POUVOIR JUDICIAIRE
A/983/2013 ATAS/352/2015
COUR DE JUSTICE
Chambre des assurances sociales
Arrêt du 12 mai 2015
1ère Chambre
En la cause
Monsieur A______, représenté par ses parents, Madame B______ et Monsieur B______, domicilié à JUSSY, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître SCHNEIDER Jacques-André
recourant
contre
OFFICE DE L'ASSURANCE-INVALIDITÉ DU CANTON DE GENÈVE, sis rue des Gares 12, GENÈVE
intimé
EN FAIT
A______, né le ______ 1995, souffre depuis sa naissance d’un retard sévère du développement psychomoteur, d’un retard du langage et de troubles du comportement. Il présente également une légère infirmité motrice cérébrale de type diplégie spastique et ataxique. Les chiffres OIC 390 et 427 ont été retenus.
L’Office de l’assurance-invalidité du canton de Genève (ci-après OAI) a pris en charge différentes mesures médicales et pédago-thérapeutiques, ainsi qu’une contribution aux frais de soins pour mineur impotent de degré grave dès le 1er juillet 2001.
Interrogé par l’OAI dans le cadre de la procédure de révision de l’allocation pour impotent, le Dr C______, médecin adjoint au service de neurologie pédiatrique des HUG, a, le 26 août 2009, retenu les diagnostics d’infirmité motrice cérébrale avec diplégie spastique et apraxie, retard du développement psychomoteur et du langage, trouble du comportement et OIC 390. A la question de savoir si l’état de santé pouvait être amélioré, il a indiqué qu’un traitement des troubles du comportement par Risperdal était en voie de discussion.
Le 13 février 2012, une demande a été déposée par la CSS ASSURANCE-MALADIE SA, visant à la prise en charge de l’hospitalisation d'A______ à Belle-Idée du 3 au 18 septembre 2009, son suivi pédopsychiatrique et son traitement médicamenteux.
Le 23 juillet 2012, la Doctoresse D______, spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie, a adressé à l’OAI un rapport selon lequel
« la nécessité du traitement de Risperdal s’est inscrite dans le processus pubertaire d’A______. En effet, avec l’avènement des premiers signes pubertaires, il a commencé à présenter une anxiété majeure, ainsi que des pics d’agressivité accompagnés d’une grande impulsivité. D’autres médecins consultés avant moi avaient fait des essais thérapeutiques avec notamment des antidépresseurs sérotoninergiques et des benzodiazépines qui se sont révélés plutôt délétères. C’est dans ce contexte que nous avons introduit le Risperdal avec une excellente réponse thérapeutique. Ce traitement de base est très ponctuellement complété par du Seroquel en réserve. En réponse à votre question, il va de soi que ces symptômes sont en étroite relation avec l’infirmité congénitale dont il souffre, car la gestion des changements pubertaires ne saurait faire fi des caractéristiques propres dues à cette infirmité ». Elle a par ailleurs précisé que le traitement avait commencé en été 2010.
Un résumé de séjour a néanmoins été établi le 30 septembre 2009 par ces deux médecins. Ils ont ainsi expliqué que l’admission avait été non volontaire depuis les urgences de pédiatrie, en raison de l’aggravation des troubles du comportement avec risque hétéro-agressif. Les facteurs de crise sont décrits comme étant la reprise scolaire, la recrudescence pulsionnelle liée à l’adolescence et l’introduction d’un traitement neuroleptique. Les médecins ont retenu l’hypothèse de l’émergence pulsionnelle liée à l’adolescence (transformation du corps, puberté). Outre les facteurs de crise comme les changements de référents (éducateur, neuropédiatre), ils ont souligné l’investissement très fort des parents qui ont certainement beaucoup contenu (et peut-être inconsciemment nié) une péjoration qui avait déjà commencé il y a plus de six mois. Ils ont considéré qu’un accompagnement psychiatrique de l’enfant et de ses parents pour les soutenir durant la phase de l’adolescence était nécessaire, ces derniers ayant d’ores et déjà pris contact avec une pédopsychiatre, la Dresse D______, pour ce suivi.
Dans une note du 17 août 2012, l’OAI a considéré qu’« il n’y avait apparemment aucun lien entre les OIC déjà accordées et le suivi en psychiatrie. Selon le RM scanné au 23 juillet 2012, c’est une anxiété majeure liée à la puberté et accompagnée de pics d’agressivité qui a rendu nécessaire le suivi psychiatrique et le Risperdal.»
