POUVOIR JUDICIAIRE
A/2267/2010 ATAS/187/2011
COUR DE JUSTICE
Chambre des assurances sociales
1ère Chambre
Ordonnance d'expertise du 17 février 2011
En la cause
Monsieur P__________, domicilié à Genève
recourant
contre
SERVICE DES PRESTATIONS COMPLEMENTAIRES, sis route de Chêne 54, 1208 Genève
intimé
Attendu en fait que Monsieur P__________, né en 1961, est au bénéfice de prestations complémentaires cantonales à sa rente d'invalidité ;
Qu'il a adressé au SERVICE DES PRESTATIONS COMPLEMENTAIRES (ci-après SPC) plusieurs devis pour le même traitement dentaire depuis 2006 pour des montants variant entre 21'630 fr. 15 et 15'237 fr. ;
Que les médecins conseils du SPC n'ont à chaque fois admis qu'une valeur maximum de 3'000 fr., soit l'équivalent d'une prothèse amovible ;
Qu'un dernier devis a été établi le 2 février 2010 par la Clinique dentaire de Genève pour un montant de 12'508 fr. 20 ;
Que par décision du 14 avril 2010, confirmée sur opposition le 11 juin 2010, le SPC, se fondant sur l'avis du Docteur A__________, a informé l'assuré qu'il ne participerait qu'à hauteur de 3'000 fr. à ses frais dentaires ;
Que l'assuré a interjeté recours le 1er juillet 2010 contre la décision sur opposition ;
Que dans sa réponse du 13 juillet 2010, le SPC a conclu au rejet du recours ;
Que le Tribunal cantonal des assurances sociales, alors compétent, a ordonné la comparution personnelle des parties et l'audition du Dr A__________ le 28 septembre 2010 ; que celui a expliqué que
"Tous les devis qui ont été soumis au SPC depuis 2006 par Monsieur P__________ concernent des traitements de prothèses fixes, soit des implants ou des couronnes. Dans le devis du 2 février 2010, le chiffre 4707 porte sur 13 couronnes et le chiffre 4712 concerne une sorte de pont car la dent est manquante. Le montant de 3'000 fr correspond au prix que coûterait une prothèse amovible pour remplacer les dents manquantes, tout compris (radios etc..). Il s'agit d'un appareil qui s'enlève et la différence avec la prothèse fixe réside dans le confort. La prothèse amovible est encore très souvent utilisée de nos jours. Il peut même se produire qu'elle soit la seule solution.
Je montre une radio sur laquelle on peut voir des bridges sur la mâchoire supérieure. Tous les devis portent sur la partie inférieure. On peut constater sur la partie gauche inférieure l'absence d'une molaire et d'une prémolaire. Une prothèse amovible comblerait ces 2 "trous". Les travaux proposés dans les devis concernent toute la partie inférieure. Ils sont donc inutiles, même si plus confortables.
Je précise que la Clinique dentaire de Genève est un cabinet privé qui n'a rien à voir avec l'école dentaire. Je pense que les dentistes qui ont établi ces devis ont proposé des traitements qui vont au-delà de la nécessité du cas particulier.
La pose de 2 implants coûterait environ 6 à 7'000 fr.
Une couronne ne peut se concevoir que s'il y a une base.
Un pont coûterait environ 3'500-4'000 fr entre la prémolaire et la molaire. Après celle-ci il n'y aurait pas besoin d'envisager quoi que ce soit. Je précise qu'un pont est une prothèse fixe.
Il n'est pas question de procéder à l'extraction des dents de la mâchoire inférieure. La pose de la prothèse amovible ne concerne que le remplacement des deux dents manquantes. Seule l'extraction de la dent de sagesse inférieure droite a été envisagée en raison de son mauvais état il s'agit du code 4201 dans le devis du 2 février 2010, dent No. 48." ;
Que la Dresse B__________, médecin-dentiste à la Clinique dentaire de Genève, a été entendue le 2 novembre 2010 ; qu'elle a déclaré que
"Je suis l'assuré en tant que médecin-dentiste depuis janvier 2010.
L'assuré souffre d'abrasion sur la mâchoire inférieure (il n'est pas question de la mâchoire supérieure dans la mesure où il n'y a que des couronnes), ce qui signifie que l'épaisseur de l'émail est très réduite, mettant à nu la dentine. C'est cela qui provoque des douleurs importantes, le nerf étant à vif. Nous proposons dès lors de recouvrir la dent avec une couronne métalo-céramique pour remplacer l'émail. Cette couronne peut être placée individuellement pour chaque dent, elle peut recouvrir plusieurs dents à la fois lorsque la racine n'est pas suffisamment solide, ou alors en remplaçant une dent manquante par un pont. Nous avons préféré la solution du pont total pour être en harmonie avec les couronnes de la mâchoire supérieure. On essaie toujours d'avoir le même matériau en haut et en bas. Il n'y aurait pas de sens à placer une prothèse amovible en remplacement de la dent manquante, parce que cette prothèse devrait tenir avec des crochets sur les deux couronnes voisines, ce qui serait incompatible mécaniquement parlant.
