POUVOIR JUDICIAIRE
A/4489/2011 ATAS/1488/2012
COUR DE JUSTICE
Chambre des assurances sociales
Arrêt du 18 décembre 2012
9ème Chambre
En la cause
Enfant K___________, soit pour elle son père, Monsieur K___________, domicilié à VESSY
recourante
contre
OFFICE DE L'ASSURANCE-INVALIDITE DU CANTON DE GENEVE, sis rue des Gares 12, GENEVE
intimé
et
ASSURA, ASSURANCE-MALADIE ET ACCIDENT, appelée en
z.i. En Budron A1, 1052 MONT-SUR-LAUSANNE cause
EN FAIT
L’enfant K___________ (ci-après l’enfant ou l’assurée), née en 1999, souffre du syndrome de Turner (n° 488 OIC) ainsi que d’une hernie inguinale latérale (n° 303 OIC) pour lesquels l’OFFICE DE L’ASSURANCE INVALIDITE (ci-après OAI) a admis l’octroi de mesures médicales (communications des 2 novembre 2001 et 27 novembre 2008).
Par demande signée le 25 février 2009, reçue le 12 mars 2009 par l’OAI, la mère de l’enfant a déposé une nouvelle demande de prestations en raison d’une hyperactivité existant depuis trois ans. Elle a indiqué que sa fille, qui nécessitait la prise de Ritaline et de Risperdal, était en traitement pour cette atteinte depuis 2005 auprès du Dr A__________, spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents.
Par rapport du 25 mai 2009 adressé à l’OAI, le Dr A__________ a expliqué que l’assurée lui avait été amenée en consultation en raison de troubles des conduites aussi bien à la maison qu’en classe. L’anamnèse et l’observation l’avaient rapidement conduit à suspecter le trouble déficitaire de l’attention-hyperactivité (TADH). La fillette présentait en effet "les différents [symptômes] d’un déficit marqué de l’attention de même qu’une hyperactivité, ne tenant pas en place ainsi qu’une impulsivité se traduisant notamment par des maladresses et une tendance trop répétée à des accidents. Sur la base de [s]es observations, il devenait envisageable de faire un test avec la Ritaline". La prise de ce médicament avait montré "une rapide et spectaculaire amélioration aussi bien des résultats scolaires que du comportement en classe et à la maison". Entretemps, un test neuropsychologique avait démontré que l’assurée possédait une intelligence supérieure à la norme. Toutefois, en raison du syndrome de Turner (dont le trouble unique présenté par l’assurée consistait en une très petite taille, malgré le recours à un traitement hormonal), l’assurée présentait une attitude d’oppositionnisme farouche sur la base d’un mal-être et d’une anxiété bien compréhensible, nécessitant l’ajout d’un deuxième médicament (le Risperdal) qui se montra efficace. Une psychothérapie aurait été souhaitable, mais l’oppositionnisme avait rendu cette approche jusqu’alors impossible, même si un certain travail thérapeutique avait néanmoins pu être accompli durant les séances. Au total, l’assurée souffrait d’un syndrome hyperkinétique avec trouble des conduites (F90.1) et une insuffisance staturale (E34.3). Le pronostic était relativement favorable sous traitement hormonal auquel venait s’ajouter le traitement du syndrome TADH. Le brillant niveau intellectuel ainsi que les notables améliorations obtenues sur le plan comportemental autorisaient réellement un pronostic positif. Le médecin proposait de continuer le traitement médicamenteux ainsi que les consultations thérapeutiques tout en espérant mettre en place une psychothérapie régulière vers l’adolescence.
