schannome atypique (compte-rendu opératoire du 8 janvier 2014).
Dans la nuit du 2 au 3 décembre 2013, l’assuré a été réveillé par des migraines intenses localisées en barre frontale et rétro-auriculaire des deux côtés, ne cédant pas durant toute la nuit avec 15 mg de Morphine à minuit et à 6 heures du matin. Le matin du 3 décembre 2013, il ne présentait aucune photo-phono-phobie et les autres relevés étaient normaux. Un traitement antalgique maximal avait été instauré et une IRM cérébro-cervicale de contrôle postopératoire avait été effectuée le même jour, et avait présenté une exérèse totale de la lésion ; aucun résidu tumoral n’était détectable. Vu la bonne évolution post-opératoire, ainsi que la régression des céphalées, l’assuré avait pu retourner à son domicile le 4 décembre 2013 (lettre de sortie du 27 décembre 2013).
Dans un rapport du 3 décembre 2013, le docteur H______ et la doctoresse I______, respectivement médecin chef de service et médecin interne au service de radiologie des HUG, ont conclu à un status post exérèse d’une lésion sous-occipitale gauche sans résidu tumoral décelable.
Le 4 décembre 2013, le docteur J______, médecin adjoint au service de pathologie clinique des HUG, a rendu un rapport histologique. Le matériel analysé révélait une lésion constituée d’une prolifération fusocellulaire dense, de caractère infiltratif, assez mal délimitée par rapport à la musculature squelettique avoisinante, celle-ci étant focalement englobée dans la tumeur. Les cellules étaient allongées, organisées en faisceaux d’orientations diverses, avec un caractère en partie myxoïde. Les atypies cytonucléaires étaient légères à modérées, mais quelques figures mitotiques étaient identifiées. En immunohistochimie, quelques cellules tumorales exprimaient la protéine S100, la lésion restant toutefois majoritairement négative pour cet anticorps. Le neurofilament soulignait la présence de filets nerveux préexistants au sein et autour de la lésion. Le MIBI était peu élevé, atteignant focalement 5 % environ. Le diagnostic préliminaire était celui d’une tumeur fusocellulaire riche en mitoses, atteignant focalement la marge chirurgicale. L’image histologique était compatible avec une prolifération tumorale d’origine nerveuse. Cependant, la lésion était mal délimitée, contenait quelques mitoses, et n’exprimait que très partiellement la protéine S100. Un deuxième avis histologique était demandé au docteur K______ du laboratoire Argot Lab de Lausanne.
Dans un rapport du 18 décembre 2013 adressé au Dr. B______, les docteurs L______ et M______ du laboratoire Biopath Lab de Lausanne ont indiqué que l’analyse du prélèvement transmis avait mis en évidence un sarcome synovial.
Dans son rapport du même 18 décembre 2013, le Dr K______ d’Argot Lab a relevé que l’aspect morphologique de la lésion évoquait plusieurs diagnostics (fascéite nodulaire, schwannome, neurofibrome cellulaire, myofibrome, tumeur myofibropastique inflammatoire, hisbocythome fibreux malin myxoïde, sarcome synovial, MPNST, etc.), qu’un examen immunohistochimique et un examen moléculaire avaient été effectués. En conclusion, il s’agissait d’un sarcome synovial monophasique à cellules fusiformes, de grade 2 dans le système de grading FNCLCC, porteur de la translocation t(X;18). L’exérèse de cette lésion ayant été au minimum marginale, une réexcision large s’imposait, suivie habituellement d’une radiothérapie adjuvante.
Dans un rapport du 23 décembre 2013 relatif à un « tumor board » de neuro-oncologie du 18 décembre 2013, la doctoresse N______ et le docteur O______, respectivement cheffe de clinique et médecin interne au service d’oncologie des HUG, ont indiqué qu’en présence d’un synovio-sarcome probable, dont le risque était une diffusion ganglionnaire, il était recommandé de réaliser un bilan d’extension sous la forme d’un PET-CT corps entier, et qu’en présence d’une translocation 11-18, il fallait effectuer une reprise chirurgicale pour exérèse complète suivie d’une radiothérapie.
Dans un compte-rendu de consultation du 23 décembre 2013, les doctoresses P______ et Q______, respectivement médecin interne du service de neurochirurgie et cheffe de clinique du service d’oncologie des HUG, et le Prof. B______ ont indiqué au Dr C______ que, le 18 décembre 2013, ils avaient revu l’assuré, accompagné de ses parents, pour lui annoncer son diagnostic de sarcome synovial de grade 2 à cellules fusiformes, lui proposer un Pet-Scan du corps entier au vu du risque d’une dissémination métastasique de sa tumeur (examen qui aurait lieu le 20 décembre 2013), et discuter de la nécessité d’une reprise chirurgicale (prévue pour début janvier 2014 et en prévision de laquelle il serait convoqué le vendredi 10 janvier 2014 pour une consultation avec le Dr B______ et un chirurgien ORL).
Le 23 décembre 2013, dans un rapport consécutif à un examen PET/CT au FDG cervico-thoraco-abdominal couplé à un CT avec produit de contraste thoraco-abdominal du 20 décembre 2013 avec comparatif IRM du 3 décembre 2013, les docteurs R______, R______ et S______, respectivement médecin adjoint agrégé de radiologie, médecin associé de médecine nucléaire et médecin interne de radiologie du service de médecine nucléaire des HUG, ont indiqué que, sur cet examen, il n’y avait pas de lésion hypermétabolique suspecte, mais un status post-exérèse de la lésion sous-occipitale gauche avec bulle d’air et petite collection à ce niveau.
