A/1078/2014Cour de justice de Genève / Chambre des assurances sociales3 juin 2014
Le courrier par lequel l'assureur fait clairement part à l'assurée de son refus de prendre en charge le traitement n'est pas une décision formelle au vu de l'absence des voies de droit, mais doit être assimilé à une décision formelle. La décision à laquelle l'assurée a formé opposition le 30 mars 2014 et contre laquelle elle a recouru parallèlement le 10 avril 2014, au motif que lors d'un entretien téléphonique, une collaboratrice de l'assureur a affirmé à son mandataire que, sur opposition, la réponse resterait négative, n'est pas une décision sujette à recours. On ne saurait en effet admettre qu'un entretien téléphonique puisse valablement représenter une décision sur opposition contre laquelle il serait possible de recourir sur la base de l'art. 56 al. 1 LPGA. Par conséquent, le recours est prématuré et doit être déclaré irrecevable. La demande de mesures provisionnelles urgentes consistant à ce que l'assureur soit condamné à prendre en charge les coûts du traitement jusqu'à droit jugé sur le fond, ne saurait être traitée par la chambre de céans. En effet, des mesures provisionnelles ne se justifient qu'en relation avec l'objet et la durée de la procédure principale; elles n'ont qu'un caractère accessoire (ATAS/22/2009). Or, en l'espèce, les mesures ne sont liées à aucune procédure pendante, le recours étant précisément irrecevable. La chambre de céans ayant décliné sa compétence, elle transmettra la demande de mesures provisionnelles urgentes à l'assureur comme objet de sa compétence, en application de l'art. 11 al. 3 LPA.
POUVOIR JUDICIAIRE
A/1078/2014 ATAS/690/2014
COUR DE JUSTICE
Chambre des assurances sociales
Arrêt du 3 juin 2014
1ère Chambre
En la cause
Madame A______, domiciliée à MEINIER, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître RECORDON Pierre-Alain
recourante
contre
CONCORDIA - ASSURANCE SUISSE DE MALADIE ET ACCIDENTS SA, Siège principal, service juridique, sise Bundesplatz 15, LUZERN
intimée
EN FAIT
Madame A______, née le ______ 1946, est assurée auprès de la CONCORDIA (ci-après l’assureur) pour l’assurance obligatoire des soins selon la LAMal.
Elle souffre d’un myélome multiple IgG lambda diagnostiqué en 1998.
Par courrier du 24 janvier 2014, le Docteur B______ du service d’oncologie des Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) a informé l’assureur que la patiente avait bénéficié d’un traitement au Pomalidomide dans le cadre d’une étude, et en était sortie pour raisons logistique et administrative. Il a indiqué que ce traitement était disponible en Suisse et fourni par la compagnie CELGENE et qu’il s’était démontré efficace chez cette patiente, permettant une stabilisation de sa maladie durant près d’une année. Le médecin a ainsi requis de l’assureur qu’il prenne en charge la couverture de ce traitement.
Un échange de correspondances entre l’assureur et le Dr B______ a suivi.
L’assurée, représentée par Me Pierre-Alain RECORDON, est intervenue auprès de l‘assureur les 24 février et 10 mars 2014.
Par courrier du 20 mars 2014, l’assureur a récapitulé les différents courriers échangés, fait état des constatations de son médecin-conseil et indiqué qu’il n’avait obtenu du Dr B______ aucune explication concrète concernant des informations contradictoires. L’assureur a dès lors conclu qu’il ne pouvait répondre favorablement à la demande de l’assurée.
Considérant qu’il s’agissait-là d’une décision au sens matériel du terme, l’assurée a formé opposition le 31 mars 2014 au refus de l’assureur de prendre en charge le traitement au Pomalidomide.
