ATAS/1442/2012

POUVOIR JUDICIAIRE

A/3682/2011 ATAS/1442/2012

COUR DE JUSTICE

Chambre des assurances sociales

Arrêt du 29 novembre 2012

3ème Chambre

En la cause

Monsieur R__________, à Thônex

recourant

contre

DIRECTION GENERALE DE LA SANTE, sise avenue de Beau-Séjour 22-24, case postale 76, 1211 Genève 4 Plainpalais

intimée

EN FAIT

Par courrier daté du 28 avril 2009 mais reçu le 6 juillet 2009, Monsieur R__________ (ci-après : l'assuré) s'est adressé à la DIRECTION GENERALE DE LA SANTE (ci-après : DGS) pour obtenir l’autorisation de subir une intervention extra-cantonale.

Par courrier du 9 juillet 2009, la DGS lui a expliqué quelles étaient les conditions requises pour l'obtention d'un préavis favorable à sa demande, à savoir, notamment un préavis favorable du médecin conseil des HUG. La DGS a également transmis à l’assuré un formulaire de demande de garantie de paiement pour traitements extra-cantonaux à remplir par son médecin traitant, en lui indiquant la marche à suivre (pce 6 intimée).

Par courrier du 29 juillet 2010, l’assuré a adressé au médecin cantonal de la DGS :

copie du courrier que lui avait adressé son assureur-maladie le 12 juillet 2010 : l’assureur, répondant à une demande de son assuré du 19 juin 2010, concernant, entre autres, sa couverture pour soins en cas d'hospitalisation extra-cantonale, lui rappelait que s’il subissait une intervention auprès d'un établissement public situé dans un autre canton, la participation de l'assureur se limiterait au tarif applicable aux HUG, les coûts supplémentaires restant à la charge de l'assuré ; l’assureur soulignait qu'il devait être en possession de la demande de garantie de participation financière hors canton adressée par le médecin-traitant au médecin cantonal genevois ;

un rapport rédigé le 11 novembre 2009 par le Dr S__________, spécialiste FMH en chirurgie générale et viscérale, médecin associé du service de chirurgie viscérale aux HUG, à l'attention du Dr T__________, médecin dans le même service : en substance, le médecin évoquait deux interventions chirurgicales : une sigmoïdectomie - dont il émettait l’avis qu’elle comportait des risques importants - et l’implantation d’un sphincter.

L'assuré expliquait être en désaccord avec le Dr T__________, des HUG, désaccord faisant l’objet d’une procédure auprès du Tribunal administratif, et en tirait la conclusion qu’il n’avait d’autre choix que de se faire opérer hors du canton, ce pour quoi il demandait un avis favorable.

Par courrier du 31 août 2010, l'assuré a informé le médecin cantonal de la DGS qu’il avait consulté le Prof. U__________, de l’hôpital de Sion, lequel avait préconisé une cure de hernie inguinale bilatérale, puis, dans un deuxième temps, une résection sigmoïdienne, à évaluer après la première intervention (cf. pces 12 et 13 intimée).

Par courrier du 15 septembre 2010, le médecin cantonal de la DGS a répondu à l'assuré en lui expliquant une fois de plus quelles étaient les conditions applicables à une hospitalisation extra-cantonale. Il lui a adressé un formulaire de demande de garantie de paiement, accompagné de la marche à suivre par l'intermédiaire de son médecin-traitant puis du médecin-conseil des HUG (pces 15 et 16 intimée).

Le 28 février 2011, un formulaire de demande de garantie de paiement pour traitements extra-cantonaux a été télécopiée de l'Hôpital de Sion par le Prof. U__________ directement au médecin-conseil des HUG pour un séjour d'une durée de cinq jours à compter du 11 janvier 2011.

Le 1er mars 2011, un préavis négatif a été rendu par le Prof. V__________, médecin-conseil des HUG, au motif que le traitement était réalisable dans le canton de domicile du patient. Ce préavis a été confirmé par la DGS à l'Hôpital de Sion par télécopie du même jour.

Par courrier du 8 mars 2011, l'assuré s'est adressé à son assureur-maladie en expliquant en substance que le médecin cantonal avait mis six mois à lui adresser les formulaires nécessaires, que son état de santé ne lui permettait pas d'attendre et qu'il avait décidé d'aller de l'avant et d'assumer personnellement les frais de l'intervention.

