ATAS/1370/2012

POUVOIR JUDICIAIRE

A/1773/2009 ATAS/1370/2012

COUR DE JUSTICE

Chambre des assurances sociales

Arrêt du 14 novembre 2012

4ème Chambre

En la cause

Madame FA__________, Monsieur FB__________, Monsieur FC__________, Madame FD__________, domiciliés à Carouge, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître Pierre GABUS

recourants

contre

SERVICE DE L'ASSURANCE-MALADIE, sis route de Frontenex 62, 1207 Genève

intimé

EN FAIT

Par courrier du 8 novembre 2006, l’Office cantonal des personnes âgées (ex-OCPA ; aujourd’hui le Service des prestations complémentaires - ci-après le SPC) a demandé au Service de l’assurance-maladie (ci-après le SAM ou l’intimé) de supprimer le droit aux subsides pour Monsieur FC__________, son épouse FA__________, leur fille FD__________ pour la période du 1er janvier 2004 au 1er janvier 2006, et pour leur fils FB__________, pour la période du 1er janvier 2004 au 1er janvier 2005. Selon le SPC, le droit aux subsides était échu dès le 31 décembre 2003, les intéressés étant « hors-barèmes ».

Le 29 mai 2007, le SAM a informé les époux F_________ qu’à la suite d’une communication du SPC, il demandait à leur assureur de supprimer le subside de l’Etat dès le 1er janvier 2007, ainsi que pour leur fille FD__________.

Par décision du 31 mai 2007 notifiée à Monsieur FC__________, le SAM lui a réclamé la restitution de la somme de 15'018 fr. représentant les subsides indûment touchés du 1er janvier 2004 au 31 décembre 2006, la somme de 15'018 fr. de subsides indûment touchés durant la même période par Madame FA__________, la somme de 7'248 fr. 40 de subsides indûment touchés pour la période du 1er janvier 2004 au 30 novembre 2005 par FB__________ et la somme de 3'771 fr. de subsides indûment touchés pour la période du 1er janvier 2004 au 31 décembre 2006 par FD__________. Le SAM se référait aux décisions de restitution rendues le 8 novembre 2006 par le SPC, aux termes desquelles la famille n’avait plus la qualité de bénéficiaire de prestations complémentaires depuis le 1er janvier 2004. Quant à FB__________, il n’avait plus droit à la prise en charge de ses primes d’assurance-maladie par le subside de l’Etat du 1er janvier 2004 au 30 novembre 2005. Les conditions légales n’étant plus remplies, l’assuré et sa famille n’avaient plus droit à la prise en charge des primes d’assurance-maladie par le subside de l’Etat.

Les époux F__________ et leurs enfants (ci-après les assurés ou les recourants), par l’intermédiaire de leur mandataire, ont formé opposition en date du 29 juin 2007 aux décisions des 29 et 31 mai 2007, exposant en substance que Monsieur FC__________ avait formé opposition à la décision de réduction de sa rente d’invalidité, qu’une procédure était pendante par-devant le Tribunal cantonal des assurances sociales (ci-après TCAS) et que la situation financière de l’intéressé et de sa famille était précaire. Ils sollicitaient préalablement la suspension de la cause jusqu’à droit connu en matière d’assurance-invalidité et des nouveaux calculs de prestations complémentaires ; sur le fond, ils concluaient à l’annulation des décisions, à l’octroi de subsides 100% pour tous pour l’année 2007 et à l’annulation de la décision de restitution. Subsidiairement, ils sollicitaient la remise totale de l’obligation de restituer les subsides.

Par décision du 17 avril 2009, le SAM a rejeté l’opposition des intéressés, motif pris que seuls les bénéficiaires de prestations complémentaires ont automatiquement droit aux subsides d’assurance-maladie dits « 100% ». Par conséquent, lorsque le SPC annule avec effet rétroactif le droit aux prestations complémentaires à l’AVS/AI, la condition du droit aux subsides n’est rétroactivement plus remplie, ce qui signifie que les subsides ont été versés sans cause valable et perçus indûment. En l’occurrence, la décision du 8 novembre 2006 du SPC supprimant avec effet rétroactif au 1er janvier 2004 le droit des opposants aux prestations complémentaires était entrée en force. Par conséquent, les subsides d’assurance-maladie versés aux assurés à compter du 1er janvier 2004 en raison de leur qualité de bénéficiaires des prestations complémentaires SPC ont été perçus indûment et doivent, a priori, être restitués. Quant à l’issue de la procédure relative au droit de Monsieur F__________ à une rente AI pendante devant le TCAS, le SAM indique que le fait de bénéficier d’une rente AI est une condition certes nécessaire mais pas suffisante pour donner droit aux prestations complémentaires et considère qu’il n’y a pas de lien direct entre les deux causes. Concernant la demande de remise, celle-ci était prématurée et sera traitée dès l’entrée en force de la décision de restitution.