L’assurée, par l’intermédiaire de son mandataire, a interjeté recours le 10 avril 2014 contre la « décision » du 20 mars 2014. Elle conclut, préalablement, à titre de mesures provisionnelles urgentes, à ce que l’assureur soit condamné à prendre en charge les coûts de son traitement au Pomalidomide jusqu’à droit jugé sur le fond, et principalement, à ce que la « décision » de l’assureur du 20 mars 2014 soit annulée et à ce qu’il soit condamné à prendre en charge les coûts de son traitement au Pomalidomide.
S’agissant plus particulièrement de la recevabilité du recours, elle précise que son mandataire a reçu un appel téléphonique d’une collaboratrice de l’assureur le 7 avril 2014, que celle-ci lui a déclaré que le courrier du 20 mars 2014 n’était pas une décision susceptible d’opposition, qu’une réponse lui serait adressée par courrier recommandé avec indication des voies de recours, réponse qui pourrait faire l’objet d’une opposition dans les trente jours, que de toute manière le médecin-conseil ne changerait pas d’avis et que la réponse demeurerait négative.
L’assurée considère dès lors que « s’agissant d’une décision au sens matériel, la seule conclusion que l’on puisse en tirer est que c’est une décision irrégulière en la forme, ce qui, aux termes de l’art. 49 al. 3 LPGA, ne doit entraîner aucun préjudice pour l’intéressé. Le fait de retarder l’exercice des voies de recours face au refus de prise en charge d’un médicament, qui représente la seule chance de survie d’un assuré, est à l’évidence constitutif d’un formalisme excessif et cause à la recourante un préjudice inadmissible. Il faut encore se demander si cette décision peut être attaquée par la voie du recours ou si, y ayant fait opposition, la recourante devait attendre la réponse à cette opposition. Là encore l’appel téléphonique de l’employée de CONCORDIA doit être pris en compte. Il en résulte clairement que l’opposition ne sera pas traitée comme telle, qu’en particulier, elle devrait conduire à une décision négative prise par les mêmes personnes que celles du 20 mars et non par d’autres instances de la compagnie d’assurance ».
L’assurée se réfère enfin à l’art. 56 al. 2 LPGA relatif au déni de justice.
S’agissant des mesures provisionnelles urgentes, « si par impossible la Cour de céans venait à considérer que la cause est néanmoins recevable », l’assureur demande à ce que la copie complète et non codifiée ni anonymisée du dossier médical de l’assurée constitué par les HUG, y compris un rapport médical détaillé sur son état de santé actuel, soit produit, et à ce que la question de principe quant à l’arrêt du traitement de Pomalidomide en cas de progression de la protéine M auprès du fabricant du médicament Imnovid soit confirmée, soit par interpellation écrite, soit par audition. Il explique devoir en effet vérifier si rien ne s’oppose à une reprise du traitement au Pomalidomide après son interruption en fin d’année 2013 ou début 2014. Il sollicite d’ores et déjà un bref délai lorsque ces mesures d’instruction seront accomplies pour se déterminer sur une avance des frais du traitement médicamenteux jusqu’à la décision au fond de la chambre de céans et déclare que s’il devait ressortir que les intérêts de l’assurée concernant sa santé sont plus importants que les siens s’agissant d’exiger le cas échéant la restitution des prestations avancées à tort, il avancerait bien entendu les frais du traitement médicamenteux jugé nécessaire et bien fondé dans le cadre de mesures provisionnelles urgentes.
Au fond, il conclut à ce qu’il soit confirmé, cas échéant, après expertise, qu’il n’a pas à prendre en charge le médicament Imnovid / Pomalidomide.
Invitée à se déterminer sur l’exception d’irrecevabilité, l’assurée persiste à considérer que la lettre du 20 mars 2014 constitue à l’évidence une décision au sens matériel. Elle rappelle l’entretien téléphonique du 7 avril 2014 avec un collaborateur de l’assureur et considère que ce dernier retarde délibérément l’exercice des voies de recours face au refus de prise en charge d’un médicament qui représente sa seule chance de survie. Elle en conclut que le seul moyen d’éviter un tel préjudice consiste à admettre un recours judiciaire direct contre la décision matérielle du 20 mars 2014, considérant qu’« une décision de non recevabilité du recours constituerait un déni de justice dès lors qu’elle exclurait toute possibilité pour la recourante de soumettre en temps utile le refus de CONCORDIA à l’examen d’une instance indépendante ».