On ne peut pas ne pas remplacer une dent manquante, parce que les dents voisines vont bouger. Il y a chez l'assuré une perte de dimension verticale, à savoir que les mâchoires se rapprochent en raison de la diminution d'épaisseur de l'émail. A long terme, cela peut avoir des conséquences sur l'articulation tempero-mandibulaire (ATM) et provoquer des douleurs. On pourrait imaginer recouvrir les dents avec un composite (résine), mais cette solution ne pourrait être retenue, car le composite n'aurait précisément pas d'émail auquel se raccrocher et le fait du bruxisme le détruirait quoi qu'il en soit.
Je rappelle que le devis a été établi en février 2010, qu'il est fort possible qu'il doive être revu à la hausse vu le temps qui s'est écoulé depuis, en raison du processus d'abrasion."
Qu'invité à faire part de ses observations, le Dr A__________ a considéré que le traitement proposé par la Dresse DA B__________ était trop radical, que les sensibilités mentionnées par le patient pouvaient être traitées par des soins plus conservateurs, et que la seule dent manquante (n° 36) n'était pas nécessairement à remplacer pour assurer une mastication normale ;
Que le SPC a dès lors persisté à conclure au rejet du recours ;
Qu'interrogé par le Tribunal, le Dr A__________ a précisé quel serait le plan de traitement qu'il estime simple et raisonnable dans le cas d'espèce, à savoir :
"Extraction de la molaire 48, très «déchaussée» et sans antagoniste.
Application au cabinet par l'équipe soignante en 3 ou 4 séances de produits désensibilisants sur toutes les dents du maxillaire inférieur.
Applications quotidiennes par le patient de gel fluoré pendant 3 mois environ.
Eventuellement dévitalisation de quelques dents qui pourraient continuer à présenter des sensibilités gênantes (à mon avis, seules 4 à 5 dents antérieures sont susceptibles d'être concernées), et pose d'obturations en résine composite sur ces dites dents, après les traitements de racine.
L'ensemble de ce traitement, impossible à chiffrer de manière très précise, devrait coûter de 3'500 à 4'000 fr. calculé selon le tarif AS, au maximum." ;
Que selon l'assuré cependant,
"Comme ma Doctoresse, Mme B__________ vous l'a expliqué lors de la convocation qu'elle avait reçue, il est important et nécessaire de faire dévitaliser toutes les dents du bas et non pas les 4 ou 5 stipulées dans le rapport du Dr A__________. Toutes les dents du bas sont dans le même état et il est impensable d'en faire dévitaliser que 4 ou 5, étant donné que j'en souffre totalement et pas partiellement. Rien ne me soulage et mon docteur ne veut plus me donner d'antidouleurs, car ils vont finir par abîmer d'autres organes.
Personne, aucun dentiste ne me prendra pour faire un traitement d'un montant allant de 3'500 à 4'000 fr., étant donné le "travail à effectuer". Je tiens également à préciser que comme me l'a expliqué la Dresse B__________, et d'ailleurs elle l'a également dit devant vous, une prothèse amovible ne servira à rien." ;
Que par courrier du 5 janvier 2011, la Dresse DA B__________, sur demande du Tribunal, s'est déterminée sur la proposition du SPC de prendre en charge un traitement à hauteur de 3'500 à 4'000 fr., comme suit :
"Une désensibilisation est acte à vocation provisoire qui ne règle en rien les problèmes douloureux sur le moyen et long terme.
Les dévitalisations préconisées ne règlent pas les problèmes de perte de hauteur provoqués par un bruxisme intense. Il est à noter que les risques de fractures dentaires post traitement seront plus importants et que la pérénité des restaurations composite effectuées est tout à fait aléatoire.
