rÉpublique et
canton de genÈve
POUVOIR JUDICIAIRE
A/2751/2014 ATAS/490/2015
COUR DE JUSTICE
Chambre des assurances sociales
Arrêt du 25 juin 2015
3ème Chambre
En la cause
Madame A______, domiciliée à GENÈVE
recourante
contre
MUTUEL ASSURANCE MALADIE SA, contentieux, rue des Cèdres 5, MARTIGNY
intimée
EN FAIT
Madame A______ (ci-après : l’assurée) était affiliée depuis janvier 2005 auprès de Mutuel assurance maladie SA (ci-après : l’assurance) pour l’assurance obligatoire des soins.
Le 28 septembre 2012, l’assurance a reçu, sous pli recommandé, de la part de son assurée, un formulaire de résiliation de l’assurance maladie complété et signé, dont il ressortait que l’intéressée avait l’intention de résilier sa couverture d’assurance.
Par courrier du 5 octobre 2012, l’assurance a répondu à son assurée en rappelant à celle-ci que son nouvel assureur devrait lui fournir, avant l’échéance du 31 décembre 2012, une attestation d’assurance, d’une part, qu’un changement d’assureur ne serait possible qu’après paiement, avant l’échéance précitée, de l’intégralité des primes ou participations aux coûts arriérées, d’autre part.
Aucune attestation d’un nouvel assureur n’étant parvenue à l’assurance, celle-ci a facturé à son assurée les primes 2013, fixées à CHF 435.15 (438.10 – 2.95 de taxes fédérales) par mois.
Ainsi, le 24 mai 2013, l’assurance a adressé à son assurée plusieurs factures, pour les primes des mois de juillet (facture 1______), d’août (facture 2______) et de septembre 2013 (facture 3______).
Par courrier recommandé du 27 juin 2013, l’assurée a informé son assurance qu’elle s’était affiliée, avec effet au 1er janvier 2013, auprès de Concordia. Constatant que cette dernière n’avait pas fait le nécessaire pour confirmer cette affiliation à son assurance précédente, l’assurée indiquait à celle-ci :
« Je vous délègue de réclamer mes prime versés à Concordia, et d’annuler toute relation avec Concordia puisque je ne suis pas assuré à cette caisse, et je suis assuré uniquement à votre Caisse… (sic) »
Le 9 juillet 2013, l’assurance a donc adressé à Concordia une attestation confirmant que l’assurée lui était restée affiliée sans interruption pour la couverture d’assurance obligatoire des soins depuis janvier 2005.
L’assurée ne s’étant pas acquittée de la prime de juillet 2013, un rappel lui a été adressé par l’assurance le 19 juillet, suivi d’une sommation, en date du 18 août 2013.
De même, un rappel lui a été adressé concernant la prime d’août 2013, suivi d’une sommation, en date du 21 septembre 2013.
Un troisième rappel de paiement a été adressé à l’assurée, suivi d’une sommation, le 19 octobre 2013, concernant la prime de septembre 2013.
Le 10 décembre 2013, l’assurée n’ayant pas procédé au règlement des factures relatives aux primes des mois de juillet, août et septembre 2013, l’assurance a adressé à l’Office des poursuites de Genève (OP) une réquisition de poursuite et un commandement de payer (4______) a été établi le 15 janvier 2014 et notifié à l’assurée le lendemain. L’assurée y a fait opposition le 24 janvier 2014.
Par décision du 5 février 2014, l’assurance a levé cette opposition.
Le 2 mars 2014, l’assurée s’est opposée à cette décision en faisant valoir qu’elle était assurée chez Concordia, en réclamant à l’assurance, sous dix jours, le remboursement des primes déjà versées et une indemnité supplémentaire de CHF 5'000.-. L’assurée joignait à son pli une facture établie par Concordia le 19 février 2014 mentionnant les 5 membres de la famille, elle y compris.
Saisi par l’assurance, le Service de l’assurance-maladie du canton de Genève (SAM), par courrier du 12 mars 2014, a informé Concordia de l’existence d’une double affiliation en précisant que le sociétariat de l’assurée revenait à Mutuel assurance maladie SA depuis janvier 2005 et en demandant à Concordia de sortir l’intéressée de son effectif au 1er janvier 2013. Un remboursement de primes ou une reprise de prestations devait être convenue avec l’assurance.
Par courrier du 8 avril 2014 adressé aux deux assureurs, l’assurée a demandé à ces derniers de s’accorder afin de lui éviter tout dommage.
Par décision du 4 juin 2014, l’assurance a rejeté l’opposition et confirmé sa décision du 5 février 2014.