En date du 30 janvier 2014, l’assuré a consulté une première fois le docteur T______ de l’Institut Curie à Paris, centre de lutte contre le cancer agréé comme un pôle d’excellence. Ce médecin a confirmé l’indication d’une exérèse compte tenu de l’histologie, devant comporter la résection de la cicatrice de l’abord chirurgical de décembre 2013, avec des marges de 5 cm autour, correspondant à la dissection intramusculaire probable au cours du geste. Il fallait procéder à la résection du muscle long du cou dans son intégrité et à la réparation du déficit volumétrique cosmétique. Une chirurgie était à prévoir entre 3 et 4 semaines après la fin de la radiothérapie alors en cours.
Le 17 février 2014, l’assuré a été vu en consultation par le docteur U______, médecin-adjoint agrégé au service d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale des HUG. Selon son rapport du 20 février 2014, ledit docteur a proposé la résection d’une palette d’environ 7 à 8 cm de hauteur pour 6 cm de largeur, avec ablation des muscles en profondeur jusqu’au niveau vertébral. Un monitoring des nerfs du plexus brachial serait indiqué. La meilleure reconstruction serait un lambeau micro-anastomosé (grand dorsal le plus probablement). Il s’agissait d’une tumeur assez rare : d’après une série (ahead of print), 28 sarcomes synoviaux de la tête et cou avaient été recensés à la Mayo Clinic en 52 ans, et seulement 14 cas avaient fait l’objet d’une publication par d’autres auteurs durant les douze dernières années ; dans cette série, le seul facteur pronostique défavorable était une taille supérieure à 4 cm (ce qui n’était pas le cas de l’assuré). L’absence de métastases à distance était clairement un bon facteur pronostic. Dans d’autres séries, l’histologie monophasique était en général un facteur de pronostic défavorable. Pour ces raisons et surtout à cause de la difficulté d’un rattrapage local, une chirurgie relativement large semblait nécessaire. L’utilité d’une chimiothérapie n’était pas établie, mais il appartenait aux oncologues de se déterminer sur ce dernier point. Une IRM et une consultation avec le docteur V______ du service de chirurgie reconstructive des HUG étaient agendées et un prochain contrôle était fixé au 10 mars 2014 pour fixer la date de la chirurgie.
Consulté à nouveau à Paris le 20 février 2014 par l’assuré (qui avait terminé sa radiothérapie le 14 février 2014), le Dr T______ a confirmé l’importance d’une chirurgie large, du fait de la contrainte liée à l’histologie du sarcome. L’assuré et sa mère étaient très perturbés par la « proposition de chirurgie à minima qui (avait) été faite par le Dr W______ », puis celle d’une chirurgie plus extensive. Conseil avait été donné à l’assuré de prendre le temps de la réflexion, mais d’envisager une intervention quelle que soit l’équipe choisie, ceci dans un délai idéal de 3 à 4 semaines. Décision avait été prise en fin de consultation d’effectuer le traitement conseillé par le Dr T______, basé sur un consensus international et des référentiels, à savoir une résection de tumeur extracompartimentale cervicale gauche élargie à la peau et au muscle [longissimus] + triangle supérieur gauche + lambeau libre micro anastomosé de grand dorsal droit. L’assuré avait été prévenu de la nécessité d’une surveillance trimestrielle la première année, d’un bilan par TMD thoracique et scintigraphie osseuse + échographie hépatique à trois mois après la fin du traitement, puis d’une surveillance pulmonaire tous les six mois et d’une surveillance osseuse hépatique tous les ans en dehors de signes cliniques évolutifs.
Dans une lettre du 19 mars 2014, le docteur X______, spécialiste FMH en médecine interne, médecin traitant de l’assuré, a indiqué au « médecin de l’assurance » que l’histologie avait révélé un sarcome synovial monophasique à cellules fusiformes et que, selon tous les spécialistes consultés, une chirurgie complémentaire à celle effectuée le 2 décembre 2013 était nécessaire, certains des médecins ayant contesté l’utilité de la radiothérapie qui avait été faite dans un premier temps. Il y avait deux chirurgies complémentaires qui étaient évoquées, l’une, minimale, proposée à Genève (où « on [avait] précisé qu’on n’avait pas d’expérience dans ce genre de tumeur rare »), et l’autre, avec une exérèse large des muscles superficiels et profonds du cou en emportant la peau autour de la cicatrice, impliquant une reconstruction par un lambo micro-anastomasé d’un muscle du dos. La seconde était nécessaire. L’assuré avait consulté le Dr T______ à l’Institut Curie à Paris, qui pratiquait ce genre de chirurgie. Le meilleur spécialiste de ce genre de sarcome, le docteur Y______ à Lyon, avait confirmé qu’une exérèse large s’imposait. Cette chirurgie devait se faire dans un centre spécialisé, inexistant à Genève. L’assuré allait donc être opéré à Paris, car « on n’avait pas d’autre solution ». Demande était faite à l’assureur maladie de prendre en charge les prestations liées à cette opération.
