A/2255/2011Cour de justice de Genève / Chambre des assurances sociales1 nov. 2011
Les conditions posées par l'article 23bis alinéa 3 RAI, à teneur duquel si une mesure de réadaptation est effectuée à l'étranger pour d'autres raisons méritant d'être prises en considération, l'assurance en assume le coût jusqu'à concurrence du montant des prestations qui serait dû si la même mesure avait été effectuée en Suisse, ne sauraient être interprétées avec trop de rigueur, auquel cas la délimitation avec l'article 23bis alinéa 1 RAI deviendrait difficile. Aussi, l'assurance-invalidité n'a pas à prendre en charge la meilleure mesure de réadaptation qui soit, mais doit assumer les frais d'une mesure qui est nécessaire et suffisante dans un cas d'espèce. Pour le surplus, depuis le 1er janvier 2008, l'assurance-invalidité fédérale n'est plus compétente pour octroyer des prestations dans le domaine de la formation scolaire spéciale, compétence qui appartient désormais aux cantons.
POUVOIR JUDICIAIRE
A/2255/2011 ATAS/1015/2011
COUR DE JUSTICE
Chambre des assurances sociales
Arrêt du 1er novembre 2011
1ère Chambre
En la cause
F___________, soit pour elle, sa mère, Madame G___________, domiciliée à Chêne-Bourg
recourante
contre
OFFICE DE L'ASSURANCE-INVALIDITE DU CANTON DE GENEVE, sis rue de Lyon 97, Genève
intimé
EN FAIT
L'enfant F___________, née en 1997, a présenté à la naissance une paralysie faciale périphérique gauche néonatale congénitale, probablement liée à une compression du nerf facial sur le promontoire sacré, pendant l'accouchement.
Le 22 août 1997, Madame G___________, sa mère, a déposé une demande auprès de l'OFFICE CANTONAL DE L'ASSURANCE INVALIDITE (ci-après l'OAI) visant à la prise en charge de mesures médicales.
L'OAI a admis la demande pour des mesures médicales liées à l'infirmité congénitale OIC 397 du 4 avril 1997 au 30 avril 2007.
Le 20 juillet 2007, une prolongation de ces mesures au 30 avril 2017 a été accordée.
Par courrier du 24 novembre 2009, le Professeur L___________ du Service de chirurgie plastique, reconstructive et esthétique des Hôpitaux Universitaires de Genève a informé l'OAI qu'une opération de réanimation faciale hautement spécialisée était prévue à Genève, mais qu'elle serait pratiquée par le Professeur M___________, médecin à Caen.
La Dresse L___________ a confirmé le 11 janvier 2011 que cette technique chirurgicale de réanimation faciale n'était actuellement pratiquée par aucun service universitaire en Suisse.
L'intervention chirurgicale du Prof. M___________ a été prise en charge par l'AI selon communication du 8 février 2011, de même que le coût de la consultation préopératoire d'orthophonie auprès de Monsieur H___________ à Paris du 17 février 2011, ce à titre exceptionnel, selon communication du 14 mars 2011.
Par courrier du 25 avril 2011, la mère de l'enfant a sollicité le remboursement des séances de logopédie dispensées par Madame I___________, logopédiste à Genève, ainsi que de la ou des consultation(s) auprès de Monsieur H___________ à Paris.
L'OAI a transmis à la mère de l'enfant un projet de décision le 3 mai 2011, aux termes duquel la suite du traitement postopératoire ne pouvait être prise en charge au-delà du 17 février 2011, parce qu'elle pouvait être pratiquée par des spécialistes orthophonistes en Suisse.
Le 1er juin 2011, la mère de l'enfant a contesté ce projet, rappelant que c'est le Prof. M___________ qui lui avait vivement conseillé de consulter Monsieur H___________. Elle insiste sur le fait que "l'opération n'aura servi à rien s'il n'y a pas de travail de rééducation derrière". Elle explique que sa fille, qui souffrait de paralysie faciale gauche congénitale, "a un muscle qui a été transféré du côté pariétal gauche jusque dans sa bouche, l'opération a duré quatre heures. Il s'agit maintenant de faire fonctionner ce muscle en le stimulant par des séances de logopédie avec Monsieur H___________ à Paris qui a demandé à la voir un mois après l'opération, puis avec Madame I___________ à Genève. Cela n'a rien à voir avec une aide en logopédie pour les problèmes scolaires. Elle est toujours promue avec certificat".
Par décision du 11 juillet 2011, l'OAI, considérant qu'il paraissait peu vraisemblable qu'aucun logopédiste ne soit capable en Suisse d'effectuer les mesures de réadaptation d'après les instructions du Dr M___________ ou de Monsieur H___________, a confirmé son projet de décision.