Par écriture du 25 juin 2014, l’assurée a adressé un courrier au Tribunal cantonal des assurances (recte : Chambre des assurances sociales de la Cour de justice) aux termes duquel elle a indiqué ne pouvoir payer les sommes demandées. Elle a fait valoir qu’il appartiendrait à Mutuel assurance maladie SA de résoudre le problème avec Concordia, laquelle devrait rembourser à la première assurance les primes qui lui avaient été versées, puisqu’il y avait eu double affiliation.
A son recours, l’assurée a joint les preuves du versement des primes 2014.
L’intimée a fait remarquer que ce n’est qu’en juin 2013 qu’elle a appris le nom de la nouvelle assurance, que celle-ci ne lui a jamais confirmé l’affiliation de l’assurée, que le certificat d’affiliation 2013 qu’elle a adressé à l’assurée en octobre 2012 n’a pas été contesté et qu’au surplus, les factures de prime du début de l’année 2013 ont été honorées.
La recourante a quant à elle admis avoir été remboursée par Concordia, non pas directement, mais par une compensation avec les primes versées par ses enfants et son époux.
La Cour a constaté que l’assurée avait certes informé l’assureur de son intention de résilier son assurance, mais que l’affiliation n’avait pu prendre fin, le nouvel assureur n’ayant jamais confirmé le transfert. C’était donc à juste titre que l’assureur avait considéré que l’assurée lui était restée affiliée au-delà du 31 décembre 2012, ce que l’intéressée avait d’ailleurs reconnu en payant certaines primes relatives à l’année 2013 et, expressément, dans son courrier du 27 juin 2013.
La Cour a relevé qu’il confinait à la témérité de soutenir être nouveau affiliée ailleurs alors même que l’assurée avait admis que sa nouvelle assurance lui avait remboursé les primes versées pour l’année 2013.
Cet arrêt est désormais entré en force.
L’assurance a rappelé avoir dû maintenir l’affiliation de l’assurée au 31 décembre 2012, puisqu’aucune attestation de continuité de couverture ne lui était parvenue de la part du nouvel assureur (faits au demeurant admis par l’assurée dans son courrier du 27 juin 2013).
Elle a fait remarquer par ailleurs que rien ne permettait d’affirmer que l’assurée avait subi un dommage quelconque, puisque les primes versées à Concordia lui avaient été remboursées.
De même, on ne voyait pas quel tort moral elle pouvait avoir subi.
Enfin, l’assureur n’avait commis aucun acte illicite.
Elle répète avoir envoyé sa demande de résiliation pour le 31 décembre 2012 après avoir assuré toute la famille chez Concordia pour cette année-là.
Elle reproche à l’assureur d’avoir « tout fait pour la garder ».
Elle soutient avoir à juste titre maintenu l’affiliation de l’assurée, vu le non-respect des conditions légales posées à un changement d’assureur.
Elle rappelle que cela a été confirmé non seulement par le Service de l’assurance-maladie de Genève, mais également par la Cour de céans.
L’intimée s’étonne par ailleurs du montant de CHF 5'000.- articulé par l’assurée alors même que celle-ci n’a subi aucun dommage, les montants versés à double lui ayant été remboursés.
Elle relève le manque de proportionnalité du montant réclamé, voire la témérité d’une telle demande de dédommagement.
Enfin, l’intimée fait remarquer qu’il est fort possible que l’action de l’intéressée soit périmée, puisque l’affiliation contestée est celle qui a débuté en janvier 2013 et que la demande d’indemnisation n’a été formulée qu’en mars 2014.
Elle reproche à l’intimée d’avoir intenté des poursuites à son encontre « sans mêmes pas passé par le tribunal » (sic), réclame le remboursement des montants versés à l’assurance et persiste à réclamer une indemnité d’un montant de « Fr. 5'000.- avec intérêts à 5 % depuis 2008 », sans justifier ledit montant.
EN DROIT
Conformément à l’art. 78a LAMal, l’institution commune, les assurés et les tiers doivent faire valoir leurs prétentions en réparation au sens de l’art. 78 LPGA auprès de l’assureur, qui statue par voie de décision.
Cet article prévoit en son premier alinéa que les corporations de droit public, les organisations fondatrices privées et les assureurs, répondent, en leur qualité de garant de l’activité des organes d’exécution des assurances sociales, des dommages causés illicitement à un assurés ou à des tiers par leur organe d’exécution ou par leur personnel.
L’autorité compétente statue sur les demandes en réparation (art. 78 al. 2 LPGA).