Les assurés, représentés par leur mandataire, ont interjeté recours en date du 19 mai 2009 devant le Tribunal cantonal des assurances sociales (TCAS) alors compétent (aujourd’hui : la Cour de justice, Chambre des assurances sociales, ci-après la Cour de céans). Ils ont exposé qu’en procédure de révision, l’OAI avait remplacé la rente entière d’invalidité de Monsieur FC__________ par un trois quarts de rente à compter du 3 décembre 2004, puis, par décision du 23 novembre 2006, avait supprimé la rente considérant que sa décision initiale était erronée. L’assuré avait cependant contesté cette décision par-devant le TCAS qui l’avait annulée, par jugement du 29 novembre 2007, et constaté que le recourant avait droit à trois quarts de rente d’invalidité. Cette décision a été confirmée par le Tribunal fédéral en date du 17 juillet 2008. Selon un décompte du 23 septembre 2008, l’OAI a versé à Monsieur FC__________ un rétroactif de rentes de 46'691 fr. Le même jour, la Caisse de prévoyance de l’industrie et de la construction (CPPIC) l’a informé qu’il avait droit, à compter du 1er janvier 2007, à une rente d’invalidité de 100%, soit 1'071 fr. 95 par mois, ainsi qu’à une rente pour enfant d’invalide de 251 fr. 15 par mois pour sa fille FD__________. Le montant rétroactif de 29'880 fr. 10 en sa faveur ne pouvait toutefois lui être immédiatement versé, la CPPIC restant dans l’attente d’informations de l’Hospice général et du SPC quant à l’existence d’une éventuelle dette de l’assuré envers ces organismes. Au courant du mois de septembre 2008, Monsieur FC__________ a signé des ordres de paiement en faveur de l’Hospice général en remboursement de ses avances dès le 1er septembre 2007. Les époux F__________ ont ainsi entièrement utilisé le capital versé par l’OAI à titre rétroactif aux fins de rembourser l’Hospice général. Les recourants ont fait valoir que c’est en leur qualité de bénéficiaires des prestations complémentaires qu’ils ont obtenu du SAM l’octroi de subsides 100% durant les périodes considérées. Quant à la décision du SPC du 8 novembre 2006 de suppression des prestations complémentaires à compter du 1er janvier 2004, elle n’avait, semble-t-il, pas été portée à leur connaissance, de sorte qu’ils n’avaient jamais pu faire valoir leurs arguments à l’encontre de cette décision.

Pour le surplus, les époux invoquaient une situation financière difficile, leur fille se trouvant encore aux études. Quant à leur fils, FB__________, il a été reconnu invalide par l’OAI et percevait une rente entière d’invalidité dès le 1er août 2008. Ils considéraient qu’afin de respecter leur droit d’être entendus, le cas devrait être renvoyé au SAM pour nouvelle instruction. Si par impossible les décisions devaient être valables, il y avait lieu d’admettre que les conditions d’application de la remise étaient remplies.

Dans sa réponse du 16 juin 2009, le SAM s’est référé à la décision du 8 décembre 2006 rendue par le SPC, devenue définitive et exécutoire et a conclu au rejet du recours. Sur le fond, il a exposé que les recourants ayant perdu leur qualité de bénéficiaires de prestations complémentaires dès le 1er janvier 2004, ils n’avaient plus droit aux subsides dits « 100 % » d’assurance-maladie perçus durant les périodes en cause, subsides qui doivent être restitués. Le SAM considérait qu’il n’y avait pas lieu de suspendre l’instruction de la cause, car dans le cadre de la procédure AI invoquée par les recourants, l’arrêt du Tribunal fédéral daté du 17 juillet 2008 concerne l’octroi d’une rente AI à partir du 1er janvier 2007. La restitution concerne ainsi des périodes qui ne se recouvrent pas. Enfin, la demande de remise était prématurée.