L’assuré a été admis à l’Institut Curie à Paris le 23 mars 2014 pour y être opéré le lendemain par le Dr T______. L’intervention, ayant duré 3h30, a consisté en une « exérèse d’un sarcome des muscles du cou + exérèse cutanée cervico occipitale + évidement cervical gauche partiel + lambeau libre de grand dorsal droit » (compte-rendu opératoire). Ni transfusion ni prévention thrombo-embolique n’ont été nécessaires durant l’hospitalisation. L’assuré est sorti des soins intensifs le 25 mars 2014. Les suites opératoires ont été simples, avec une bonne vitalité du lambeau de grand dorsal, une absence de complication locale cervicale et thoracique, des cicatrices propres, une absence de désunion. Une sortie de l’hôpital apparaissait possible après huit jours.
L’assuré a pu retourner à son domicile le 1er avril 2014.
Le 1er avril 2014, l’Institut Curie a établi une facture d’hospitalisation de € 19'359.00 pour le séjour de l’assuré audit hôpital du 23 mars au 1er avril 2014. L’assuré l’a acquittée.
Par un décompte de prestations du 2 mai 2014, Mutuel assurance a refusé de prendre en charge les CHF 23'513.45 (au taux de change de CHF 1.21460 pour € 1.00), en précisant que l’assurance obligatoire des soins prenait en charge les coûts des traitements effectués à l’étranger en urgence, mais qu’aucune prestation n’était allouée en cas de traitement volontaire à l’étranger.
Selon un certificat du 13 mai 2014 du Dr T______, l’assuré avait été suivi par l’Institut Curie, après qu’il avait été opéré le 2 décembre 2013 à Genève d’une masse occipitale, dont le diagnostic final avait révélé qu’il s’agissait d’une tumeur maligne rare de pronostic grave sous la forme d’un synovialosarcome confirmé par translocation 11-18 ; cette masse était analysée par l’anatomopathologiste en résection insuffisante. La réunion de concertation pluridisciplinaire qui s’était tenue à Genève le 7 janvier 2014 avait confirmé la nécessité d’une radiothérapie et d’une chirurgie d’exérèse (comme cela était conforme aux référentiels internationaux dans le cadre des traitements des sarcomes). Cette chirurgie lourde, qui nécessitait l’ablation du muscle du cou avec une reconstruction par lambeau musculo-cutané micro anastomosé aux vaisseaux jugulo carotidien, s’était déroulée dans un autre centre reconnu pour cette compétence. Elle devait faire appel à une équipe hautement spécialisée dans l’exérèse et la reconstruction des tumeurs envahissant la tête et le cou. À ce certificat était joint le compte-rendu opératoire au vu duquel – précisait le Dr T______ – il était « tout à fait licite de retenir ce séjour hospitalier dans le cadre de (l’)assurance-maladie » de l’assuré.
L’assuré a transmis ce certificat à Mutuel assurance le 16 mai 2014, en rappelant qu’il souffrait d’une tumeur maligne rare, dont le pronostic était d’une gravité extrême, si bien qu’aucun risque n’était à encourir et que seuls des spécialistes de ce domaine médical pouvaient intervenir.
Par courrier du 16 juin 2014, Mutuel assurance a confirmé à l’assuré qu’après un réexamen de son dossier, le traitement qu’il avait suivi était un traitement volontaire sans caractère urgent démontré, et qu’elle confirmait son refus de le prendre en charge par le biais de l’assurance obligatoire des soins, et qu’il en allait de même des assurances complémentaires dont il bénéficiait auprès d’elle.
Par courrier du 10 décembre 2014, l’assuré, représenté désormais par un juriste de l’Association suisse des assurés (ci-après : ASSUAS), a contesté la position de Mutuel assurance que faute d’urgence, celle-ci n’était pas tenue de prendre en charge les frais médicaux de son hospitalisation du 23 mars au 1er avril 2014 à l’Institut Curie. Au vu de sa situation, il n’avait pas eu d’autre choix que de se faire soigner dans cet institut à Paris. Il lui demandait, si elle persistait dans cette position, de rendre une décision sujette à opposition.
Par courrier recommandé du 24 décembre 2014, Mutuel assurance a rendu une décision formelle de refus de prise en charge des frais d’hospitalisation de l’assuré du 23 mars au 1er avril 2014 en France. Seuls les traitements effectués en urgence à l’étranger étaient pris en charge, l’urgence consistant dans le fait d’avoir besoin d’un traitement médical lors d’un séjour temporaire à l’étranger sans qu’un retour en Suisse ne soit approprié. Son service médical avait confirmé que le traitement que l’assuré avait subi en France n’avait pas de caractère d’urgence. Il refusait de prendre en charge la somme de CHF 23'513.45 (€ 19'539.00), conformément à son décompte du 2 mai 2014.
Par courrier recommandé du 2 février 2015, l’assuré, représenté par Assuas, a formé opposition contre cette décision. Vu la spécificité de sa maladie et de l’intervention à pratiquer en mars 2014, ainsi qu’à l’urgence d’une prise en charge appropriée et des erreurs commises par les médecins des HUG, seul un institut spécialisé comme l’Institut Curie de Paris pouvait répondre aux exigences posées par la prise en charge de son affection. Il n’avait pas eu d’autre choix que de se faire soigner par cet Institut. Mutuel assurance devait prendre en charge les frais considérés.