Ce courrier a été transmis à l’assureur, puis la cause gardée à juger sur la question de la recevabilité du recours et sur la requête de mesures provisionnelles urgentes.
EN DROIT
Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ; RS E 2 05) en vigueur depuis le 1er janvier 2011, la chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA; RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal; RS 832.10).
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
Le litige porte sur la recevabilité du recours déposé par l’assurée le 10 avril 2014 auprès de la chambre de céans.
Il y a préalablement lieu de se prononcer sur la qualification juridique du courrier du 20 mars 2014, singulièrement de déterminer s’il doit être ou non assimilé à une décision formelle sujette à opposition.
« 1 L'assureur doit rendre par écrit les décisions qui portent sur des prestations, créances ou injonctions importantes ou avec lesquelles l'intéressé n'est pas d'accord.
2 Si le requérant rend vraisemblable un intérêt digne d'être protégé, l'assureur rend une décision en constatation.
3 Les décisions indiquent les voies de droit. Elles doivent être motivées si elles ne font pas entièrement droit aux demandes des parties. La notification irrégulière d'une décision ne doit entraîner aucun préjudice pour l'intéressé ».
La notion de décision correspond à celle qui fait l’objet de l’art. 5 de la loi fédérale sur la procédure administrative du 20 décembre 1968 (PA ; RS 172.021), selon lequel,
« 1 Sont considérées comme décisions les mesures prises par les autorités dans des cas d'espèce, fondées sur le droit public fédéral et ayant pour objet:
a. de créer, de modifier ou d'annuler des droits ou des obligations;
b. de constater l'existence, l'inexistence ou l'étendue de droits ou d'obligations;
c. de rejeter ou de déclarer irrecevables des demandes tendant à créer, modifier, annuler ou constater des droits ou obligations ». (cf. art. 4 LPA)
Le Tribunal fédéral a précisé que la décision est un acte de souveraineté individuelle adressé aux particuliers, par lequel un rapport de droit administratif concret formant ou constatant une situation juridique est réglé de manière obligatoire et contraignante (ATF non publié du 12.12.1995 et ATF 101 1a 73).
Il s'agit d'un acte unilatéral d'une autorité détentrice de la puissance publique, adressé à un nombre de destinataires déterminés ou déterminables, qui détermine les droits et obligations des sujets de droit et qui est sujet à recours. Ne sont, ainsi, pas des décisions au sens du droit administratif les décisions dites de portée générale, les plans d'aménagement du territoire, les actes matériels, les renseignements, les recommandations, les avertissements, le refus d'intervenir de l'autorité de surveillance à la suite d'une plainte et les mesures d'organisation administrative (cf. Benoît BOVET, procédure administrative, STAMPFLI édition SA 2000 page 253 ss).
La chambre de céans admet dès lors que ce courrier doit être assimilé à une décision formelle, étant rappelé au surplus que l’absence de moyens de droit ne doit jamais porter préjudice à l’assuré.
L’assurée a en l’occurrence formé opposition le 30 mars 2014. Ses droits ont été préservés.
Toutefois et sans plus attendre, elle a parallèlement recouru le 10 avril 2014 contre cette décision du 20 mars 2014, directement auprès de la chambre de céans. Elle motive sa démarche par le fait que lors d’un entretien téléphonique, une collaboratrice de l’assureur a affirmé à son mandataire que, sur opposition, la réponse resterait négative. Elle considère dès lors que, dans ces conditions, un recours direct contre la décision du 20 mars 2014 est recevable.