Le médecin du Service médical régional AI (SMR) a confirmé cet avis le 3 décembre 2012 et conclu qu’il n’était pas possible de prendre en charge l’hospitalisation à Belle-Idée, le suivi psychiatrique et le traitement médicamenteux, au motif que l’art. 12 LAI ne s’appliquait pas, s’agissant du traitement de l’affection en tant que tel. Les effets sur la formation et la capacité de gain future ne sont pas démontrés, la durée n’est pas déterminée, il y a par ailleurs un délai de carence d’une année pour le suivi pédopsychiatrique, de sorte qu’il n’est pas possible d’ouvrir un droit sous les art. 12 ou 13 LAI.
L’OAI a en conséquence transmis au père de l’assuré, le 17 décembre 2012, un projet de décision, aux termes duquel la demande était rejetée s’agissant de l’hospitalisation à Belle-Idée, du suivi pédopsychiatrique, ainsi que du traitement médicamenteux.
Le père de l’assuré a communiqué à l’OAI un certificat établi le 16 janvier 2013 par la Dresse D______. Ce médecin rappelle que « cette hospitalisation avait été motivée par une impulsivité avec auto et hétéro-agressivité. Lors de ce séjour, on a introduit un traitement de Risperdal qui a permis une amélioration de la symptomatologie et le retour d’A______ à la maison. A l’aide des observations faites par les parents d’A______, nous avons pu constater que l’apparition de ces symptômes comportementaux a coïncidé avec le développement pubertaire. A______ paraissait dès lors plus anxieux, voire angoissé, il était devenu plus impulsif. Il est bien connu dans la littérature consacrée à l’étude de la puberté que la difficulté à comprendre et gérer les changements corporels et les nouvelles perceptions y reliées peut participer à l’apparition des symptômes tels que ceux présentés par A______. L’impulsivité et l’agressivité y découlant ne relèvent donc pas d’une atteinte psychiatrique. La symptomatologie présentée est étroitement liée à son infirmité congénitale OIC 390 (infirmité motrice cérébrale), dans le sens que cette infirmité congénitale ne lui permet ni de comprendre, ni de gérer, ni d’intégrer tous ces changements. A______ a très bien répondu au traitement de Risperdal. Il s’agit d’un neuroleptique qui agit notamment au niveau de l’impulsivité, tout en ayant un effet sur l’angoisse. Il est donc impératif qu’A______ puisse continuer ce traitement qui lui a permis, entre autres, de réussir son intégration au foyer. Il a eu donc un effet bénéfique sur sa formation et son avenir ».
Le 5 février 2013, le médecin du SMR a pris connaissance du rapport de la Dresse D______, et considéré que les éléments y figurant n’étaient pas différents des précédents, de sorte qu’il se réfère expressément à son précédent avis du 3 décembre 2012.
Par décision du 21 février 2013, l’OAI a confirmé le rejet de la demande, aucun lien de causalité entre l’infirmité congénitale OIC 390 et l’atteinte psychiatrique n’étant établi.
Les parents de l’enfant, représentés par Me Jean-Jacques SCHNEIDER, ont interjeté recours le 22 mars 2013 contre ladite décision.
Ils rappellent, s’agissant de l’application de l’art. 13 LAI, que le droit à des mesures médicales s’étend également au traitement d’atteintes secondaires à la santé, qui sont souvent la conséquence de l’infirmité congénitale. Selon eux, les médecins du SMR se fondent exclusivement sur les conclusions du rapport d’hospitalisation du 30 septembre 2009. Or, ces conclusions ne font état que d’une hypothèse s’agissant de l’absence de lien entre l’infirmité congénitale et le trouble ayant nécessité l’hospitalisation, et sont contredites par celles de la Dresse D______ qui suit l’enfant depuis plus de deux ans et demi. Les parents de l’enfant considèrent donc qu’un lien de causalité ne peut qu’être admis.
S’agissant de l’application de l’art. 12 LAI, ils relèvent que la Dresse D______ a insisté sur la nécessité et l’effet bénéfique du traitement de Risperdal, tant sur l’avenir que sur la formation de l’enfant. Dès lors, le suivi pédopsychiatrique et le traitement médicamenteux étant à l’évidence nécessaires à sa réadaptation en vue de l’accomplissement de ses travaux habituels et permettant une amélioration durable et importante de l’accomplissement de ceux-ci, ils doivent également être pris en charge par l’OAI.
