POUVOIR JUDICIAIRE
A/1197/2011 ATAS/606/2011
COUR DE JUSTICE
Chambre des assurances sociales
Arrêt du 7 juin 2011
1ère Chambre
En la cause
Monsieur L___________, domicilié à Thônex, représenté par la fédération suisse pour l'intégration des handicapés
recourant
contre
OFFICE DE L'ASSURANCE-INVALIDITE DU CANTON DE GENEVE, sis rue de Lyon 97, Genève
intimé
EN FAIT
Monsieur L___________, né en 1965, a subi une amputation à mi-jambe droite en 1980. Il exerce une activité lucrative à plein temps dans le domaine fiscal.
Le 10 août 2010, il a sollicité de l'OFFICE DE L'ASSURANCE-INVALIDITE DU CANTON DE GENEVE (ci-après OAI) le renouvellement de sa prothèse tibiale avec la prise en charge d'un pied Echelon, en lieu et place d'un pied prothétique C-Walk, dont la prothèse qu'il utilisait jusque-là était équipée. Le coût de ce pied est de 7'439 fr., alors que celui du C-Walk est de 3'205 fr. 80.
Un rapport a été établi par le Centre de moyens auxiliaires - FSCMA le 15 octobre 2010. Il en ressort que le renouvellement de la prothèse actuelle est totalement justifié. Il est pris note de ce que le fournisseur a proposé un autre modèle de pied prothétique que le pied C-Walk jusque-là utilisé, soit le pied Echelon. Il est constaté qu'il s'agit d'un produit récent sur le marché depuis une année, dont "l'avantage principal est le système hydraulique de la cheville pour contrôler les mouvements de flexion plantaire et flexion dorsale qui fait que le pied reste dans la position idéale par rapport au terrain assurant une sécurité accrue et surtout en montée et en descente". Les auteurs du rapport FSCMA ont considéré que c'était un modèle très performant, aux motifs que
la flexion plantaire et dorsale est contrôlée par un système hydraulique : auto-ajustement de la hauteur du talon en fonction des surfaces de sols inégales et des hauteurs de chaussures.
la conception est biomimétique pour une simulation fidèle du mouvement naturel de la cheville.
la cheville hydraulique permet un plus grand dégagement des orteils durant la phase d'oscillation.
le talon et les orteils sont totalement indépendants.
le pied a une garantie normale d'une durée d'une année et demie.
Ils n'ont toutefois pas proposé ce nouveau modèle en raison de son prix, soit deux fois plus que celui du pied C-Walk, estimant que :
"- nous n'avons aucun élément concret ni de preuve qu'il soit plus solide que le C-Walk.
au vu de son prix et pour qu'il y ait une équivalence avec le C-Walk, le pied Echelon devrait avoir au moins une durée de vie de quatre ans, ce qui n'est actuellement pas vérifiable puisque ce pied n'est sur le marché que depuis une année.
l'assuré étant très satisfait des caractéristiques du pied C-Walk et celui-ci ne lui posant pas d'entrave dans ses activités actuelles, le pied Echelon serait alors un atout optimal au niveau de la prothèse et ne rentrerait pas dans les critères stipulés dans le chiffre marginal 1014 de la CMAI".
Dans un rapport du 16 novembre 2010, le Docteur Paul B___________, spécialiste FMH en médecine interne, a constaté que la prothèse du pied C-Walk n'était pas adaptée, était à l'origine de plaies ulcérées au niveau du moignon, et participait de façon significative probablement à la persistance des lombalgies invalidantes.
Par décision du 18 mars 2011, l'OAI l'a informé qu'il avait droit à une prothèse tibiale droite conformément au devis établi par la maison X_________ le 10 août 2010 avec un pied C-Walk, étant précisé que s'il souhaitait que sa prothèse soit équipée d'un pied Echelon, le supplément y relatif serait à sa charge.