Il y a toutefois lieu de rappeler que les décisions sur opposition doivent être rendues dans un délai approprié, être motivées et indiquer les voies de recours (art. 52 al. 2 LPGA). On ne saurait ainsi admettre qu’un entretien téléphonique puisse valablement représenter une décision sur opposition contre laquelle il serait possible de recourir sur la base de l’art. 56 al. 1 LPGA.
Cependant, pour autant que le permettent les dispositions légales, la procédure doit être menée par l'autorité de manière la plus raisonnable possible, en évitant des pertes de temps inutiles, des actes sans portée réelle, ou en facilitant le cheminement ordonné des opérations. Elle doit être, en ce sens, économique : rapide sans être expéditive. L'économie de procédure est une maxime dans la gestion de la justice, et non pas un impératif de l'ordre juridique - contrairement à la prohibition du retard à statuer - bien qu'elle soit en relation avec le devoir de célérité (Pierre MOOR, Droit administratif, volume II p. 233).
Aussi est-il vrai que la chambre de céans a admis dans un arrêt du 28 novembre 2011, traitant d’un cas où l’assureur n’avait rendu ni décision formelle ni décision matérielle, compte tenu également du fait que la procédure avait été débutée il y a plus de trois ans, qu’un renvoi de la cause à l'assureur pour des motifs d'ordre formels retarderait inutilement un jugement définitif sur le litige, contrairement aux exigences du principe d'économie de procédure (ATAS/1130/2011).
Cet arrêt n'est toutefois pas pertinent pour se prononcer en l’espèce. Dans le cas traité en novembre 2011 en effet, les faits étaient sensiblement différents, en ce sens que l'assureur avait eu à plusieurs occasions la possibilité de s'exprimer sur les prétentions de la recourante, soit dans sa réponse de treize pages, avec le dépôt d'un chargé de dix-neuf pièces, dans sa réplique de quatorze pages et dans ses écritures de cinq pages après instruction dans le cadre de la procédure auprès du Tribunal arbitral, lequel avait finalement renvoyé la cause à la chambre de céans comme objet de sa compétence (ATAS/1130/2011 ; cf. également ATF du 4 juillet 2000 ; C H4/00 ; RCC 1988, 487).
Le recours, en tant qu’il est interjeté contre la décision du 20 mars 2014, est par conséquent prématuré et doit être déclaré irrecevable.
Partant, l’assureur, auquel une opposition a déjà été adressée le 31 mars 2014, est invité à y donner suite et à notifier à l’assurée une décision sur opposition dans les meilleurs délais.
Selon l’art. 11 al. 3 LPA, si l’autorité décline sa compétence, elle transmet d’office l’affaire à l’autorité compétente et en avise les parties. En l’occurrence, la demande de mesures provisionnelles urgentes doit être transmise à l’assureur comme objet de sa compétence. Celui-ci notifiera à l’assurée une décision incidente dans les plus brefs délais, étant précisé que s’agissant de mesures provisionnelles urgentes, il doit, au vu précisément de l’urgence, se fonder sur l’état de fait tel qu’il résulte du dossier, sans effectuer de longues investigations supplémentaires.
Le recours déposé par l’assurée le 10 avril 2014 est en conséquence recevable, en tant qu’il est interjeté pour déni de justice.
En droit fédéral des assurances sociales plus particulièrement, le principe de célérité figurait à l'art. 85 al. 2 let. a LAVS (en corrélation avec l'art. 69 LAI), dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002 (cf. ATF 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b). Il est désormais consacré par l'art. 61 let. a LPGA, en vigueur depuis le 1er janvier 2003.
Il exige des cantons que la procédure soit simple et rapide et constitue l'expression d'un principe général du droit des assurances sociales (ATF 110 V 61 consid. 4b; Ueli KIESER, Das einfache und rasche Verfahren, insbesondere im Sozialversicherungsrecht, in: RSAS 1992 p. 272 ainsi que la note no 28, et p. 278 sv.; RÜEDI, Allgemeine Rechtsgrundsätze des Sozialversicherungsprozesses, in: Recht, Staat und Politik am Ende des zweiten Jahrtausends, Festschrift zum 60. Geburtstag von Bundesrat Arnold Koller, Berne 1993, p. 460ss et les arrêts cités).
