POUVOIR JUDICIAIRE
A/1268/2011 ATAS/914/2011
COUR DE JUSTICE
Chambre des assurances sociales
Arrêt du 29 septembre 2011
3ème Chambre
En la cause
Madame J__________, domiciliée c/o M. K_________, avenue à Thônex, représentée par APAS-Assoc. permanence défense des patients et assurés
recourante
contre
GENERALI ASSURANCES GENERALES SA, sise avenue Perdtemps 23, case postale 3000, 1260 Nyon 1
intimé
EN FAIT
Madame J__________ (ci-après : l’assurée), née en 1968, d’origine bolivienne, mariée et mère de deux enfants, a été engagée le 1er janvier 2006 par le Restaurant X_________ à Genève en qualité de lingère à plein temps. A ce titre, elle a été assurée contre les accidents professionnels et non professionnels auprès de GENERALI ASSURANCES GENERALES SA (ci-après : l’assureur ou GENERALI).
Le 24 octobre 2006, alors qu’elle descendait les escaliers avec une caisse de bouteilles dans les bras, l’assurée a glissé et chuté. Le dos et la jambe gauche ont été blessés. Le Dr A_________, généraliste, qui a prodigué les premiers soins, a attesté d’une incapacité de travail entière, d’origine accidentelle, du 24 octobre au 15 novembre 2006.
Souffrant de maux de dos depuis lors, des examens radiologiques ont été effectués le 30 juillet 2007, lesquels ont mis en évidence une fracture-tassement de la vertèbre L4 avec effondrement de la partie droite du mur antérieur et important recul du mur postérieur d’environ 50%, réalisant une importante striction du fourreau dural. L’examen a également révélé des hernies discales L4-L5 et L5-S1.
Le 1er août 2007, l’assurée a été opérée d’urgence par le Dr B_________, chef de clinique au service de neurochirurgie des HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE GENEVE (HUG). Une discotomie L4-L5 a été pratiquée.
Le 29 août 2007, l’employeur a annoncé l’accident du 24 octobre 2006 à GENERALI.
Dans un rapport médical LAA daté du 4 septembre 2007, le Dr A_________ a fait état d’une fracture L4 avec compressions radiculaires ayant nécessité une hospitalisation. L’incapacité de travail était entière depuis le 26 juillet 2007, et ce pour une durée indéterminée.
A la demande de GENERALI, le Dr A_________ a précisé que la hernie discale avait été provoquée par la chute et n’était pas d’origine maladive. Une fracture L4, méconnue à fin 2006, avait été détectée. La patiente avait souffert de maux de dos depuis sa chute. Ces douleurs étaient devenues insupportables à compter du mois de juillet 2007.
Le Dr C_________, chirurgien orthopédiste, et le Dr D_________, neurologue, tous deux médecins au Centre d’expertise médicale de Nyon (CEMED), ont examiné l’assurée en date des 20 et 27 février 2008 à la demande de GENERALI. Dans leur rapport du 20 juin 2008, les experts ont relevé que l’assurée, qui n’avait apparemment pas d’antécédents de rachialgies lombaires, avait été victime d’une chute dans les escaliers le 24 octobre 2006, ayant entrainé une fracture-tassement de L4, chez une patiente présentant par ailleurs des discopathies L4-L5 et L5-S1 compliquées d’une hernie discale L4-L5 gauche ainsi que d’une hernie discale L5-S1 gauche. Tant la fracture de L4 que les hernies discales avaient été méconnues initialement, l’examen radiologique n’ayant été effectué qu’en juillet 2007. Selon les experts, l’évolution après l’intervention neurochirurgicale sur la hernie discale était à considérer comme peu favorable. Le tableau actuel était celui d’un syndrome lombo-vertébral plus ou moins chronicisé se compliquant de troubles sensitivomoteurs au niveau du membre inférieur gauche de topographie L4-L5 et dont l’importance exacte était malheureusement rendue difficilement appréciable par quelques facteurs de majoration des symptômes. Sur le plan thérapeutique, il paraissait fondamental de rediscuter la possibilité d’une intervention chirurgicale visant à décomprimer le canal rachidien et à fixer la vertèbre L4, afin d’éviter des troubles statiques à moyen et à long terme. La relation de causalité entre les troubles présentés et l’accident était qualifiée de « vraisemblable à certaine », dès lors qu’il était peu probable que la hernie discale préexistante ait joué un rôle significatif quant aux plaintes formulées par l’expertisée. En l’état, la capacité de travail était nulle dans toute activité. Dans l’ancienne activité de lingère, cette incapacité de travail était définitive, indépendamment de l’issue d’une éventuelle nouvelle intervention chirurgicale. En cas de succès de l’opération, il était en revanche vraisemblable que l’assurée retrouve une capacité de travail dans une activité légère. Sans nouvelle opération, une capacité de travail de 50% dans une activité très légère pouvait éventuellement être atteinte. Compte tenu de ces conclusions, tant l’incapacité de travail que les traitements étaient à la charge de l’assureur-accident.