Le premier confirme que le traitement de Risperdal prescrit par la Dresse D______ est très efficace, et que l’agressivité pour laquelle le traitement avait été débuté semble être maintenant tout à fait contrôlée. Il relève que le trouble du comportement dont A______ est atteint s’inscrit tout à fait clairement dans la problématique globale de son syndrome classé sous chiffre 390.
Selon le second médecin,
« il ne fait pour moi pas de doute que la puberté n’a pas été la cause des troubles d’A______, mais simplement un facteur déclenchant. On sait que la puberté est accompagnée d’un réarrangement des jonctions entre de nombreux neurones au niveau cérébral. Celui-ci aboutit en général à l’apparition de pulsions nouvelles, à une profonde modification des émotions, et à l’apparition progressive d’une faculté de discernement et de prise de décisions. Dans le cas d’A______, les troubles de l’organisation mentale liés à sa maladie n’ont certainement pas permis un réarrangement cérébral harmonieux. Les nouvelles émotions qu’il a ressenties se sont traduites par une agressivité et une impulsivité extrêmes, entraînant une angoisse face au manque de contrôle de ses impulsions, dont il était conscient.
D’autres troubles liés à une désorganisation sensori-motrice persistent : trouble de la posture et des mouvements, dysarthrie, trouble des mouvements respiratoires ; en revanche, les troubles du toucher ont disparu. Le comportement d’A______ est adéquat sous traitement de Risperdal, poursuivi et contrôlé par la Dresse D______ .
A mon avis, considérer la puberté comme la cause des troubles d’A______ est erroné, et revient à confondre les causes et les facteurs déclenchants dans le développement de troubles liés à une maladie. S’agissant d’un syndrome génétique rare et encore non expliqué, on peut être surpris des évènements survenus lors du développement d’A______, mais je suis convaincu, sur la base de cette observation, que si d’autres patients se présentaient porteurs de la même anomalie, on constaterait les mêmes troubles aux mêmes stades du développement et de la croissance ».
« - Nous ne pouvons pas retenir un diagnostic de trouble du comportement pour A______. Ce diagnostic évoque en fait des configurations psychiatriques dont A______ ne souffre pas.
L’impulsivité et l’agressivité évoquées sont des symptômes comportementaux ; cette dénomination est plus juste car descriptive des manifestations présentées par A______ sans faire allusion à aucun syndrome ou diagnostic psychiatrique.
Mon suivi pédopsychiatrique est centré sur le suivi médicamenteux ; il s’agit de surveiller l’éventuelle apparition des effets secondaires et d’adapter la posologie en fonction de symptômes mais également du développement physique et de changements endocriniens liés à son âge ».
Les rapports de neuropédiatrie et du Dr D______ impliquent le processus pubertaire comme élément déclenchant, ce qui, d’un point de vue médical, est parfaitement légitime et ne souffre d’aucune contestation. De leur point de vue, il y a donc plusieurs facteurs qui sont à l’origine de cette affection psychiatrique et en particulier, la puberté, qui amplifie le phénomène. A strictement parler, on n’est donc plus dans un lien de causalité réclamé par le ch. 11 CMRM. D’autre part, ces rapports ne visent pas à établir précisément un lien de causalité entre l’affection neurologique et l’atteinte psychiatrique. A nouveau, leur seul lien commun est le syndrome d’origine inconnue, qui lui, n’est pas redevable de l’art. 13 LAI.
Il apparaît donc extrêmement clairement que le lien de causalité exigé par le 11 CMRM entre une OIC et des conséquences secondaires n’est pas établi, de sorte qu’il n’est pas possible de considérer que l’affection psychiatrique peut être prise en charge par l’art. 13 LAI.
S’agissant de l’application de l’art. 12 LAI, le médecin du SMR a répondu que le traitement psychiatrique demandé, les médicaments (Risperdal®, Seroquel®) et la psychothérapie présentaient sans aucune ambiguïté un traitement de l’affection en tant que telle.
Dans sa réponse du 23 mai 2013, l’OAI, se référant expressément à cet avis du SMR, a conclu au rejet du recours.
Les parents de l’assuré ayant constaté que dans son avis du 18 avril 2013, le médecin du SMR n’avait pas pris en compte le rapport de la Dresse D______ du 16 avril 2013, celui-ci a établi un nouvel avis le 25 juin 2013, selon lequel il existe un syndrome qui réunit deux affections différentes, un trouble neurologique et un trouble psychiatrique liés au retard mental. Or, l’OAI ne prend en compte que la part somatique (OIC 390). Toute la problématique psychiatrique n’est pas consécutive à l’OIC 390, le seul lien commun entre ces deux affections, est l’existence d’un syndrome qui les réunit. Les conclusions de l’avis du 18 avril 2013 restent dès lors d’actualité.