La procédure judiciaire de première instance est ainsi soumise au principe de célérité, que ce soit devant une autorité cantonale ou devant une autorité fédérale. L’'autorité viole le principe de célérité lorsqu'elle ne rend pas la décision qu'il lui incombe de prendre dans le délai prescrit par la loi ou dans un délai que la nature de l'affaire ainsi que toutes les autres circonstances font apparaître comme raisonnable (ATF 119 Ib 311 consid. 5 p. 323; 117 Ia 193 consid. 1b in fine et c p. 197; 107 Ib 160 consid. 3b p. 165; Jörg Paul MÜLLER, Grundrechte in der Schweiz, Berne 1999, p. 505 s.; Georg MÜLLER, Commentaire de la Constitution fédérale, n. 93 ad art. 4 aCst.; HAEFLIGER/SCHÜRMANN, Die Europäische Menschenrechts-konvention und die Schweiz, Berne 1999, p. 200 ss).
Selon la jurisprudence rendue sous l'empire de l'art. 4 al. 1 aCst. - mais qui conserve toute sa valeur sous l'angle de l'art. 29 al. 1 Cst. - le caractère raisonnable de la durée de la procédure s'apprécie en fonction des circonstances particulières de la cause. Il convient de se fonder à ce propos sur des éléments objectifs. Entre autres critères, sont notamment déterminants le degré de complexité de l'affaire, l'enjeu que revêt le litige pour l'intéressé ainsi que le comportement de ce dernier et celui des autorités compétentes (ATF C 53/01 du 30 avril 2001 consid. 2 ; ATF 124 I 142 consid. 2c, 119 Ib 325 consid. 5b et les références citées), mais aussi la difficulté à élucider les questions de fait (expertises, par exemple ; Pierre MOOR, Droit administratif, vol. II « Les actes administratifs et leur contrôle », 2ème éd., Berne 2002, p. 292 et la note n°699 ; ATF C 53/01 du 30 avril 2001).
Il appartient par ailleurs au justiciable d'entreprendre ce qui est en son pouvoir pour que l'autorité fasse diligence, que ce soit en l'invitant à accélérer la procédure ou en recourant, le cas échéant, pour retard injustifié (ATF 107 Ib 155 consid. 2b et c p. 158 s.). Cette obligation s'apprécie toutefois avec moins de rigueur en procédure pénale et administrative (HAEFLIGER/SCHÜRMANN, op. cit., p. 203-204; AUER / MALINVERNI / HOTTELIER, Droit constitutionnel suisse, vol. II, n. 1243).
La durée du délai raisonnable n'est pas influencée par des circonstances étrangères au problème à résoudre. Si on ne saurait reprocher à une autorité quelques temps morts, inévitables dans une procédure (ATF 124 I 142 consid. 2c, 119 Ib 325 consid. 5b et les références citées), une organisation déficiente ou une surcharge structurelle ne peuvent cependant justifier la lenteur excessive d'une procédure car il appartient à l'Etat de donner aux autorités judiciaires les moyens organisationnels et financiers suffisants pour garantir aux citoyens une administration de la justice conforme au droit constitutionnel (ATF 126 V 249 consid. 4a; voir à propos de l'art. 29 al.1 Cst. et de la garantie correspondante déduite auparavant de l'art. 4 al. 1 aCst.: ATF 125 V 191 consid. 2a, 375 consid. 2b/aa, 119 Ib 325 consid. 5b; ATF 122 IV 103 consid. I/4 p. 111; ATF 119 III 1 consid. 3 p. 3; Jörg Paul MÜLLER, op. cit., p. 506 s.; AEFLIGER/SCHÜRMANN, op. cit., p. 204 s.; AUER/MALINVERNI/HOTTELIER, op. cit., nos 1244 ss). Peu importe le motif qui est à l’origine du refus de statuer ou du retard injustifié. Ce qui est déterminant, c’est le fait que l’autorité n’ait pas agi ou qu’elle ait agi avec retard (ATF C 53/01 du 30 avril 2001 consid. 2 ; ATF du 23 avril 2003 en la cause I 819/02 consid. 2.1 ; ATF 124 V 133, 117 Ia 117 consid. 3a, 197 consid. 1c, 108 V 20 consid. 4c).