Le 13 février 2015, Mutuel assurance a imparti à l’assuré un délai au 28 février 2015 pour exposer de façon plus complète les motifs de son séjour hospitalier en France, après quoi elle rendrait une décision.
Par un courrier et un fax du 28 février 2015, l’assuré a indiqué qu’il avait été atteint d’une maladie très rare, et l’intervention qu’il avait dû subir n’avait jamais été pratiquée à Genève ; les médecins des HUG prévoyaient 10 heures d’opération, alors que celle pratiquée par le Dr T______, spécialiste, n’avait duré que 3h30. En outre, les médecins des HUG, suite à la découverte fortuite de la tumeur maligne, n’étaient pas d’accord sur le traitement à effectuer, l’un d’eux proposant une radiothérapie et un autre une nouvelle intervention chirurgicale ; ils ne connaissaient visiblement pas cette maladie. Du fait qu’il devait être soigné au plus vite pour éviter la propagation des métastases, et que le geste chirurgical effectué le 2 décembre 2013 – inapproprié, les médecins pensant alors qu’il ne s’agissait que d’une tumeur bénigne – aurait pu lui être fatal, il avait perdu confiance en le corps médical des HUG. Le désaccord des médecins tendait à démontrer que seul un centre spécialisé détenait l’expérience suffisante pour lui administrer un traitement adéquat ; il n’avait pas eu d’autre choix que de s’adresser aux spécialistes de l’Institut Curie à Paris. Son assureur-maladie devait prendre en charge les frais médicaux liés à son opération et son hospitalisation du 23 au 1er avril 2014, pour un total de CHF 23'513.45.
Le 2 avril 2015, la doctoresse Z______, médecin conseil de Mutuel assurance, a estimé qu’une intervention en France n’avait pas été justifiée médicalement par rapport à une intervention en Suisse, et qu’un traitement en Suisse aurait été possible et adéquat.
Par décision du 28 mai 2015, reçue le 1er juin 2015, Mutuel assurance a rejeté l’opposition de l’assuré et confirmé sa décision du 24 décembre 2014. Selon les pièces du dossier, c’était par choix personnel qu’il s’était fait opérer à l’Institut Curie de Paris, sans qu’il n’y ait d’urgence.
Par acte du 1er juillet 2015, l’assuré a recouru contre cette décision sur opposition auprès de la chambre des assurances sociales de la Cour de justice, en concluant à ce que la décision attaquée soit annulée, sous suite de frais et dépens, et qu’ordre soit donné à Mutuel assurance de prendre en charge les frais liés à l’intervention et l’hospitalisation à l’Institut Curie de paris du 23 mars au 31 mars 2014.
Les médecins des HUG n’avaient pas été d’accord sur le traitement à entreprendre, tout ceci après n’être pas parvenus à le soigner dans un premier temps. Ils n’avaient effectué aucune biopsie avant l’opération du 2 décembre 2013, pensant qu’il était atteint d’une affection bénigne. Surtout, ils ne connaissaient pas la prise en charge adéquate pour ce type d’affection très rare. Du fait de l’absence d’information fiable de la part des HUG, de la gravité et de la rareté de son affection, ainsi que du risque élevé de propagation de la maladie en l’absence d’une prise en charge rapide, il apparaissait insoutenable d’exiger de lui qu’il se fasse opérer aux HUG. Contrairement à ce qu’indiquait son assureur, il n’avait pas eu d’autre choix que de s’adresser aux spécialistes de l’Institut Curie à Paris. Au début de l’année 2014, aucune opération sur sarcome sinovial dans la région de la nuque n’avait encore été pratiquée aux HUG ; ses médecins prévoyaient une durée opératoire de 10 heures, au lieu de 3h30 pour le Dr T______, spécialiste. L’exception au principe de territorialité était admissible dans les cas où il n’existait aucune possibilité de traitement en Suisse, ou dans les cas où un traitement en Suisse comportait un risque notablement plus élevé que s’il était pratiqué à l’étranger (soit pour des traitements requérant une technique hautement spécialisée ou des traitements de maladie rares pour lesquelles on ne disposait pas en Suisse d’une expérience diagnostique ou thérapeutique suffisante). Tel était le cas en l’espèce. L’assuré ne s’était adressé à l’Institut Curie à Paris qu’après que fut apparu que les médecins des HUG ne connaissaient pas l’affection dont il souffrait, ne l’avaient jamais soignée et ne s’accordaient pas sur le traitement à effectuer. En outre, contrairement à ce qu’affirmait l’assureur, le traitement n’était pas couramment pratiqué en Suisse et ne correspondait pas à des protocoles largement reconnus. Se faire traiter en Suisse comportait pour lui des risques nettement plus élevés que de se faire soigner à l’étranger.
La loi suisse n’admettait que de manière restrictive la prise en charge des soins à l’étranger, afin d’éviter le « tourisme médical » et le délitement d’une capacité de soins ou d’une compétence médicale en Suisse. Il serait cependant choquant d’exiger d’un assuré, atteint d’une grave et rarissime maladie, qu’il accepte de se faire soigner en Suisse pour y servir de cas d’étude et pour l’acquisition d’une compétence encore inexistante. La préservation de son intégrité physique devait primer ; il s’était par conséquent plié à toutes les exigences qu’on était en droit d’attendre de lui.