A la demande de l’OAI, le Dr A__________ a répondu le 11 juin 2009 à un questionnaire portant spécifiquement sur le syndrome d’hyperactivité (chiffre 404 OIC). Il a indiqué que l’assurée présentait des troubles du comportement (un oppositionnisme de tous les instants), des troubles des pulsions (une impatience extrême, une intolérance aux moindres délais et frustrations), des troubles de la perception (l’assurée se désorganisait complètement si elle n’était pas encadrée), des troubles de concentration (une disfractibilité majeure) et des troubles de la faculté d’attention (impossibilité de rester sur une tâche). L’assurée, qui avait une intelligence normale (très douée), ne présentait ni un abandonisme de la petite enfance, ni une maladie grave du cerveau. Les symptômes étaient présents simultanément ; ils n’étaient pas survenus les uns après les autres. Le médecin avait constaté une amélioration globale immédiate et spectaculaire dès l’introduction de la Ritaline. A la question de savoir quand le diagnostic d’hyperactivité avait été posé et par qui, le médecin a indiqué avoir lui-même posé ce diagnostic, bien que suspecté au préalable. Le traitement spécifique avait été instauré pour la première fois « dès les premières consultations, car très évident ». Le but recherché de la psychothérapie était la réussite de l’intégration scolaire. Le spécialiste a encore précisé qu’une psychothérapie, au sens strict, n’avait jamais pu être instaurée, bien qu’elle devienne de plus en plus indispensable. Jusqu’alors, depuis 2007, il y avait eu un suivi intermittent, mais une prescription couronnée de succès (la Ritaline). Cela étant, en plus de la normalisation des symptômes, il y avait tout un travail psychothérapeutique à faire sur les troubles du comportement.
Par avis du 4 août 2009, le Dr B__________ du Service médical régional (ci-après SMR) a indiqué qu’il convenait de prendre en charge la psychothérapie demandée vu le syndrome de Turner présenté par l’assurée (n° 488 OIC).
Par communications des 14 et 17 août 2009, l’OAI a prolongé la prise en charge des coûts du traitement de l’infirmité congénitale n° 488 OIC, du 1er mars 2009 au 28 février 2019, et a admis la prise en charge de la psychothérapie ambulatoire liée à cette infirmité et dispensée par le Dr A__________, à raison d’une à deux séances hebdomadaires du 1er mars 2009 au 28 février 2011.
Par communication du 24 mars 2011, l’OAI a indiqué qu’en complément de la communication du 17 août 2009, il prenait en charge les coûts du traitement médicamenteux en relation avec le traitement de psychothérapie, du 1er mars 2009 au 28 février 2011.
Par rapport du 12 juillet 2011 transmis à l’OAI, le Dr A__________ a rappelé que l’assurée souffre d’une double pathologie : un syndrome de Turner diagnostiqué peu après la naissance (traité par des injections quotidiennes d’hormone de croissance) et un syndrome TADH manifeste pour lequel il avait fallu introduire, malgré le problème de taille de l’assurée, un traitement de Ritaline. Tout en signalant à l’époque le problème de comorbidité, le fondement de sa demande de thérapie portait sur la sévérité du syndrome TADH, dont il avait signalé l’importance. Une décision de l’OAI avait donné son accord à une psychothérapie intégrée au traitement médicamenteux. Ce dernier avait été introduit avec succès puisque l’assurée poursuivait sa scolarité normale avec de brillants résultats. La psychothérapie s’était confrontée à un oppositionnisme tenace. Une psychothérapie avait débuté chez Monsieur L__________, psychologue-psychothérapeute FSP, sous la supervision du Dr A__________, lequel poursuivait le traitement médicamenteux et le suivi médical. Sa demande avait donc pour but de prolonger le suivi médicamenteux et surtout, de rouvrir le dossier « traitement psychothérapeutique » dont l’assurée avait vraiment besoin. Il a joint un rapport établi le 22 juin 2011 par Monsieur L__________.
Par avis du 15 septembre 2011, le Dr B__________ a indiqué qu’il convenait de maintenir ouvert le droit à la prise en charge pour la psychothérapie en raison du chiffre 488 OIC (syndrome de Turner). S’agissant toutefois de la Ritaline, ce médicament n’avait pas démontré d’effets dans le cas de cette infirmité congénitale, de sorte que ce médicament ne devait pas être pris en charge.
Par communication du 23 septembre 2011, l’OAI a prolongé la prise en charge des coûts de la psychothérapie ambulatoire directement liée à l’infirmité congénitale n° 488 OIC et dispensée par M. L__________ à raison d’une à deux séances par semaine, du 1er mars 2011 au 30 juin 2013.