Entre mai et juin 2008 ainsi que durant le premier semestre 2009, l’assurée a été traitée au moyen d’infiltrations. Selon les divers rapports versés au dossier établis par le Dr E_________, radiologue, ainsi que par le Dr F_________, neurochirurgien aux HUG, les infiltrations avaient permis de réduire les douleurs.
Le 25 janvier 2010, le Dr G_________, neurochirurgien, a examiné l’assurée en vue d’établir une nouvelle expertise. Dans un rapport adressé à GENERALI le 20 avril 2010, il a relevé que l’existence d’une fracture comminutive de L4 méconnue et non traitée pendant presque une année, avait abouti à une consolidation partielle avec déformation cypho-scoliotique et rétrécissement important du canal vertébral en regard de la vertèbre L4. Pour les pathologies dépendant directement de l’accident, le statu quo ante ou le statu quo sine ne pouvait pas être atteint. Il n’y avait pas d’états préexistants ou des prédispositions constitutionnelles. La capacité de travail était nulle ; une nouvelle intervention chirurgicale pouvait conduire à une amélioration substantielle de celle-ci. Une opération était le seul traitement susceptible de lui donner une amélioration notable et durable. Le traitement non chirurgical (médication, physiothérapie) pouvait améliorer les symptômes, la symptomatologie douloureuse s’étant notamment améliorée grâce aux infiltrations. Pour l’expert, six visites annuelles chez le médecin, des séances de physiothérapie (3 x 9 séances par année) et la prescription de médicaments antalgiques et anti-inflammatoires, à vie, constituaient des mesures suffisantes pour stabiliser la situation. Quant à l’atteinte à l’intégrité, elle était évaluée à 25%. Si une nouvelle opération devait avoir lieu, l’atteinte définitive devait être fixée environ une année plus tard.
Par décision du 19 novembre 2010, GENERALI a reconnu à l’assurée le droit à une rente d’invalidité LAA entière, et ce à compter du 1er novembre 2010. Une indemnité pour atteinte à l’intégrité (25%) lui était également octroyée. S’agissant des prestations médicales, l’assureur a décidé de prendre en charge six contrôles par an auprès du médecin-traitant, deux contrôles annuels auprès d’un spécialiste ainsi que les éventuels examens spécialisés jugés nécessaires par celui-ci, des médicaments antalgiques et anti-inflammatoires, selon prescription médicale, cinquante-deux séances de physiothérapie par année et des injections et infiltrations selon l’avis des médecins-traitants. Tout nouveau traitement médical devait faire l’objet d’une demande expresse préalable de prise en charge.
L’assurée, représentée par l’Association pour la permanence de défense des patients et des assurés (APAS), a formé opposition à cette décision, par courrier du 3 décembre 2010. Elle a sollicité de l’assureur-accidents la prise en charge de quatre examens médicaux par an auprès de spécialistes, soit deux examens supplémentaires, des imageries nécessaires au suivi de ses lésions, de cent-quatre séances de physiothérapie par année (soit cinquante-deux antalgiques et cinquante-deux de renforcement musculaire), avec une marge supplémentaire pour les périodes de crise, et de cinquante-deux séances d’acupuncture.
Par décision du 12 avril 2011, l’assureur a rejeté l’opposition. Après fixation de la rente d’invalidité, les prestations pour soins et remboursement de frais n’étaient pris en charge qu’à la condition que les mesures médicales puissent améliorer notablement l’état de santé de l’assuré ou empêcher que celui-ci ne subisse une notable détérioration. En l’espèce, il n’était pas établi que les traitements dont l’assurée demandait la prise en charge étaient nécessaires pour éviter une notable aggravation de son état de santé. Il s’agissait bien plutôt de traitements de conforts, que l’assureur-accidents n’avait pas à assumer.
Par pli daté du 2 mai 2011, mis à la poste le même jour, l’assurée interjette recours contre la décision sur opposition du 12 avril 2011 devant la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice. S’appuyant sur l’avis exprimé par le Dr A_________ dans ses rapports du 29 novembre 2010 et du 15 avril 2011, elle conclut à ce que la Cour de céans condamne GENERALI à prendre en charge, au total, six contrôles annuels auprès du médecin-généraliste, quatre examens par an auprès de spécialistes, les imageries nécessaires au suivi de ses lésions, les médicaments antalgiques et anti-inflammatoires, selon prescription médicale, cent-quatre séances de physiothérapie par an et cinquante-deux séances d’acupuncture, de même que les infiltrations et les injections prescrites par les médecins-traitants.