L'assuré, représenté par la fédération suisse pour l'intégration des handicapés, a interjeté recours le 20 avril 2011 contre ladite décision. Il explique qu'il avait eu l'occasion d'essayer un prototype durant trois semaines, ce qui lui avait permis de constater qu'il était plus adapté à son cas que le pied C-Walk. Selon le rapport de la FSCMA du 15 octobre 2010 en effet, l'avantage principal du pied Echelon est "le système hydraulique de la cheville qui fait que le pied reste dans la position idéale par rapport au terrain assurant une sécurité accrue". Il se réfère par ailleurs aux rapports du Docteur B___________, du 16 novembre 2010 et de la Doctoresse A___________, du 23 novembre 2010. Il conclut dès lors à ce que la décision du 18 mars 2011 soit réformée en ce sens que le renouvellement d'une prothèse tibiale droite équipée d'un pied Echelon soit pris en charge à hauteur de 13'487 fr. 55.
Dans sa réponse du 16 mai 2011, l'OAI a fait état de ce que la FSCMA avait considéré que le pied Echelon ne remplissait pas les critères d'adéquation et de simplicité imposés par la loi. Il relève également que le pied Echelon n'étant sur le marché que depuis une année, il n'est pas encore possible de déterminer s'il est plus solide que le C-Walk, d'une part, et s'il a une durée de vie de quatre ans au moins, d'autre part, compte tenu de son prix. L'OAI a conclu au rejet du recours.
Ce courrier a été transmis à l'assuré et la cause gardée à juger.
EN DROIT
Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 2 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ; RS E 2 05) en vigueur dès le 1er janvier 2011, la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît, en instance unique, des contestations prévues à l'art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA; RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l’assurance-invalidité du 19 juin 1959 (LAI; RS 831.20).
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
Interjeté dans les forme et délai prévus par la loi (art. 56ss LPGA), le présent recours est recevable.
Le litige porte uniquement sur la prise en charge par l'OAI d'un pied Echelon en lieu et place du pied C-Walk. Il n'est pas contesté en effet que l'assuré remplit les conditions du droit au renouvellement de sa prothèse tibiale.
Aux termes de l'art. 21 LAI,
"L’assuré a droit, d’après une liste que dressera le Conseil fédéral, aux moyens auxiliaires dont il a besoin pour exercer une activité lucrative ou accomplir ses travaux habituels, pour maintenir ou améliorer sa capacité de gain, pour étudier, apprendre un métier ou se perfectionner, ou à des fins d’accoutumance fonctionnelle. Les frais de prothèses dentaires, de lunettes et de supports plantaires ne sont pris en charge par l’assurance que si ces moyens auxiliaires sont le complément important de mesures médicales de réadaptation.
L’assuré qui, par suite de son invalidité, a besoin d’appareils coûteux pour se déplacer, établir des contacts avec son entourage ou développer son autonomie personnelle, a droit, sans égard à sa capacité de gain, à de tels moyens auxiliaires conformément à une liste qu’établira le Conseil fédéral.
L’assurance prend à sa charge les moyens auxiliaires d’un modèle simple et adéquat et les remet en toute propriété ou en prêt ou les rembourse à forfait. L’assuré supporte les frais supplémentaires d’un autre modèle. L’assuré à qui un moyen auxiliaire a été alloué en remplacement d’objets qu’il aurait dû acquérir même s’il n’était pas invalide peut être tenu de participer aux frais.
Le Conseil fédéral peut édicter des dispositions plus détaillées, notamment sur le remboursement à forfait et sur la faculté donnée à l’assuré de continuer à utiliser un moyen auxiliaire remis à titre de prêt alors que les conditions mises à son octroi ne sont plus remplies."
La liste des moyens auxiliaires indiqués à l'art. 21 LAI fait l'objet d'une ordonnance du Département fédéral de l'intérieur (art. 14 RAI). Conformément à cette délégation, le Département a édicté l'ordonnance concernant la remise de moyens auxiliaires par l'assurance-invalidité (OMAI).
L'art. 2 OMAI précise ainsi qu'
"Ont droit aux moyens auxiliaires, dans les limites fixées, par la liste en annexe, les assurés qui en ont besoin pour se déplacer, établir des contacts avec leur entourage ou développer leur autonomie personnelle.
L’assuré n’a droit aux moyens auxiliaires désignés dans cette liste par un astérisque, que s’il en a besoin pour exercer une activité lucrative ou accomplir ses travaux habituels, pour étudier ou apprendre un métier ou à des fins d’accoutumance fonctionnelle ou encore pour exercer l’activité nommément désignée au chiffre correspondant de l’annexe.
