POUVOIR JUDICIAIRE
A/3375/2009 ATAS/579/2011
ARRET
DE LA COUR DE JUSTICE
Chambre des assurances sociales
du 31 mai 2011
8ème Chambre
En la cause
Madame R__________, domiciliée à Berne, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître Doris VATERLAUS
recourante
contre
SERVICE DES PRESTATIONS COMPLEMENTAIRES, sis route de Chêne 54, 1208 Genève
intimé
EN FAIT
R__________ (ci-après: l’assurée ou la recourante), née en 1947, de nationalité suisse, a présenté le 15 décembre 2000 une demande de prestations complémentaires à sa rente d’invalidité, auprès de l’Office cantonal des personnes âgées de la République et Canton de Genève (ci-après : OCPA), devenu depuis le Service des prestations complémentaires (ci-après : SPC).
En effet, par décision du 17 juillet 2000, elle avait été mise au bénéfice d’une rente d’invalidité entière, avec effet au 1er mai 1998.
Niant l’existence d’un domicile à Genève de R__________, l’OCPA lui avait d’abord nié un droit aux prestations requises.
Par arrêt du 6 janvier 2006 (cause P5/05), le Tribunal fédéral des assurances a constaté l’existence d’un domicile sur le Canton de Genève pour l’assurée, avec effet au 1er juillet 2000.
Par décision du 14 février 2088, l’OCPA a accepté le remboursement à l’assurée de frais facturés par sa caisse maladie au titre de participation de l’assuré aux frais médicaux et médicament (franchise et quote-part de 10 %).
Le montant total accepté en remboursement par l’OCPA s’élevait à 474,60 fr.
Par contre, dans la même décision, l’OCPA a refusé le remboursement de divers montants, au motif que les justificatifs y relatifs ne lui avaient pas été présentés par l’assurée dans les 15 mois à compter de la date du décompte de la caisse maladie ou de la facture.
Il s’agit des montants suivants :
14,60 fr., facturés par la caisse maladie de l’assurée, HELSANA Assurances SA (ci-après : HELSANA), par décompte du 19 août 2006 ;
17,70 fr., facturés par HELSANA, par décompte du 12 août 2006 ;
17,40 fr., facturés par HELSANA, par décompte du 15 juillet 2006 ;
58,25 fr., facturés par HELSANA, par décompte du 15 juillet 2006 ;
108,55 fr., facturés par HELSANA, par décompte du 24 juin 2006 ;
31,65 fr., facturés par HELSANA, par décompte du 3 juin 2006 ;
17,70 fr. [recte : 17,10 fr.], facturés par HELSANA par décompte du 20 mai 2006 ;
268,30 fr. facturés par HELSANA, par décompte du 13 mai 2006.
Tous ces décomptes ont été reçus par l’OCPA, selon tampons de cette office, le 29 janvier 2008.
En date du 14 février 2008 [recte : 14 mars 2008], l’assurée a fait opposition a cette décision, concluant à ce que toutes les participations et franchises figurant sur des factures qui lui auraient été refusées abusivement à plusieurs reprises lui soient remboursées sans délai et à ce qu’à ces montants, s’ajoutent tous ses frais de déplacement, notamment un abonnement TPG auquel elle avait impérativement droit et qui lui avait été soustrait abusivement pendant 7 ans.
En date du 14 août 2009, le SPC, ayant succédé à l’OCPA, a rendu une décision sur opposition.
Il a indiqué avoir reçu en date des 29 janvier et 7 février 2008, plusieurs décomptes d’HELSANA, datés de mai 2006 à août 2006, lesquels avaient dû être refusés dans la mesure où ils lui avaient été transmis au-delà du délai de 15 mois prévu par l’art. 2 de l’ordonnance relative au remboursement des frais de maladie et des frais résultant de l’invalidité en matière de prestations complémentaires (OMPC).
Dès lors que la décision du 14 février 2008 respectait les conditions prévues par les dispositions légales, elle devait être confirmée.
S’agissant de l’attestation relative aux frais de déplacement, abonnement TPG, formulée par l’assurée dans son opposition du 14 mars 2008, il n’était pas possible d’entrer en matière sur cet objet dans le cadre de la décision sur opposition, dans la mesure où cette question n’avait pas fait l’objet de la décision entreprise.
En date du 16 septembre 2009, l’assurée a formé recours auprès du Tribunal cantonal des assurances sociales, concluant à l’annulation de la décision sur opposition du 14 août 2009, concernant la prise en charge des frais de maladie (franchise et participation de 10 %), produisant diverses pièces.
Ayant mandaté un nouveau conseil en la personne de Me Doris VATERLAUS, elle a complété son recours par écritures du 30 novembre 2009, produisant de nouvelles pièces.
Elle a invoqué le formalisme excessif et l’arbitraire commis selon elle par le SPC dans le cadre de l’application de l’art. 2 de l’OMPC, soutenant que ni la loi ni l’ordonnance ne prévoyait la perte de son droit au remboursement quand le délai de 15 mois n’avait pas pu être respecté. Elle estimait avoir transmis les factures en temps utile au SPC, dont le refus constituait un formalisme excessif, et qui n’avait pas tenu compte de son état de santé et de ses difficultés à gérer le dossier, devenu complexe.
