rÉpublique et
canton de genÈve
POUVOIR JUDICIAIRE
A/882/2015 ATAS/784/2015
COUR DE JUSTICE
Chambre des assurances sociales
Arrêt du 19 octobre 2015
9ème Chambre
En la cause
Monsieur A______, domicilié à GENVE
recourant
contre
SERVICE DES PRESTATIONS COMPLÉMENTAIRES, sis route de Chêne 54, GENVE
intimé
EN FAIT
Monsieur A______ (ci-après : l'intéressé ou le recourant), né le ______ 1934, touche une rente AVS depuis janvier 2000.
Il a demandé au service des prestations complémentaire (ci-après : le SPC) la prise en charge d'un traitement dentaire en lui transmettant un devis établi le 10 septembre 2013 par le docteur B______, médecin-dentiste AMDG-SSO. Ce dernier estimait ses honoraires pour les soins prévus pour la dent 47 de l'intéressé à CHF 1'004.40. Une note manuscrite indiquait sur le même document qu'il s'agissait d'un traitement urgent pour tenter de sauver la dent et, qu'en cas d'échec, le coût de l'extraction de la dent et de l'implant s'élèverait à environ CHF 3'800.-.
Par courrier du 5 novembre 2013, le SPC a informé l'intéressé qu'il soumettait, pour avis, à son médecin-dentiste expert, le docteur C______, le devis établi par le Dr B______.
Le 21 novembre 2013, le Dr C______ a répondu au mandat d'expertise dentaire en concluant que le plan de traitement devait être modifié et que la valeur maximale acceptée devait être de CHF 286.75. Le Dr B______ l'avait informé que le plan de traitement avait été établi à la demande du bénéficiaire qui ne voulait pas l'extraction de la dent, ce qui était adéquat. Les soins étaient très aléatoires, vu la radiographie. C'était une tentative comme indiqué. Seul le montant équivalent à l'extraction de la dent, soit un traitement simple devait être admis.
Par décision du 17 janvier 2014, le SPC a informé l'intéressé qu'il lui accordait une participation à ses frais de traitement dentaire à concurrence de CHF 286.75 au maximum. Ce montant étant inférieur à celui figurant sur le devis de son médecin-dentiste. Deux possibilités lui étaient offertes : il pouvait prendre contact avec son médecin pour modifier le plan de traitement prévu afin de le ramener à la valeur de sa participation ou faire exécuter tel quel le plan de traitement et assumer la différence de coût et les éventuelles suites de traitements. Le SPC précisait que son courrier ne constituait en aucun cas une garantie de paiement, car sa prise en charge restait liée à l'existence d'un droit aux prestations. Sa participation serait déterminée à réception de l'original de la facture définitive et détaillée. Opposition pouvait être formée contre cette décision dans le délai de 30 jours à compter de sa notification.
Le 25 février 2014, le Dr B______ a établi une note d'honoraire de CHF 1'094.30 pour les soins donnés à l'intéressé du 4 juin au 9 décembre 2013, relatifs à plusieurs dents, dont CHF 666.50 en lien avec la dent 47, pour laquelle des soins avaient été effectués les 7, 14 et 23 octobre, 14 novembre et 9 décembre 2013 (Extirp. pulpe, 3 canaux, sans endom. Obturation provisoire. Obturation 3 canaux, sans endométrie. Radiographie dentaire/occlusale. Obturation provisoire. Ctrl. plaie/subs. dent traumatisée. Amalgame à une face. Radiographie dentaire/occlusale).
Par décision du 2 décembre 2014, le SPC a indiqué à l'intéressé que sa participation à ses frais médicaux s'élevait à CHF 286.75.
Le 22 décembre 2014, l'intéressé a formé opposition à la décision précitée. Le 10 septembre 2013, le Dr B______ avait fait un devis de CHF 1'004.- pour le traitement de racine de la dent 47. Le Dr C______ avait décidé qu'il fallait extraire la dent au lieu de la soigner. Il s'était opposé à cette extraction, de même que le Dr B______, qui avait assuré pouvoir soigner la dent sans avoir à l'extraire. Après plusieurs téléphones entre le Dr C______ et lui-même, ils avaient convenu qu'il devait attendre 6 à 10 mois après les traitements pour voir si tout était en ordre. A ce jour, la dent était sauvée. Le Dr C______ aurait dû, à ce moment-là, communiquer les résultats du traitement au SPC, l'informer qu'il revenait sur le devis initial et que la facture devait être payée au Dr B______. Grâce au traitement de racine, il avait pu éviter l'extraction d'une dent. Si cette dernière avait eu lieu, il aurait fallu remplacer la dent manquante et cela aurait engendré des frais supplémentaires beaucoup plus importants. Pour ces motifs et étant donné que le Dr C______ s'était trompé sur le diagnostic, le SPC devait prendre en charge la totalité de la facture du Dr B______.
