POUVOIR JUDICIAIRE
A/2107/2014 ATAS/1308/2014
COUR DE JUSTICE
Chambre des assurances sociales
Arrêt du 16 décembre 2014
1ère Chambre
En la cause
Monsieur A______, domicilié à GENÈVE
recourant
contre
HELSANA ASSURANCES S.A., Droit des assurances, sise avenue de Provence 15, LAUSANNE
intimée
EN FAIT
Monsieur A______ (ci-après l’assuré) est assuré auprès de HELSANA ASSURANCES SA (ci-après l’assureur) depuis le 1er juillet 2007, au titre de l’assurance obligatoire des soins.
Constatant que le montant de CHF 9'280.15 versé du 1er septembre 2009 au 15 décembre 2013 sur le compte bancaire de l’assuré représentait des remboursements dus à un autre assuré, du fait que le numéro de ce compte bancaire avait été enregistré dans le dossier de celui-ci, l’assureur a, par décision du 17 mars 2014, réclamé à l’assuré la restitution de ladite somme.
Le 11 avril 2014, l’assuré a formé opposition. Il explique avoir vérifié l’historique des remboursements crédités sur son compte bancaire du 1er septembre 2009 au 15 décembre 2013, et constaté qu’un montant de CHF 3'876.80 lui avait été versé avec la mention « B______ ». Il admet dès lors devoir rembourser ce montant, mais en sollicite la remise, alléguant ne pas s’être aperçu que des versements étaient crédités par erreur sur son compte bancaire et se trouver dans une situation financière difficile. S’agissant du solde en revanche, soit de la somme de CHF 5'403.35, il considère qu’il n’a pas été prouvé qu’elle ne le concernait pas et s’oppose, partant, à sa restitution.
Par décision du 3 juin 2014, l’assureur a rejeté l’opposition. Il a établi la liste des prestations dûment remboursées à l’assuré pour chacune des années 2009 à 2013, soit au total CHF 3'042.70. Selon l’assureur, il est ainsi évident que l’assuré a reçu sur son compte bancaire des remboursements de prestations auxquels il n’avait pas droit, puisqu’ils devaient revenir à un autre assuré. Il n’existe en effet aucun lien entre ses traitements et ceux qui ont été remboursés.
L’assureur prend note de ce que l’assuré admet devoir restituer la somme de CHF 3'876.80, et précise qu’une décision relative à sa demande de remise sera rendue ultérieurement.
L’assuré a interjeté recours le 11 juillet 2014 contre ladite décision. Il considère qu’il ne peut pas lui être reproché de ne pas avoir vérifié le bien-fondé des versements effectués par l’assureur, « ayant moi-même fréquemment reçu des prestations de l’assurance-maladie sociale en raison de mon état de santé. Un nombre important de remboursements est usuellement crédité sur mon compte en banque ; je ne contrôle pas à chaque fois qu’il s’agisse bien de prestations dont j’ai effectivement bénéficié ». Pour ce qui est des versements autres que ceux relatifs à la somme de CHF 3'876.80, il estime que l’assureur n’a pas apporté la preuve de ce que la somme de CHF 5'403.35 concernait des prestations qui ne lui étaient pas dues.
Dans sa réponse du 10 septembre 2014, l’assureur a conclu au rejet du recours. Il dresse la liste des montants à rembourser à l’autre assuré, soit CHF 3'178.25 pour 2009, CHF 1'383.45 pour 2010, CHF 464.40 pour 2011, CHF 1'230.65 pour 2012 et CHF 3'023.40 pour 2013, ce qui donne un montant total de CHF 9'280.15, qui a par erreur été viré sur le compte bancaire de l’assuré. L’assureur précise à cet égard qu’il renonce en l’état à produire les décomptes de remboursement de l’autre assuré afin de protéger sa sphère privée. Il estime quoi qu’il en soit que la production de ces décomptes n’est pas nécessaire en raison des reproches vagues et généraux formulés par le recourant. Il annonce toutefois que si la chambre de céans le demande, il lui en donnera connaissance. Il produit les décomptes de prestations concernant l’assuré portant sur les années 2009 à 2013. Il en ressort que celui-ci a eu droit, à titre de remboursement, à CHF 300.55 pour 2009, à CHF 1'502.30 pour 2010, à CHF 220.95 pour 2011, à CHF 772.90 pour 2012, et à CHF 246.- pour 2013, soit au total à CHF 3'042.70.