Le 10 juillet 2013, les parents de l’assuré considèrent que l’avis du médecin du SMR est contredit par les nombreux rapports qu’ils ont produits. C’est ainsi que l’assuré ne présente pas un syndrome qui réunirait deux affections différentes, soit un trouble neurologique et un trouble psychiatrique lié au retard mental. Le trouble dont il souffre - qu’il soit « un syndrome génétique mal étiqueté qui s’accompagne de retard du développement » selon le Dr C______, ou une « débilité mentale congénitale avec troubles du langage massifs et comportement hyperkinétique » selon le Dr G______, ou encore une « infirmité motrice cérébrale ou infirmité congénitale », selon les Drs D______ et F______ - cause des altérations du comportement lors de la puberté et est consécutif à l’OIC 390, de sorte que les mesures médicales doivent être prises en charge, tant sur la base de l’art. 13 LAI que de l’art. 12 LAI.
Le 11 février 2014, la chambre de céans a ordonné que l’assuré soit soumis à une expertise pédopsychiatrique qu’elle a confiée au Dr H______, spécialiste FMH en psychiatrie.
Celui-ci a établi son rapport le 19 octobre 2014. Il a retenu les diagnostics de :
malformations du système nerveux et hydrocéphalie, dilatation légère des ventricules latéraux et méga grande-citerne et concernant la moelle épinière, hydromyélie cervicodorsale (OIC 381).
infirmité motrice cérébrale, diplégie spastique des membres inférieurs, hypotonie axiale, ataxie cérébelleuse (le retard moteur et le trouble de la parole - dysarthrie - en sont les conséquences directes) (OIC 390).
retard mental moyen avec des troubles du comportement significatifs nécessitant une surveillance ou un traitement (OIC 403).
L’expert a mentionné à ce stade que « c’est l’aggravation du comportement éréthique associé à l’oligophrénie congénitale qui est la cause de la crise ayant nécessité une hospitalisation à l’hôpital de Belle-Idée ».
L’expert a indiqué que les troubles qui avaient nécessité l’hospitalisation d’A______ dans un service pédopsychiatrique devaient être considérés comme une atteinte neuropsychiatrique, précisant que c’est une aggravation du comportement éréthique chez un adolescent présentant un trouble moteur, un retard mental et un trouble du spectre autistique ou TED (troubles envahissant du développement), dans le contexte causal déterminant d’un syndrome malformatif du système nerveux. Selon lui, il ne s’agit pas d’une affection psychiatrique indépendante. Les troubles qui ont nécessité l’hospitalisation sont un épisode de l’évolution naturelle, symptomatique, de l’infirmité congénitale à un moment donné de la vie du jeune homme. La Dresse D______ a parfaitement raison de mettre en évidence l’importance de la perception du corps et la perturbation de l’intégration des sensations et de la motricité dans certains cas d’infirmité motrice cérébrale comme pour A______. Dire que la symptomatologie présentée était étroitement liée à l’infirmité congénitale, dans le sens que celle-ci ne lui permet ni de comprendre, ni de gérer, ni d’intégrer tous les changements liés à la puberté est, selon l’expert, une explication pertinente concernant le moment de survenue de cette crise. Le fond, la nature du trouble survenu à l’adolescence est bien sûr l’infirmité congénitale elle-même dans toute sa complexité (handicap sensori-moteur, oligophrénie avec comportement éréthique, TED) et non seulement dans ses aspects moteurs. À la question de savoir si l’on devait s’attendre à ce qu’A______ présente des troubles au moment de la puberté au vu de l’infirmité congénitale dont il est atteint, l’expert a répondu qu’il était généralement plus facile de prévoir ce qui est déjà arrivé, mais qu’il est vrai que la question de la puberté et de l’adolescence se pose toujours en pédopsychiatrie à propos des enfants qui présentent un handicap sensori-moteur, un trouble du développement ou un retard mental. En effet, ces organisations affaiblissent la capacité d’adaptation du sujet face à ses propres excitations et à ses propres mouvements émotionnels, face à l’anxiété notamment et diminuent la capacité d’intégration de la personnalité corporelle et sociale.