Par décision sur opposition du 17 février 2015, le SPC a rejeté l'opposition, relevant que sa décision du 2 décembre 2014, fixant sa participation aux frais dentaires à hauteur de CHF 286.75, ne faisait qu'appliquer sa décision du 17 janvier 2014 accordant une participation aux frais de traitement dentaire jusqu'à concurrence de cette somme au maximum, qui n'avait pas été contestée. En matière de prestations complémentaires, le remboursement des frais de traitement dentaire dûment devisés était soumis à des règles de participation aux coûts. Le litige portait sur la prise en charge partielle des frais de traitement dentaire, soit une participation équivalente à l'extraction de la dent. L'expert mandaté par le SPC avait préconisé l'extraction de la dent, considérant que ce traitement satisfaisait davantage aux exigences légales de simplicité, d'économicité et d'adéquation. La réglementation applicable en la matière commandait, en cas de tentative de traitement dont le résultat était incertain, de considérer que le traitement choisi ne satisfaisait pas aux exigences légales. En effet dans le domaine des prestations complémentaires, un traitement reposant sur une technique plus risquée, qui présentait une durabilité parfois aléatoire, ne pouvait être pris en charge par l'organisme social.
Par pli adressé le 13 mars 2015 à la chambre des assurances sociales de la Cour de justice, l'intéressé a interjeté recours contre la décision sur opposition du 17 février 2015. S'agissant du grief qui lui était fait de ne pas avoir contesté la décision dans les délais légaux, il se référait à sa lettre du 22 décembre 2014 qui expliquait pour quel motif il n'avait pu le faire. Actuellement, la dent en question était bien en place et guérie grâce au traitement de son médecin-dentiste. Dès lors qu'il n'avait déjà plus la dent 48, il ne pourrait plus mâcher les aliments si la dent 47 avait été extraite.
Le 20 avril 2015, le SPC a conclu au rejet du recours en se référant à sa décision sur opposition.
Lors d'une audience du 1er juin 2015 devant la chambre de céans :
a. Le recourant a indiqué qu'il avait suivi les instructions du Dr C______ qui lui avait dit qu’il fallait attendre le résultat du traitement. N’importe quel dentiste disait qu'il fallait garder une dent si on pouvait la sauver. Le traitement de racine avait eu lieu deux ans auparavant et depuis la dent allait bien. Il n'avait pas pu faire opposition à la suite de la décision du SPC du 17 janvier 2014, car le traitement n'avait alors pas encore été fait. Il avait eu trois entretiens téléphoniques avec le Dr C______ et avait suivi les directives de ce dernier. Le Dr B______ lui avait assuré que le traitement de racine pourrait sauver sa dent. Il était possible que ce dernier lui ait dit que le traitement pourrait échouer. Il lui avait dit de le faire quand même et, qu'en cas d'échec, il le paierait.
b. Mme D______, représentant le SPC, a indiqué que la décision avait été prise sur la base de l'avis médical du Dr C______, qui avait évalué la situation en septembre 2013. Ce dernier n’avait pas pour mandat de suivre la situation par la suite. Le SPC se déterminait à un moment donné où il y avait une incertitude. Une décision de principe avait été prise le 17 janvier 2014 sur la prise en charge du traitement du recourant qui n’avait pas fait l’objet d’une opposition. Elle était donc entrée en force et ne pouvait plus être revue.