Dans un arrêt du 15 juin 2006 (I 241/04, consid. 3.2), le Tribunal fédéral a jugé que l’administration n’avait pas commis un déni de justice. Dans ce cas, le Tribunal cantonal des assurances avait admis le recours de l'assuré et renvoyé la cause à l’office cantonal compétent pour nouvelles décisions en matière d’assurance-invalidité ; deux mois plus tard, le recourant avait requis de l’administration qu’elle rende ses nouvelles décisions sans tarder. Moins de six mois plus tard, il avait déposé plainte pour déni de justice. Trois mois plus tard encore, l’administration avait rendu ses nouvelles décisions.
Dans une autre cause, en matière d'assurance-invalidité (ATFA du 23 avril 2003, cause I 819/02), le TFA a jugé que, bien que l'on puisse considérer que la limite du tolérable pour un litige de cette nature était proche, un laps de temps de 15 mois entre le recours auprès du tribunal cantonal et le recours pour déni de justice au TFA n'apparaissait pas excessif au point de constituer un retard injustifié prohibé et cela en dépit de l'exigence de célérité qui ne peut l'emporter sur la nécessité d'une instruction complète et de l'enjeu de la cause pour l'assuré.
Le Tribunal cantonal des assurances sociales a pour sa part jugé qu’un déni de justice doit être considéré comme établi quand l’assureur-maladie ne s’est pas formellement prononcé deux ans et demi après une demande de remboursement (ATAS/354/2007). Il en a jugé de même dans le cas d’un recourant qui était sans nouvelle de l’office cantonal de l’assurance-invalidité vingt et un mois après le dépôt d’une demande de révision (ATAS/860/2006), et dans celui d'un autre qui avait attendu dix-huit mois après que la cause ait été renvoyée à l’office pour nouvelle décision suite à l’admission partielle de son recours (ATAS/62/2007).
La sanction du dépassement du délai raisonnable consiste d'abord dans la constatation de la violation du principe de célérité, la constatation d'un comportement en soi illicite étant en effet une forme de réparation (H 134/02 Arrêt du 30 janvier 2003 consid. 1.5; ATF 122 IV 111 consid. I/4).
L’autorité saisie d’un recours pour retard injustifié ne peut ainsi qu’inviter l’autorité concernée à statuer à bref délai (ATFA du 27 mars 2006, cause U 23/05).
En l’espèce, l’on ne saurait reprocher à l’assureur d’être resté inactif puisqu’il a répondu à la demande de l’assurée par plusieurs courriers. Par celui du 20 mars 2014 enfin, il l’a clairement rejetée. La chambre de céans a du reste assimilé ce courrier à une décision. Il est vrai que l’assureur n’a pas encore rendu de décision sur opposition. Force est toutefois de constater qu’une dizaine de jours seulement s’est écoulée entre l’opposition et le recours pour déni de justice. On ne saurait dans ces conditions retenir un déni de justice de la part de l’assureur. Celui-ci sera toutefois invité à notifier à l’assurée une décision sur opposition dans les meilleurs délais.
PAR CES MOTIFS, LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Déclare le recours interjeté contre la « décision » du 20 mars 2014 irrecevable, car prématuré.
Transmet la demande de mesures provisionnelles urgentes à l’assureur comme objet de sa compétence.
Déclare le recours pour déni de justice recevable.
Le rejette.
Dit que la procédure est gratuite.
Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Nathalie LOCHER
La présidente
Doris GALEAZZI
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le