Ces écritures ont été transmises à l’assuré et un délai lui a été accordé pour répliquer au 8 octobre 2014.
Sur demande de la chambre de céans, l’assureur a précisé qu’il avait eu connaissance de l’erreur commise le 16 décembre 2013 et a produit l’extrait informatique y relatif.
L’assuré ne s’étant pas manifesté dans le délai à lui imparti, la cause a été gardée à juger.
EN DROIT
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (ci-après : LPGA), entrée en vigueur le 1er janvier 2003, est applicable aux assurances sociales régies par la législation fédérale (art. 2) et ne l'est ainsi pas en matière de subside d'assurance maladie, celle-ci étant régie par le droit cantonal.
Interjeté en temps utile devant la juridiction compétente, le recours interjeté est recevable (art. 36 de la loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 29 mai 1997 LaLAMal ; RS J 3 05).
Le litige porte sur le droit de l’assureur de réclamer à l’assuré la restitution d’un montant de CHF 5'403.35, étant précisé que celui-ci a admis avoir reçu à tort celui de CHF 3'876.80.
Aux termes de l’art. 25 LAMal,
« 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
2 Ces prestations comprennent :
a. les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par:
des médecins,
des chiropraticiens,
des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
b. les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
c. une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
d. les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
e. le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
f. …
fbis. le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
g. une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
h. les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b ».
Autrement dit, si la maxime inquisitoire dispense les parties de l’obligation de prouver, elle ne les libère pas du fardeau de la preuve. En cas d’absence de preuve, c’est à la partie qui voulait en déduire un droit d’en supporter les conséquences (ATF 117 V 264 consid. 3), sauf si l’impossibilité de prouver un fait peut être imputée à son adverse partie (ATF 124 V 375 consid. 3).
En présence d’un refus de collaborer, le juge est fondé à procéder à une appréciation des preuves sur la base des éléments du dossier (KIESER, ATSG-Kommentar, Zürich 2003, n. 59 ad art. 61). Il ne peut toutefois se contenter d’examiner la décision attaquée sous l’angle du refus de collaborer de l’intéressé et s’abstenir de tout examen matériel de ladite décision sous l’angle des faits médicaux retenus par l’assureur (ATFA non publié du 6 mai 2004, I 90/04, consid. 4 ; voir aussi RCC 1985 p. 322).
Le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible ; la vraisemblance prépondérante suppose que, d'un point de vue objectif, des motifs importants plaident pour l'exactitude d'une allégation, sans que d'autres possibilités ne revêtent une importance significative ou n'entrent raisonnablement en considération (ATF 139 V 176 consid. 5.3 et les références). Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 126 V 360 consid. 5b, 125 V 195 consid. 2 et les références ; cf. ATF 130 III 324 consid. 3.2 et 3.3). Aussi n’existe-t-il pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l’administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l’assuré (ATF 126 V 322 consid. 5a).
Il y a préalablement lieu de rappeler que les parties ont l’obligation d’apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé d’elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter les conséquences de l’absence de preuves.
Or, l’assuré se borne à soutenir qu’à défaut de nom figurant sur les versements, rien ne dit que ceux-ci ne le concernaient pas, raison pour laquelle du reste il a reconnu devoir restituer la somme de CHF 3'876.80 qui lui avait été versée avec la mention « B______ ». Une telle allégation ne suffit à l’évidence pas. Le fait que le nom de la personne à laquelle les remboursements étaient en réalité dus ne soit pas mentionné, ne saurait par ailleurs être pris en considération que dans le cadre de l’examen de la demande de remise.