EN DROIT
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
Il en va de même en matière de prestations complémentaires cantonales (cf. art. 1A let. b LPCC).
b. S’agissant des prestations complémentaires cantonales, l’art. 43 de la loi sur les prestations cantonales complémentaires à l’assurance-vieillesse et survivants et à l’assurance-invalidité, du 25 octobre 1968 (LPCC ; RSG J 7 15) ouvre les mêmes voies de droit.
c. En l’espèce, le recours a été adressé dans les forme et délai légaux, de sorte qu'il est recevable.
a) Aux termes de l'art. 14 al. 1 let. a LPC, les cantons remboursent aux bénéficiaires d'une prestation complémentaire annuelle les frais de traitement dentaire de l'année civile en cours, s'ils sont dûment établis. Les cantons précisent quels frais peuvent être remboursés en vertu de l’al. 1.
L'art. 2 al. 1 let. c de la loi sur les prestations fédérales complémentaires à l’assurance-vieillesse et survivants et à l’assurance-invalidité (J 4 20; LPFC) délègue au Conseil d'État la compétence de déterminer les frais de maladie et d'invalidité qui peuvent être remboursés, en application de l'art. 14 al. 1 et 2 LPC, qui répondent aux règles suivantes : les montants maximaux remboursés correspondent aux montants figurant à l'article 14, alinéa 3, de la loi fédérale (ch. 1), et les remboursements sont limités aux dépenses nécessaires dans le cadre d'une fourniture économique et adéquate des prestations (ch. 2).
Aux termes de l'art. 3 al. 1 LPCF, le SPC est l'organe d'exécution de cette loi. Il rend des décisions écrites et motivées et mentionne expressément dans quels délais, sous quelle forme et auprès de quelle autorité, il peut être formé opposition.
Le Conseil d'État a fait usage de la compétence lui étant déléguée par l'art. 2 al. 1 let. c LPFC en édictant le règlement relatif au remboursement des frais de maladie et des frais résultant de l'invalidité en matière de prestations complémentaires à l'assurance-vieillesse et survivants et à l'assurance-invalidité (RFMPC; J 4 20.04), entré en vigueur le 1er janvier 2011.
Aux termes de l'art. 10 al. 1 RFMPC, les frais de traitement dentaire sont remboursés dans la mesure où il s’agit d’un traitement simple, économique et adéquat.
Selon l'art. 52 LPGA, les décisions peuvent être attaquées dans les trente jours par voie d’opposition auprès de l’assureur qui les a rendues, à l’exception des décisions d’ordonnancement de la procédure (al. 1er). Les décisions sur opposition doivent être rendues dans un délai approprié. Elles sont motivées et indiquent les voies de recours (al. 2). La procédure d’opposition est gratuite. En règle générale, il ne peut être alloué de dépens (al. 3).
En vertu de l’art. 53 LPGA, les décisions et les décisions sur opposition formellement passées en force sont soumises à révision si l’assuré ou l’assureur découvre subséquemment des faits nouveaux importants ou trouve des nouveaux moyens de preuve qui ne pouvaient être produits auparavant (al. 1er). L’assureur peut revenir sur les décisions ou les décisions sur opposition formellement passées en force lorsqu’elles sont manifestement erronées et que leur rectification revêt une importance notable (al. 2).
L'intéressé n'a pas formé opposition à cette décision qui est donc entrée en force. Le principe de la non-prise en charge du coût du traitement de racine ne pouvait en conséquence plus être contesté, en particulier suite aux décisions du SPC des 2 décembre 2014 et 17 février 2015, qui ne faisaient qu'exécuter la décision de principe du 7 janvier 2014.
b. Rien n’empêchait l'intéressé de former opposition à la décision du 7 janvier 2014, et en particulier pas le fait que l'expert lui aurait dit d'attendre comme il l'allègue.
c. Le SPC n'a pas fait usage de la possibilité de reconsidérer sa décision, en application de l'art. 53 LPGA. Il n'appartient pas à la chambre de céans de se prononcer à ce sujet.
Infondé, le recours sera rejeté.
La procédure est gratuite.
PAR CES MOTIFS, LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
Au fond :
Le rejette.
Dit que la procédure est gratuite.
Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public (art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 – LTF - RS 173.110) aux conditions de l’art. 95 LTF pour ce qui a trait aux prestations complémentaires fédérales, par la voie du recours constitutionnel subsidiaire (articles 113 ss LTF) aux conditions de l’art. 116 LTF pour ce qui a trait aux prestations complémentaires cantonales. Le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Brigitte BABEL
La présidente
Catherine TAPPONNIER
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral des assurances sociales par le greffe le