Les problèmes liés à l'efficacité masticatoire et la préservation à long terme de la denture du patient ou de ses articulations temporo-mandibulaires ne sont pas gérés dans cette proposition de traitement." ;
Que le Dr A__________, quant à lui, a insisté sur le fait que le traitement de prothèse fixe proposé par le médecin traitant " n'est ni simple, ni économique, et son adéquation me paraît très discutable." ;
Que les parties ont été informées le 4 février 2011 que la Chambre de céans envisageait d'ordonner une expertise ; qu'un délai leur a été fixé pour faire part de leurs éventuelles questions ; que le SPC s'est déterminé le 9 février 2011 ; que le recourant, par téléphone du 10 février 2011, a souligné l'urgence d'un traitement dentaire ;
Considérant en droit que jusqu’au 31 décembre 2010, le Tribunal cantonal des assurances sociales était compétent en la matière (art. 56 V de la loi sur l’organisation judiciaire; LOJ - RS E 2 05) ;
Que dès le 1er janvier 2011, cette compétence revient à la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice, laquelle reprend la procédure pendante devant le Tribunal cantonal des assurances sociales (art. 143 al. 6 de la LOJ du 9 octobre 2009) ;
Que le recours, déposé dans les formes et délai prévus par la loi est recevable à la forme (art. 56 et 60 LPGA) ;
Que le litige porte sur la prise en charge par le SPC d'un traitement pour soins dentaires ;
Que selon l’article 3d, al. 1 let. a de la loi fédérale sur les prestations complémentaires à l’AVS-AI – LPC -, les frais de dentiste dûment établis peuvent être remboursés ;
Qu'aux termes de l’article 8 de l’Ordonnance relative à la déduction de frais de maladie et de dépenses faites pour des moyens auxiliaires en matière de prestations complémentaires - OMPC -, les frais de traitement dentaire sont remboursés dans la mesure où il s’agit d’un traitement simple, économique et adéquat ;
Que pour savoir si l’on est en présence d’un traitement simple, économique et adéquat, il sied de se référer aux directives de l’OFAS sur le remboursement des frais de traitement dentaire en matière de PC, déterminantes à cet égard ; que selon ces directives, il y a lieu de prévoir en règle générale des prothèses partielles en métal ; qu'en cas de nécessité, par exemple lorsque la rétention est insuffisante, peuvent entrer en ligne compte également en règle générale un couronnement des dents d’ancrage par des couronnes complètes coulées dans la zone des dents latérales ou des coiffes à tenon radiculaire avec éléments de rétention dans la zone des dents antérieures ;
Que les bridges céramo-métalliques ne sont pris en charge dans le cadre des PC que s’il n’existe aucune autre thérapie possible ; qu'il y a alors lieu d’en justifier la nécessité en produisant une documentation adéquate ; qu'il en va de même pour les implants ; que de manière générale, il importe lors de la planification de tenir compte de l’attitude qu’on est en droit d’attendre de la part du patient à l’égard de la prophylaxie ;
Que lorsqu’il y a le choix entre deux mesures thérapeutiques, il faut en général opter pour celle qui sera la moins coûteuse (directives concernant les prestations complémentaires, annexe 4) ;
Que l’autorité administrative doit constater d’office les faits déterminants, c’est-à-dire toutes les circonstances dont dépend l’application des règles de droit (ATF 117 V 261 consid. 3 p. 263 ; T. LOCHER Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Bern 2003, t.1, p. 443) ;
Qu’ainsi l’administration est tenue d’ordonner une instruction complémentaire lorsque les allégations des parties et les éléments ressortant du dossier requièrent une telle mesure, et qu’en particulier elle doit mettre en œuvre une expertise lorsqu’il paraît nécessaire de clarifier des aspects médicaux (ATF 117 V 282 consid. 4a, p. 283 ; RAMA 1985 p. 240 consid.4 ; LOCHER loc. cit.) ;
Que de son côté le juge qui considère que les faits ne sont pas suffisamment élucidés peut renvoyer la cause à l’administration pour complément d’instruction ou procéder lui-même à une telle instruction complémentaire (RAMA 1993 p. 136) ;
Qu’il convient d’ordonner en l'espèce une expertise dentaire, laquelle sera confiée au Professeur C__________ de la Section de Médecine Dentaire de l'Université de Genève ;
Qu’en application de l’art. 39 de la loi sur la procédure administrative (LPA), un délai de 10 jours sera accordé aux parties pour éventuelle récusation de l’expert, ensuite de quoi la présente ordonnance lui sera communiquée.
PAR CES MOTIFS, LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant préparatoirement
Ordonne une expertise dentaire, l’expert ayant pour mission d’examiner et d’entendre Monsieur P__________, après s’être entouré de tous les éléments utiles et après avoir pris connaissance du dossier du SPC, ainsi que du dossier de la présente procédure ;
Charge l’expert de répondre aux questions suivantes :
Le traitement prévu dans le devis du 2 février 2010, et précisé par les explications complémentaires données par la Dresse B__________ lors de son audition du 2 novembre 2010 et dans son courrier du 5 janvier 2011, répond-il aux critères d'un traitement simple, économique et adéquat ?
Dans la négative, qu'est-ce qui, dans ce traitement, pourrait être considéré comme simple, économique et adéquat ?
Dans la négative encore, le traitement préconisé par le Dr A__________ est-il le seul à envisager vu les trois critères à prendre en considération ?
L'invite à motiver ses réponses et à ajouter le cas échéant, toute remarque utile et / ou proposition.
Commet à ces fins le Dr Professeur C__________ de la Section de Médecine Dentaire de l'Université de Genève ;
Fixe aux parties un délai de 10 jours dès réception de la présente pour une éventuelle récusation de l’expert nommé ;
Invite l’expert à déposer dans les meilleurs délais un rapport en trois exemplaires au greffe de la Chambre de céans ;
Réserve le fond ;
La greffière
Nathalie LOCHER
La Présidente
Doris GALEAZZI-WANGELER
Une copie conforme de la présente ordonnance est notifiée aux parties le