La mère de l'enfant a interjeté recours le 25 juillet 2011 contre ladite décision. Elle produit notamment :
la copie de plusieurs courriels du Prof. M___________, aux termes desquels celui-ci explique que "si cette intervention a lieu, il serait bon de contacter Monsieur H___________, orthophoniste à Paris, et que vous vous mettiez en contact avec un ou une orthophoniste près de chez vous qui pourra être guidée avant et après l'opération par Monsieur H___________" et "si je vous ai conseillé de prendre l'avis de Monsieur H___________ à Paris en préopératoire (il s'agit du spécialiste français qui a la plus grande expérience de cette rééducation), c'était pour que vous le voyez en consultation avant l'opération, pas pour que vous lui demandiez des instructions sans qu'il ait vu votre fille. Si vous ne souhaitez pas faire le voyage à Paris pour une consultation en fonction de ses disponibilités, à vous de trouver un ou une orthophoniste à Genève qui se chargera de cette rééducation".
un courrier que lui a adressé Madame I___________ le 22 juillet 2011, selon lequel "les mesures logopédiques dispensées pour le traitement ne sont aucunement des mesures de formation scolaire spéciale. Ces mesures sont indispensables dans le cadre d'une intervention chirurgicale de myoplastie d'allongement du temporal. Cette intervention chirurgicale est encadrée d'une prise en charge préopératoire et d'une prise en charge postopératoire. La prise en charge consiste en un travail de prise de conscience des mouvements musculaires de la face, elle vise à amener le muscle temporal à devenir pleinement un muscle labial. Cette prise en charge permet d'aider le patient à passer les différents stades : du sourire mandibulaire, au sourire temporal volontaire et enfin au sourire temporal spontané. Le sourire ainsi obtenu se fera par l'intermédiaire de la contraction du muscle temporal sain, inséré (lors de l'intervention chirurgicale) sur le sillon nasolabial. Le patient devra donc peu à peu, grâce au travail de rééducation, rendre indépendante de sa fonction d'origine la contraction du muscle temporal. Ce changement de fonction du muscle transféré procède de la plasticité cérébrale ; la rééducation devra donc s'opérer au niveau central et nécessite donc la prise de conscience musculaire de la face. En conséquence, une demande au SFSS n'est pas envisageable, puisqu'aucun des critères de prise en charge par le SFSS n'est concerné par le traitement requis (cf. liste en annexe)".
Dans sa réponse du 22 août 2011, l'OAI considère qu'il est tout à fait possible de bénéficier de la rééducation musculaire nécessaire en Suisse, le fait que Madame I___________ bénéficie des conseils de Monsieur H___________ sur recommandation du Prof. M___________ ne saurait entraîner une obligation de prise en charge de ses honoraires par l'AI. Il relève du reste que selon les courriels échangés entre la mère de l'enfant et le Prof. M___________, l'intervention de Monsieur H___________ est certes souhaitable, mais non indispensable au bon déroulement de la rééducation. Un état de nécessité n'est pas non plus réalisé au sens de l'art. 23bis al. 1 RAI. L'OAI rappelle enfin que l'assurance-invalidité n'a pas à prendre en charge la meilleure mesure de réadaptation qui soit, mais seulement celle qui est nécessaire et suffisante dans un cas d'espèce. Il souligne enfin que l'art. 14 al. 1 let. a LAI n'établit aucune distinction entre les cas où la logopédie est liée à un besoin de formation scolaire spéciale et ceux où elle ne l'est pas. Il conclut dès lors au rejet du recours. Par ailleurs, il invite la recourante à s'adresser directement au SECRETARIAT A LA FORMATION SCOLAIRE SPECIALE (SFSS) compétent depuis le 1er janvier 2008 en matière de logopédie.
Ce courrier a été transmis à la mère de l'assurée et la cause gardée à juger.
EN DROIT
Sa compétence pour juger du cas d'espèce est ainsi établie.
Interjeté dans les forme et délai prévus par la loi (art. 56ss LPGA), le présent recours est recevable.
Le litige porte sur le droit de l'OAI de refuser la prise en charge des consultations auprès de Monsieur H___________, à Paris, au motif qu'elles interviennent à l'étranger, et des séances de logopédie dispensées par Madame I___________ à Genève, à défaut de compétence.
Les art. 12 et 13 LAI définissent le droit aux mesures médicales. Selon l'art. 12 LAI,
"L'assuré a droit, jusqu'à l'âge de 20 ans, aux mesures médicales qui n'ont pas pour objet le traitement de l'affection comme telle, mais sont directement nécessaires à sa réadaptation professionnelle ou à sa réadaptation en vue de l'accomplissement de ses travaux habituels, et sont de nature à améliorer de façon durable et importante sa capacité de gain ou l'accomplissement de ses travaux habituels, ou à les préserver d'une diminution notable.