Par courrier du 20 avril 2011, adressé à l'Hôpital de Sion avec copie au patient, la DGS a relevé qu'un délai de plus d'un mois s'était écoulé entre la sortie du patient et la transmission de la demande de garantie de paiement au médecin conseil des HUG.

Le 27 mai 2011, la DGS a demandé au médecin-conseil des HUG de revoir le dossier du patient et de confirmer ou infirmer son préavis négatif du 1er mars 2011.

Par courrier du 15 juin 2011, le médecin-conseil des HUG a confirmé son préavis négatif en expliquant que l’intervention pratiquée était une opération banale, couramment effectuée à Genève, sans degré d’urgence justifiant une hospitalisation extra-cantonale.

Par décision formelle du 28 juin 2011, la DGS a rejeté la demande de garantie de paiement pour traitement extra-cantonal.

L'assuré s'étant opposé à cette décision, la DGS a une nouvelle fois interpellé le médecin-conseil des HUG, qui, par courrier du 12 septembre 2011, a expliqué que l’opération consistait en une cure de hernie inguinale et ne présentait pas de caractère d’urgence vu l’absence d’étranglement. Il s’agissait donc d’une opération banale, de routine, pouvant être effectuée aux HUG.

Par décision du 12 octobre 2011, la DGS a confirmé celle du 28 juin 2011 de refus d'octroi de garantie de paiement pour traitement extra-cantonal.

Par écriture du 4 novembre 2011, l'assuré a interjeté recours auprès de la Cour de céans.

En substance, l'assuré reproche à la DGS d’être « juge et partie ».

Il soutient que les HUG lui auraient refusé l'accès aux soins nécessaires et indispensables.

L'assuré explique qu'en novembre 2009, on lui a diagnostiqué une maladie diverticulaire aiguë et une hernie inguinale bilatérale. Il reproche au Dr T__________, du service de chirurgie viscérale, de ne pas avoir voulu intervenir chirurgicalement, raison pour laquelle il s’est finalement tourné vers le Prof. U__________ qui a pratiqué une cure de hernie inguinale.

Le résultat n'ayant pas été à la hauteur des espérances, l’assuré a au surplus subi une sigmoïdectomie à l'hôpital de Lyon le 14 septembre 2011.

Le recourant y voit la preuve que les opérations que les HUG ont refusé de pratiquer étaient bel et bien nécessaires.

En conclusion, il demande l'annulation de la décision de la DGS, la prise en charge des traitements extra-cantonaux et un dédommagement pour tort moral compte tenu des « deux années de souffrance inutile », de la « mise en danger de son existence » et du « désistement du système de santé genevois ».

Invitée à se déterminer, l'intimée, dans sa réponse du 2 décembre 2011, a conclu au rejet du recours.

Après avoir repris intégralement les termes de sa décision sur opposition, l'intimée fait remarquer que, vu l’absence manifeste d'urgence, la seule question qui se pose est celle de savoir si les soins médicaux requis par l'état de santé de l'assuré pouvaient lui être fournis dans le canton de Genève, ce qui était le cas.

Une audience s'est tenue en date du 9 février 2012. L’intimée a souligné que le formulaire de demande de garantie qu’elle a adressée à l’assuré ne lui est revenu en retour que plus d’un mois après l’intervention.

Entendu par la Cour de céans, le Prof. V__________, médecin conseil des HUG, a confirmé n’avoir été saisi d’une demande de l’hôpital de Sion que le 28 février 2011, soit bien après l’hospitalisation de l’assuré, le 11 janvier 2011.

Le Prof. V__________ a relevé que l’hôpital demandeur lui-même n’a pas invoqué d’urgence.

Certes, une hernie inguinale symptomatique nécessite une opération, mais celle-ci ne revêt aucun caractère d’urgence, à moins qu’il n’y ait étranglement, ce qui n’était pas le cas de l’assuré, raison pour laquelle il a rendu un préavis négatif, d’autant que la cure de hernie selon Stoppa est une opération très courante qui se pratique tous les jours aux HUG.

Le Prof. V__________ a fait remarquer que l’assuré semblait confondre son rôle et celui du médecin cantonal.