Invitée à répondre, GENERALI conclut au rejet du recours et à la confirmation de la décision entreprise. Elle relève d’emblée que sur la base des constatations faites par le Dr G_________, seule une intervention chirurgicale est susceptible d’apporter une amélioration significative de l’état de santé de la recourante. Selon l’expert, un traitement non chirurgical ne peut en revanche qu’atténuer les symptômes. En l’espèce, l’intimée a accepté de prendre en charge cinquante-deux séances de physiothérapie par an, contre les vingt-sept préconisées par l’expert, ainsi que des infiltrations et des injections, en sus de deux contrôles annuels chez un spécialiste. En tant que le rapport du Dr A_________ du 15 avril 2011, produit par la recourante, mentionne, au sujet des séances de physiothérapie : « qu’en l’absence du traitement mentionné, les douleurs éprouvées par la patiente sont de forte intensité », l’assureur relève qu’il n’y a pas d’absence de traitement, dans la mesure où la décision entreprise octroie à l’assurée le remboursement de cinquante-deux séances de physiothérapie par année. Enfin, le Dr A_________ admet lui-même que les douleurs de la recourante ne sont améliorées que temporairement par les séances de physiothérapie et d’acupuncture.
Dans sa réplique, la recourante fait valoir que c’est à tort que l’intimée prétend que les traitements qui ne soulagent que transitoirement n’entrent pas en ligne de compte dans le cadre de la LAA et relèvent de l’assurance-maladie. Ce n’est qu’en augmentant le rythme des séances que l’on peut obtenir des effets favorables sur les douleurs et la motricité. L’avis du Dr A_________ repose sur l’observation objective de la situation, la recourante n’étant pas opposée à ce que le médecin-traitant soit entendu par la Cour.
Sur ce, la cause a été gardée à juger.
EN DROIT
Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 5 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ; RS E 2 05) en vigueur dès le 1er janvier 2011, la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA; RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-accidents, du 20 mars 1981 (LAA; RS 832.20).
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
Interjeté dans le délai et la forme prescrits, le recours déposé le 2 mai 2011 à l’encontre de la décision sur opposition du 12 avril 2011 est recevable (art. 38 al. 3 et 4 let. c, art. 60 et 61 let. b LPGA).
a) Aux termes de l'art. 10 al. 1 LAA, l'assuré a droit au traitement médical approprié des lésions résultant de l'accident, à savoir:
a. Au traitement ambulatoire dispensé par le médecin, le dentiste ou, sur leur prescription, par le personnel paramédical ainsi que, par la suite, par le chiropraticien;
b. Aux médicaments et analyses ordonnés par le médecin ou le dentiste;
c. Au traitement, à la nourriture et au logement en salle commune dans un hôpital
d. Aux cures complémentaires et aux cures de bain prescrites par le médecin;
e. Aux moyens et appareils servant à la guérison. Cependant, le droit au traitement médical cesse dès la naissance du droit à la rente (art. 19 al. 1, 2ème phrase, LAA).
b) Lorsque la rente a été fixée, les prestations pour soins et remboursement de frais (art. 10 à 13 LAA) sont accordées à son bénéficiaire aux conditions énumérées à l'art. 21 al. 1 LAA, à savoir:
a. Lorsqu'il souffre d'une maladie professionnelle;
b. Lorsqu'il souffre d'une rechute ou de séquelles tardives et que des mesures médicales amélioreraient notablement sa capacité de gain ou empêcheraient une notable diminution de celle-ci;
c. Lorsqu'il a besoin de manière durable d'un traitement et de soins pour conserver sa capacité résiduelle de gain;
d. Lorsqu'il présente une incapacité de gain et que des mesures médicales amélioreraient notablement son état de santé ou empêcheraient que celui-ci ne subisse une notable détérioration.
c) Ainsi, les conditions du droit à la prise en charge des frais de traitement médical diffèrent selon que l'assuré est ou n'est pas au bénéfice d'une rente (ATF 116 V 45 consid. 3b). Dans l'éventualité visée à l'art. 10 al. 1 LAA, un traitement doit être pris en charge lorsqu'il est propre à entraîner une amélioration de l'état de santé ou à éviter une péjoration de cet état. Il n'est pas nécessaire qu'il soit de nature à rétablir ou à augmenter la capacité de gain (Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], soziale Sicherheit, n° 61 p. 29).