Le TCAS a entendu les parties en audience de comparution personnelle en date du 26 août 2009. Les recourants ont admis qu’une décision de suppression du droit a bien été reçue par Monsieur F__________, qui avait écrit au SPC pour faire part de son désaccord. Le SPC n’aurait toutefois pas considéré ce courrier comme une opposition, mais comme une demande de réexamen. Madame F__________ a indiqué qu’elle n’avait pas travaillé durant les années 2004 à 2006. Les recourants ont expliqué que leur fils a été reconnu invalide depuis l’âge de 18 ans, qu’il était au bénéfice d’une rente entière d’invalidité depuis environ trois ans et qu’il vivait avec eux. Leur objectif était que leur bonne foi et leur situation difficile soient reconnues.

L’intimé a déclaré que sa décision a été prise suite à la communication par le SPC de la suppression du subside LAMal avec effet rétroactif au 1er janvier 2004. Quant à la remise, il a répété que cette question ne sera examinée qu’une fois la décision de restitution entrée en force.

Par ordonnance du 27 août 2009, le TCAS a suspendu l’instruction de la cause, d’accord entre les parties.

Suite à la reprise de l’instruction, le TCAS a convoqué les parties en audience de comparution personnelle pour le 3 novembre 2010. Lors de l’audience, les époux ont déclaré qu’ils n’avaient pas relancé le SPC. Ils ont expliqué que Monsieur F__________ s’était vu supprimer sa rente - à tort cependant -, raison pour laquelle le SPC a probablement dû rendre une nouvelle décision. Suite à leur recours, la rente AI a été rétablie, ce qui a été confirmé par le Tribunal fédéral en juillet 2008. Le mandataire des recourants a précisé que suite à la décision du SPC de novembre 2006, l’assuré leur avait écrit. Ce courrier n’a pas été considéré comme une opposition par le SPC. Quant à FB__________, invalide à 100%, il vit avec ses parents et une demande de prestations complémentaires va être déposée auprès du SPC pour lui.

Par ordonnance du 3 novembre 2010, le TCAS a suspendu l’instruction de la cause, d’accord entre les parties, jusqu’au 31 décembre 2010.

La Cour de céans, qui a repris les compétences du TCAS depuis le 1er janvier 2011, a repris l’instruction de la cause et invité les parties à se déterminer.

L’intimé, par courrier du 20 janvier 2011 a conclu à la reprise de l’instruction.

Par courrier du 24 janvier 2011, les recourants ont communiqué à la Cour de céans copie de leur courrier adressé au SPC en date du 30 novembre 2010, par lequel ils sollicitaient une décision sur opposition. Ils ont sollicité une nouvelle suspension de l’instruction de la cause dans l’attente de la décision du SPC.

Par arrêt incident du 18 mai 2011, la Cour de céans a suspendu l’instance jusqu’à droit connu dans le litige opposant les recourants au SPC.

Le 19 juin 2012, l’intimé a informé la Cour qu’il n’avait pas reçu d’information au sujet de la procédure opposant les recourants au SPC et souhaitait connaître l’état d’avancement du dossier.

Le 9 juillet 2012, le mandataire des recourants a communiqué à la Cour de céans copie de ses courriers des 30 novembre 2010, 24 janvier 2011 et 30 mai 2011 à l’attention du SPC.

Le 11 juillet 2012, la Cour de céans a invité le SPC à lui faire savoir, dans les meilleurs délais, s’il entendait rendre prochainement une décision sur opposition.

Le 17 juillet 2012, le SPC a communiqué à la Cour de céans copie de son courrier du même jour adressé au mandataire des recourants selon lequel le dossier était clos et qu’il appartenait à son mandant de déposer une nouvelle demande de prestations complémentaires s’il estimait en remplir les conditions, démarche que celui-ci n’avait jamais entreprise. Dans la mesure où il n’existait aucune opposition en suspens dans leur dossier, le SPC ne rendra aucune décision sur opposition.

Dans leurs observations du 7 août 2012, les recourants persistent intégralement dans les termes de leur recours et plus particulièrement dans leur demande de remise.

L’intimé, par écriture du 21 août 2012, persiste dans ses conclusions.

Sur quoi, la cause a été gardée à juger.

EN DROIT

Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 22 novembre 1941 en vigueur jusqu’au 31 décembre 2010 (aLOJ; RS E 2 05), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaissait, en instance unique, des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA; RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal; RS 832.10).