L’assuré avait bénéficié d’un traitement volontaire à l’étranger, puisque l’opération avait été programmée et qu’il s’était rendu à Paris dans le but de se faire soigner. Le traitement qu’il y avait subi était tout à fait disponible en Suisse, aux HUG comme dans d’autres hôpitaux suisses. Le traitement nécessaire lui avait été proposé par les médecins des HUG ; il était au courant des démarches qui allaient être entreprises, un rendez-vous ayant été même prévu pour fixer la date de l’intervention. Selon le Dr U______, qui s’était entretenu avec le médecin-conseil de l’assureur, la technique utilisée était largement reconnue et donc proposée par de nombreux hôpitaux en Suisse. L’assuré aurait en outre pu s’adresser à l’assureur, voire à l’Office fédéral de la santé publique pour connaître les autres lieux de traitement en Suisse. L’état de santé de l’assuré ne nécessitait pas une opération d’urgence, dans des délais qui n’auraient pas été tenus en Suisse. L’assuré ne s’était pas enquis auprès de son assureur pour savoir s’il prendrait en charge les frais d’une telle intervention en France, mais l’avait informé de son intention de l’y subir sans lui laisser le temps de se déterminer sur son dossier. Le sentiment de manque de confiance éprouvé par l’assuré dans les médecins des HUG ne permettait pas de conclure à l’existence d’un risque plus élevé en Suisse qu’à l’étranger pour sa santé, même si, par hypothèse, un établissement de soins à l’étranger disposait d’une plus grande expérience dans le domaine médical considéré. C’était par convenance personnelle qu’il s’était fait soigner en France, de plus sans avoir apparemment informé les médecins des HUG que des analyses et traitements étaient entrepris parallèlement en France.
Subsidiairement, si une prise en charge des frais dudit traitement devait être ordonnée, elle ne pourrait intervenir intégralement, mais seulement dans les limites fixées par la législation.
Si le Dr T______ avait confirmé la décision des HUG de pratiquer une radiothérapie et une chirurgie d’exérèse, il ne fallait pas oublier que la première exérèse avait été effectuée sans biopsie préalable, que le sarcome dont il avait souffert avait été découvert fortuitement, et que les médecins des HUG avaient hésité à de multiples reprises, pour finalement être en désaccord sur le traitement à entreprendre. Cela soulignait le manque de connaissance de la pathologie rarissime dont il souffrait. Rien ne permettait de retenir que les diagnostic et proposition de traitement des HUG auraient été adéquats.
Le Dr T______ n’avait pas relevé que l’assuré aurait pu se faire opérer au choix à Paris ou à Genève. Aux termes de son rapport du 13 mai 2014, ce médecin soulignait la nécessité d’une prise en charge par une équipe hautement spécialisée dans l’exérèse et la reconstruction des tumeurs envahissant la tête et le cou. De plus, jusqu’au début de l’année 2014, aucune opération de ce type n’avait encore été effectuée aux HUG. Le fait que le traitement existait à Genève ne signifiait nullement qu’il était adéquat. En outre, ce n’était pas tant le fait que l’assuré avait perdu confiance en le corps médical des HUG qui l’avait fait se décider pour une opération à l’Institut Curie à Paris, mais plutôt la rareté de son affection, la nécessité d’une technique hautement spécialisée pour le traitement à effectuer et l’absence de connaissances et d’expérience de sa maladie par les médecins à Genève. À aucun moment, l’assureur ou les médecins des HUG ne l’avaient orienté vers un autre établissement hospitalier en Suisse. Il ne s’était pas rendu à l’Institut Curie à Paris par « convenance personnelle », mais bien en dernier recours, afin de recevoir un traitement adéquat. Il persistait par conséquent dans les termes de son recours.
Le 18 septembre 2015, Mutuel assurance a transmis une attestation du Dr U______ du 21 août 2015, aux termes de laquelle il confirmait que l’intervention effectuée aurait pu être pratiquée dans plusieurs centres de Suisse, et qu’une date opératoire avait été fixée mais que l’assuré « avait annulé quelques jours auparavant ».
Par duplique du 25 septembre 2015, Mutuel assurance a relevé qu’il n’avait à aucun moment été informé du souhait de l’assuré de se faire soigner à l’étranger ; il ne l’avait appris que par le courrier du Dr AA______ réceptionné le 21 mars 2014. Ledit courrier ne précisait en outre aucune date d’hospitalisation prévue, alors même qu’elle avait déjà été agendée par l’assuré au 24 mars 2014. C’était de la mauvaise foi que de prétendre que le médecin traitant de l’assuré était en relation avec l’assureur, qui aurait été informé du suivi médical de l’assuré. Même si la pathologie de l’assuré était rare et grave, le protocole de traitement était largement répandu dans d’autres centres médicaux suisses, plus particulièrement dans des centres ORL universitaires de Berne, Bâle, Zurich ou Lausanne, auxquels l’assuré aurait pu s’adresser. Il aurait dû mieux se renseigner sur les possibilités de traitement dans d’autres cantons afin de diminuer le dommage.
Par courrier du 12 octobre 2015, l’assuré a indiqué que c’était en toute bonne foi qu’il s’était reposé sur son médecin traitant pour tenir l’assureur informé. Concernant l’argument de ce dernier, relevant qu’un protocole était « largement répandu » dans les autres établissements en Suisse, cela venait confirmer le fait qu’il ne l’était pas aux HUG. L’assureur ne donnait en outre pas de détail, mais se contentait d’énumérer la liste des hôpitaux concernés, sans expliquer en quoi leurs médecins auraient été plus compétents pour le traiter. Ni l’assureur, ni les HUG ne l’avaient informé de cette possibilité de s’adresser à d’autres centres médicaux.