En revanche, dans l'éventualité visée à l'art. 21 al. 1 LAA, un traitement ne peut être pris en charge qu'aux conditions énumérées à cette disposition. Ainsi que cela résulte de l'art. 21 al. 1 let. d LAA précité, lorsque la rente a été fixée, les prestations pour soins et remboursement de frais sont accordées à son bénéficiaire lorsqu'il présente une incapacité de gain et que des mesures médicales amélioreraient notablement son état de santé ou empêcheraient que celui-ci subisse une notable détérioration. On vise ici les assurés totalement invalides dont l'état de santé peut être amélioré ou tout au moins stabilisé grâce à des mesures médicales, même si cela reste sans influence sur leur capacité de gain (Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 384).
d) En l'espèce, le cas de la recourante, laquelle a été reconnue totalement invalide, relève de l'art. 21 al. 1 let. d LAA. Le litige porte dès lors sur l'étendue des prestations dues à ce titre par l'assureur-accidents.
Le médecin généraliste traitant considère que seules deux séances de physiothérapie hebdomadaires, auxquelles s’ajoute une séance d’acupuncture, seraient susceptibles de soulager les douleurs de la patiente, laquelle pourrait ainsi diminuer la prise moyenne de médicaments antalgiques. Dans son rapport du 15 avril 2011, ce médecin relève qu’il ne s’agit pas de traitements de conforts, mais de traitements en mesure d’atténuer les douleurs éprouvées par sa patiente.
Dans ses rapports, le Dr A_________ n’affirme pas que deux séances hebdomadaires de physiothérapie, plus une séance d’acupuncture, soient susceptibles d’améliorer notablement l’état de santé de sa patiente ou d’empêcher que celui-ci ne se dégrade notablement. C’est bien plutôt en raison de l’effet antalgique de ces mesures et de leur impact sur la prise de médicaments, que le médecin-traitant réclame une prise en charge aussi étendue. Or, le Dr A_________ omet de tenir compte du fait que GENERALI, en plus de rembourser cinquante-deux séances de physiothérapie par an, a reconnu également la prise en charge d’infiltrations, sur prescription médicale, sans aucune limitation, étant rappelé qu’à teneur du dossier les séances d’infiltrations avaient produit, du point de vue antalgique, un effet remarqué. Par ailleurs, des médicaments antidouleurs sont aussi pris en charge, sans restrictions.
Dans son expertise, le Dr G_________ a retenu que compte tenu du pronostic, de l’âge de l’assurée, de la sévérité du handicap et de l’échec de tous les traitements entrepris, une sanction chirurgicale était recommandée et en mesure d’améliorer l’état de santé de l’expertisée. Le traitement non chirurgical (médication et physiothérapie) pouvait atténuer les symptômes. En cas de non-intervention, l’expert a jugé que neuf fois trois séances de physiothérapie par année, combinées avec un traitement antalgique à vie, étaient suffisantes.
En l’espèce, aucun élément au dossier ne permet de remettre en cause ces conclusions, étant rappelé que GENERALI a accepté de rembourser à peu près le double de séances de physiothérapie par année, soit cinquante-deux contre les vingt-sept préconisées par le Dr G_________. L’ensemble des mesures thérapeutiques prises en charge par GENERALI, soit les infiltrations, les séances de physiothérapie et les médicaments antalgiques, sont ainsi suffisantes pour garantir que l’état de l’assurée ne se dégrade notablement. La nécessité d’octroyer cinquante-deux séances de physiothérapie supplémentaires n’est par conséquent pas établie. Il en va de même des séances d’acupuncture, dont il n’est pas démontré, ni même allégué, qu’elles seraient susceptibles de s’inscrire dans les limites prévues par l’art. 21 al. 1 let. d LAA. Le Dr A_________ ne fournit aucun élément à cet égard et aucune autre pièce du dossier ne vient corroborer sa position.
b) En ce qui concerne les deux contrôles annuels supplémentaires chez des spécialistes, l’argument du Dr A_________ selon lequel la recourante consulte tant un neurochirurgien qu’un rhumatologue au moins deux fois par an, et qu’il s’agirait donc du rythme souhaité par la patiente, n’est pas déterminant. En l’absence d’indication médicale contraire, il y a lieu de constater que la décision de GENERALI, qui sur ce point aussi va au-delà des conclusions de l’expert, est justifiée et respecte le cadre fixé par l’art. 21 al. 1 let. d LAA.
c) Enfin, en tant que la recourante demande la prise en charge d’imageries médicales, force est de constater que celles-ci font partie des examens spécialisés ordonnés par les spécialistes que l’assureur-accident prend en charge, à teneur de la décision dont est recours.
En l’espèce, l’audition du médecin-traitant, que la recourante évoque dans sa réplique, n’est en l’espèce pas nécessaire, le dossier, qui contient de nombreux avis médicaux et deux expertises, ayant été suffisamment instruit.
PAR CES MOTIFS, LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
Déclare le recours recevable.
Au fond :
Le rejette
Dit que la procédure est gratuite.
Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Marie-Catherine SECHAUD
La présidente
Verena PEDRAZZINI RIZZI
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le