Depuis le 1er janvier 2011, cette compétence est revenue à la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice, laquelle a repris la procédure pendante devant le Tribunal cantonal des assurances sociales (art. 143 al. 6 de la LOJ du 26 septembre 2010).

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

Les dispositions de la LPGA ne s’appliquent pas à l’octroi de réductions de primes en vertu des art. 65, 65a et 66a et l’octroi de subsides de la Confédération aux cantons en vertu de l’art. 66 (cf. art. 1 al. 2 let. c LAMal).

Sur le plan matériel, le point de savoir quel droit s’applique doit être tranché à la lumière du principe selon lequel les règles applicables sont celles en vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits (ATF 130 V 229 consid. 1.1 et les références). En l’espèce, les faits juridiquement déterminants se sont produits en novembre 2006, lors de la décision de suppression des prestations complémentaires par le SPC (avec effet rétroactif au 1er janvier 2004) et en mai 2007, moment de la décision de restitution prononcée par l’intimé, de sorte que les dispositions légales en vigueur jusqu’au moment de la décision de restitution, du 31 mai 2007, sont applicables.

Interjeté dans les forme et délai prévus par la loi, le recours est recevable (art. 36 al. 1 de la loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 29 mai 1997 - LaLAMal; RS J 3 05 ; art. 89B de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 - LPA RS E 5 10).

Dans la procédure juridictionnelle administrative, ne peuvent être examinés et jugés, en principe, que les rapports juridiques à propos desquels l’autorité administrative compétente s’est prononcée préalablement d’une manière qui la lie, sous la forme d’une décision. Dans cette mesure, la décision détermine l’objet de la contestation qui peut être déféré en justice par voie de recours. En revanche, dans la mesure où aucune décision n’a été rendue, la contestation n’a pas d’objet, et un jugement sur le fond ne peut pas être prononcé (ATF 131 V 164 consid. 2.1, 125 V 414 consid. 1a, 119 Ib 36 consid. 1b et les références citées).

L’objet du litige dans la procédure administrative subséquente est le rapport juridique qui – dans le cadre de l’objet de la contestation déterminé par la décision – constitue, d’après les conclusions du recours, l’objet de la décision effectivement attaqué. D’après cette définition, l’objet de la contestation et l’objet du litige sont identiques lorsque la décision administrative est attaquée dans son ensemble. En revanche, lorsque le recours ne porte que sur une partie des rapports juridiques déterminés par la décision, les rapports juridiques non contestés sont certes compris dans l’objet de la contestation, mais non pas dans l’objet du litige (ATF 125 V 414 consid. 1b et 2 et les références citées).

En l’espèce, à teneur de la décision sur opposition querellée, le litige porte uniquement sur la restitution des subsides LAMal perçus par le recourant et sa famille pour la période du 1er janvier 2004 au 31 décembre 2006. L’intimé ne s’est en effet pas prononcé sur les oppositions concluant à l’octroi du subside LAMal pour l’année 2007, qui feront l’objet d’une procédure distincte.

Conformément à l’art. 65 al. 1 LAMal, les cantons accordent des réductions de primes aux assurés de condition économique modeste.

L’Etat de Genève accorde aux assurés de condition économique modeste des subsides destinés à la couverture totale ou partielle des primes de l’assurance-maladie (art. 10 al. 1 LaLAMal), notamment aux assurés bénéficiaires des prestations complémentaires à l’AVS/AI accordées par le service des prestations complémentaires (ci-après le service ; cf. art. 20 al. 1 let. b) LaLAMAl ). Ces derniers ont droit à un subside égal au montant de leur prime d’assurance obligatoire des soins, mais au maximum au montant correspondant à la prime moyenne cantonale fixée par le Département fédéral de l’intérieur (cf. art. 22 al. 6 LaLAMal).

Selon l’art. 23A al. 1 LaLAMal, le service communique régulièrement au service de l’assurance-maladie le nom des bénéficiaires de prestations complémentaires à l’AVS/AI, la date d’ouverture du droit aux subsides et, cas échéant, la date de fin du droit aux subsides. Les subsides indûment touchés doivent être restitués, l’art. 25 LPGA s’appliquant par analogie (art. 33 al. 1 LaLAMal). La restitution ne peut être exigée lorsque l’intéressé était de bonne foi et qu’elle le mettrait dans une situation difficile (art. 25 al. 1 2ème phrase LPGA). A teneur de l’art. 25 al. 2 LPGA, le droit de demander la restitution s’éteint un an après le moment où l’institution d’assurance a eu connaissance du fait, mais au plus tard cinq ans après le versement de la prestation. Si la créance naît d’un acte punissable pour lequel le droit pénal prévoit un délai de prescription plus long, celui-ci est déterminant.