Par projet de décision du 23 septembre 2011, l’OAI a indiqué qu’il entendait nier le droit à la prolongation de la prise en charge du traitement médicamenteux (Ritaline). Par communication du 24 mars 2011, il avait accepté de prendre en charge le traitement médicamenteux complémentaire à la psychothérapie directement nécessitée par le syndrome de Turner, reconnu sous l’infirmité congénitale n° 488 OIC. Cette communication était arrivée à échéance le 28 février 2011. Le traitement à la Ritaline n’avait toutefois pas démontré d’effets dans le cas d’un syndrome de Turner. Il s’agissait plutôt d’un traitement médicamenteux pour d’autres symptômes (troubles de déficit de l’attention), sans lien de causalité adéquate avec le syndrome de Turner.
Par rapport du 10 octobre 2011, le Dr A__________ a indiqué à l’OAI qu’il existait un malentendu au sujet de la Ritaline. Il n’y avait effectivement absolument aucune connexion entre le syndrome de Turner et la prescription de Ritaline. Pour le syndrome de Turner, l’assurée bénéficiait d’un traitement sous forme d’injections quotidiennes d’hormones de croissance. Le traitement à la Ritaline renvoyait à la deuxième pathologie dont l’assurée souffrait, à savoir un syndrome TADH très manifeste pour lequel le traitement psychostimulant était une nécessité impérative. Le Dr A__________ a ajouté qu’il avait hésité à prescrire de la Ritaline puisque l’un de ses effets secondaires est celui précisément de ralentir la croissance. Mais la sévérité du syndrome TADH l’y avait contraint. Ainsi, l’assurée souffrait d’une double pathologie, l’une génétique, l’autre psychiatrique, et pour chacune d’elles, elle bénéficiait d’un traitement spécifique. La prescription de Ritaline n’avait donc aucun lien avec le syndrome de Turner.
Par avis du 7 novembre 2011, le Dr B__________ a expliqué que si la Ritaline est effectivement prescrite en raison d’un syndrome TADH (n° 404 OIC), il n’en demeure pas moins que l’OAI ne pouvait pas prendre en charge ce traitement puisque l’assurée était âgée de 12 ans ; elle ne remplissait donc pas les conditions du chiffre 404 OIC qui imposaient notamment que le trouble ait été diagnostiqué et traité avant l’accomplissement de la neuvième année.
Par décision du 16 novembre 2011, l’OAI a maintenu son refus quant à la prise en charge du traitement médicamenteux de la Ritaline, pour le motif exposé dans l'avis précité.
Le 23 décembre 2011, l’assurée, représentée par son père, a interjeté recours contre cette décision, concluant à son annulation. Il explique que contrairement à ce qu’indique l’OAI, le TADH avait été diagnostiqué par le Dr A__________ lorsque sa fille avait moins de 7 ans. A l’appui de son recours, le père de la recourante produit un rapport établi le 12 décembre 2011 par le Dr A__________. Il y expose que les premières consultations avaient eu lieu alors que la recourante se trouvait en 1ère année de l’école primaire, soit lorsqu’elle avait 6 ans et demi environ. Elle présentait alors tous les symptômes du syndrome de déficit de l’attention avec hyperactivité et impulsivité (F90.1), à telle enseigne qu’elle se trouvait en nette difficulté alors même que son quotient intellectuel était bien supérieur à 100 comme l’avait démontré un bilan neuropsychologique. L’intensité du problème avait conduit le médecin à proposer le traitement de Ritaline, qui débuta sans tarder avec les très bons résultats qui étaient connus. Le Dr A__________ a encore précisé que la présence du syndrome de Turner lui avait fait hésiter à proposer le traitement de Ritaline étant donné les interférences possibles avec la croissance de la taille de la recourante. C’était très précisément l’intensité du syndrome TADH qui l’avait finalement conduit à prescrire le traitement de Ritaline. En conclusion, la recourante était donc âgée de moins de 7 ans lors de l’établissement du diagnostic de TADH.
Par réponse du 20 février 2012, l’intimé conclut au rejet du recours pour les motifs indiqués dans la décision. Il expose au surplus que rien au dossier ne permet d’établir que la recourante présentait une infirmité congénitale au sens du chiffre 404 OIC ; aucun élément ne permettait d’établir l’existence d’une infirmité congénitale d’une manière médicalement fondée et attestée empiriquement. L’intimé sollicitait toutefois la production du bilan neuropsychologique mentionné par le Dr A__________.