Il ajoute qu’A______, à cause de son infirmité, supporte mal les changements. La puberté est effectivement un moment décisif, mais tout ce qui a changé alors peut aussi avoir favorisé sa décompensation. Le fait de grandir, le changement d’école annoncé, puis suspendu, puis réalisé, avec ce que cela signifie de nouvelles relations à accepter, etc. sont aussi des facteurs qui ont précipité la crise, comme l’ont relevé les médecins de Belle-Idée.
Il considère que les troubles qui ont conduit à l’hospitalisation d’A______ en patient non-volontaire, sont une aggravation du trouble « comportement éréthique » associé à l’oligophrénie. La puberté a déclenché une aggravation des troubles préexistants, mentionnés dans les rapports médicaux sous les termes trop vagues de « trouble du comportement », mais bien décrits dans le rapport d’instruction relative à une allocation pour impotent du 3 décembre 2004 (cf. notamment chiffre 4.3.1). L’expert a relevé que le traitement de rispéridone est le traitement adéquat dans ce type d’agitation. Il ne représente pas le traitement de l’affection si l’on considère qu’il s’agit de l’infirmité congénitale elle-même. C’est un traitement symptomatique qui agit sur l’impulsivité et l’angoisse. Selon les renseignements anamnestiques, le traitement a eu un effet nettement positif. Il a eu l’occasion de constater lui-même que ce traitement était utile et nécessaire, mais que ses effets étaient inévitablement limités, de sorte que la continuation d’un médicament risque bien d’être nécessaire à long terme.
L’expert a déclaré que les consultations préconisées par la Dresse D______ étaient absolument nécessaires, ne serait-ce que pour assurer une prescription médicamenteuse, qui ne peut pas se faire à l’aveugle pour des questions de sécurité, et bien sûr, d’adaptation du traitement. Ce suivi psychiatrique est à mener en parallèle avec des mesures éducatives, comme celles qui ont été appliquées dans les centres de l’OMP et comme celles qui le seront dans le cadre des EPI. Ce qui est visé dans un tel suivi, c’est, autant que possible, la diminution du comportement éréthique, l’entraînement à accepter des changements et à tolérer la frustration, et l’intégration de la personnalité sociale et corporelle (sensori-motrice, mais aussi à cet âge, en tenant compte des émois sexuels). Les traitements psychiatriques et éducatifs sont utiles dans les situations de retard mental avec symptômes comportementaux et dans les cas de trouble envahissant du développement et sont, normalement, pris en charge par l’AI, parce qu’ils favorisent ainsi l’autonomie et la socialisation. Ils permettent donc au sujet handicapé une amélioration de sa capacité de gain dans l’idéal, mais aussi simplement d’exercer une activité en atelier d’occupation ou en atelier protégé de production. Dans ce sens, ils ont un effet positif sur la formation et l’accomplissement des travaux habituels d’un adulte. L’importance de la socialisation et du contrôle des comportements d’opposition et d’agression ne doivent pas être sous-estimées, même sur le plan social et financier. Une personne handicapée capable de relations avec d’autres, représente un coût social en personnel institutionnel et en périodes d’hospitalisations psychiatriques inférieur à ce que nécessite celle que l’angoisse désorganise et dont le comportement reste excitable et erratique. Une telle perspective, selon l’expert, est tout à fait dans l’esprit de la LAI.
L’assuré constate que la décision litigieuse doit être annulée, sur la base des conclusions du Dr H______, et que l’AI doit prendre en charge l’hospitalisation à Belle-Idée, le suivi pédopsychiatrique et le traitement médicamenteux.
L’OAI a constaté que l’expertise remplissait tous les réquisits jurisprudentiels pour se voir reconnaître pleine valeur probante, de sorte qu’il convenait d’en suivre les conclusions.
Invité par la chambre de céans à lui faire part de ses propres conclusions, l’OAI a expressément admis, le 11 décembre 2014, qu’un lien de causalité existait entre les troubles présentés par l’assuré, ayant conduit à son hospitalisation, et l’infirmité congénitale. Il rappelle toutefois que la demande visant à la prise en charge de l’hospitalisation intervenue en septembre 2009, avait été déposée en février 2012, de sorte qu’elle est manifestement tardive. Il confirme dès lors le refus de la prise en charge des frais d’hospitalisation. S’agissant du suivi médical et médicamenteux, il considère que les éléments actuellement au dossier ne sont pas suffisamment complets, et conclut au renvoi du dossier pour complément d’instruction et nouvelle décision.