Mutuel assurance a relevé, par lettre du 3 novembre 2015, qu’à aucun moment il n’avait reconnu que le traitement n’était pas répandu au sein des HUG. Dans son rapport du 20 février 2014, le Dr U______ avait mentionné qu’une date avait été agendée afin de fixer une date pour l’intervention. De son côté, le Dr T______, consulté par l’assuré à la même époque, avait recommandé qu’une intervention soit envisagée quelle que soit l’équipe choisie dans les 3 à 4 semaines.
Après communication de ce courrier à l’assuré, le 4 novembre 2015, la cause a été gardée à juger.
EN DROIT
b. Le présent recours a été interjeté en temps utile (art. 60 LPGA), dans le respect des exigences de forme et de contenu prescrites par la loi (art. 61 let. b LPGA ; cf. aussi art. 89B de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 - LPA - E 5 10), par une personne ayant qualité pour recourir (art. 59 LPGA).
c. Il est donc recevable.
b. L’art. 24 LAMal prévoit que l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34.
Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins assume les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Les prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical (al. 2 let. a), le séjour à l’hôpital correspondant au standard de la division commune (al. 2 let. e). D’après l’art. 32 al. 1 phr. 1 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques.
L’art. 34 LAMal prévoit qu’au titre de l’assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d’autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33 (al. 1), et que le Conseil fédéral peut décider de la prise en charge, par l’assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations prévues aux art. 25 al. 2 ou 29 (concernant la maternité) fournies à l’étranger pour des raisons médicales et peut limiter la prise en charge des coûts des prestations fournies à l’étranger (al. 2 phr. 1 et 3).
À son art. 36, fondé sur cet art. 34 al. 2 LAMal, l’ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal - RS 832.102) précise cette notion de « raisons médicales » en citant d’une part les cas dans lesquels il n'y a pas en Suisse d'équivalent de la prestation à fournir et d’autre part les cas d’urgence.
c. L’art. 36 al. 1 OAMal prévoit que les prestations prévues aux art. 25 al. 2 (et 29) dont les coûts occasionnés à l’étranger sont pris en charge par l’assurance obligatoire des soins « lorsqu’elles ne peuvent être fournies en Suisse ».
Le département fédéral de l’intérieur est chargé de désigner ces prestations après avoir consulté la commission compétente (art. 36 al. 1 in initio OAMal). Suivant sur ce point les recommandations de la Commission fédérale des prestations générales, il s'est abstenu de le faire, car cette opération n'était pas réalisable en pratique. Il a été jugé que le non-établissement de cette liste ne fait pas obstacle à la prise en charge de traitements à l'étranger qui ne peuvent être fournis en Suisse ; la règle légale est suffisamment précise pour être appliquée, en s'assurant d'une part que les prestations considérées répondant aux critères d'adéquation ne puissent réellement pas être fournies en Suisse et d'autre part que les critères d'efficacité et d'économicité soient également pris en compte (ATF 131 V 271 consid. 3.1 ; 128 V 75 consid. 4).
L'efficacité, l'adéquation et l'économicité de traitements fournis en Suisse par des médecins sont présumées (cf. art. 33 al. 1 LAMal a contrario ; RAMA 2000 n° KV 132 p. 283 ss. consid. 3). Une exception au principe de la territorialité selon l'art. 36 al. 1 OAMal en corrélation avec l'art. 34 al. 2 LAMal n'est admissible que dans deux éventualités du point de vue de la LAMal. Soit il n'existe aucune possibilité de traitement de la maladie en Suisse; soit il est établi, dans un cas particulier, qu'une mesure thérapeutique en Suisse, par rapport à une alternative de traitement à l'étranger, comporte pour le patient des risques importants et notablement plus élevés (RAMA 2003 n° KV 253 p. 231 consid. 2). Il s'agira, en règle ordinaire, de traitements qui requièrent une technique hautement spécialisée ou de traitements complexes de maladies rares pour lesquelles, en raison précisément de cette rareté, on ne dispose pas en Suisse d'une expérience diagnostique ou thérapeutique suffisante (EUGSTER, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 180). En revanche, quand des traitements appropriés sont couramment pratiqués en Suisse et qu'ils correspondent à des protocoles largement reconnus, l'assuré n'a pas droit à la prise en charge d'un traitement à l'étranger en vertu de l'art. 34 al. 2 LAMal. C'est pourquoi les avantages minimes, difficiles à estimer ou encore contestés d'une prestation fournie à l'étranger, ne constituent pas des raisons médicales au sens de cette disposition ; il en va de même du fait qu'une clinique à l'étranger dispose d'une plus grande expérience dans le domaine considéré (RAMA 2003 n° KV 253 p. 231 consid. 2).