Il a souligné que les HUG n’intervenaient pas dans son rôle de médecin autorisant les hospitalisations extra-cantonales et a contesté qu’on puisse lui reprocher d’être à la fois juge et partie.

L’intimée a relevé pour sa part que l’assuré semblait également confondre le rôle de la DGS et celui du médecin cantonal.

Quant à l’assuré, il a réaffirmé que les HUG avaient refusé de l’opérer, ce dont le Prof. V__________ a dit ne pas avoir été informé. Il a expliqué prendre sa décision sur la base du seul formulaire rempli par le médecin demandeur, que celui-ci a à cœur de remplir de manière détaillée.

Par courrier du 2 mars 2012, l’avocat constitué dans l’intervalle pour la défense des intérêts de l'assuré a admis que l'opération requise était bien évidemment praticable auprès des HUG. Il a expliqué que le déplacement hors du canton n'était pas justifié par une impossibilité technique d'être soigné à Genève mais par le refus des HUG d'opérer son mandant dont il reconnaît qu’il aurait dû, théoriquement, entamer la procédure avant de se faire opérer mais allègue qu’il ne pouvait s'adresser au Prof. V__________, dont il soutient qu’il était juge et partie puisqu’employé par les HUG.

Par écriture complémentaire du 23 mars 2012, le conseil du recourant a expliqué que si son mandant a choisi l’hôpital de Sion pour y subir, le 12 janvier 2011, une cure de hernies inguinales bilatérales, c’est en raison de « l'incapacité décisionnelle » et non de l'incapacité technique des HUG.

Il explique que le Dr T__________, des HUG, niait la nécessité de toute intervention, suggérant un consilium avec les autres médecins-traitants, de même que des investigations complémentaires (pièce 4 assuré).

Dans la mesure où des procédures avaient été engagées auprès de la Commission de surveillance des professions médicales, il ne pouvait être raisonnablement être exigé de l'assuré qu'il continue à se faire soigner par les HUG.

En définitive le recourant allègue que si le Prof. V__________ avait eu connaissance de ces éléments, il aurait sans nul doute accordé l'autorisation d'hospitalisation extra-cantonale.

Interpellé sur ce point, le Prof. V__________ a répondu par courrier du 16 avril 2012 qu'il lui était nécessaire de pouvoir s'entretenir avec le médecin qui avait examiné l'assuré - le Dr T__________ - et consulter le dossier chirurgical de l'intéressé.

Par courrier du 11 mai 2012, l'assuré a accordé au Prof. V__________ l'accès à son dossier médical, tout en précisant être en litige avec le Prof. T__________.

Après avoir pris connaissance du dossier du recourant au Service de chirurgie viscérale et pris contact avec le chef de service concerné, le Prof. A__________, le Prof. V__________ a expliqué qu'à l'examen des documents figurant au dossier depuis 2003, il avait pu constater qu'il n'était pas fait mention d'une cure de hernies inguinales bilatérales, a fortiori, du fait que cette intervention aurait été refusée à l'assuré. Le Prof. V__________ a relevé qu'il semblait y avoir eu confusion entre deux interventions : c’est en effet concernant une résection du colon sigmoïde que les avis de la chirurgie digestive et de l'assuré ont divergé, et non de la cure de hernie finalement pratiquée à Sion. L’opération du sigmoïde contestée avait - elle - été finalement subie à Lyon et ne faisait pas l’objet de la demande de traitement extra-cantonal. En conséquence, le Prof. V__________ a confirmé sa prise de position.

Par écriture du 4 juillet 2012, le conseil du recourant a fait valoir que si la divergence entre le service de chirurgie et son mandant portait certes sur une résection du colon sigmoïde et non sur une cure d'hernies inguinales bilatérales, il n’en demeurait pas moins que son mandant était en litige avec les HUG et qu’on ne pouvait dès lors exiger de lui qu’il s’y fasse opérer.

Par écriture spontanée du 4 juillet 2012, le recourant a pris personnellement position reprenant en substance les arguments de son avocat.

Par courrier du même jour, le recourant a indiqué qu'il se voyait « forcé et contraint de résilier le mandat confié » à son avocat, auquel il reproche de ne pas être impartial.