Dès lors, elle concluait à l’annulation de la décision sur opposition du 14 août 2009, et ceci fait statuant à nouveau, à ce que le SPC soit condamné à lui verser la somme de 514,15 fr.
Par écritures du 22 janvier 2010, le SPC a pris position sur le recours susmentionné, niant avoir fait preuve de formalisme excessif puisqu’il n’avait fait qu’appliquer correctement la loi et étant par ailleurs rappelé que la recourante avait été avantagée puisqu’une partie de ses décomptes avait exceptionnellement été prise en compte alors que le délai de 15 mois était déjà dépassé. Elle n’avait aucun droit à ce que sa situation soit traitée différemment des autres bénéficiaires de prestations, ni de se voir accorder ou prolonger un quelconque régime de faveur. En conséquence, le SPC concluait au rejet du recours.
Par observations du 25 février 2010, la recourante a indiqué n’avoir jamais demandé un régime de faveur, mais simplement que dans l’application de la loi, il soit tenu compte de sa situation personnelle particulière, notamment en raison de l’effet rétroactif de l’arrêt rendu par le Tribunal fédéral le 6 janvier 2006. En outre, elle estimait que le SPC avait effectué une application incorrecte de la loi, de juillet 2000 à janvier 2006, soit durant plus de 5 ans. Dès lors, il était mal venu de lui reprocher de vouloir être traitée différemment par rapport aux autres bénéficiaires de prestations. Pour le surplus, elle persistait dans ses précédentes conclusions.
En date du 21 octobre 2010, une audience de comparution personnelle des parties a eu lieu.
A cette occasion, la recourante a indiqué que les factures dont la prise en charge avait été refusée par le SPC avaient été transmises en janvier 2008 et février 2008, par son avocat. Elle s’étonnait toutefois que certains décomptes d’HELSANA datant de 2003, 2004, 2005 et 2006 aient été reçus par le SPC, alors que d’autres non, en référence au courrier que le SPC avait adressé à son ancien mandataire le 17 juin 2008.
Sur quoi, le Tribunal a gardé la cause à juger.
S’agissant des différents remboursements de factures et participations présentées par décomptes d’HELSANA, contenus dans l’important dossier remis par le SPC au Tribunal cantonal des assurances sociales, il y a lieu de constater que de nombreux remboursements ont été effectués, régulièrement, au fur et à mesure de la réception par le SPC des factures ou décomptes remis par l’assurée.
A certaines reprises, le SPC est intervenu en faveur de l’intéressée, procédant à des remboursements, sur la base de factures ou décomptes qui ne lui ont été remis que plusieurs années après leur établissement. Il en est ainsi par exemple pour diverses factures de dentiste, remontant à 2001, adressées au SPC par l’ancien mandataire de la recourante, le 22 novembre 2007.
Il en est également ainsi de certains décomptes d’arriéré de participation, transmis par HELSANA directement au SPC et remboursés selon courrier de ce service du 17 juin 2008.
EN DROIT
Jusqu’au 31 décembre 2010, le Tribunal cantonal des Assurances sociales était la juridiction compétente, conformément à l’art. 56V al. 2 de la loi sur l’organisation judiciaire du 22 novembre 1941.
La compétence de la Chambre de céans pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
b) Les règles de procédure applicables, en particulier la LPGA, entrée en vigueur le 1er janvier 2003, sont celles en vigueur en août 2009.
A teneur de l’art. 1er al. 1 LPC, les dispositions de la LPGA s’appliquent aux prestations complémentaires fédérales, à moins que la LPC n’y déroge expressément.
La LPC et ses dispositions d’exécution fédérales et cantonales, ainsi que la LPGA et ses dispositions d’exécution, sont applicables aux prestations complémentaires cantonales par analogie, en cas de silence de la législation cantonale (art. 1A LPCC ; art. 1er al. 1 LPC).
Déposé dans les forme et délai légaux (art. 60 al. 1er LPGA et 43 LPCC), le recours est recevable.
c). En l’espèce, la décision sur opposition du 14 août 2009 porte sur la question du remboursement de franchise et participation de l’assuré, correspondant à des décomptes établis par HELSANA, entre les mois de mai et août 2006, reçus par l’OCPA, selon timbres de cet office, le 29 janvier 2008.
Dès lors, le principe et les règles s’appliquant au remboursement des montants ressortant des décomptes susmentionnés doivent être examinés selon les critères applicables en vertu des lois en vigueur en 2008, s’agissant des prestations complémentaires fédérales et cantonales à l’assurance vieillesse, survivants et invalidité. Il s’agit de la loi fédérale sur les prestations complémentaires à l’AVS et à l’AI du 6 octobre 2006, entrée en vigueur le 1er janvier 2008 (LPC ; RS 831.30), ainsi que du règlement d’application de la loi genevoise sur les prestations cantonales complémentaires à l’assurance vieillesse et survivants et à l’assurance invalidité du 25 juin 1999 (RPCC ; J 7 15.01), dans leur teneur en 2008.