Le droit s’étend aux accessoires et aux adaptations rendus nécessaires par l’invalidité.
L’assuré n’a droit qu’à des moyens auxiliaires d’un modèle simple et adéquat. Il supporte les frais supplémentaires d’un autre modèle. A défaut de conventions tarifaires au sens de l’art. 27 al. 1, LAI, les montants maximaux fixés dans la liste en annexe sont applicables. A défaut de montants maximaux, les frais effectifs seront remboursés.
Lorsqu’un assuré a droit à la remise d’un moyen auxiliaire figurant dans la liste en annexe mais qu’il se contente d’un autre moyen moins onéreux remplissant les mêmes fonctions, ce dernier doit lui être remis même s’il ne figure pas dans la liste."
Selon le chiffre 1014 CMAI, l'assurance fournit des moyens auxiliaires simples et adéquats. L'assuré n'a pas droit à l'équipement optimal dans son cas particulier.
Selon l'Ordonnance du 29 novembre 1976 concernant la remise de moyens auxiliaires par l'assurance-invalidité (OMAI), édictée par le Département fédéral de l'intérieur sur délégation de compétence du Conseil fédéral (art. 14 RAI), l'assurance-invalidité prend notamment en charge les prothèses fonctionnelles définitives pour les pieds et les jambes (art. 2 al. 1 OMAI et ch. 1.01 de la liste de moyens auxiliaires annexée à l'OMAI).
Selon la jurisprudence (ATF 114 V 90), dès lors qu'un moyen auxiliaire sollicité par un assuré est nécessité par l'invalidité et qu'il a le caractère d'un modèle simple et adéquat, l'assurance-invalidité doit en assumer la totalité des coûts, mais il se peut aussi que le moyen auxiliaire sollicité par l'assuré serve, en partie, à des buts étrangers à l'invalidité ou qu'il entraîne des dépenses démesurées ; dans ce cas, il est loisible à l'assurance-invalidité de réduire le montant de sa prestation en se fondant sur le coût d'un moyen auxiliaire nécessité par l'invalidité et ayant le caractère d'un modèle simple et adéquat.
Les critères, qui sont l'expression du principe de la proportionnalité, supposent, d'une part, que l'octroi du moyen auxiliaire soit propre à atteindre le but fixé par la loi et apparaisse nécessaire et suffisant à cette fin (ATF 124 V 108 consid. 2a p. 109 et les références) et, d'autre part, qu'il existe un rapport raisonnable entre le coût et l'utilité du moyen auxiliaire (ATF 107 V 87 consid. 2 p. 88; voir aussi Meyer-Blaser, Zum Verhältnismässigkeitsgrundsatz im staatlichen Leistungsrecht, thèse Berne 1985, p. 86). Les prix limites fixés par l'OFAS dans ses directives concrétisent l'exigence légale du caractère simple du moyen auxiliaire et aussi, dans une certaine mesure, de son caractère adéquat, si bien qu'une application correcte de la loi suppose que l'on s'en tienne, en principe tout au moins, à ces limites de coûts (ATF 130 V 163 consid. 4.3.1 in fine p. 172 et les références). Pourtant il peut arriver que le prix d'un moyen auxiliaire dépasse cette limite et que celui-ci soit néanmoins un modèle simple et adéquat, parce que conçu pour un handicap particulier (par ex. ATF 123 V 18). Lorsqu'il existe une disproportion manifeste entre le coût et l'utilité du moyen auxiliaire, l'assurance n'a en revanche pas à en assumer les frais. Il n'appartient à l'assurance-invalidité d'assurer que les mesures nécessaires et propres à atteindre le but visé et non pas celles qui seraient les meilleures dans le cas particulier.