EN DROIT

Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ; RS E 2 05) en vigueur depuis le 1er janvier 2011, la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA; RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal; RS 832.10).

La compétence de la Cour de céans pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

La LPGA est entrée en vigueur le 1er janvier 2003, entraînant la modification de nombreuses dispositions légales dans le domaine des assurances sociales. Du point de vue temporel, sont en principe applicables les règles de droit en vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits et le juge des assurances sociales se fonde en principe, pour apprécier une cause, sur l'état de fait réalisé à la date déterminante de la décision sur opposition litigieuse (ATF 129 V 1, consid. 1; ATF 127 V 467, consid. 1 et les références).

Interjeté en temps utile et dans les formes prescrites par la loi, le recours est recevable (art. 56, 59 et 60 LPGA).

Le litige porte sur la question de savoir si l’intimée aurait dû délivrer la garantie de paiement pour traitement extra-cantonal concernant la cure de hernies inguinales que le recourant a subi à l’hôpital de Sion.

En vertu de l’art. 2 de la loi genevoise d’application de la LAMal, l’application de la loi est confiée, dans le canton de Genève, au Conseil d’Etat, lequel peut déléguer ses compétences au département responsable.

Le Conseil d’Etat a fait usage de cette possibilité en édictant l’art. 1 al. 1 du règlement d’exécution de la loi d’application de la LAMal. Il y délègue l’exécution de la loi à la Direction générale de la santé (DGS).

En vertu de l’art. 41 al. 1 LAMal, l’assuré a le libre choix entre fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. En cas de traitement hospitalier ou semi-hospitalier, l’assureur prend en charge les coûts jusqu’à concurrence du tarif applicable dans le canton où réside l’assuré. Il ressort cependant du second alinéa de cette disposition que ce n’est que si ce recours à un autre fournisseur de prestations est justifié par des raisons médicales que l’assureur prend en charge les coûts d’après le tarif applicable à cet autre fournisseur de prestations. Selon la loi, sont réputées raisons médicales le cas d’urgence ou le cas où les prestations ne peuvent être fournies dans le canton où réside l’assuré s’il s’agit d’un traitement hospitalier ou semi-hospitalier, ou dans un hôpital en dehors de ce canton qui figure sur la liste dressée par le canton où réside l’assuré.

Si pour des raisons médicales, l’assuré recourt aux services d’un hôpital public ou subventionné par les pouvoirs publics situé hors de son canton de résidence, ce canton prend en charge la différence entre les coûts facturés et les tarifs que l’hôpital aux résidents du canton, mais il ressort de la lecture de la loi que ce n’est qu’en cas d’urgence ou lorsque le traitement préconisé n’est pas disponible dans le canton de résidence de l’assuré que celui-ci jouit d’une pleine protection tarifaire en cas de traitements extra-cantonaux.

En l’espèce, il n’est finalement pas contesté qu’il n’y avait pas d’urgence - l’hôpital de Sion n’en a d’ailleurs pas invoqué -, d’une part, et que l’opération pratiquée - une cure de hernies inguinales - aurait techniquement pu l’être à Genève, d’autre part.

Si l’assuré s’est fait opérer hors du canton, c’est en raison du fait qu’il ne souhaitait plus être suivi par les HUG, auxquels il reprochait les atermoiements s’agissant d’une autre intervention - une résection du sigmoïde.

Force est donc de constater que c’est bel et bien par choix personnel que le recourant a décidé de se faire opérer hors du canton et non pour des raisons médicales au sens où l’entend la loi, de sorte que c’est à juste titre que l’intimée a rejeté sa demande.

Quant au fait que le médecin-conseil des HUG aurait fait preuve de partialité, il est manifestement dénué de tout fondement dans la mesure où le Prof. V__________ s’est initialement prononcé sur la seule base de la demande qui lui a été soumise par l’hôpital de Sion.

Eu égard aux considérations qui précèdent, il convient de retenir que les conditions légales à l’octroi d’une garantie pour un traitement extra-cantonal n’étaient pas réalisées en l’espèce. Le recours est rejeté.

PAR CES MOTIFS, LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant

A la forme :

Déclare le recours recevable.

Au fond :

Le rejette.

Dit que la procédure est gratuite.

Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.

La greffière

Marie-Catherine SECHAUD

La Présidente

Karine STECK

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le