Le 15 mars 2012, la mère de la recourante a transmis à la Cour de céans un rapport établi le 13 mars 2007 par Madame M_________, psychologue, portant sur un bilan psychologique de la recourante effectué le 19 décembre 2006 à la demande du Dr A__________ et concluant à une efficience intellectuelle supérieure à la norme. Etait également jointe une copie de la demande datée du 25 février 2009 par laquelle elle avait sollicité des prestations en raison de l’hyperactivité de sa fille. La mère de la recourante pensait que l’intimé avait confondu les troubles dont sa fille souffrait.
Par duplique du 23 avril 2012, l’intimé indique avoir soumis le bilan psychologique au SMR. Dans un avis du 3 avril 2012, le Dr C_________ explique que ce rapport, établi alors que l’enfant avait un peu plus de 8 ans, met en évidence une intelligence supérieure à la moyenne avec un quotient intellectuel total de 125 et permet, à la rigueur, de retenir la présence d’un trouble des pulsions avec son hyperactivité et un trouble de la concentration. Les troubles du comportement, de la perception et de l’attention (soit de la mémoire à court terme) n’étaient toutefois toujours pas décrits. Les conditions du chiffre 404.5 de la Circulaire sur les mesures médicales de réadaptation de l’AI (ci-après CMRM) n’étaient donc pas remplies. L’intimé a persisté dans ses conclusions.
Par ordonnance du 13 août 2012, la Cour de céans a appelé en cause ASSURA, assureur-maladie de la recourante (ci-après l’appelée en cause) lui impartissant un délai pour se déterminer.
Par pli du 18 septembre 2012, l’appelée en cause a renoncé à se déterminer.
A la demande de la Cour de céans, l’intimé a transmis le 29 octobre 2012 la confirmation de la date de notification de la décision.
Sur ce, la Cour de céans a gardé la cause à juger.
EN DROIT
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
La décision litigieuse ayant été notifiée le 17 novembre 2011, le délai de 30 jours pour recourir a échu le samedi 17 décembre 2011 et son terme a été reporté au 3 janvier 2012 vu la suspension des délais du 18 décembre au 2 janvier (art. 38 al. 3 et 4 LPGA). Interjeté le 23 décembre 2011 et dans la forme prévue par la loi, le recours est recevable (cf. art. 56 et 60 LPGA).
Le litige porte sur le droit de l’enfant à la prise en charge par l’intimé du traitement médicamenteux de la Ritaline.
L’art. 13 LAI dispose que les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales (art. 3 al. 2 LPGA) jusqu’à l’âge de 20 ans révolus (al. 1er). Le Conseil fédéral établira une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées. Il pourra exclure la prise en charge du traitement d’infirmités peu importantes (al. 2). Selon l’art. 3 al. 2 LPGA, est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. L’art. 1er al. 1er de l’ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales (OIC; RS 831.232.21), arrêtée conformément à l’art. 3 du Règlement du 17 janvier 1961 sur l’assurance-invalidité du 17 janvier 1961 (RAI ; RS 831.201), précise que la simple prédisposition à une maladie n’est pas réputée infirmité congénitale, et que le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n’est pas déterminant. L'art. 2 al. 3 OIC dispose que sont réputés mesures médicales nécessaires au traitement d’une infirmité congénitale tous les actes dont la science médicale a reconnu qu’ils sont indiqués et qu’ils tendent au but thérapeutique visé d’une manière simple et adéquate.
Le chiffre 404 de l’annexe à l’OIC qualifie d’infirmité congénitale les troubles cérébraux congénitaux ayant pour conséquence prépondérante des symptômes psychiques et cognitifs chez les sujets d’intelligence normale, lorsqu’ils ont été diagnostiqués et traités comme tels avant l’accomplissement de la neuvième année (syndrome psycho-organique, psycho-syndrome dû à une lésion diffuse ou localisée du cerveau et syndrome psycho-organique congénital infantile).
Selon le chiffre 404.2 de la CMRM (dans sa teneur valable à partir du 1er janvier 2010), si le syndrome psycho-organique est diagnostiqué et traité comme tel avant la fin de la 9ème année et si l’anamnèse ne révèle aucune maladie grave du cerveau, ni aucun traumatisme crânio-cérébral grave, ce trouble est réputé congénital.