Le 15 janvier 2015, l’assuré s’étonne de ce que l’OAI fasse état pour la première fois, de la tardiveté de la demande, d’une part, et qu’après avoir admis que l’expertise était de qualité, vient à considérer qu’un certain nombre de questions restent en suspens, s’agissant du suivi pédopsychiatrique et du traitement médicamenteux, d’autre part.
Il rappelle que les factures relatives à la prise en charge des frais d’hospitalisation, du suivi pédopsychiatrique et du traitement médicamenteux ont été adressées à l’assureur-maladie, dès que les prestations ont été exécutées, de sorte que la demande a bel et bien été formulée à temps, mais adressée « au mauvais assureur ». Il relève qu’il est vrai que l’art. 48 al. 1 LAI, prévoit que si un assuré présente sa demande plus de douze mois après la naissance de son droit, la prestation n'est allouée que pour les douze mois précédant le dépôt de la demande, mais souligne qu’en l’occurrence, il ne pouvait pas savoir qu’il appartenait à l’AI, et non à son assureur-maladie, d’assumer ces prestations.
Il constate que toutes les informations nécessaires figurent dans le dossier, contrairement aux allégations de l’OAI, de sorte qu’il est possible de statuer définitivement sur la présente cause. L’assuré persiste dès lors dans ses conclusions.
Le 27 janvier 2015, l’assuré a versé au dossier copie d’un courriel du 23 janvier 2015 adressé par la Dresse D______ à son conseil, et aux termes duquel « je n’ai pas adressé à l’AI l’ensemble des factures concernant les soins prodigués à A______, car en raison des difficultés rencontrées avec cette instance, j’attendais que le contentieux soit réglé avant de leur en adresser les suivantes. Quant à l’assureur-maladie, il n’y a que la facture concernant la toute première consultation qui leur a été facturée ».
Le 26 février 2015, l’OAI a constaté que les dernières écritures et pièces produites par l’assuré n’étaient pas susceptibles de modifier son appréciation du dossier.
Ce courrier a été transmis à l’assuré et la cause gardée à juger.
EN DROIT
La compétence de la chambre de céans et la recevabilité du recours ont déjà été examinées et admises dans l’ordonnance d’expertise du 11 février 2014. Il y a lieu de s’y référer.
Le litige porte sur le droit de l’assuré à la prise en charge de son hospitalisation à Belle-Idée du 3 au 18 septembre 2009, de son suivi pédopsychiatrique et de son traitement médicamenteux.
Les dispositions légales applicables et la jurisprudence y relative, ont également été mentionnées dans l’ordonnance d’expertise, de sorte qu’il suffit de rappeler qu’aux termes de l'art. 13 al. 1 LAI, dans sa teneur en vigueur dès le 1er janvier 2003, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu'à l'âge de 20 ans révolus.
Les mesures médicales accordées conformément à l'art. 13 LAI doivent tendre, en principe, à soigner l'infirmité congénitale elle-même. La jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances admet toutefois que le droit à des mesures médicales s'étend exceptionnellement également au traitement d'atteintes secondaires à la santé qui ne sont certes plus liées aux symptômes d'infirmité congénitale mais qui, selon l'expérience médicale, sont souvent la conséquence de cette infirmité. Entre l'infirmité congénitale et l'atteinte secondaire à la santé, il faut ainsi qu'il existe un lien de causalité adéquate qualifié. Ce n'est que si ce lien de causalité qualifié entre l'atteinte secondaire à la santé et l'infirmité congénitale est donné et si le traitement se révèle en outre nécessaire que l'assurance-invalidité doit prendre en charge les mesures médicales dans le cadre de l'art. 13 LAI (ATFA du 12 oct. 2001 en la cause 355/01, consid. 1; VSI 2001 p. 75 consid. 3a; ATF 100 V 41, av. références).
L’OAI a rejeté sa demande visant à la prise en charge de mesures médicales sur la base de l’art. 13 LAI, considérant qu’il n’y avait pas de lien de causalité entre l’infirmité congénitale et l’affection psychiatrique ayant nécessité son hospitalisation en septembre 2009.
Par ordonnance du 11 février 2014, la chambre de céans a confié au Dr H______ le mandat de procéder à une expertise.
Du rapport d’expertise réalisé le 19 octobre 2014, et dont la valeur probante n’a été remise en cause par aucune des parties, il ressort que les troubles psychiatriques dont souffre A______ sont en étroite connexion avec l’infirmité congénitale n° 390. Un lien de causalité adéquate qualifié entre l’infirmité congénitale et les troubles de comportement est ainsi clairement établi, de sorte que les mesures médicales requises peuvent être prises en charge dans le cadre de l’art. 13 LAI.