L’assureur a produit les décomptes de prestations concernant l’assuré portant sur les années 2009 à 2013. L’assuré n’allègue pas qu’ils seraient erronés, ce qu’il aurait pu aisément faire, le cas échéant, en produisant des décomptes de prestations autres que ceux mentionnés par l’assureur, par exemple. Les remboursements concernant la personne dans le dossier duquel le numéro de compte bancaire de l’assuré a été à tort enregistré, sont les suivants : CHF 3'178.25 pour 2009, CHF 1'383.45 pour 2010, CHF 464.40 pour 2011, CHF 1'230.65 pour 2012, et CHF 3'023.40 pour 2013, ce qui représente un total de CHF 9'280.15. A cet égard, l’assuré n’apporte pas non plus de document qui viendrait mettre en doute ce chiffre.
L'assureur a proposé de mettre à disposition de la chambre de céans tous les décomptes de remboursement de l'autre assuré. La chambre de céans y renoncera cependant, par appréciation anticipée des preuves. En effet, si le recourant a le droit de faire administrer des preuves essentielles en vertu de la garantie constitutionnelle du droit d'être entendu (ATF 127 V 431 consid. 3a), ce droit n'empêche cependant pas l'autorité de mettre un terme à l'instruction lorsque les preuves administrées lui ont permis de former sa conviction, et que procédant d'une manière non arbitraire à une appréciation anticipée des preuves qui lui sont encore proposées, elle a la certitude que ces dernières ne pourraient l'amener à modifier sa décision (ATF 130 II 425 consid. 2.1; ATF 124 V 90 consid. 4b; ATF 122 V 157 consid. 1d; Ueli KIESER, ATSG-Kommentar: Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000, 2ème éd., Zurich 2009, n. 72 ad art. 61).
Or, l'assuré ne fournit en l'espèce aucun argument qui permettrait de douter du fait que l'assuré a effectivement reçu des remboursements qui ne lui étaient pas destinés et des chiffres articulés par l'assureur.
Force est ainsi de constater que le montant de CHF 5'403.35 versé à l’assuré du 1er septembre 2009 au 15 décembre 2013 l’a été à tort.
Aux termes de l'art. 25 al. 1, 1ère phrase, LPGA, les prestations indûment touchées doivent être restituées. Selon la jurisprudence, cela implique que soient réunies les conditions d'une reconsidération (art. 53 al. 2 LPGA) ou d'une révision procédurale (art. 53 al. 1er LPGA) de la décision par laquelle les prestations ont été accordées (ATF 130 V 318 consid. 5.2). En ce qui concerne plus particulièrement la révision, l'obligation de restituer des prestations complémentaires indûment touchées et son étendue dans le temps ne sont pas liées à une violation de l'obligation de renseigner. Il s'agit simplement de rétablir l'ordre légal (ATF 122 V 134 consid. 2e).
Dans le cas d'espèce, l'assuré a reçu des prestations pour des soins ne le concernant pas. Qu'il ait réalisé ou non qu'il n'y avait pas droit relève de l'examen de la bonne foi, à effectuer ultérieurement dans le cadre de la demande de remise, le cas échéant. Il y a en effet lieu de rappeler à cet égard que la restitution de prestations vise à rétablir une situation conforme au droit, sans égard à l'éventuelle bonne foi de l'intéressé. Les conditions pour exiger la restitution des prestations indûment perçues sont ainsi remplies.
Selon l'art. 25 al. 2 LPGA, le droit de demander la restitution s'éteint un an après le moment où l'institution a eu connaissance du fait qui justifie la restitution. Selon la jurisprudence, le délai de péremption d’une année commence à courir dès le moment où l’assurance sociale aurait dû s'apercevoir, en faisant preuve de l'attention raisonnablement exigible, que les conditions d'une restitution étaient données. Lorsque la restitution est imputable à une faute de l’administration, le point de départ du délai n'est pas le moment où la faute a été commise mais celui auquel l'administration aurait dû dans un deuxième temps (par exemple à l'occasion d'un contrôle) se rendre compte de son erreur en faisant preuve de l'attention requise (ATF 124 V 380 consid. 1). En effet, si l'on plaçait le moment de la connaissance du dommage à la date du versement indu, cela rendrait souvent illusoire la possibilité pour une administration de réclamer le remboursement de prestations versées à tort en cas de faute de sa part (ATF 110 V 304). Le délai de péremption d'une année commence à courir dans tous les cas aussitôt qu'il s'avère que les prestations en question étaient indues (arrêt K 70/06 du 30 juillet 2007 consid. 5.1).