Plusieurs symptômes - troubles du comportement dans le sens d’une atteinte pathologique de l’affectivité ou du contact, troubles des pulsions, troubles perceptifs et cognitifs, troubles de la concentration et troubles de la faculté d’attention - doivent être réunis cumulativement avant l’âge de neuf ans pour qu’une infirmité congénitale au sens du chiffre 404 de l’annexe à l’OIC soit retenue. Ils ne doivent pas nécessairement apparaître simultanément mais peuvent selon les circonstances, survenir les uns après les autres (chiffre 404.5 de la CMRM).
Le Tribunal fédéral a admis la conformité à la loi du chiffre 404 de l’annexe à l’OIC et de la pratique administrative concernant cette disposition, consacrée dans la CMRM (ATF 122 V 113 consid. 1b).
Le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 26 V 360 consid. 5b, 125 V 195 consid. 2 et les références). Aussi n’existe-t-il pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l’administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l’assuré (ATF 126 V 322 consid. 5a).
A la lecture de l’ensemble des pièces versées au dossier, force est de constater que le diagnostic d’hyperactivité (chiffre 404 OIC) a été posé et traité spécifiquement avant que la recourante n’ait atteint l’âge de neuf ans.
L’intimé - qui ne semble plus contester la date à laquelle le diagnostic a été posé pour la première fois - estime toutefois, en se référant à l’avis du Dr C_________ du 3 avril 2012, qu’il n’est pas établi que la recourante présentait tous les symptômes permettant de retenir une infirmité congénitale au sens du chiffre 404 OIC, soit en particulier les troubles du comportement, de la perception et de l’attention.
Si la lecture du seul bilan psychologique établi le 13 mars 2007 par Mme M_________ ne permet pas de retenir chez la recourante la présence des troubles précités, il résulte toutefois des autres rapports - qui n’ont cependant pas été soumis au Dr C_________ - que non seulement les troubles des pulsions, mais aussi les troubles du comportement, de la perception, de la concentration et de la faculté d’attention ont été médicalement constatés chez la recourante par le Dr A__________. A cet égard, ce spécialiste a dûment expliqué le 11 juin 2009 dans un questionnaire portant spécifiquement sur l’ensemble de ces troubles, que sa patiente présentait un oppositionnisme de tous les instants, une impatience extrême, une intolérance aux moindres délais et frustrations ainsi qu’une disfractibilité majeure. Elle se désorganisait complètement si elle n’était pas encadrée et était dans l’impossibilité de rester sur une tâche. L’assurée, qui était très douée, ne présentait ni un abandonnisme de la petite enfance, ni une maladie grave du cerveau. Les symptômes étaient présents simultanément et ils n’étaient pas survenus les uns après les autres. Enfin, c’est en raison de la sévérité du syndrome TADH que le Dr A__________ avait instauré le traitement spécifique à la Ritaline (rapport du 10 octobre 2011).
L’avis succinct du Dr C_________, qui ne porte que sur le rapport de Mme M_________, ne permet pas d’écarter les conclusions claires et motivées du Dr A__________ et fondées sur des examens et l’observation de la recourante.
Compte tenu de ce qui précède, force est de constater que la recourante réunissait tous les symptômes nécessaires (selon le point 404.5 CMRM) pour reconnaître une infirmité congénitale au sens du chiffre 404 OIC, et ce avant l’âge de 9 ans.
Par conséquent, c’est à tort que l’intimé a refusé la prise en charge du traitement médicamenteux de la Ritaline.
Au vu de ce qui précède, le recours sera admis, la décision attaquée annulée et l’enfant mise au bénéfice de la prise en charge de ce traitement médicamenteux.
PAR CES MOTIFS, LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
Au fond :
L’admet et annule la décision du 16 novembre 2011.
Dit que l’enfant K___________ a droit à la prise en charge du traitement médicamenteux (Ritaline) en raison d’une affection classée sous chiffre 404 OIC.
Met un émolument de 200 fr. à la charge de l’intimé.
Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Brigitte BABEL
La présidente
Florence KRAUSKOPF
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral des assurances sociales par le greffe le