Le Conseil fédéral est autorisé à délimiter les mesures prévues à l'al. 1 par rapport à celles qui relèvent du traitement de l'affection comme telle. A cet effet, il peut notamment préciser la nature et l'étendue des mesures incombant à l'assurance et régler la naissance et la durée du droit aux prestations."
L'art. 13 LAI complète cette disposition légale lorsqu'il y a infirmité congénitale.
Aux termes de l'art. 9 al. 1 LAI
"Les mesures de réadaptation sont appliquées en Suisse, elles peuvent l'être exceptionnellement aussi à l'étranger."
L'art. 23bis RAI précise que
"L'assurance prend en charge le coût d'une mesure de réadaptation effectuée de manière simple et adéquate à l'étranger lorsqu'il s'avère impossible de l'effectuer en Suisse, notamment parce que les institutions requises ou les spécialistes font défaut.
L'assurance prend en charge le coût d'une mesure médicale effectuée de manière simple et adéquate à l'étranger consécutivement à un état de nécessité.
Si une mesure de réadaptation est effectuée à l'étranger pour d'autres raisons méritant d'être prises en considération, l'assurance en assume le coût jusqu'à concurrence du montant des prestations qui serait dû si la même mesure avait été effectuée en Suisse."
Dans la procédure en matière d'assurance sociale, régie par le principe inquisitoire, l'obligation des parties d'apporter la preuve des faits qu'elles allèguent signifie seulement qu'à défaut, elles risquent de devoir supporter les conséquences de l'absence de preuve. Cette règle de preuve ne s'applique toutefois que lorsqu'il est impossible, en se fondant sur l'appréciation des preuves conformément au principe inquisitoire, d'établir un état de fait qui apparaisse au moins vraisemblablement correspondre à la réalité (ATF 117 V 264 consid. 3b et la référence; SVZ/RSA 68/2000 p. 202).
Il n'y a pas non plus d'état de nécessité au sens de l'art. 23bis al. 2 RAI.
Reste à examiner s'il existe, dans le cas particulier, d'autres raisons méritant d'être prises en considération au sens de l'article 23bis alinéa 3 RAI pour effectuer le traitement à l'étranger.
Selon la jurisprudence, les conditions posées par l'article 23bis alinéa 3 RAI (ancien article 23 bis alinéa 2 RAI) ne sauraient être interprétées avec trop de rigueur, auquel cas la délimitation avec l'article 23bis alinéa 1 RAI deviendrait difficile. En outre, en édictant l'article 23bis alinéa 3 RAI, le Conseil fédéral avait pour but d'introduire une nouvelle possibilité d'obtenir des prestations ; si son intention était de combler une lacune, cette disposition ne saurait rester lettre morte. Au demeurant, la promulgation de cette règle n'entraîne pas pour l'assurance-invalidité des charges plus importantes que celles occasionnées par l'exécution des mesures de réadaptation en Suisse (sur ces divers points, voir ATF 110 V 101 consid. 1). Toutefois, par « autres raisons méritant d'être prises en considération », on ne peut entendre que celles qui sont extrêmement importantes, faute de quoi non seulement le premier alinéa de l'article 23bis RAI perdrait toute sa signification, mais l'article 9 alinéa 1 LAI, selon lequel des mesures de réadaptation ne peuvent être accordées qu'exceptionnellement à l'étranger, n'aurait plus sa raison d'être (cf. VSI 1997, page 312 consid. 1 b et les références citées).
La Cour de céans rappelle enfin que l'assurance-invalidité n'a pas à prendre en charge la meilleure mesure de réadaptation qui soit, mais doit assumer les frais d'une mesure qui est nécessaire et suffisante dans un cas d'espèce (ATF 110 V 102, 98 V 100 consid. 2).
On ne saurait ainsi admettre dans le cas d'espèce l'existence de raisons méritant d'être prises en considération au sens de l'article 23bis alinéa 3 RAI.
Le refus de l'OAI de rembourser la ou les consultation(s) de Monsieur H___________ au-delà du 17 février 2011 ne peut dès lors être que confirmé.
Reste à déterminer si l'OAI est ou non tenu de prendre en charge les séances de logopédie dispensées par Madame I___________ à Genève.
Aux termes de l'art. 14 al. 1 let. a LAI,
" Les mesures médicales comprennent :
a. le traitement entrepris dans un établissement hospitalier ou à domicile par le médecin ou, sur ses prescriptions, par le personnel paramédical, à l'exception de la logopédie et de la thérapie psychomotrice."