Le Tribunal fédéral a eu l'occasion de traiter le cas d'une prothèse C-Leg dont la prise en charge avait été refusée au motif qu'il s'agissait-là d'un moyen auxiliaire de luxe et pour lequel le rapport entre le succès prévisible de la réadaptation et les coûts serait tout à fait disproportionné (ATF I 502/05). Il a jugé qu'il convenait, dans chaque cas concret, d'examiner si les critères de simplicité et d'adéquation étaient remplis eu égard aux perspectives de réadaptation de la personne concernée. Il a rappelé que ce moyen auxiliaire devait être nécessaire pour que l'assuré puisse exercer son métier dans des conditions satisfaisantes et que le caractère proportionné du moyen auxiliaire, compte tenu de la durée probable pendant laquelle l'assuré exercera encore son métier, devait, en règle générale, être évalué compte tenu du fait que l'assuré cessera son activité professionnelle à l'âge légal de la retraite au plus tard (64 ans révolus pour les femmes, 65 ans révolus pour les hommes, conformément à l'art. 21 al. 1 LAVS). Il a ainsi considéré, dans le cas qui lui était soumis, que la prothèse qui avait été remise jusqu'à présent au recourant, articulée au moyen d'un système hydraulique, mais sans contrôle du mouvement par un micro-processeur, ne permettait pas à celui-ci d'éviter de nombreuses chutes, d'autant plus dommageables qu'il ne pouvait se retenir à l'aide de son bras gauche paralysé. Il existait donc bien, pour le recourant, un besoin accru d'une prothèse C-Leg, avec laquelle il pourrait exercer son activité professionnelle en sécurité. Il a jugé que l'exigence d'un rapport raisonnable entre le coût du moyen auxiliaire et le but de réadaptation était également rempli dans le cas d'espèce, la prothèse C-Leg convenant parfaitement au recourant, et devant lui permettre de continuer son activité professionnelle indépendante. Par ailleurs, le fait que le recourant avait certes pu pratiquer son activité professionnelle pendant quelques années, mais en subissant de nombreuses chutes, ne permettait pas de nier le caractère nécessaire et approprié du moyen auxiliaire demandé pour l'exercice de sa profession dans des conditions satisfaisantes (cf. arrêt A. du 10 avril 2006, cité, consid. 4.1).
En l'espèce, il résulte de la partie en fait qui précède, et plus particulièrement des pièces médicales, que le pied C-Walk n'était plus adapté dans la mesure où il causait des plaies ulcérées et chroniques au niveau du moignon, entraînant des incapacités de travail. Il ne s'agit dès lors pas seulement d'apporter à l'assuré davantage de confort, mais d'améliorer l'état cutané du moignon et de diminuer les arrêts de travail. On ne saurait parler de prothèse de luxe dans ces conditions. Il est vrai que les conseillers de la FSCMA n'ont pas retenu le modèle Echelon, considérant, d'une part, que l'assuré s'était montré satisfait de la prothèse utilisée jusqu'ici et, d'autre part, qu'il y avait une incertitude sur la solidité du pied Echelon et sur le fait qu'il puisse avoir une espérance de vie d'au moins quatre ans, temps calculé au vu de son coût et en comparaison avec le pied C-Walk.
On ne saurait cependant soutenir que l'assuré était satisfait des caractéristiques du pied C-Walk, sachant qu'il souffrait régulièrement de plaies au niveau du moignon provoquées par le port de ce modèle, ainsi que de lombalgies.
S'agissant de l'incertitude quant à la durée de vie du pied Echelon, il va de soi qu'elle va encore subsister quelques années, puisque sa mise en service sur le marché ne date que d'une année. Il paraît dès lors hors de proportion que de refuser si longtemps, pour ce seul motif, la prise en charge de ce modèle dont le prix reste somme toute raisonnable.
Il s'ensuit que le moyen auxiliaire litigieux est non seulement apte et nécessaire à atteindre le but de réadaptation, mais également que son coût reste raisonnable eu égard à son utilité dans le cas concret, en particulier à la durée d'activité probable de l'assuré. Il y a donc lieu d'admettre le caractère simple et adéquat de ce moyen auxiliaire, dans le cas concret.
Aussi l'assuré a-t-il droit à la prise en charge de la prothèse tibiale équipée d'un pied Echelon.
PAR CES MOTIFS, LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
Déclare le recours recevable.
Au fond :
L'admet et annule la décision du 18 mars 2011.
Dit que l'assuré a droit à la prise en charge de la prothèse tibiale équipée d'un pied Echelon.
Condamne l'intimé à verser au recourant une indemnité de 1’000 fr. à titre de dépens.
Met un émolument de 200 fr. à la charge de l'intimé.
Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Nathalie LOCHER
La présidente
Doris GALEAZZI-WANGELER
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral des assurances sociales par le greffe le