Le service de l’assurance-maladie est compétent pour demander la restitution (cf. art. 33 al. 2 LaLAMal en sa teneur en vigueur jusqu’au 10 novembre 2008), étant précisé que depuis le 11 novembre 2008, c’est le service des prestations complémentaires qui peut demander la restitution au nom et pour le compte du service de l’assurance maladie (art. 33 al. 2 LaLAMal, nouvelle teneur en vigueur dès le 11 novembre 2008).

En l’espèce, le SPC, par décision du 8 novembre 2006, a supprimé le droit aux prestations complémentaires du recourant avec effet rétroactif au 1er janvier 2004 et a communiqué à l’intimé la suppression des subsides LAMal versés au recourant et à sa famille avec effet rétroactif à la même date. Cette décision n’a, selon le SPC, pas été contestée, de sorte qu’elle est entrée en force.

Selon le recourant, c’est à tort que les prestations complémentaires ont été supprimées et, par voie de conséquence, les subsides LAMal.

La Cour de céans constate, selon les pièces du dossier, que le recourant était au bénéfice d’une rente entière d’invalidité dès le 1er novembre 1994. Le 3 décembre 2004, l’OAI a rendu une décision qui remplaçait la rente entière par trois quarts de rente dès le premier jour du deuxième mois suivant la notification de la décision ; suite à l’opposition du recourant, il a annulé cette décision et mis en œuvre une expertise pluridisciplinaire. Puis, par décision du 23 novembre 2006, l’OAI a supprimé la rente de l’assuré avec effet au premier jour du deuxième mois suivant la notification de la décision, motif pris que la décision initiale d’octroi était manifestement erronée. Cette décision a été cependant annulée par l’arrêt du TCAS du 19 novembre 2007 (ATAS/1376/2007), faute de motif de reconsidération, le tribunal ayant constaté au surplus que l’assuré avait droit à trois quarts de rente d’invalidité. Cet arrêt a été confirmé par le Tribunal fédéral (arrêt 9C _74/2008 du 17 juillet 2008).

Cela étant, dans la mesure où le recourant n’a pas contesté valablement la décision du SPC du 8 novembre 2006 - qui comportait les plans de calcul détaillés à compter du 1er janvier 2003, notamment quant à la garantie de la couverture intégrale des cotisations de base de l’assurance-maladie - et que ce dernier n’est pas entré en matière sur sa demande de réexamen, la Cour de céans doit constater que la décision du SPC, devenue définitive et exécutoire, lui est opposable et qu’elle s’impose également à l’intimé.

Le recourant allègue que son fils FB__________ est au bénéfice d’une rente entière de l’assurance-invalidité. Il n’a cependant pas déposé, en l’état, de demande de prestations complémentaires en faveur de son fils. Par conséquent, en l’absence de décision du SPC le concernant, FB__________ ne peut prétendre au subside LAMal intégral.

Au vu ce de qui précède, l’intimé était fondé à admettre que les subsides ont été indûment touchés et à en réclamer la restitution. Par ailleurs, en rendant sa décision de restitution en date du 31 mai 2007, l’intimé a respecté les délais d’un an et de cinq ans prévus par l’art. 25 al. 2 LPGA.

Les recourants sollicitent encore la remise de l’obligation de restituer. Il appartiendra à l’intimé de statuer sur cette requête une fois la présente décision devenue définitive (cf. art. 4 al. 4 ordonnance sur la partie générale du droit des assurances sociales du 11 septembre 2002 - OPGA ; RS 830.11).

Mal fondé, le recours doit être rejeté.

La procédure est gratuite (art. 89H al. 1 LPA).

PAR CES MOTIFS, LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant

A la forme :

Déclare le recours recevable.

Au fond :

Le rejette dans le sens des considérants.

Dit que la procédure est gratuite.

Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.

La greffière

Isabelle CASTILLO

La Présidente

Juliana BALDE

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le