Il n’y a pas de procédure d’opposition et les art. 3 à 9, 11, 12, 20, al. 1, 21 et 23 de la loi du 14 mars 1958 sur la responsabilité sont applicables par analogie (RS 170.32 ; LRCF ; art. 78 al. 4 LPGA).
La compétence de la Cour de céans pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
Il s’agit là d’un délai de péremption et non de prescription, de sorte qu’il ne peut être interrompu mais uniquement sauvegardé par le dépôt en temps utile de la demande. Par « connaissance du dommage », il faut entendre une connaissance telle que le demandeur puisse agir utilement, ce qui implique qu’il connaisse non seulement le dommage au sens strict mais encore les autres conditions permettant de mettre en cause la responsabilité de la Confédération (ATF 108 IB 98 consid. 1b).
b. En l’occurrence, il apparaît fort douteux que la demande en réparation de l’assurée, formulée pour la première fois dans son courrier du 2 mars 2014, soit intervenue en temps utile, s’agissant du maintient de son affiliation au-delà du 31 décembre 2012. Quoi qu’il en soit, cette question peut rester ouverte dans la mesure où sa demande apparaît manifestement infondée quant au fond, ainsi que cela ressort des considérations suivantes.
l’existence d’un dommage,
l’existence d’un acte illicite (transgression par l’administration d’une norme écrite ou non écrite et relation de causalité),
une relation de causalité adéquate entre les deux (cf. KOLLY, Responsabilité et recours dans la LPGA, in journée des tribunaux cantonaux des assurances sociales consacrée à la LPGA du 6 novembre 2002).
L’art. 78 al. 1 LPGA institue une responsabilité causale et ne présuppose donc pas une faute d’un organe de l’institution d’assurance (KIESER, ATSG, Kommentar Zürich 2003, No. 25 ad art. 78). L'assureur social répond donc du dommage causé illicitement à un tiers.
L'illicéité au sens de l'art. 3 al. 1 LRCF (auquel renvoi l'art. 78 al. 4 LPGA et dont le contenu correspond en substance à celui de l'art. 2 LREC) suppose la violation par l'Etat au travers de ses organes ou agents d'une norme protectrice des intérêts d'autrui en l'absence de motifs justificatifs (consentement, intérêt public prépondérant, etc.). L'illicéité peut d'emblée être réalisée si le fait dommageable découle de l'atteinte à un droit absolu (vie, santé ou droit de propriété). Elle peut encore résulter de la violation d'une norme de comportement tendant à protéger d'autres intérêts juridiques (patrimoine) si le fait dommageable découle d'une atteinte à un de ces intérêts, voire de la violation d'une prescription importante des devoirs de fonction si l'atteinte procède d'un acte juridique (jugement) ou de la violation de principes généraux du droit. Une omission peut constituer un acte illicite uniquement s'il existe une disposition la sanctionnant ou imposant de prendre la mesure omise. Ce chef de responsabilité suppose que l'Etat se trouve dans une position de garant à l'égard du lésé et que les prescriptions déterminant la nature et l'étendue de ce devoir aient été violées (ATF 137 V 76 consid. 3.2 ; ATF 133 V 14 consid. 8.1 p. 19 et les références; GHISLAINE FRÉSARD-FELLAY, Une responsabilité objective nouvelle: la responsabilité de l'assureur social [art. 78 LPGA], REAS 2007 p. 180).
La réparation prévue en cas de violation des règles relatives au changement d’assureur ne s’étend qu’au dommage matériel subi, en particulier la différence de primes (art. 7 al. 5 LAMal).
En premier lieu, on ne voit pas en quoi pourrait consister le dommage de la recourante, qui s’est vu rembourser les primes payées à double par l’assurance Concordia.
En second lieu, il a d’ores et déjà été confirmé, tant par le SAM que par la Cour de céans, que les primes réclamées à l’assurée par l’intimée étaient bel et bien dues, il n’y a donc pas non plus le moindre acte illicite.
Ainsi, c’est en vain et de manière confinant à la témérité que la recourante reproche une nouvelle fois à l’intimée d’avoir intenté des poursuites à son encontre - poursuites dont la Cour de céans a déjà confirmé qu’elles étaient justifiées - et prétend au remboursement des primes versées - alors même que les primes versées à l’autre assureur lui ont été remboursées par compensation avec les primes des autres membres de la famille, ainsi que la recourante en a convenu.
Eu égard aux considérations qui précèdent, le recours, manifestement infondé, doit être rejeté.
PAR CES MOTIFS, LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
Au fond :
Le rejette.
Dit que la procédure est gratuite.
Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Marie-Catherine SECHAUD
La présidente
Karine STECK
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le