Force est de constater que la logopédie n'est plus comprise dans les mesures médicales auxquelles peuvent prétendre les assurés sur la base de l'art. 12 LAI.
Jusqu'au 31 décembre 2007, l'assurance-invalidité fédérale octroyait des prestations dans le domaine de la formation scolaire spéciale pour les enfants qui ne pouvaient pas suivre l'école publique ou dont on ne pouvait attendre qu'ils la suivent. Cette formation spéciale comprenait aussi des prestations d'éducation précoce, des mesures de nature pédago-thérapeutique, dont la logopédie et la thérapie psychomotrice (cf. Message sur la législation d'exécution concernant la réforme de la péréquation financière et de la répartition des tâches entre la Confédération et les cantons du 7 septembre 2005, FF 2005, p. 5828) ainsi que les indemnités pour les transports ; les prestations individuelles étaient définies à l'art. 19 LAI et aux articles 8 et ss du règlement sur l'assurance-invalidité (RAI).
Dans le cadre de la réforme de la péréquation financière et la répartition des tâches entre Confédération et cantons, il a été décidé que le domaine de la formation scolaire spéciale serait désormais du ressort des cantons (cf. Message sur la législation d'exécution concernant la réforme de la péréquation financière et de la répartition des tâches entre la Confédération et les cantons du 7 septembre 2005, FF 2005, pp. 5641 et ss), déjà compétents en matière d'instruction publique. C'est ainsi que le 1er janvier 2008, est entré en vigueur le nouvel alinéa 3 de l'article 62 Cst. qui dispose que les cantons pourvoient à une formation spéciale suffisante pour les enfants et les adolescents handicapés, au plus tard jusqu'à leur 20e anniversaire. L'art. 62 Cst. est accompagné d'une disposition transitoire (art. 197 chiffre 2 Cst.) qui prévoit que dès l'entrée en vigueur de l'arrêté fédéral du 3 octobre 2003 concernant la réforme de la péréquation financière et de la répartition des tâches entre la Confédération et les cantons (RPT), soit le 1er janvier 2008, les cantons assument les prestations actuelles de l'assurance-invalidité en matière de formation scolaire spéciale (y compris l'éducation pédago-thérapeutique précoce selon l'art. 19 LAI) jusqu'à ce qu'ils disposent de leur propre stratégie en faveur de la formation scolaire spéciale, qui doit être approuvée, mais au minimum pendant trois ans.
Le 1er janvier 2008, l'article 19 LAI (mesures de formation scolaire spéciale) a été abrogé, de même que les articles 8 à 12 RAI. Depuis cette date, l'assurance-invalidité fédérale n'est donc plus compétente pour octroyer des prestations dans le domaine de la formation scolaire spéciale. Sur le plan cantonal, à Genève, le Conseil d'Etat a adopté le règlement relatif à la reprise des mesures de formation scolaire spéciale de l'assurance-invalidité (RFSAI) qui confère au Département de l'instruction publique, de la culture et du sport (DIP) le soin d'octroyer, notamment, les prestations aux frais de l'enseignement spécialisé ainsi que les indemnités pour les mesures de nature pédago-thérapeutique (art. 4 et 5 à 7 RFSAI).
Selon l'art. 7 RFSAI, le secrétariat à la formation scolaire spéciale prend à sa charge les frais d'exécution des mesures de nature pédago-thérapeutique, telles que la logopédie pour les mineurs atteints de graves difficultés d'élocution, qui sont nécessaires pour compléter l'enseignement spécialisé.
L'art. 9 RFSAI prévoit de même la prise en charge des traitements de logopédie qui sont nécessaires pour permettre à l'enfant de participer à l'enseignement de l'école publique.
Le secrétariat à la formation scolaire spéciale statue sur les demandes.
Il est vrai qu'en l'espèce, ainsi que l'a expliqué Madame I___________, le traitement pour Alice ne porte pas à proprement parler sur des difficultés scolaires. Il importe cependant de constater que c'est bien un spécialiste de la logopédie, soit selon la définition donnée par le Larousse, "technique qui a pour but de corriger les défauts de prononciation chez les enfants" ou de l'orthophonie "rééducation de la phonation et du langage écrit et oral", qui est supposé dispenser ce traitement.
C'est dès lors à juste titre que l'OAI a invité la mère de l'enfant à s'adresser au Secrétariat de la formation scolaire spéciale (SFSS).
PAR CES MOTIFS, LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
Au fond :
Le rejette.
Met un émolument de 200 fr. à la charge de la recourante.
Informe les parties de ce qu'elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Nathalie LOCHER
La présidente
Doris GALEAZZI
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu'à l'Office fédéral des assurances sociales par le greffe le