Sur la question du délai de péremption, la réglementation prévue par l’art. 25 al. 2 1ère phrase LPGA reprend, matériellement, le contenu des anciens art. 95 al. 4 1ère phrase LACI et 47 al. 2 1ère phrase LAVS notamment, en vigueur jusqu’au 31 décembre 2002. Elle vise un double but, à savoir obliger l'administration à faire preuve de diligence, d'une part, et protéger l'assuré au cas où celle-ci manquerait à ce devoir de diligence, d'autre part.
Selon la jurisprudence, le délai de péremption annal de l'art. 47 al. 2 LAVS ne commence à courir que lorsque l'administration est informée de toutes les circonstances qui sont déterminantes dans le cas concret et dont la connaissance permet de conclure à l'existence, dans son principe et son étendue, d'un droit d'exiger la restitution de prestations à l'égard d'une personne déterminée. Pour que la caisse de compensation puisse s'estimer en droit d'exiger la restitution de prestations, il ne suffit donc pas qu'elle ait seulement connaissance de faits qui pourraient éventuellement créer un tel droit, ou que ce droit soit établi quant à son principe mais non quant à son étendue; il en va de même si la personne tenue à restitution n'est pas précisément connue (ATF 112 V 181 consid. 4a, 111 V 17 consid. 3; RCC 1989 p. 596 consid. 4b). En outre, il faut considérer la créance en restitution comme une créance unique et globale. Avant de rendre la décision en restitution, il faut que la somme totale des rentes versées indûment puisse être déterminée (ATF 111 V 19 consid. 5).
Contrairement à la prescription, la péremption prévue à l’art. 25 al. 2 LPGA ne peut être ni suspendue ni interrompue et lorsque s’accomplit l’acte conservatoire que prescrit la loi, comme la prise d’une décision, le délai se trouve sauvegardé une fois pour toutes (ATF 124 V 380 ; ATFA non publié du 21 mars 2006, C 271/04, consid. 2.5). Elle opère de plein droit, c'est-à-dire qu'elle est toujours examinée d'office par le juge. Au contraire de la prescription, qui ne donne au débiteur qu'une exception qu'il doit faire valoir, la péremption éteint le droit, elle ne laisse pas subsister une obligation naturelle (GRISEL, Traité de droit administratif) et c'est pourquoi le juge doit la relever d'office (cf. GAUCH, SCHLUEP, TERCIER, Partie générale du droit des obligations, tome 2 chiffre 2127).
En l'espèce, c’est le 16 décembre 2013 que l’assureur a constaté que le montant de CHF 5'403.35 représentait des remboursements dus à un autre assuré.
Aussi, en agissant le 17 mars 2014 pour en réclamer la restitution à l’assuré, l’assureur a-t-il respecté le délai d'un an.
La décision de restitution ne peut en conséquence être que confirmée, et le recours rejeté.
La chambre de céans attire l'attention de l'intéressé sur le fait que la restitution ne peut être exigée s'il était de bonne foi et si elle le mettait dans une situation financière difficile (art. 25 al. 1 LPGA). Il a ainsi la possibilité de déposer une demande auprès de l’assureur, visant à obtenir la remise de l’obligation de rembourser la somme de CHF 5'403.35 dans les trente jours dès la notification du présent jugement.
Il est par ailleurs pris acte de ce qu’une décision sera d’ores et déjà rendue par l’assureur quant à la demande de remise pour le montant de CHF 3'876.80.
PAR CES MOTIFS, LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
Au fond :
Le rejette.
Dit que la procédure est gratuite.
Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Nathalie LOCHER
La présidente
Doris GALEAZZI
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le