L’OAI ne le conteste pas. Il rappelle toutefois que la demande visant à la prise en charge de l’hospitalisation intervenue en septembre 2009, a été déposée en février 2012, et est, partant, manifestement tardive. Il confirme dès lors son refus de rembourser les frais d’hospitalisation. S’agissant du suivi médical et du traitement médicamenteux, il considère que les éléments actuellement au dossier ne sont pas suffisamment complets, et conclut au renvoi du dossier à l’OAI pour complément d’instruction et nouvelle décision.
Ne restent finalement litigieuses que la question de la tardiveté de la demande pour les frais d’hospitalisation et celle d’un renvoi du dossier à l’OAI pour le suivi pédopsychiatrique et le traitement médicamenteux
Aux termes de l’art. 48 al. 1 et 2 LAI,
« Si un assuré ayant droit à une allocation pour impotent, à des mesures médicales ou à des moyens auxiliaires présente sa demande plus de douze mois après la naissance de ce droit, la prestation, en dérogation à l'art. 24, al. 1, LPGA, n'est allouée que pour les douze mois précédant le dépôt de la demande.
Les prestations arriérées sont allouées à l'assuré pour des périodes plus longues aux conditions suivantes:
a. il ne pouvait pas connaître les faits ayant établi son droit aux prestations;
b. il a fait valoir son droit dans un délai de douze mois à compter de la date à laquelle il a eu connaissance de ces faits ».
En déposant une demande de prestations à l’AI, l’assuré sauvegarde en principe tous ses droits jusqu’au moment de la décision (RCC 1976, p. 45).
En l’espèce, la demande a été déposée par l’assureur-maladie le 13 février 2012 auprès de l’OAI. Or, l’assuré a été hospitalisé du 3 au 18 septembre 2009. L’OAI en déduit que la demande a été présentée plus de douze mois après la naissance du droit.
S’agissant de mesures médicales, il convient en premier lieu de déterminer à quelle date naît le droit à leur prise en charge. Les assurés ont droit aux mesures médicales au sens des art. 3 LPGA et 13 LAI dès que l’infirmité congénitale nécessite un traitement et que le traitement offre des chances de succès. La naissance du droit en l’occurrence doit dès lors être fixée à septembre 2009. Si l’on se réfère à la demande du 13 février 2012, force est de constater qu’elle a effectivement été déposée plus de douze mois après septembre 2009.
Il y a toutefois lieu de rappeler qu’en réalité la facture relative à la première consultation de la Dresse D______ en relation avec les troubles de comportement ayant conduit à l’hospitalisation de l’assuré, a été adressée à l’assureur-maladie. On ne sait à quelle date précisément. Il est vraisemblable toutefois qu’elle l’ait été bien avant l’expiration du délai de douze mois après la consultation elle-même. Il ressort en effet des décomptes de prestations établis par l’assureur-maladie le 30 octobre 2009 qu’elle l’a été en tout cas avant cette date.
Or, aux termes de l’art. 29 LPGA,
« 1 Celui qui fait valoir son droit à des prestations doit s'annoncer à l'assureur compétent, dans la forme prescrite pour l'assurance sociale concernée.
2 Les assureurs sociaux remettent gratuitement les formules destinées à faire valoir et à établir le droit aux prestations; ces formules doivent être transmises à l'assureur compétent, remplies de façon complète et exacte par le requérant ou son employeur et, le cas échéant, par le médecin traitant.
3 Si une demande ne respecte pas les exigences de forme ou si elle est remise à un organe incompétent, la date à laquelle elle a été remise à la poste ou déposée auprès de cet organe est déterminante quant à l'observation des délais et aux effets juridiques de la demande ».
On peut ainsi conclure de l’al. 3 de cette disposition légale que la demande a été déposée en temps utile, étant rappelé que ce n’est qu’une fois le rapport d’expertise du Dr H______ rendu qu’il a été possible de déterminer quel assureur, de la caisse-maladie ou de l’OAI, était compétent.