Une interprétation stricte des raisons médicales doit être de mise (cf. LONGCHAMP, Conditions et étendue du droit aux prestations de l'assurance-maladie sociale, 2004, p. 262 ; dans le même sens EUGSTER, op. cit., ch. 180). Il convient en effet d'éviter que les patients ne recourent à grande échelle à une forme de « tourisme médical » à la charge de l'assurance-maladie obligatoire. À cet égard, il ne faut pas perdre de vue que le système de la LAMal est fondé sur le régime des conventions tarifaires avec les établissements hospitaliers. Une partie du financement des hôpitaux repose sur ces conventions (art. 49 LAMal). Ce serait remettre en cause ce financement – et la planification hospitalière qui lui est intrinsèquement liée – que de reconnaître aux assurés le droit de se faire soigner aux frais de l'assurance obligatoire dans un établissement très spécialisé à l'étranger afin d'obtenir les meilleures chances de guérison possibles ou de se faire traiter par les meilleurs spécialistes à l'étranger pour le traitement d'une affection en particulier. À terme, cela pourrait compromettre le maintien d'une capacité de soins ou d'une compétence médicale en Suisse, essentiel pour la santé publique (cf. par analogie, s'agissant des impératifs susceptibles d'être invoqués pour justifier une entrave à la libre prestation des services dans l'Union Européenne en matière de soins hospitaliers : arrêts de la Cour de Justice des Communautés Européennes [CJCE] du 13 mai 2003, MÜLLER-FAURE et VAN RIET, rec. I p. 4509, points 72 ss. et du 12 juillet 2001, SMITS et PEERBOOMS, rec. I p. 5473, points 72 ss.). C'est une des raisons d'ailleurs pour lesquelles l'assuré n'a pas droit, en l'absence de raisons médicales, au remboursement d'un montant équivalent aux frais qui auraient été occasionnés si le traitement avait eu lieu en Suisse. En ce sens, l'assuré ne peut pas se prévaloir du droit à la substitution de la prestation (voir ATF 126 V 332 consid. 1b).
d. Quant aux traitements effectués en cas d’urgence à l’étranger, l’art. 36 al. 2 OAMal précise qu’il y a urgence lorsque l’assuré, qui séjourne temporairement à l’étranger, a besoin d’un traitement médical et qu’un retour en Suisse n’est pas approprié, et qu’il n’y a pas d’urgence lorsque l’assuré se rend à l’étranger dans le but de suivre ce traitement.
Une prise en charge par l’assurance obligatoire des soins suppose que des soins médicaux doivent être administrés sans tarder et qu'il n'est pas possible ou pas approprié d'imposer à l'assuré de retourner dans son lieu de domicile pour les recevoir (cf. arrêt du Tribunal fédéral des assurances non publié du 14 octobre 2002, K 128/01, consid. 4.1). Et lorsqu’un retour en Suisse est inapproprié, la prise en charge du traitement à l'étranger reste soumise aux limites de l'art. 36 al. 4 OAMal et il y a lieu de s'assurer que les critères d'efficacité et d'économicité sont également pris en compte (ATF 128 V 75 consid. 4 b).
La question est de savoir s’il n’y avait pas en Suisse d’équivalent des prestations à fournir au recourant.
b. Rien non plus n’autorise à considérer que les médecins des HUG auraient minimisé l’importance et l’aspect délicat – en raison notamment de la localisation de la tumeur – de la nouvelle opération à effectuer. Il résulte en particulier du rapport du Dr U______ du 20 février 2014 que des recherches ont été effectuées dans la littérature médicale spécialisée à ce propos.
Si, quoique invité par le Dr T______ à prendre le temps de la réflexion, le recourant a pris rapidement la décision de se faire opérer à Paris, il n’y a pas d’indication au dossier, en particulier dans les rapports et compte-rendu dudit médecin, que ce dernier a indiqué que l’opération considérée était si particulière que les spécialistes des HUG n’auraient pas les compétences requises pour l’effectuer avec succès. Il appert au contraire que, le 20 février 2014, il a évoqué qu’il fallait faire cette opération, de façon d’ailleurs non urgentissime (puisqu’il a parlé d’un délai de trois à quatre semaines), « quelle que soit l’équipe choisie », étant ajouté que l’alternative sous-jacente à une intervention effectuée par lui-même et ses collègues de l’institut en question à Paris était en l’occurrence manifestement celle des médecins des HUG.
Le recourant fait le reproche aux médecins des HUG de ne pas l’avoir orienté vers d’autres établissements médicaux que les HUG, sans pour autant dire – s’il fallait le suivre à voir en cela un signe de compétence – que, de son côté, le Dr T______ lui aurait conseillé de solliciter un autre avis que le sien. Ce dernier n’apparaît pas avoir par ailleurs nié qu’il y eût en Suisse, à part les HUG, d’autres établissements hospitaliers dans lesquels l’opération à effectuer pouvait l’être. Même son certificat du 13 mai 2014, sollicité après que l’intimée eut refusé de prendre en charge les frais d’intervention et d’hospitalisation considérés, ne saurait être compris comme une négation, ou même une mise en doute, de l’existence en Suisse, dont aux HUG, d’une « équipe hautement spécialisée dans l’exérèse et la reconstruction des tumeurs envahissant la tête et le cou ». Force est en revanche de dire que ledit médecin est sorti de son rôle en entendant, dans ledit certificat, se prononcer sur la question juridique de la prise en charge par l’intimé des frais liés à l’intervention et l’hospitalisation du recourant dans son institut. Il ne résulte par ailleurs pas non plus du dossier, en particulier du courrier que le médecin traitant du recourant a écrit à l’intimé le 19 mars 2014, que le Dr Y______ de Lyon, que ledit médecin indiquait avoir contacté, aurait nié la compétence des HUG et d’autres établissements médicaux suisses pour pratiquer l’exérèse large que, confirmait-il, il s’imposait d’effectuer.