L’intimé se prévaut du délai de 15 mois, à l’issue duquel le remboursement de tels frais peut être refusé, en application de l’art. 2 de l’ordonnance relative au remboursement des frais de maladie et des frais résultant de l’invalidité en matière de prestations complémentaires du 29 décembre 1999 (OMPC ; RS 831.301.1).
Ce texte de loi a été abrogé avec l’entrée en vigueur du nouveau droit, au 31 décembre 2007.
Toutefois, l’art. 34 de la LPC, portant le titre « Disposition transitoire », mentionne que tant que les cantons n’ont pas défini les frais susceptibles d’être remboursés au sens de l’art. 14 al. 1 de la présente loi, les art. 3 à 18 de l’ordonnance du 29 décembre 1997 relative au remboursement des frais de maladie et des frais résultant de l’invalidité en matière de prestations complémentaires, dans sa version en vigueur le 31 décembre de l’année précédant l’entrée en vigueur de la loi fédérale du 6 octobre 2006 concernant l’adoption et la modification d’actes dans le cadre de la réforme de la péréquation financière et de la répartition des tâches entre la Confédération et les cantons, reste applicable par analogie, mais pour une durée maximale de 3 ans à compter de l’entrée en vigueur de la présente loi.
La recourante quant à elle considère que l’application de cette disposition constitue un acte de formalisme excessif dans son cas, au vu de sa situation particulière.
Or, à teneur de la disposition transitoire susmentionnée, force est de constater que l’art. 2 OMPC ne saurait être pris en compte dans le cas d’espèce, puisqu’il ne fait pas partie des articles applicables de manière transitoire, sur la base de l’art. 34 LPC.
Par contre, l’art. 15 LPC du 6 octobre 2006 prévoit expressément que les frais de maladie et d’invalidité sont remboursés aux conditions suivantes : le remboursement est demandé dans les 15 mois à compter de la facturation (lettre a) et les frais sont intervenus à une époque pendant laquelle le requérant remplissait les conditions fixées aux art. 4 à 6 (lettre b).
L’art. 14 LPC décrit en son alinéa 1 les frais de maladie remboursables s’ils sont dûment établis, notamment les frais payés au titre de la participation au coût selon l’art. 64 LAMal (lettre g).
Quant aux art. 4 à 6 LPC, ils décrivent les conditions auxquelles les personnes peuvent prétendre au versement de prestations complémentaires.
Dans le cas d’espèce, il ne fait pas de doute que la recourante bénéficiaire de prestations complémentaires en lien avec l’octroi de sa rente d’invalidité, a droit au remboursement de ses frais maladie.
S’agissant des frais fédéraux, on se référera aux dispositions précitées.
Quant au plan cantonal, l’art. 6 al 1 RPCC mentionne clairement que sont considérés comme frais de maladie pour les prestations cantonales complémentaires, les frais reconnus au sens de la législation fédérale.
Dès lors, si le droit au remboursement des participations qui lui ont été facturées par son assurance maladie remonte aux décomptes établis entre les mois de mai et août 2006, il n’en demeure pas moins que la recourante ne les a fait valoir que lorsqu’elle les a transmis au SPC, par ses soins ou ceux de son mandataire, au 29 janvier 2008.
La loi est claire, de sorte qu’il n’y a pas de place pour le formalisme excessif ou interprétation. Le délai de 15 mois était échu à cette date, pour les décomptes considérés.
Quand bien même l’ancien droit eût été applicable au cas d’espèce, le délai prévu par l’art. 2 OMPC étant échu, le droit au remboursement pouvait être nié à la recourante pour les décomptes en question.
En effet, il n’est pas possible pour le SPC de déroger aux normes applicables.
S’il a accepté d’entrer en matière sur le remboursement de décomptes ou de factures anciens au regard du délai précité, il ne s’agit pas d’un droit acquis dont la recourante peut se prévaloir pour se soustraire aux conséquences du retard pris à envoyer les documents nécessaires.
Son argumentation quant à la complexité liée à la gestion du dossier tombe au surplus à faux, puisqu’elle était assistée de mandataires successifs, tout au long des années concernées.
Au vu de ce qui précède, c’est à bon droit que le SPC a refusé le remboursement des frais établis dans les décomptes transmis tardivement.
La recourante devra par conséquent être déboutée des fins de son recours.
PAR CES MOTIFS, LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
Déclare le recours recevable.
Au fond :
Rejette le recours.
Confirme la décision rendue sur opposition par le Service des prestations complémentaires le 14 août 2009.
Dit que la procédure est gratuite.
Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 et ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF ; RS 173.110) ; le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l’art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l’envoi.
La greffière
Isabelle CASTILLO
La présidente suppléante
Laurence CRUCHON
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral des assurances sociales par le greffe le