La chambre de céans constate pourtant que, selon les pièces figurant au dossier et plus particulièrement le rapport d’expertise du Dr H______, le traitement médicamenteux a débuté en août 2009. Dès cette date, la psychiatre responsable thérapeutique du Centre Belle-Rive a diminué l’anti-dépresseur Cipralex pour le remplacer progressivement par un neuroleptique, le Risperdal. Le traitement a été poursuivi avec succès, mais n’a pas suffi. Il a ainsi dû être augmenté dès le 2 septembre 2014, date à laquelle l’assuré a été vu aux urgences pour être hospitalisé le lendemain. A l’issue du séjour hospitalier, le traitement de Risperdal a été administré à dose adéquate, et la Dresse D______ en a assuré le suivi médical. Ce suivi a ainsi débuté en septembre 2009.
Le Dr H______ a décrit très précisément le produit concerné, soit le Risperdal, et ses effets. Il a également expliqué en quoi consistent les consultations préconisées par la Dresse D______ et le but poursuivi. Il a indiqué qu’elles étaient « absolument nécessaires, ne serait-ce que pour assurer une prescription médicamenteuse, qui ne peut pas se faire à l’aveugle pour des questions de sécurité, et bien sûr, d’adaptation du traitement. Ce suivi psychiatrique est à mener en parallèle avec des mesures éducatives, comme celles qui ont été appliquées dans les centres de l’OMP et comme celles qui le seront dans le cadre des EPI. Ce qui est visé dans un tel suivi, c’est, autant que possible, la diminution du comportement éréthique, l’entraînement à accepter des changements et à tolérer la frustration, et l’intégration de la personnalité sociale et corporelle (sensori-motrice, mais aussi à cet âge, en tenant compte des émois sexuels). Les traitements psychiatriques et éducatifs sont utiles dans les situations de retard mental avec symptômes comportementaux et dans les cas de trouble envahissant du développement et sont, normalement, pris en charge par l’AI, parce qu’ils favorisent ainsi l’autonomie et la socialisation. Ils permettent donc au sujet handicapé une amélioration de sa capacité de gain dans l’idéal, mais aussi simplement d’exercer une activité en atelier d’occupation ou en atelier protégé de production. Dans ce sens, ils ont un effet positif sur la formation et l’accomplissement des travaux habituels d’un adulte ». La Dresse D______ a elle-même expliqué que « mon suivi pédopsychiatrique est centré sur le suivi médicamenteux ; il s’agit de surveiller l’éventuelle apparition des effets secondaires et d’adapter la posologie en fonction de symptômes mais également du développement physique et de changements endocriniens liés à son âge ».
On connaît donc la date du début du traitement médicamenteux et du suivi pédopsychiatrique et en quoi ils consistent.
Il est également établi que tant l’un que l’autre sont adéquats et ont un effet bénéfique sur la formation et l’avenir de l’assuré.
Il est vrai que le Dr H______ a indiqué que la mesure est indéterminée. La Dresse D______ a également parlé, le 16 juillet 2012, d’une durée indéterminée, ajoutant qu’elle était probablement à très long terme. Il est vrai également que selon la jurisprudence, des mesures médicales illimitées dans le temps ne sont pas à charge de l'assurance-invalidité (ATF 102 V 42 sv., 100 V 43 sv. consid. 2a, 100 V 107 sv.; VSI 1999 p. 130; RCC 1984 524 sv. consid. 1 et 2). (ATF I 64/01 du 20 février 2002). La chambre de céans relève toutefois que cette jurisprudence est relative à l’application de l’art. 12 LAI, et non pas de l’art. 13 LAI.
Il apparaît par ailleurs qu’aucune instruction complémentaire ne permettrait en l’état de déterminer quelle serait la durée du traitement médicamenteux et du suivi pédago-psychiatrique. La question peut toutefois rester ouverte dès lors que la connaissance de ce facteur ne constitue pas une condition d’ouverture du droit à des mesures médicales au sens de l’art. 13 LAI, ce droit s’éteignant quoi qu’il en soit lorsque l’assuré atteindra sa vingtième année, soit en novembre 2015.
PAR CES MOTIFS, LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
Au fond :
L’admet et annule la décision du 21 février 2013.
Dit que l’assuré a droit à la prise en charge de son hospitalisation à Belle-Idée du 3 au 18 septembre 2009, de son suivi pédopsychiatrique et de son traitement médicamenteux au plus tard jusqu’à ses 20 ans.
Condamne l’OAI à verser à l’assuré la somme de CHF 2’500.-, à titre de participation à ses frais et dépens.
Met un émolument de CHF 200.- à la charge de l’OAI.
Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Nathalie LOCHER
La présidente
Doris GALEAZZI
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral des assurances sociales par le greffe le