Au demeurant, comme cela ressort d’un récent arrêt du Tribunal fédéral (9C_202/2015 du 26 juin 2015 consid. 5.2), le fait qu’un médecin à l’étranger ait le cas échéant suggéré un traitement spécifique ne justifiait pas de demander un second avis à un médecin en Suisse et de suivre le traitement proposé en Suisse.
Des spécialistes des HUG en neurochirurgie, neurologie et oncologie – à savoir, notamment, le Dr B______ et les Dresses P______ et Q______– ont envisagé d’emblée, en décembre 2013 (après confirmation du diagnostic), une opération pour janvier 2014, non sans organiser encore un examen radiologique complet en vue de déterminer une éventuelle dissémination métastasique et, surtout, requérir la participation du Dr U______, docteur spécialisé en oto-rhino-laryngologie et en chirurgie cervico-faciale. S’il ne ressort pas du dossier que ces médecins auraient envisagé que l’opération, du caractère délicat de laquelle ils étaient conscients, ne devait pas se faire dans un autre établissement hospitalier, en Suisse voire à l’étranger, c’est qu’ils ont estimé qu’une équipe genevoise était à même de l’effectuer. Le Dr U______ a par ailleurs confirmé, le 21 août 2015, que l’opération effectuée aurait pu l’être dans plusieurs autres centres de Suisse.
Dans ces conditions, la chambre de céans n’a pas de raison de ne pas retenir que le traitement considéré pouvait être effectué aux HUG ou dans un autre centre spécialisé à Lausanne, Berne, Bâle ou Zurich, d’autant plus d’ailleurs que l’efficacité et l’adéquation de traitements en Suisse, en plus de leur économicité, sont présumées (ATF 131 V 271 consid. 3.2).
c. Il n’est certes pas exclu – quoique pas non plus avéré – que l’institut français dans lequel le recourant s’est fait opérer disposait d’une expérience plus grande que celle des HUG ou même d’un autre établissement hospitalier suisse pour effectuer l’opération considérée en l’espèce. Il ne s’ensuit pas que la mesure thérapeutique en Suisse et aux HUG en particulier comportait pour le recourant des risques importants et notablement plus élevés par rapport à l’alternative de traitement à l'étranger choisie par le recourant.
L’avis que le médecin traitant du recourant, non spécialiste des domaines médicaux pertinents (oncologie, neurochirurgie, oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-faciale), a sommairement indiqué à ce propos dans son courrier du 19 mars 2014 à l’intimé ne saurait emporter conviction.
Selon la jurisprudence, des avantages minimes, difficiles à estimer ou encore contestés d'une prestation fournie à l'étranger, ne constituent pas des raisons médicales au sens de l’art. 34 al. 2 LAMal ; il en va de même du fait qu'une clinique à l'étranger dispose d'une plus grande expérience dans le domaine considéré (ATF 131 V 271 consid. 3.2).
d. Il n’est enfin pas admissible, sauf urgence exceptionnelle, de placer l’assureur-maladie devant le fait accompli de se faire soigner à l’étranger, ainsi que le recourant l’a fait en l’espèce, nonobstant ses protestations de bonne foi. Il n’a d’ailleurs pas démontré – ou même simplement rendu vraisemblable – qu’il avait informé à temps les médecins des HUG et surtout l’intimé du fait déjà qu’il sollicitait l’avis d’un centre spécialisé étranger, et ensuite qu’il allait se faire opérer à l’étranger. Dans son courrier précité, daté du 19 mars 2014 et reçu par l’intimé le 21 mars 2014, ledit médecin traitant n’a pas même indiqué que l’opération aurait lieu le 24 mars 2014, soit quelques jours plus tard seulement. Il ne pouvait être attendu de l’intimée qu’elle réagisse dans l’urgence pour faire savoir qu’elle ne prendrait pas en charge ou risquait de ne pas prendre en charge les frais du traitement considéré.
Il n’y avait au surplus pas une urgence telle que le recourant ne pût contacter l’intimée pour s’assurer de son droit de se faire opérer à l’étranger à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Son premier rendez-vous à l’institut considéré a eu lieu le 30 janvier 2014 et le second le 20 février 2014. Il lui a été dit, lors du premier, qu’il fallait prévoir l’opération entre trois et quatre semaines après la fin de la radiothérapie alors en cours, et lors du second, qu’il lui fallait prendre le temps de la réflexion, en vue d’une opération à subir idéalement dans les trois à quatre semaines. Le recourant aurait donc eu amplement le temps de prendre les renseignements utiles auprès de l’intimé.
b. La procédure est gratuite, le recourant n’ayant pas procédé de façon téméraire ni témoigné de légèreté (art. 61 let. a LPGA).
Comme il n’obtient pas gain de cause, pas même partiellement, aucune indemnité de procédure ne lui sera versée (art. 61 let. g LPGA).
PAR CES MOTIFS, LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
À la forme :
Au fond :
Le rejette.
Dit que la procédure est gratuite.
Dit qu’il n’est pas alloué d’indemnité de procédure.
Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Sylvie SCHNEWLIN
Le président
Raphaël MARTIN
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le